Fisiología del Ciclo Menstrual

Dr. Julio Villamediana

Miércoles 05/04/2010

El conjunto de fenómenos anatómicos funcionales que se repiten de

manera periódica. Es el único sangrado de la mujer fisiológico: la menstruación.

Es de manera periódica en el organismo de la mujer desde la menarquia

(la primera menstruación) hasta la menopausia (ausencia de los ciclos
menstruales de manera fisiológica, es decir, durante toda la etapa de la madurez
sexual femenina).

Para que la mujer pueda tener su menstruación, necesita una integridad

del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico, también la parte estructural este muy
conforme con la parte funcional, y tiene q estar asociado a los órganos blancos o
diana, que es el endometrio que está en el cuerpo uterino.

Cuando usted hace un corte ovario, en corteza y médula, va a tener una

serie de estructuras, las células de la teca y las células de la granulosa.

Los folículos maduros que son la unidad funcional, entonces uno de ellos se
selecciona y se va madurando, esa maduración hace que tenga el control de todo
el ciclo menstrual, eso hace también que por un feedback los demás folículos se
atresien, para que esos folículos una vez que la mujer nace con millones de
óvulos, posterior a la primera menstruación quedan más o menos como 400.000 y
al final de la etapa reproductiva quedan pocos, esto es lo que se llama reserva
ovárica, y mientras que usted tenga una reserva ovárica funcional, usted tiene un
buen pronóstico de fertilidad.

¿Por qué no quedan embarazadas esas pacientes con ovario poliquistico?

Porque de todos esos folículos, uno de ellos no madura y no lo hace porque
tienen un ambiente hormonal hostil, ya sea insulino resistencia, etc.

Y la otra gran vertiente es la preparación del endometrio, para recibir al

embrión en caso de fecundación, si ustedes tienen un endometrio apto, es aquel
endometrio secretor, con moco para que se anide, difícilmente vamos a tener lo
que es la menstruación.

Los elementos anatómicos y funcionales: hipotálamo, hipófisis, ovario, los

folículos, la acción de las gonadotropinas ováricas y los esteroides. Y en el útero,
por supuesto, ciclo menstrual y ciclo ovárico.
 Hipotálamo

Está situada en la base del 3er ventrículo y tiene numerosas células

peptidergicas que también drenan hacia la vía sónica.

Grupos

 Grupo Anterior o Rostral: núcleo supraóptico y paraventricular

 Grupo Mediano o Tuberal: núcleo arcuato y el área tuberal ventral

 Grupo Posterior o Mamilar: complejo mamilar, el núcleo hipotalámico

posterior y los núcleo tuberomamilares

Es importante la circulación Portahipofisiaria si no está integra, es poco

probable que tengamos el efecto de los neurotransmisores.

Todas esta serie de hormonas las que nos interesan son: Hormona
liberadora de Gonadotrofina (GnRH) que se libera de forma pulsátil cada 60-90
minutos y es constante; Hormona liberadora de Prolactina (PRF); Las inhibidoras
FSH y LH, las demás tienen que ver con las diferentes etapas reproductivas con
una u otra función relevante.

Características de las Hormonas: heterogeneidad y su especificidad, la van

a dar las cadenas Beta; todas tienen una cadena en común recuerden de donde
provienen de la molécula de colesterol y difieren de sus contenidos de
aminoácidos e hidratos de carbonos.

Cuando usted indica una prueba de embarazo, usted debería colocar Beta
HCG, porque Beta es la fracción específica, ya que la HCG puede estar elevada
por inflamación, tu, entre otros.

La síntesis de las RH se producen en el Hipotálamo sobretodo en el núcleo

arcuato y en el tuboloinfundibular, este tracto es importantísimo el
tubuloinfundibular hacia la vía axónica hacia el tracto “supratubular”
(búsquenlo), recuerden que esos son neurotransmisores, que se secretan a un
espacio en la postsinapsis.

Las RH tienen una vida media de 2 a 4 minutos, la secreción es pulsátil,

tiene un efecto sobre el ciclo reproductor, está regulada por efectos de asa de
retrocontrol y tiene una estimulación positiva con respecto a la FSH y la LH.

OJO: Secreción de hormona según los días

Cuando usted tiene una secreción pulsátil las secreciones van variando
muy poco, entre esos 60-90 minutos de secreción.
 Estas hormonas tienen un efecto de retrocontrol hormonal de asa larga,
efecto de retrocontrol de los efectos circulantes de las hormonas de las células
dianas y el corto, es el retrocontrol negativo de las glándulas sobre la secreción
hipofisaria, tenemos efecto inhibitorio de la LH, también tenemos efecto de alto
control ultra corto como son que las hormonas inhiben su propia síntesis,
neurotransmisores, estimuladores e inhibidores.

Pregunta de examen. Dopamina, Noradrenalina, Serotonina, Melatonina y

Endorfina.

La endorfina la noradrenalina son estimuladores de la secreción de FSH de

GnRH. La dopamina y la serotonina y algunos casos de la melatonina pueden ser
inhibidores de esta secreción, entonces ¿Por qué yo sangre antes de que me
viniera en el día ideal? Ciclo de 28 días y resulta que usted sangro, porque se
sometió a un estado de estrés, aquí están las neuroendorfinas; aumento de peso
excesivo, disminución de peso excesivo tiene sus efectos sobre el ciclo
menstrual, entonces fíjense como una simple pastillita o fármaco (pastilla que
actúa sobre el centro de la saciedad) tiene su efecto sobre el ciclo menstrual y
ven que no menstrua y tiene esos folículos bien grandes, no pudo romperse
porque en la oleada ovulatoria estos fármacos, esos inhibidores que son
inhibidores gabba o son gabbaminergicos tiene un efecto sobre esto, en el ciclo
menstrual.

La hormona gonadotropina hipofisaria (FSH y LH), son hormonas tropicas

agentes estimuladores de la esteroidogenesis, son unas grandes moléculas y se
unen a receptores específicos de la membrana celular, tiene una secreción
pulsátil y sobre lo que cabe desde la pubertad hasta la menopausia tienen un
comportamiento como es el aumento de LH durante la noche, fíjense que
generalmente las pacientes se embarazan entre la noche y la madrugada porque
eso tiene su razón de ser mas o menos cuando se rompe el folículo, el ciclo en
protocolo de efectividad de complejidad menor nosotros manipulamos esa
ruptura folicular con ampollas tipo análogos de la GnRH o de la FSH, entonces
ella tienen una simple frecuencia máxima que es en la mitad del ciclo y
obedecen a la filiación pulsátil de la GnRH. Vamos a tener la indemnidad del eje
hipotálamo-hipofisario dos hormonas en dos vertientes diferentes y como son los
estrógenos y los progestanos recuerden ahorita que los estrógenos son los
culpables de la pubertad de la … pero específicamente son los que mantienen la
tonicidad, la piel, la presencia de una buena función del folículo, fíjense cuando
a ustedes muchas veces se les cae el cabello sobre todo en aquellas pacientes
que no ovulan bien y una de las cosas es que la progesterona está por encima de
los estrógenos y entonces la tonicidad o la fragilidad del folículo piloso o de la
raíz del folículo en la paciente embarazada hacen referencia de que se están
quedando calvas y todo eso tiene que ver con lo que es la función hormonal o el
desenlace de la progestano por encima de los estrógenos.
 Los estrógenos, esto es importante que lo entiendan, cuando vean por qué
se dispara la oleada ovulatoria; los estrógenos tienen un efecto inhibidor en la
secreción de FSH pero tiene un efecto de retro control positivo en la LH y
también en la FSH donde en la mitad del ciclo. Los estrógenos tienen un efecto
de retro control positivo con respecto a la LH y a la FSH, y la FSH cuando? En la
mitad del ciclo, en la secreción de FSH al inicio del ciclo y la progesterona tiene
un efecto positivo en la secreción de FSH y LH. Cuando se dispara? Cuando las
concentraciones de estrógenos está entre 150 y 200 picogramos, o sea esta es
una fase próxima a la oleada ovulatoria.

Estos son la serie de neurotransmisores: dopamina, noradrenaina, los

opiaceos endógenos que tienen un efecto en el hipotálamo en la secreción de
GnRH, hay otras hormonas importantes como son: la activita, la inhibina y la
folistatina y los opioides son como su mismo nombre lo indica, la inhibina inhibe
el crecimiento folicular, hace que los folículos que aquel que no se domino, que
no se selecciono se haga la atresia y folistatina hace el crecimiento y la
estimulación folicular, los opioides dependiendo de cuales son, son inhibidores o
estimuladores de la secreción de GnRH.

En la etapa post-ovulatoria de … hay grandes cantidades de progesterona,

recuerdense que ustedes tienen un moco, ese moco tiene unas características,
que es comenzando el ciclo y es terminando el ciclo, o si estamos en la mitad del
ciclo; sí estamos en la mitad del ciclo ese moco que parece un chicle que más o
menos corresponde a una dilatación de 10 cm ese es el moco ideal, el moco
ovulatorio, es un moco que permite que la velocidad del espermatozoide
aumente o por lo menos no disminuya la velocidad del espermatozoide, mientras
que el moco progestacional es un moco espeso disminuye la velocidad del
espermatozoide y tiene su principio de acción en los anticonceptivos también,
qué hacen los anticonceptivos? Que usted no ovule y por supuesto no ovular
tiende a un endometrio apto y tampoco tiene un moco apto o también tiene su
efecto sobre los cilios a nivel de las trompas.

En la parte de crecimiento folicular a la secreción por el cuerpo lúteo el

estrógenos, progesterona, inhibina caen al mínimo, recuendense que el cuerpo
lúteo es el que va a dominar sino se embaraza, cuando tú te embarazas el cuerpo
lúteo persiste hasta las 12 semanas, pero sino se embaraza el cuerpo lúteo va a
involucionar a un cuerpo albicans y a una disminución de la secreción hormonal,
ese pico preovulatorio de LH y FSH causa la ovulación, OJO pico preovulatorio de
FSH y LH lo vamos a ver en una gráfica que son más entendibles, y que en un
momento el efecto estimulador con retroalimentación positiva sobre la
adenohipofisis de LH y en menos medida, pero sigue siendo positiva de FSH.

Los esteroides se producen a través de las moléculas de colesterol, y hay

una serie de enzimas como: las desmolasas, las hidrolasas o deshidrogenasas y
aromatasas que van a producir mas estrógenos por diferentes días; la
aromatización también puede ser por vía exógena sobre todo en pacientes que
tiene producción sola de estrógenos o en aquellas pacientes obesas tienen una
producción adicional, los adipositos, hay una transformación y esas pacientes
tienen un estrógeno adicional que lo que ocasiona también en circulo vicioso a la
no ovulación, por que no hay efectos de retro control.

Aprendanse esto de memoria, este diagrama sobre todo cuando van hacer
un tacto, cuello está posterior, largo, probablemente solamente el orificio
cervical sea permeable al dedo, cuando yo voy a los paracolpos, fondos de saco
laterales de la vagina debo conseguirme con algo que parece una cuerdita, esa
cuerdita puede ser el ligamento redondo y algo que va y viene remitente sino hay
un tumor sólido que son los ovarios; fijense como nosotros podemos ver la
modificaciones que ocurren en el folículo ese es un folículo más o menos en fase
menstrual, se selecciono, es dominante, va creciendo 2 mm por día, llega más o
menos el día 14 del ciclo, corresponde a 21-24 mm, se rompió por efecto de la
hormona, en los picos preovulatorios se rompe y el oocito sale y va por la fimbria
a el tercio de la ampolla, aquí se fecunda con el espermatozoide y regresa al
endometrio maduro, sino tiene un endometrio apto ese oocito fecundado se
murió prácticamente, pero cuando llego allí y se nido empiezan entonces las
producciones de BHCG (gonadotropina corionica humana) fracción B.

Los grandes vertientes como son en el ovario, las células de la teca, las
células de la granulosa. En las células de la granulosa domina el estradiol, en las
células de la teca dominan los progestágenos que forman a partir de la molécula
de colesterol. Tienen que haber receptores para FSH tanto en las células de la
granulosa como en las de la teca.

Entonces, los receptores de la FSH están presentes en las células de la

granulosa y ellos son inducidos por la misma FSH en las células de la granulosa.
Los receptores de la LH que están presentes en las células de la teca, pero faltan
inicialmente en las células de la granulosa y, a medida que crece el folículo
dominante, es que se induce la aparición de receptores en las células de la
granulosa. Por aromatización tenemos una serie de transformaciones.

Otro hecho importante es que la FSH induce a la enzima en la

aromatización en las células de la granulosa. Si esta hormona está muy baja con
respecto a los niveles requeridos, la aromatización no se va a dar. Las células de
la granulosa contiene tanto estrógenos como receptores específicos para
testosterona y esto aumenta la actividad de la FSH (los estrógenos).

En el ciclo ovárico la unidad funcional es el folículo dominante o folículo

de Graaf, el cual sufre una serie de modificaciones formando más células y
líquido (líquido pre-antral y antral) y es este el que conduce al oocito hacia la
periferia y, por una serie de mecanismos (ya sea aumento de la acción de
enzimas proteolíticas o aumento de la presión hidrostática), se rompe el folículo
de Graaf para liberarse el oocito que se fecunda en la ampolla, generalmente.
Luego ocurre una involución del folículo hacia cuerpo lúteo y luego a cuerpo
albicans en caso de que no haya fecundación. Siempre hay un folículo que
domina y los demás se vuelven atrésicos. Hay casos en los que dos folículos son
los que dominan y son aquellos ejemplos de embarazos gemelares.

Entonces, hay un aumento de la FSH en el folículo pre-antral, hay

aromatización de andrógenos, aumento de los receptores de la FSH, un aumento
del líquido dentro del folículo y esto tiene su correlación en días. El método del
ritmo tiene un 60% de sensibilidad y un 70% de especificidad.

Las características de las células de la granulosa que tienen estrógenos y

progesterona, poseen enzima aromatasa, poseen receptores de FSH y también
poseen receptores para andrógenos. Las células de la teca poseen receptores
para la LH, es muy vascularizada y presenta al folículo antral y pre-ovulatorio. Es
importante la activación de la división del oocito. Hay aumento de enzimas
proterolíticas y prostaglandinas y factores vasoactivos. Esto tiene que ver con la
ruptura del folículo. Se estimulan los receptores de FSH y LH aumentando los
niveles de progesterona y promueve la ovulación.

Etapas de evolución del folículo:

- Reclutamiento (día 3, día 4): comienza al final de la fase lútea del ciclo
anterior. Esto significa que antes de menstruar, ya se están reclutando los
folículos para el siguiente ciclo. Esto tiene que ver con que la mujer mantiene
niveles de FSH al final del ciclo. La inhiniba es una enzima que hace que los
folículos no reclutados se atresien.

- Selección (día 5, día 7): una vez que hubo selección, ese folículo crea un
ambiente en donde él solo puede madurar adecuadamente. Si se seleccionan dos
o más, es posible que ocurra un embarazo múltiple. Hay interacción estrógeno-
FSH dentro del folículo y efecto del estrógeno en la secreción hipofisiaria de FSH.

