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Valoración y Asistencia
Valoración y Asistencia
VALORACIÓN Y ASISTENCIA
Eugenio Marañón Fernández
PERIOPERATORIA
María de los Ángeles García Alhambra
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Riesgo cardiovascular
2. Exploración física
Diversos estudios han comprobado que la edad
Se ha demostrado aumento del riesgo quirúrgico en
no es un factor de riesgo cardiovascular si no exis-
presencia de determinados hallazgos exploratorios.
te enfermedad cardiovascular previa documenta-
Especial importancia, el sistema cardiovascular.
da (6, 7).
Las complicaciones cardiacas son la causa más
3. Pruebas complementarias frecuente de mortalidad postquirúrgica, especialmen-
te la insuficiencia cardiaca (4-10% de los enfermos
La mayor parte de los estudios muestran una esca-
sometidos a cirugía general) y el infarto agudo de mio-
sa rentabilidad de las pruebas complementarias en el
cardio (1-4% de los pacientes sometidos a cirugía
manejo preoperatorio. Sin embargo, en el anciano
deben realizarse siempre algunas dada la alta preva-
lencia de enfermedades (2, 3) (tabla 2).
Tabla 3. Clasificación de la valoración
d) Asegurar seguimiento adecuado del riesgo quirúrgico global
de la American Society of
Con objeto de mantener el mejor estado post-
Anesthesilogy1
quirúrgico posible.
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Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
Historia
Edad 70 años 5
Infarto miocardio en los 6 meses previos 10
Exploración
Tercer tono o presión venosa yugular elevada 11
Estenosis aórtica significativa 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el último EGC 7
Más de cinco extrasístoles supraventriculares en cualquier ECG
preoperatorio 7
Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg 3
K > 3 o HCO3 < 20 mEq/L 3
BUN > 50 o Cr > 3 mg/l 3
GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónica 3
Encamado por causa no cardíaca 3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3
Urgente 4
Total
Clase Puntuación Mortalidad
I 0-5 0,20%
II 6-12 1,50%
III 13-25 2,30%
IV > 25 56%
*Adapted from Goldman L, Calderada, Nussbaum SR, et al. Med 1977; 297: 845.
general, más prevalente en los 5 primeros días postci- La medida ideal del riesgo cardiovascular sería la
rugía e indoloros un 50%, manifestándose como insu- existencia de un índice basado en datos clínicos (bajo
ficiencia cardiaca, delirio, arritmias o hipotensión coste). Se han diseñado múltiples índices, de los cua-
refractaria). les el Goldman (tabla 5) es el más difundido. Escoge-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mos una modificación de éste para pacientes con car- las posibles complicaciones postquirúrgicas. Por ello,
diopatía isquémica o silente (índice de Detsky) por ser se detallan otras estrategias (tabla 8) para el abordaje
más adecuado para la población anciana (tablas 6 y 7). perioperatorio más adecuado en función del riesgo
A pesar de ello, un índice extraído exclusivamente cardiovascular.
de datos clínicos no permite una predicción clara de Actitud frente a diferentes patologías cardiovascula-
res (8):
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Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
vía oral, puede usarse la misma dosis de amoxicilina (o mantenerse hasta el momento de la cirugía y luego rei-
ampicilina) o clindamicina por vía im o iv 30 minutos niciarse vía oral.
antes de procedimiento o bien un glucopéptido (van- IECA/ARA II: es razonable su retirada en la mañana
comicina o teicoplanina) a la dosis recomendada en el de la cirugía, por presentarse con frecuencia hipoten-
apartado siguiente. sión durante la inducción anestésica.
