CASOS CLINICOS PARA ANALISIS NEONATOLOGÍA

CASO 1
RN VDFP
Residencia: El Goche, Municipio de Rayones

AHF: madre de 35 años, sana, padre de 40 años, sano. Dos hermanos de 6 y 4 años
sin problemas de salud.

APN: Producto de la gesta 3, embarazo de 40 semanas, sin otras complicaciones

hasta el nacimiento en donde se registra pre – eclampsia leve, se encontró además
infección de vías urinarias al momento del parto. Tuvo 8 citas de control pre – natal,
no exposición a teratógenos. Madre sangre 0 positivo. Nace por parto vaginal, la
ruptura de membranas fue de una hora antes del nacimiento, el líquido amniótico fue
meconial 1+, presentación cefálica, se calificó como distócico por “persistencia de
variedad de posición”, se le aplicó fórceps bajos para abreviar el período expulsivo.
Apgar 7/9. Peso 3.4kg, talla 54cm, PC 35cm. Dado de alta 12 horas después de su
nacimiento. Fecha de nacimiento 21 de abril a las 18 horas.

Fecha de ingreso: 25 de abril a las 9:50horas:

Padecimiento: inició con irritabilidad a las 24 horas de vida, rechazo de la vía oral,
estando sin comer hasta su ingreso, No fiebre. Solo le dieron te de manzanilla.

EF: RN hipoactivo, con cianosis, mucosa oral seca, fontanela deprimida, sin llanto al
estímulo doloroso, con respiración superficial que alterna con períodos de apnea,
tinte ictérico 1+. No hay succión, no hay reflejo de Moro
Corazón rítmico, sin soplo, FC 140x´. Pulmones con buena entrada y salida de aire
bilateral, sin estertores. FR 66x`. Abdomen con bazo palpable a 2cm debajo del
reborde costal izquierdo, hígado no palpable. Extremidades hipotónicas, sin reflejos.

A su llegada al cuarto de urgencias con Destrostics de 0, se le pasa bolo de dextrosa

en agua al 10%. Se procede a intubarlo y se ventila con bolsa de ventilación. Se
mantuvo con bolsa de ventilación por 2 horas después de lo cual se extubó sin
problemas.

Se pasó a UCIN en donde se manejó con ayuno, líquidos a 100ml/kg, glucosa a

8mg/kg/minuto, ampicilina 50mg/kg/dosis cada 12 horas, amikacina 7.5mg/kg/dosis
cada 12 horas. Sodio a 2mEq/kg/día, sin potasio. Calcio 200mg/kg/día. Se tomó
hemocultivo y urocultivo.

La glucosa se aumentó a 12mg/kg/minuto.

Presentó una crisis convulsiva tónica con desviación de la mirada hacia arriba, se
impregnó con difenilhidantoina a 20mg/kg y se dejó a 7mg/kg/día de mantenimiento.

Se le agregó además aminofilina a 2mg/kg cada 12 horas.

Nota de evolución 7pm: paciente reactivo, eutérmico, con llanto espontáneo, con
movimiento de sus 4 extremidades, Moro aun incompleto, apertura de ojos
espontánea, pupilas isocóricas y reactivas. FC de 150x´, FR 55x`, saturación 95%.
Silverman / Anderson 0 – 1. Su diuresis 2.4ml/kg/hora.

Datos de laboratorio: (día 25) sodio 142mEq/l, potasio 6.97mEq/l, glicemia 37mg/dl.
Líquido cefaloraquideo: aspecto claro, glucosa 25mg/dl, proteínas 130mg/dl,
leucocitos 21/mm3, tinción de Gram negativa. EGO: GE 1010, pH 6, proteínas
100mg/dl, glucosa negativo, cetonas negativo, nitritos negativos, sedimento
abundante, eritrocitos no se observan, leucocitos 0 - 2 por campo, cilindros no se
observan. BH: hemoglobina 23.3g, hematocrito 71, glóbulos blancos 9,900,
segmentados 52%, linfocitos 42%, bandas 0%, plaquetas 101,000, Bilirrubina total
16.5mg/dl, directa 2.3mg/dl, indirecta 1 v 4.2mg/dl. Creatinina sérica 2.3mg/dl,
nitrógeno de urea 19.25mg/dl, calcio 9mg/dl

Evolución. Día 26: glicemia 88mg/dl, estable. US transfontanelar: el sistema

ventricular es pequeño pero ligeramente asimétrico por mayor diámetro del
ventrículo derecho. No se encuentra evidencia de hemorragia en tálamos.

CASO 2
Nombre: NM – sexo masculino – EDAD RN
Procedencia México D.F.
Fecha de ingreso 7-IX

Motivo de consulta:
Dificultad respiratoria, prematurez

AHF:
Madre de 24 años, sana. Padre de 25 años, sano, niegan toxicomanías, 3 tías
maternas con antecedente de preeclampsia y niños prematuros.

