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INSCRIPCIÓN Y MATRICULA
IMPORTANTE:

Complete la información en letra imprenta. Si las pruebas del ICFES no están claras y los documentos y datos
consignados en este formulario son falsos, se anulará la inscripción.

1. FECHA DE INSCRIPCION: __________________________

2. REFERIDO POR:

Est. Tecnoguajira ________________________ Redes Sociales (Facebook/P. Web) Familiar/Amigo

3. PROGRAMA AL CUAL SE INSCRIBE:

Técnico laboral por competencias en Operación de Equipo Minero

Técnico laboral por competencias en Mantenimiento de Equipo Minero
Técnico laboral por competencias en Instalaciones Eléctricas Residenciales
Técnico laboral por competencias en Servicios Turísticos
Técnico laboral por competencias en Mantenimiento de Equipo de cómputo
e Instalación y Reparación de Redes

4. DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Apellidos: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tipo de documento: C.C. T.I. Número de documento: _____________________
F. Nacimiento: D/MM/AAAA Sexo: Masculino Femenino
Municipio nacimiento: ________________________ Departamento: __________________________
____________
Nivel de formación: Bachiller Técnico Universitarios SENA Otros
Prácticas empresariales: Si No Nombre de la empresa_____________________________
Ocupación: Estudiante Empleado Desempleado Independiente
Multiculturalidad: Indígena Afrodescendiente Desplazado
Población de Fronteras Cabeza de Familia Reinsertado
Discapacidad: _______________________________________________________________________

5. DIRECCIÓN RESIDENCIA PERMANENTE:

Departamento: ___________________________ Municipio /Corregimiento: _____________________
___________________
Barrio: _____________________________ Dirección: _______________________________________
Teléfono fijo: ( ) Teléfono móvil: ___________________________________
Estrato: 1 2 3 otro Sisben: nivel 1 nivel 2 nivel 3
Correo electrónico: ___________________________________________________________________

VERSIÓN: 8 ; 2018-01-10 PÁG: 1 de 2 CÓDIGO: FOR-IM–01

6. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombres y apellidos del padre: _________________________________________________________
Departamento: ___________________________ Municipio /Corregimiento: _____________________
___________________
Barrio: _____________________________ Dirección: _______________________________________
Teléfono fijo: ( ) Teléfono móvil: __________________________________________
_________________________
Nombres y apellidos de la madre:
Departamento: ___________________________ Municipio /Corregimiento: _____________________
___________________
Barrio: _____________________________ Dirección: _______________________________________
___Teléfono fijo: ( ) Teléfono móvil: _________________________________________
_________________________
Nombres y apellidos del esposo (a) o compañero (a) permanente:
Departamento: ___________________________ Municipio /Corregimiento: _____________________
___________________
Barrio: _____________________________ Dirección: _______________________________________
__ Teléfono fijo: ( ) Teléfono móvil:__________________________________________

Nombre contacto en caso de emergencia: __________________Tel: ________________

_______________
7. INFORMACIÓN ACADÉMICA:
Nombre Institución educativa donde culminó educación media: ___________________________
_______________________________________________________________________
Departamento: ____________________________ Municipio: _________________________________
______________________________

Diploma de Bachiller: Folio N°: ________ Libro de registro N°: _________ Numeral: ___________
Fecha expedición Diploma: Mes _____________________________ Día _____ Año ________ __
Examen de estado Prueba SABER 11
Registro No: __________________ Fecha de examen: Mes ___ Día _____ Año _______
Al firmar este documento,
1. Certifico que la información anterior es verídica,
2. Entiendo y reconozco que voy a participar en un proceso de selección y en caso de no ser admitido, el valor de la
inscripción no es reembolsable.
3. Entiendo que los documentos presentados por el aspirante no admitido, se devuelven en la Oficina de Admisiones en
los tres primeros meses del periodo académico siguiente a la presentación de la inscripción, los que no se reclamen
en ese tiempo, serán destruidos.

"Declaro que los datos aquí suministrados corresponden a la verdad, de igual forma autorizo a Tecnoguajira a suministrar
la Información a entidades y autoridades que la requieran. En caso de ser admitido en el programa me comprometo a
cumplir con las políticas y reglamentos de Tecnoguajira”

En constancia firmo:

C.C. o N° de
VERSIÓN: 8 ; 2018-01-10 PÁG: 2 de 2 CÓDIGO: FOR-IM–01