Papeleta de amonestación de infracción Papeleta de amonestación de infracción

Proyecto: Edificio El Parque Proyecto: Edificio El Parque

Supervisor: ……………………………………………………………………. Supervisor: …………………………………………………………………….

Fecha:………………………………… Hora:……..…………….. Fecha:………………………………… Hora:……..……………..
Ubicación:……….…….............................................................................. Ubicación:……….……..............................................................................
Actividad: …………..…..……………………………………………………… Actividad: …………..…..………………………………………………………

Datos del Infractor: Datos del Infractor:

Apellidos: Nombres: Apellidos: Nombres:

Especialidad: Categoria: Operario Especialidad: Categoria: Operario

Oficial Oficial
Ayudante Ayudante

Infracción: Infracción:
No cumplio con Reglamento Interno de SSOyMA y estandares No cumplió con Reglamento Interno de SSOyMA y estandares
Cometió Acto Subestandar Cometió Acto Subestandar
Creó una condición Subestandar Creó una condición Subestandar
No implementó medidas preventivas No implementó medidas preventivas
No asistió a charlas de capacitación No asistió a charlas de capacitación

Descripción de lo ocurrido: Descripción de lo ocurrido:

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Jefe Inmediato: Jefe Inmediato:

Observaciones: Observaciones:
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Trabajador Prevencion Residente Trabajador Prevencion Residente