Antecedentes personales no patológicos:

Originarios y residentes del Distrito Federal, habita en medio urbano, cuentan con
todos los servicios.

Antecedentes personales patológicos:

Producto de gesta 1, de embarazo no planeado, aceptado y deseado, recibió control
prenatal regular, inició desde el quinto mes con cefaleas, con incremento ponderal
de 8kg en un mes, acompañado de edema generalizado, manejándose con médico
particular con hidralacina y alfametildopa.

Padecimiento actual:
La madre inicia con crisis convulsivas no especificándose el tipo de las mismas, se
controló la presión arterial con hidralazina, alfa metildopa y las convulsiones con
difenilhidantoina. Se decide interrumpir el embarazo, se le hace cesárea, la ruptura
de membrana fue intracesárea, se obtiene producto masculino, con Apgar 3/6,
dándose apoyo externo inicialmente con presión positiva con bolsa de ventilación y
posteriormente se realiza intubación endotraqueal, con respuesta favorable. Peso al
nacer 970g.
Examen físico
FC 153xl´, FR 20x´, Peso 970g, talla 33cm, perímetro cefálico 25cm
Intubado, con lanugo, fontanela anterior normotensa, campos pulmonares con buena
ventilación, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, con buena coloración,
extremidades simétricas con movilización normal, piel fina y lisa tendiendo a ser
gelatinosa, pezón apenas visible, sin areola, sin pliegues plantares, Capurro 27.3
semanas

Ingresa a la UCIN, canalizado en vena periférica. Se instala ventilador con Fi02 de

80, FR 60x´, PIP 21, PEEP 5, flujo 10 litros.
Gasometría: pO2 42, pCO2 41, pH 7.17, HCO3 15.2, CO2T 16.6, EF – 11.8,
saturación 65%. Se inicia corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato al
50% para una hora.

Hb 19.7, Hct 60, leucocitos 7600, segmentados 48%, bandas 1%, linfocitos 45%,
plaquetas 280,000. Gasometría pO2 40, pCO2 35, pH 7.15, HCO3 12.5, CO2T 13.6,
EB -14.7, saturación 61%. Se corrige nuevamente con bicarbonato al 50%.
Glicemia 155mg/dl, calcio 8.1mg/dl Cloro 109mEq/l, sodio 133mEq/l, potasio 5mEq/l
R X de tórax: con infiltrado reticulonodular fino bilateral con broncograma aéreo.
Opacifición de ambos campos pulmonares la cual sobrepasa la silueta cardiaca.

Manejo: Cuna abierta de calor radiante, ayuno, soluciones IV a 100ml/kg/día sin

electrolitos, calcio 200mg/kg/día, manejo dinámico del ventilador, ampicilina
100mg/kg/día, amikacina 7.5mg/kg/dosis, se le coloca catéter central, monitor de
EKG y pulsóximetro

Evolución
8-IX-2003
Estable. Con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de
surfactante y que radiologicamente corresponde a un grado IV.
Se inicia manejo con surfactante, con el cual tiene buena respuesta. Ventilador con
ciclado de 50x´, PEEP 4, PIP 20, FiO2 85%. Saturación entre 80 y 90%
Hemodinamicamente: FC 150x´, PA 80/50, neurológico íntegro, fontanela anterior
normotensa, abdomen blando, sin distensión, peristalsis presente. Hb 19g,
leucocitos 5380, bandas 1%, segmentados 48% linfocitos 45%. Metabolitamente
glicemia 155mg/dl, calcio 8.1mg/dl, sodio 133, potasio 5.
Igual manejo.

9-IX-2003
Interconsulta a cardiología por deterioro de las condiciones clínicas, que amerita
aumento de los parámetros del ventilador y se encuentra con pobre respuesta a
estímulos. Se observa hiperactividad precordial, con pulsos amplios, saltones. Hay
edema de miembros inferiores, no hay hepatomegalia. Se le inicia digital a
7microgramos/kg/día, y furosemida a 1mg/kg/dosis cada 12 horas.

10:55 horas: Se le inicia alimentación parenteral, total calculado de 33.6cal/kg/día,

sin lípidos, se le indica plasma fresco a 10ml/kg
Hct 60, plaquetas 108,000. Neurológico: hiporeactivo, con pobre respuesta a la luz,
flacidez generalizada, sin respuesta a estímulos dolorosos.
Plan: alimentación parenteral total con líquidos a 140ml/kg/día, glucosa a
6mg/kg/minuto, proteínas 0.5g/kg/día, sodio y potasio a 2mEq/kg/día, calcio a
200mg/kg/día, fenobarbital 5mg/kg/día, digoxina 7microgramos/kg/día. Se le
transfunden glóbulos rojos empacados 10ml/kg.

