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(Número de documento)
Lugar y Fecha de Firma: (en la que se suscribe el documento)
Valor: (dinero por el cual se obliga al deudor)
Plazo: (tiempo en el que se pacta realizar el pago de la deuda)
Intereses corrientes durante el plazo: (los que se acuerden que no superen la tasa
máxima legal vigente)
Intereses de mora: (Porcentaje mensual sobre saldo vencido)
Acreedor (identificación del acreedor), identificado con cc. (Número de documento)
Lugar donde se efectuará el pago: (lugar o ciudad en donde se realizara el pago)
Deudor: EL EJEMPLO S.A. NIT 890.000.000 (puede ser persona natural)
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Declaro: