Introducción

La obstrucción de las vías aéreas es un mecanismo fisiopatológico importante en

el asma y la EPOC. La comparación entre la evaluación objetiva, mediante
exámenes funcionales, y la evaluación clínica (anamnesis y examen físico)
muestra que esta última presenta una gran variabilidad.

Por ejemplo, el grado disnea que perciben los pacientes es extremadamente

variable, incluso al mismo nivel de ejercicio y de obstrucción. Por otra parte, la
cantidad e intensidad de las sibilancias, muestra una relación compleja con la
función pulmonar: son escasas cuando la obstrucción es leve pero también si es
muy grave. Esto último se explica por una disminución de los flujos espiratorios.

Por estas razones, en los pacientes con asma y EPOC es indispensable emplear
mediciones objetivas del grado de obstrucción, tanto con fines diagnósticos como
para evaluar el resultado del tratamiento.

La espirometría es un examen de uso muy extenso, que se realiza en los

laboratorios de función pulmonar y cuyo informe debe ser interpretado por el
médico general. La medición de PEF(peak expiratory flow), en cambio, es
realizada por el médico general en el consultorio y en los servicios de urgencia,
por lo que éste debe conocer en detalle su realización e interpretación.

Este módulo docente está preparado para que los estudiantes recuerden los
contenidos básicos y adquieran los conocimientos necesarios para emplear la
espirometría y el PEF en su práctica clínica, los cuales deben ser
complementados con las actividades prácticas.

Fundamentos fisiológicos del uso de los flujos

espiratorios máximos
Para evaluar la presencia de obstrucción bronquial, así como la graduación de su
intensidad, se emplea la medición de los flujos espiratorios máximos, obtenidos
durante una maniobra de espiración forzada. Aunque el fundamento fisiológico
de esta prueba diagnóstica es complejo, éste puede ser comprendido
intuitivamente con facilidad.

 Normalmente existe un límite máximo en la velocidad con que se puede

expulsar el aire de los pulmones. Este límite es dependiente de la
resistencia de las vías aéreas y de la elasticidad de los pulmones.
 Estos flujos espiratorios máximos se expresan como valores normales, que
varían según la talla, edad y sexo para un grupo étnico determinado.
 En los pacientes con obstrucción de las vías aéreas, el flujo espiratorio
máximo disminuye por debajo de los valores esperados, debido al aumento
de la resistencia, que puede asociarse o no a disminución de la elasticidad
pulmonar.
 El grado de disminución de los flujos máximos es proporcional al grado de
obstrucción.
  Los cambios en los flujos espiratorios máximos, espontáneos o provocados
por fármacos, son un indicador de los mecanismos fisiopatológicos de la
obstrucción de las vías aéreas presentes en un individuo.

Se invita a los estudiantes con interés en profundizar este tema a revisar un

explicación más profunda de este tema.

Mecanismos de Obstrucción Difusa de las Vías Aéreas

El calibre de las vías aéreas puede disminuir como consecuencia de diversos
mecanismos patológicos. En los bronquios y bronquiolos los mecanismos de
obstrucción son:

1. Contracción del músculo liso. Produce un estrechamiento de las vías

aéreas que varía según el grado de acortamiento y según la presencia de
factores (engrosamiento de la pared y presencia de secreciones en el
lumen) que amplifican la respuesta (Figura 2.1)

Figura 2.1

2.
3. Retención de secreciones. Su presencia con el músculo liso relajado
produce un pequeño estrechamiento de las vías aéreas. Por el contrario,
cuando existe contracción del músculo liso potencia en forma notable el
grado de obstrucción de las vías aéreas (Figura 2.2). 

Figura 2.2

4.
5. Engrosamiento de la pared. Actúa de manera similar a la presencia de
secreciones, aumentando por sí misma la resistencia y potenciando el
efecto del acortamiento del músculo liso (Figura 2.3). 
 Figura 2.3

6.
7. Estenosis cicatricial, producto de la fibrosis de la pared relacionada a la
remodelación de las vías aéreas causada por la inflamación.
8. Disminución del soporte elástico de las vías aéreas intrapulmonares,
debida al enfisema pulmonar (Figura 2.4).

Figura 2.4

Es importante tener presente que el curso temporal de la obstrucción es diferente

para cada uno de los mecanismos mencionados.