10- IX- 2003. 10:00 horas

FC 153x´, FR 65x´, PA media 30, PVC 10 cm de agua, llenado capilar 2 segundos,
uresis 3.7ml/kg/hora. El paciente ha evolucionado de manera insidiosa, ya que
repentinamente presenta desaturaciones de oxígeno, se decide incrementar
parámetros del ventilador, su función pulmonar se deteriora.
Se detecta tinte ictérico, bilirrubinas: BT 10.4, BD 1.1mg/dl, BI 9.3mg/dl. Se coloca
en fototerapia.
Sodio 127mEq/l, sodio urinario elevado, se incrementa el sodio en las soluciones a
4mEq/kg/día.
Se indica indometacina 0.2mg dosis única.

23:45 horas: infectologícamente: cuenta de glóbulos blancos de 2000 y se aprecia

proceso infeccioso a nivel de herida en el cuello donde se le colocó el catéter
central, se decide ampliar la cobertura antibiótica con cefotaxima a 100mg/kg/día.

11- IX- 2003

01:15 horas. La perfusión no es adecuada, continúa en hipodinamia, se incrementa
dobutamina a 22microgramos/kg/minuto.
9:00 horas: Estable, electrolitos séricos en límites normales, continúa con poliuria
(18ml/kg/hora)

12 – IX – 2003
11:00 horas: continúa con uresis altas 8.5ml/kg/hora, destroxtics 130mg/dl, discreto
tinte ictérico, en campos pulmonares estertores crepitantes en base derecha, soplo
sistólico 2/6. Continúa en ventilador con parámetros altos: FiO2 75%, PIP 26, PEEP
5, Tiempo inspiratorio 0.34, tiempo expiratorio 0.4, relación inspiración/expiración 1.3
R X de tórax con imagen de consolidación basal derecha y broncograma aéreo

18:30 horas: nefrología. La fracción excretada de sodio (FENA) calculado es de

11%, se sugiere suspender la indometacina, dejar los líquidos a 100ml/kg/día con
reposición de pérdidas urinarias.

13 – IX – 2003
Quinto día de estancia hospitalaria. Con ictericia generalizada +++, bilirrubina total
17.6, bilirrubina directa 7.6mg/dl, bilirrubina indirecta 10mg/dl, buen estado de
hidratación, llenado capilar 2 segundos, PA 88/46, media de 66, en percentilas
adecuados. Ventilador en parámetros altos PIP 26, PEEP 4, FiO2 100%, tiene
retención importante de CO2.
Urocultivo con crecimiento de Klebsiella, 100,000ufc/ml
Nutricionalmente con alimentación parenteral total
14 – IX – 2003
21:00 horas: continua con aporte de dopamina a 5microgramos/kg/minutos y
dobutamina a 22microgramos/Kg/minuto, normotenso, en ventilador: presiones 22/4,
FiO2 55%, relación I /E 2.6. Se transfunde con glóbulos rojos empacados a 10ml/kg.
Hematocrito de control 45%. Diuresis menor a los días previos con gravedad
específica de 1005. Los parámetros de alimentación parenteral son: líquidos a
70ml/kg/día, lipidos a 0.5g/kg/día, proteínas a 1g/kg/día, carbohidratos a 11.6%,
calcio a 200, sodio y potasio a 3, 44.4cal/kg/día. Continúa con fototerapia continua.

16- IX – 2003
11:00 horas: Estable, sin descompensación hemodinámica, se suspende digoxina,
fenobarbital y fototerapia.

17 – IX – 2003
Llama la atención la presencia de descamación en palmas, región anterior de
antebrazos y en miembros inferiores, coloración grisácea, y malas condiciones
generales. FC 140x´, FR 60x´, PA 62/35, llenado capilar 3 segundos, uresis
4.9ml/kg/hora. Se le indican aminas y parámetros altos del ventilador, acidosis
persistente con retención de CO2. R X con imagen bilateral de infiltrado mixto. Se
solicita consulta a infectología.

13:45 horas: infectología: mal estado general, ante la presencia del deterioro clínico,
multinvasión de catéteres en yugular externa derecha y umbilical, descamación, se
suspenden amikacina, ampicilina y cefotaxima, se le inicia ceftazidima a
100mg/kg/día + vancomicina a 15mg/kg/día.
19 – IX – 2003

11:25 horas: Parámetros altos del ventilador con FiO2 al 100%, Presiones 30/5,
relación I/E 1/1.8 a pesar de lo cual no se alcanzan saturaciones mayores de 35%
con oximetría de pulso. Se decide pasarlo a ventilación de alta frecuencia. Al inicio
levanto la saturación a 45%. Con acidosis metabólica persistente, se trató de
corregir con bicarbonato al 50%, sin mejoría.

13:00 horas: presenta sangrado por sitios antiguos de venopunción y periferia de

catéteres, presenta paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras habituales.