Diuréticos, no está consensuado en el preoperato-
2. En instrumentación gastrointestinal (excepto
rio, por riesgo de hipokaliemia y de hipotensión. En
esofágica) y genitourinaria: antibiótico activo fren-
general, se recomienda retirar 24-48 antes de la
te a enterococo.
cirugía y reiniciar cuando se reinicie la ingesta oral. En
a) Primera elección: si el paciente sufre una car- caso necesario, pueden utilizarse vía venosa.
diopatía de riesgo elevado, administrar ampi-
cilina (2 gr) im o iv, y gentamicina (1,5 mg/kg)
4. Arritmias
30 minutos antes del procedimiento, seguido
de 1g de ampicilina im o iv o de 1 g de amo- Supraventriculares. Son las más frecuentes, deben
xicilina oral 6 horas después. En pacientes de tratarse las causas desencadenantes e intentar rever-
bajo riesgo, ampicilina 3 g 1 hora antes y 1,5 tir a ritmo sinusal.
g 6 horas después. Ventriculares. Hay que tratar las causas desenca-
b) Alternativa: vancomicina (1g) iv o teicoplanina denantes. Si se detectan más de cinco extrasístoles
(400 mg) im o iv 1-2 horas antes del procedi- ventriculares por minuto con cardiopatía isquémica,
miento. No es necesario administrar una debe instaurarse lidocaína intravenosa profiláctica.
segunda dosis de glucopéptido. Marcapasos. Si el enfermo es portador de marca-
Si el paciente sufre una cardiopatía de riesgo pasos, debe informarse debido a la posible interferen-
moderado, puede utilizarse la misma pauta, cia con electrocauterio.
pero prescindiendo de la gentamicina y de la
segunda dosis de ampicilina.
5. Hipertensión arterial
3. Situaciones particulares: los pacientes que han
La presencia de cifras diastólicas superiores a 100
recibido penicilina en más de una ocasión a lo
mmHg es un factor de riesgo de complicación cardiaca
largo del último mes pueden tener estreptoco-
postoperatoria, por lo que debe tratarse preoperatoria-
cos del grupo «viridans» en mucosa orofaríngea
mente y mantenerse el tratamiento antihipertensivo
resistentes a penicilina. En esos casos, emplear
hasta el día de la cirugía.
cualquiera de los antibióticos: clindamicina, azi-
El tratamiento de la hipertensión arterial postopera-
tromicina, claritromicina, teicoplanina o vanco-
toria debe ser cauteloso ya que puede inducir hipo-
micina.
tensión con hipoperfusión cerebral y/o isquemia
En caso de incisión o drenaje de absceso, la
miocárdica subsecuente.
profilaxis debe dirigirse al microorganismo que
con mayor probabilidad causa la infección.
6. El enfermo de cirugía vascular
b) Estenosis aórtica El estudio de Hertzer determinó que el 92% de los
enfermos referidos para cirugía vascular tienen enfer-
Realizar ecografía preoperatorio. Si es grave o sin-
medad coronaria subyacente y aproximadamente el
tomática, valorar angiografía y/o recambio valvular. En
30% requiere revascularización o es inoperable. Por
cirugía urgente, monitorización hemodinámica.
ello, tras la valoración del riesgo general se requiere el
estudio de esfuerzo o de talio-dipiridamol.
c) Insuficiencia aórtica Los soplos carotídeos asintomáticos (12% en los
mayores de 75 años) no se asocian a mayor riesgo de
Evitar fármacos que aumenten la regurgitación accidente cerebrovascular agudo postquirúrgico.
(vasopresores y bradicardizantes).
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Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
Definen el alto riesgo: PCO2 > 45 mmHg, FVC Si existe hipertensión arterial, se debe disminuir
< 70%, FEV1 < 2,1, Peak Flow < 250 l/min, VR/CPT progresivamente la presión diastólica hasta conseguir
1/2 edad en años. La PO2 previa no es un factor de cifras inferiores a 110 mmHg. Un descenso rápido
riesgo respiratorio, aunque la hipoxemia postquirúrgi- podría alterar la presión de perfusión renal.
ca es el inductor más importante de la isquemia
miocárdica (12).
b) Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son atelecta-
sias (17%), bronquitis aguda (12%) y neumonía (10%). 1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
Las respiratorias causan el 20-30% de las complica-
Su incidencia en el postoperatorio es del 25-30%.
ciones prevenibles.
Se asocia a una mortalidad del 60%. Las cirugías que
Las siguientes actuaciones disminuyen el riesgo
entrañan más riesgo son: cardiaca, aneurisma abdo-
respiratorio (11):
minal e ictericia obstructiva. La causa prerrenal es la
1. Abandonar el tabaco durante las 8 semanas más prevalente, siendo de mejor pronóstico la IRA no
previas a la intervención. oligúrica.
2. Si existe alteración de las pruebas de función
respiratoria, conviene realizar «higiene respirato-
2. Deplección de volumen
ria» durante las 48-96 horas previas, con nebuli-
zación mediante broncodilatadores, fisioterapia En los enfermos sometidos a cirugía general, la
con inspiración profunda para prevenir atelecta- deplección de volumen intravascular es la anomalía
sias y, si está indicado, esteroides o antibióticos. más frecuente. Generalmente es secundaria a hipona-
Tras la cirugía pueden ser necesarias la presión tremia, desempeñando un papel predisponente un
positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y período prolongado sin ingesta, el consumo de fárma-
maniobras de expansión pulmonar. cos y las enfermedades asociadas (insuficiencia car-
3. Se debe procurar tratar el dolor, instaurar la diaca, etc.). La infusión de líquidos debe ser individua-
movilización precoz y retirar con prontitud el uso lizada; no pueden seguirse pautas convencionales
de sonda nasogástrica. para adultos debido al mayor riesgo de insuficiencia
4. Evitar anestesia con grandes concentraciones cardiaca por sobrecarga (menor porcentaje de agua
de oxígeno, que favorecen las atelectasias. corporal, que es del 45%, menor distensibilidad ven-
5. Mantener tratamiento con inhaladores betaago- tricular y de grandes vasos).
nistas (albuterol, salmeterol, metaproterenol, for-
moterol) y anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio)
3. Alteración del potasio
en pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica, hasta la mañana de la cirugía, Hipopotasemia
por haberse demostrado reducción de compli-
Generalmente por diuréticos y pérdidas en cirugía
caciones postquirúrgicas.
gastrointestinal.
Se recomienda que en caso de utilización de teo-
filina, ésta se retire la noche previa a la cirugía,
por riesgo de toxicidad a niveles ligeramente Hiperpotasemia
superiores a los del rango terapéutico.
Habitualmente en el marco de una insuficiencia
renal aguda, en particular en diabéticos con hipoal-
dosteronismo.
Riesgo en la homeostasis
hidroelectrolítica
4. Acidosis metabólica
a) Valoración preoperatoria
Más frecuente en ancianos y de etiología multifac-
Medir siempre el nitrógeno ureico en sangre (BUN), torial (sepsis, traumatismo quirúrgico, etc.).
electrolitos, creatinina y urianálisis.
Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se
c) Cuidado postoperatorio
deben descartar factores prerrenales y patología pos-
trenal. Si existe insuficiencia renal crónica, conviene Volver en cuanto sea posible a la vía oral.
medir el aclaramiento de creatinina. Medir pérdidas de líquidos y reponerlas, guiándose
Valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de por el sodio plasmático. La obtención de un volumen uri-
riesgo más importante de necrosis tubular aguda. nario adecuado en el postoperatorio es un dato de buen
Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascu- pronóstico. La conversión de aclaración de agua libre
lar), hay que asegurar una volemia adecuada (espe- (que debe ser negativo en el postoperatorio) en cero o
cialmente en diabéticos y en mieloma múltiple). en positivo es un factor predictor de necrosis tubular.
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de GERIATRÍA para residentes
Si se detecta una IRA, una vez descartadas las cau- En caso de TVP distal: retirar la heparina la noche
sas reversibles, se deben adoptar maniobras que previa a la cirugía y reintroducirla 24-48 horas
reduzcan su gravedad: dopamina 1-3 µg/kg/min y después.
furosemida intravenosa (conseguir IRA no oligúrica).
Evitar nefrotóxicos y AINE en el período periopera-
torio. Valoración del riesgo nutricional
El factor de riesgo más importante es la disminu-
ción del peso del 10% en el peso 3 meses antes de la
Prevención del tromboembolismo cirugía. Otros factores de riesgo son albúmina sérica
venoso (13) inferior a 3 g/l o la ausencia de respuesta a pruebas
cutáneas. En estos enfermos se debe considerar la
Destacan los factores de riesgo: cirugía de más de nutrición previa a la cirugía (14).