 La contracción del músculo liso puede producirse rápidamente y disminuir

también en pocos minutos, mediante fármacos que causan relajación del
músculo liso, como los beta2 adrenérgicos.
 El edema y la infiltración celular causados por una inflamación de las vías
aéreas se produce más lentamente y puede revertir completa, aunque en el
curso de días a semanas, mediante el empleo de corticosteroides, ya sea
sistémicos o inhalados.
 La retención de secreciones puede ser revertida mediante la tos, la
aspiración de secreciones, facilitando el movimiento ciliar (beta2
adrenérgicos) y reduciendo los mecanismos que causaron la
hipersecreción.
 La estenosis cicatricial es irreversible, ya que se debe al depósito de
colágeno.
 También es irreversible la pérdida del soporte elástico del pulmón por
enfisema.
En el asma, la EPOC y otras enfermedades con obstrucción bronquial difusa,
suelen participar simultáneamente varios de estos mecanismos.

En la mayoría de los pacientes con asma bronquial predominan los mecanismos

reversibles, por lo que un examen que demuestre obstrucción bronquial que
revierte a la normalidad es un elemento fundamental en su diagnóstico (Figura
2.5). La reversión rápida, en minutos, mediante broncodilatadores, indica la
participación del músculo liso. La reversión más lenta, con corticosteroides, tiene
relación con el grado de engrosamiento de la pared por fenómenos inflamatorios
reversibles.

Figura 2.5

En los pacientes con EPOC, en cambio, existen tanto mecanismos reversibles

como irreversibles. En ellos el estudio funcional demuestra obstrucción que sólo
puede ser modificada parcialmente, no siendo posible alcanzar valores normales
debido a las lesiones cicatriciales permanentes de los bronquiolos y al enfisema
(Figura 2.6).

Figura 2.6

Existe un grupo de pacientes con asma mal tratada de larga data que presenta
alteraciones funcionales similares a las de los pacientes con EPOC, con fibrosis e
incluso lesiones enfisematosas localizadas del parénquima pulmonar. En ellos la
obstrucción también puede ser irreversible.
EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AÉREAS

Espirometría
Consiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hasta Volumen Residual
durante una espiración forzada máxima.

La prueba se realiza con el paciente de pies o sentado, con o sin una pinza nasal. El operador
conecta al paciente con el espirómetro (Figura 3.1) mediante una boquilla y le solicita que
respire tranquilamente durante unos pocos ciclos. Luego solicita al paciente que haga una
inspiración máxima, seguida inmediatamente de una espiración máxima. Con esta maniobra
se obtiene una curva como la que se muestra en la Figura 3.2, en la cual se miden tres índices
de uso clínico habitual.

Figura 3.1 Figura 3.2

Capacidad Vital Forzada (CVF). Es el máximo volumen de aire que puede espirar un
individuo después de una inspiración máxima. Es un indicador del tamaño pulmonar. Por lo
tanto, la CVF disminuirá en todas las enfermedades en que exista disminución del volumen
pulmonar funcionante (enfermedades restrictivas), por relleno o colapso alveolar, por
aumento de la rigidez de las paredes alveolares o por otros mecanismos.

Volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1). Como su nombre lo indica, es el
volumen de aire que espira un individuo en el primer segundo de la maniobra. El valor
absoluto de VEF1 es dependiente de dos factores:

 De la existencia de obstrucción bronquial, que es lo que deseamos evaluar.

 Del tamaño pulmonar, ya que los individuos con mayor CVF tendrán un mayor
VEF1.

Por lo tanto, un valor absoluto de VEF1 inferior a lo normal puede deberse a la existencia de
obstrucción de las vías aéreas o a una enfermedad restrictiva, que disminuya el volumen
pulmonar, aunque no exista obstrucción.

VEF1/CVF. Para aislar el efecto del tamaño pulmonar, se calcula el VEF1 como porcentaje
de la CVF. Los individuos normales espiran durante el primer segundo entre un 70 y 80% de
la CVF. Por lo tanto, una relación VEF1/CVF menor que lo esperado indica obstrucción de
las vías aéreas; en cambio, los pacientes con enfermedades restrictivas tienen una caída
proporcional de la CVF y del VEF1, por lo que la relación entre ambos parámetros se
mantiene dentro de los límites normales (ver Figura 3.3).
 Figura 3.3

FEF25-75. La Figura 3.4 muestra que el FEF25-75 es la pendiente de la curva espirométrica

entre el 25% y el 75% de la CVF. Esta pendiente (que corresponde a volumen/tiempo =
flujo) es un índice más sensible que la relación VEF1/CVF en la detección de obstrucción
bronquial. Por lo tanto, su disminución bajo valores normales permite afirmar la presencia de
pequeños grados de obstrucción, por ejemplo en fumadores con otros índices espirométricos
normales.

Flujo espiratorio máximo o PEF

La necesidad de contar con un instrumento de medición más simple que el
espirómetro, condujo al desarrollo del flujímetro, instrumento simple y
económico que puede ser empleado en los consultorios, en los servicios de
urgencia e incluso por los pacientes en sus domicilios (Figura 4.1).
 Figura 4.1

El flujímetro permite medir el flujo espiratorio máximo, más conocido como PEF
(peak expiratory flow). Este índice funcional es similar al VEF1, con el cual se
correlaciona muy bien.

Aun cuando el PEF necesita bastante colaboración del sujeto, su

reproducibilidad, una vez aprendida la maniobra, es habitualmente muy buena.
Por su mediana sensibilidad, no permite detectar obstrucciones leves.

El PEF se emplea preferentemente en el control seriado de pacientes con asma,

que hace posible evaluar objetivamente las variaciones de la obstrucción de las
vías aéreas producidas por la enfermedad o por su tratamiento.

Técnica de medición del PEF

Esta prueba debe ser efectuada por el médico general, por lo que éste debe
conocer la técnica correcta de realizarla.

El paciente debe tomar el flujímetro, cuidando de no interferir con el movimiento

del cursor y sin apretarlo. Debe tomar una inspiración máxima, hasta CPT, e
inmediatamente después efectuar una espiración forzada, máxima. A diferencia
de la espirometría, la espiración puede ser muy corta, lo que causa menos
disconfort al paciente.

El enfermo debe efectuar tres maniobras satisfactorias y se debe registrar el

mejor PEF.

Posteriormente se puede administrar un aerosol de salbutamol , generalmente 200

microgramos, preferentemente mediante una cámara de inhalación.

Después de 5 minutos se efectúa una nueva medición de PEF (con tres

maniobras) y se evalúa la respuesta al broncodilatador.

Valores normales
Para interpretar correctamente el resultado de una espirometría o del PEF, es
necesario relacionarlo con los valores obtenidos en individuos normales.

Si se efectúa mediciones espirométricas a un grupo de individuos normales se

encuentra una gran dispersión de valores. Los estudios han demostrado que la
variabilidad de los índices espirométricos es explicada por varios factores:

 Talla. Explica una parte importante de la variabilidad. Obviamente, las

personas más altas tienen valores espirométricos mayores.
 Edad. Los valores espirométricos aumentan proporcionalmente al
crecimiento y desarrollo de los pulmones en los niños y adolescentes,
alcanzando los máximos valores entre los 20 y 25 años, aproximadamente.
Posteriormente se produce una lenta caída que se explica
fundamentalmente por una pérdida de la elasticidad pulmonar.
 Sexo. A igualdad de los otros factores, los hombres adultos tienen valores
mayores que los de las mujeres. Esta diferencia se produce en el periodo
de la pubertad. Antes de este periodo no existen diferencias significativas
entre niños y niñas.
  Factores étnicos. Existen diferencias de volumen pulmonar entre las
diferentes razas, lo que se explica, probablemente, por diferencias en las
proporciones de los segmentos corporales. Los valores espirométricos son
menores en las personas de raza negra e intermedias en los caucásicos. En
Chile se ha demostrado valores mayores que los descritos en Norteamérica
y Europa.

Tablas de valores normales

Considerando los factores mencionados, se construyen tablas de valores

normales o nomogramas, de los cuales es posible obtener valores
esperados de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF. También existen tablas
de valores normales para PEF (Figura 5.1).

