15/1/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA QUINTA
Paciente: JUAN JOSE SERRATE MORENO ID: 1201473210 EDAD: 2 Años
No : 6045298946
Contrato: SUBS-UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA QUINTA Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0 Rango: 1
Sede Afiliado: UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO
QUINTA
Solicitada por: ANA ROSA VARGAS RODRIGUEZ
.

Expedida a: UT VIVA TOLIMA - SEDE CARRERA QUINTA Telefono: 2596404

Direccion: CALLE 42 5-42 Diagnóstico: Q652
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA SOBREPESO $ PACT.

TOTAL $ 5480

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ANA ROSA VARGAS RODRIGUEZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6045298946*
Válido para reclamar servicios desde:2021-01-15 Hora:17:18:26

Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-07-14

Estos servicios se deben facturar a: SUBS-UT VIVA TOLIMA -
SEDE CRA QUINTA

https://neps.viva1a.com.co/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=13&ccod_ord=6045298946 1/1