45 minutos, inmovilidad, trombosis previa, cáncer, La Asociación Americana de Nutrición Parenteral
obesidad, varices, insuficiencia cardiaca e infección. y enteral recomienda nutrición (enteral o parenteral)
Estos factores de riesgo son acumulativos. en períodos de ayuno entre 5-7 días (período preo-
Se debe hacer profilaxis en todos los ancianos peratorio y postoperatorio juntos).
quirúrgicos, excepto en la cirugía menor, en la que es
suficiente la pauta de deambulación precoz.
La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) Actitud ante diferentes fármacos
es elevada (22% en cirugía general y un 49% en la a) Anticoagulación oral
cirugía ortopédica urgente). Con frecuencia es oligo-
sintomática, al igual que la tromboembolia pulmonar Si está indicada por alto riesgo de coagulación (pró-
(TEP), que cursa de forma silente en el 70% de los tesis valvulares, fibrilación auricular, trombosis venosa
casos. recurrente):
En cuanto a los regímenes profilácticos cabe señalar: Cirugía urgente: dar vitamina K o plasma hasta obte-
1. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ner un tiempo de protrombina prolongado (sólo 2
son de elección. segundos al control). Comenzar con heparina sódica
intravenosa después.
Reducen el riesgo de TVP hasta un 5% en Cirugía electiva: retirar los anticoagulantes 48-72
cirugía general y un 10% en cirugía ortopédica. horas antes de la cirugía y comenzar 12 horas des-
Las dosis empleadas en cirugía general (abdo- pués con heparina sódica intravenosa.
minal, urológica, ginecológica, pulmonar y vas-
cular) son de 20 mg (0,2 ml) de enoxaparina, Si está indicada por bajo riesgo de coagulación,
2.850 de nadroparina, 2.500 UI de dalteparina, pueden pasar 2 ó 3 días hasta comenzar la anticoa-
o 2.500 UI de bemiparina (heparina de bajo peso gulación oral y, mientras tanto, mantener heparinas de
de segunda generación) 2 horas antes de la bajo peso molecular.
cirugía y, posteriormente, hasta la movilización
del paciente. b) Psicotropos (15, 16)
En cirugía ortopédica y situaciones de alto ries-
go (carcinomas, trombosis recidivantes), las 1. Antidepresivos:
dosis son de 40 mg (0,4 ml) de enoxaparina, Antidepresivos tricíclicos: se recomienda conti-
5.700 unidades de nadroparina, 12.500 de dal- nuar con estos fármacos en el período periope-
teparina o 7.500 UI de bemiparina, o 2,5 mg de ratorio. Si bien pueden aumentar el riesgo de
fondaparinux, 12 horas antes de la intervención arritmias cuando se combinan con agentes sim-
y, posteriormente cada 24 horas hasta la movi- paticomiméticos o algunos anestésicos voláti-
lización del paciente. les, su retirada brusca puede conducir a insom-
nio, sudoración, salivación excesiva y cefalea.
2. La compresión neumática intermitente (35 mmHg
Inhibidores de la recaptación de serotonina:
en piernas y muslos 10 seg/min) es eficaz y está
pueden interferir la agregación plaquetaria,
indicada en cirugía de rodilla, neurocirugía, ci-
aumentando el riesgo de sangrado. Sin
rugía urológica y cualquier cirugía, añadida a la
embargo, su retirada y, dado su largo período
anticoagulación hasta la deambulación del pa-
de lavado (tres semanas), puede aumentar la
ciente.
severidad del transtorno depresivo de base.
3. Si ha existido TEP o TVP reciente:
Valorar de forma individual la retirada periope-
Retrasar la cirugía electiva 3-6 meses. ratoria.
En caso de cirugía urgente: filtro en cava pre- IMAO: poco utilizados en el anciano. En general,
quirúrgico para proteger período sin heparina. se recomienda su retirada en el preoperatorio.
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