Figura 5.1 Figura 5.2

En la Figura 5.2 se muestra una distribución de frecuencias de uno de los índices
espirométricos usados en clínica, el VEF1, en individuos sanos. Todos ellos
tienen igual edad, sexo y talla. Se puede apreciar que existe una distribución
normal con un promedio de aproximadamente 2600 ml, al cual se asigna el valor
100% del teórico. La dispersión de los valores en estos individuos normales es
relativamente alta, pues se observan valores que varían entre 2000 (77%) y 3200
ml (123%), pese a que se ha excluido la variabilidad causada por los factores
raciales, sexo, edad y talla. Esto implica que existen otros factores, hasta ahora
desconocidos, que causan variabilidad en los valores.

Significado de un valor bajo el límite normal. En clínica se emplea como

límite inferior de lo normal el percentil 95, que es el valor sobre el cual se
distribuye el 95% de los individuos normales. En la Figura 5.3 se observa que el
percentil 95 cae aproximadamente en el 77% del valor promedio del grupo. En la
misma figura se muestra la distribución teórica de un grupo de pacientes con una
enfermedad obstructiva, por ejemplo EPOC. Se puede observar que existe
sobreposición entre pacientes con los normales: una proporción de los enfermos
tiene cifras dentro del rango normal, mientras que un 5% de los individuos sanos
tiene valores que son considerados "anormales", ya que caen bajo el percentil 95.
 Figura 5.3

El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

 La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son

detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional,
ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un
valor de 120% y caiga a un 80%, valor todavía dentro del rango normal.
Este tipo de enfermo podría identificarse con pruebas funcionales más
sensibles o si se dispone de exámenes previos que permitan demostrar una
caída del parámetro estudiado más allá de la velocidad propia de la edad.
 Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos
normales (5%) tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es
generalmente pequeña o de sólo uno de los índices.

Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una

espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la
información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido,
debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio de función
pulmonar es sólo un análisis de las cifras obtenidas, efectuado de acuerdo a
pautas establecidas. El análisis final de los resultados y su aplicación al paciente
debe efectuarlo el médico tratante en conjunto con el resto de los datos clínicos.

En Chile se ha usado corrientemente las tablas de valores normales elaboradas en

EEUU por Knudson y cols. Durante los últimos años diferentes autores
nacionales han demostrado que los valores espirométricos normales en Chile son
superiores a los de Knudson en cifras del orden de 10%, motivo por el cual es
recomendable el uso de los valores de referencia nacionales de Gutiérrez y cols.
( Rev Med Chile 1996; 124: 1295-1306 y Enf Resp Cir Torác 1997; 13 165-177)

Informe espirométrico
En Chile, los laboratorios de función pulmonar interpretan los resultados de la
espirometría de acuerdo a pautas concordadas por la Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias. A continuación se muestra la descripción de los
diferentes tipos de alteraciones espirométricas, junto a una enumeración de sus
causas más frecuentes, las que se resumen en la Tabla 6.1.
 Tabla 6.1. Tipos de alteración espirométrica
PATRÓN CVF VEF1 VEF1 /CVF
Restrictivo N
Obstructivo con CVF normal N *
Obstructivo con CVF disminuida
* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

Limitación ventilatoria restrictiva. Se caracteriza por disminución de la CVF

con caída proporcional del VEF1, lo que se evidencia en una relación VEF1/CVF
normal. Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples
enfermedades pulmonares restrictivas (Tabla 6.2), que se caracterizan por
disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, así
como también en afecciones de la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras
extrapulmonares vecinas.

Tabla 6.2. Causas de patrón espirométrico

restricitvo
Enfermedades con compromiso alveolar

 Edema pulmonar
 Neumonías alveolares
 Atelectasias
 Resección pulmonar

Enfermedades intersticiales

 Edema pulmonar
 Neumonitis infecciosas, tóxicas,
inmunológicas
 Alveolitis fibrosantes
 Neumoconiosis

Lesiones que ocupan espacio intratorácico

 Tumores
 Quistes, bulas
 Derrame pleural
 Neumotórax

Enfermedades que afectan la pared torácica

 Cifoescoliosis
 Traumatismos
 Toracoplastías
 Fibrotórax

Enfermedades neuromusculares

 Miopatías
 Polineuritis

Enfermedades extrapulmonares

 Obesidad
  Ascitis

Limitación ventilatoria obstructiva con CVF dentro de límites normales. Se

caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF, con normalidad de CVF.
Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en
algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo
de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea (Tabla
6.3).

Tabla 6.3. Causas de patrón espirométrico

obstructivo con CVF Normal
Problemas de vías aéreas altas

 Tumores faríngeos y laríngeos

 Cuerpo extraño
 Compresión extrínseca

Obstrucción bronquial difusa

 Asma bronquial
 LCFA
o por tabaco
o asociada a bronquiectasias
o por bronquiolitis
o por fibrosis quística

Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida. Se caracteriza por

una disminución de CVF, VEF1 y de la relación VEF1/CVF. Este tipo de
alteración se puede producir por dos mecanismos.

 En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los

cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la
CVF. En estos casos la Capacidad Pulmonar Total (CPT) es normal o alta.
 En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa
y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT
está usualmente disminuida.

El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. El

clínico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo, basado en la
anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, que da una buena estimación de
la CPT. Este último volumen se mide en el laboratorio de función pulmonar sólo
en casos seleccionados, ya que es muy costoso y requiere de equipos de alto
costo.

Alteración ventilatoria obstructiva mínima. Consistente en una disminución

del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Este
patrón se observa en pacientes con obstrucción bronquial difusa leve, que sólo
puede ser detectada por el FEF25-75 , índice más sensible que el VEF1 y que la
relación VEF1/CVF.

Graduación de las alteraciones espirométricas

En la Tabla 6.4 se muestra la graduación de los trastornos espirométricos
adoptada en Chile. El médico general no necesita memorizar los valores de esta
tabla, ya que el informe de los resultados de la espirometría está basado en ellos.
Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlación perfecta
con la limitación de la capacidad física. No obstante, estas cifras son útiles, pues
orientan al grado clínico de alteración y son usadas en la graduación de la
incapacidad física para efectos legales.

Tabla 6.4 Graduación de las alteraciones

espirométricas
ALTERACIÓN RESTRICTIVA
leve CVF < P95* > 65 %
moderada CVF < 65 % > 50 %
avanzada CVF < 50 %
ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA
leve& VEF1 > 65 %
moderada VEF1 < 65 % > 50 %
avanzada VEF1 < 50 %
Valores expresados como % del valor teórico
*P95: percentil 95
& : la relación VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal.

Variabilidad con broncodilatador

La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar

los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de
respuesta.

 Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de

la obstrucción es completamente reversible, lo que generalmente se asocia
al diagnóstico de asma bronquial.
 Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. El
cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la
variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin
tratamiento broncodilatador. Este tipo de respuesta implica que existe un
componente de broncoespasmo significativo, que responde al
broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un
diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como
en enfermos con LCFA.
 Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede
observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que
tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios
del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del
broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a
predominio de obstrucción por edema y secreciones, que no se modifican
rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con
LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente
inútil, ya que existen múltiples razones por las cuales puede haber una
disociación entre una respuesta broncodilatadora efectiva y falta de
cambios del VEF1.
 Interpretación del PEF
  El valor normal del PEF se obtiene de tablas o gráficos de valores
normales. Por su simplicidad, en estas tablas generalmente no se informa
sobre límites de normalidad como el percentil 95.
 Generalmente se considera anormal un valor de PEF por debajo del 80%
del esperado. Un cambio de 15% ó más es considerado significativo,
implica que el cambio se debe al broncodilatador empleado y no a la
variación debida al azar.
 Al igual que el VEF1, el PEF puede disminuir tanto en enfermedades
obstructivas como restrictivas. Pero, a diferencia de la espirometría, en
esta prueba funcional no contamos con un indicador del volumen
pulmonar, por lo que su interpretación con fines diagnósticos debe ser muy
cautelosa.
 Se puede concluir con razonable seguridad que una disminución del PEF
se debe a obstrucción bronquial cuando existe otra información que
demuestra que el volumen pulmonar está conservado o elevado. Por
ejemplo, se puede aceptar que existe obstrucción si el PEF es bajo y el
examen físico del pulmón o la radiografía de tórax demuestran un
volumen pulmonar normal o alto.
 En cambio, un PEF disminuido en un paciente con derrame pleural puede
deberse a la disminución de volumen pulmonar, sin existir obstrucción de
las vías aéreas. Si se sospecha que además del derrame existe obstrucción,
debe solicitarse una espirometría, que permite evaluar por separado ambos
problemas.
 El PEF se usa preferentemente en el seguimiento y control de pacientes
con asma bronquial. Dado que existe una gran variabilidad entre los
pacientes en la percepción de los síntomas de obstrucción bronquial, y que
los signos presentes en el examen físico también son difíciles de graduar,
el PEF es una herramienta fundamental para evaluar objetivamente el
grado de obstrucción y la respuesta al tratamiento.

Usos de la espirometría
La espirometría puede usarse con las múltiples finalidades que se muestran en la Tabla 8.1.

Tabla 8.1 Usos de la espirometría

 Diagnóstico funcional
 Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial
 Graduación de la capacidad funcional
 Evaluación de respuesta a tratamientos
 Estimación de riesgo quirúrgico
 Medición de la incapacidad física (médico legal)
 Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica
 Investigación clínica y epidemiológica
Si tenemos presente que la espirometría entrega información sobre trastornos funcionales y
que existen variadas causas para cada patrón de alteración espirométrica, se comprende que
su utilidad para el diagnóstico de una enfermedad determinada es limitada. Además, la
identificación de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayoría de los
casos por la anamnesis, el examen físico y la radiografía de tórax.

Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la

espirometría sólo confirma características esperables de la enfermedad, por lo resulta
innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonías, edema pulmonar, etc.). En cambio,
suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clínico-radiográficas mínimas o
ausentes, en los cuales la obstrucción bronquial puede ser detectada con la espirometría.

La utilidad de este examen no estriba sólo en el diagnóstico funcional, sino en la evaluación

de la capacidad funcional y la medición de la magnitud del trastorno, lo que es útil en
múltiples circunstancias, tales como estimación objetiva del riesgo quirúrgico, evaluación
objetiva de la respuesta a un tratamiento, medición objetiva de la incapacidad física en
enfermedades respiratorias legalmente indemnizables, etc.

La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea

ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina, histamina, aire frío) o
específicos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner
de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.
 

Pruebas de provocación bronquial

El asma bronquial es una enfermedad que presenta obstrucción variable de las
vías aéreas, por lo que muchos pacientes tienen periodos de función normal
seguidos de otros en que ella está alterada. Por esta razón algunos pacientes,
especialmente los más leves, pueden consultar en periodos en que su examen
físico y pruebas funcionales resultan normales. Si en estos enfermos no se ha
demostrado previamente el diagnóstico de asma, puede ser necesario efectuar una
prueba de provocación con fármacos que causan contracción del músculo liso
para demostrar una función anormal de sus vías aéreas.

Las pruebas de provocación bronquial tienen como propósito demostrar la

hiperreactividad bronquial, que consiste en una respuesta anormal a la
administración vía aerosol de metacolina o histamina, fármacos que causan
contracción del músculo liso y, por lo tanto, obstrucción de las vías aéreas.

La prueba de provocación se efectúa administrando dosis crecientes de un aerosol

de una solución con uno de estos fármacos, de acuerdo a un método
prestablecido. Después de cada dosis se mide el VEF1 y se lo compara con el
observado en condiciones basales.

Para propósitos clínicos se informa la PC20, que es la concentración del fármaco

que causa una caída del 20% respecto al VEF1 basal. El valor normal es mayor a
8 mg/ml tanto para metacolina como para histamina. Se puede emplear
cualquiera de estos fármacos, aunque la metacolina produce menos efectos
sistémicos.

La Figura 9.1 muestra una prueba de provocación bronquial típica de un

individuo normal. Se puede observar una caída limitada del VEF1, con un
plateau, y que la PC20 es mayor a 8 mg/ml. Otra forma posible de respuesta en
individuos normales es que la máxima caída del VEF1 sea inferior al 20%, por lo
que no se produce una PC20 (ver Figura 9.2).
 Figura 9.1

La Figura 9.2 muestra las curvas de un sujeto normal y de dos pacientes con
asma. La hiperreactividad bronquial de estos último se manifiesta por una
desviación hacia la izquierda de la curva (mayor sensibilidad) y por un aumento
de la magnitud de la obstrucción. La gravedad clínica del asma se correlaciona
con la PC20.

Figura 9.2

La hiperreactividad bronquial se observa también en EPOC y en otras

enfermedades respiratorias, por lo que las pruebas de provocación bronquial
deben ser interpretadas en el contexto clínico. De especial importancia es que
grados leves de hiperreactividad bronquial pueden observarse durante y algunas
semanas después de una infección aguda de las vías aéreas. Por lo tanto, para
evitar resultados falsos positivos, esta prueba debe realizarse 6 semanas después
de un episodio de infección.

En niños puede efectuarse una prueba de provocación con ejercicio, que tiene
como limitación la dificultad para estandarizar la magnitud del estímulo.

Ejemplos en pacientes representativos

En numerosos pacientes la información que proporciona la espirometría es fundamental para
decidir conductas terapéuticas. A continuación analizaremos algunos ejemplos
representativos.

10.1 Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después
del ejercicio. Examen físico normal.

TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,980 80 5,876 118 5,860 118 0
VEF1 (L) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16
FEF25-75(L/s) 4,760 59 2,475 52 2,904 61 17
VEF1/CVF(%) 85 73 71 - 76 - -
Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.

Interpretación. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar

tratamiento para esta enfermedad.

10.2 Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria y
de insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que
persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.

TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5
VEF1 (L) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4
FEF25-75(L/s) 2,800 40 0,588 21 0,650 23 10,0
VEF1/CVF(%) 81 70 59 60
Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica
significativamente con aerosol broncodilatador.

Interpretación: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe
a una LCFA, que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

10.3 Paciente de 58 años, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cáncer
bronquial sin diseminación. La Rx de tórax muestra, además, claros signos de
hiperinsuflación pulmonar. Se efectúa una espirometría después de 1 semana de tratamiento
broncodilatador intensivo, que incluyó 30 mg diarios de prednisona.

TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,000 72 2,100 70 2,200 73 4,7
VEF1 (L) 2,440 73 0,770 31 0,770 58 0
FEF25-75(L/s) 2,510 57 0,410 16 0,430 16 ,8
VEF1/CVF(%) 81 69 36 35
Informe: Alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se
modifica con el tratamiento intensivo.

Interpretación. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación

demuestra que la causa de la disminución de CVF es simplemente una obstrucción bronquial
difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfunción pulmonar
contraindica una intervención quirúrgica.

10.4 Paciente de 78 años, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectuó una lobectomía y una
toracoplastía hace 40 años. Consulta por disnea.

TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 2,448 72 1,523 62 1,498 61 -1,6
VEF1 (L) 1,817 73 1,235 68 1,254 69 1,5
FEF25-75(L/s) 1,574 57 1,142 73 1,268 81 11,0
VEF1/CVF(%) 78 67 81 84
Informe: se observa una limitación restrictiva moderada.

Interpretación. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. No hay

evidencias de obstrucción, por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores.

10.5 Paciente varón de 51 años, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con
exacerbaciones frecuentes. Su radiografía muestra hiperinsuflación pulmonar y sus gases en
sangre arterial hipoxemia e hipercapnia leves.

***TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4.046 73 2,500 62 2,600 64 4,0
VEF1 (L) 3,301 77 1,143 35 1,186 36 3,7
FEF25-75(L/s) 3,474 40 0,98 28 1,100 32 12,0
VEF1/CVF(%) 81 71 46 46
Informe. Limitación ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida que no se
modifica con el aerosol broncodilatador.

Interpretación. Existe obstrucción bronquial que podría deberse a EPOC. Es conveniente,

no obstante, descartar asma bronquial. Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye
30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría.

10.6 Resultados obtenidos una semana después con tratamiento con 30 mg al día de
prednisona y salbutamol.

TEORICO OBSERVADO
      BASAL POST B. DILAT.
  Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,046 73 3,450 85 3,900 85 13,0
VEF1 (L) 3,301 77 2,030 61 2,340 71 15,0
FEF25-75(L/s) 3,474 40 1,212 35 1,327 38 9,4
VEF1/CVF(%) 81 71 59 60
Informe. Limitación ventilatoria obstructiva moderada con CVF normal, que se modifica
significativamente con el aerosol broncodilatador.
Interpretación: El tratamiento con esteroides fue capaz de modificar marcadamente la
espirometría, lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible,
hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado
como asmático.