- Dominancia (día 8, día 11): la vemos por ecografía transvaginal. Es

negro y parecido a un quiste. Aumenta en una razón de 2 mm por día hasta llegar
a 24 mm para poder romperse. El folículo dominante controla: crecimiento,
medio endocrino, vías reproductoras y el eje hipotálamo-hipófisis-ovario para
que ocurra la ovulación en el día 14 del ciclo normal de 28 días.

- Fase ovulatoria: crecimiento acelerado del folículo, hay aproximación

hacia la zona cortical, las células de la granulosa aumentan de volumen y las de
la teca se tornan vascularizadas y el polo superficial del folículo protruye hacia la
superficie del ovario, ocurre ruptura y la expulsión. Las hipótesis para que esto
se de son: cambio en la conformación del líquido folicular en la fase de
crecimiento rápido y la presencia de sustancias proteolíticas sobre la lámina
basal.
 La oleada ovulatoria se produce por el pico de los estrógenos, los cuales
aumentan los niveles de LH. Al tener un nivel de estradiol entre 150 y 250
picogramos, es que se dispara la oleada ovulatoria, se dispara la secreción de LH.
También debe haber un pico pequeño de FSH para que se pueda dar.

El aumento de la FSH en la mitad del ciclo es dependiente de la

progesterona y asegura que hayan receptores tanto en las células de la granulosa
como en células de la teca. Las células de la granulosa aumentan de tamaño,
tienen un aspecto vacuolado y una acumulación de pigmento que es luteína, el
cual le proporciona una coloración amarilla. La subunidad es el cuerpo lúteo.

El cuerpo lúteo, ya en la fase lútea, alcanza niveles máximos de

progesterona y estradiol en sangre. Declina entre el día 9 y el día 11 después de
la ovulación. ¿Qué significa esto? Estaríamos ya hablando del día 23 al día 25. En
estos días vemos los cambios y puede llegar la paciente diciendo que está
sangrando.

En este gráfico tenemos

niveles de FSH, niveles de
estradiol, el nivel de
progesterona que llega a su
máximo en la segunda mitad
del ciclo. También está la LH
con su máximo pico entre los
días 11 y 16 (día 14 mayor
pico).

El ciclo menstrual tiene

tres fases, el cual comienza
con la fase hemorrágica. El
primer día de sangrado es el
primer día del ciclo menstrual. Entonces, tenemos:

- Fase hemorrágica
- Fase proliferativa
- Fase secretoria

La fase secretoria es constante. Por lo tanto, si una mujer menstruó el día

28 de abril, debió haber ovulado el día 14 de abril. Simplemente se deben restar
14 días.

EL CICLO MENSTRUAL ES DE 28 DÍAS + Ó – 7

Un ciclo menstrual entre 21 y 35 días es considerado normal. Si una

paciente tiene ciclos de 20 días o menos, tendrá polimenorrea. En cambio, si
tiene ciclos de 36 días o más, tendrá oligomenorrea.
 Vemos al miometrio con gran cantidad de glándulas apiladas y la gran
producción de moco. Con respecto a la fase proliferativa, si yo tomo una biopsia
del día 5 al día 8, ¿qué me reportaría el patólogo? Las glándulas que están
aumentadas de tamaño, el espesor miometrial, que tiene epitelio cilíndrico bajo,
que tiene abundante mitosis, que hay abundante tejido de proliferación y que en
el estroma está el citoplasma con núcleos fusiformes.

Si realizo una biopsia en el día 16 o en el día ovulatorio, ¿qué reportaría?

Glándulas tortuosas o muy dilatadas, aumento de la altura, abundante
citoplasma con núcleos basales sin disminución de células ciliadas. Recuerden
que la capa del endometrio que se desprende es la funcional.

En la fase proliferativa hay un microambiente estrogénico con abundante

proliferación de células epiteliales que van a constituir las células glandulares,
hay abundante mitosis glandular y estromal y pseudoestratificación de los
núcleos.

En la fase hemorrágica hay una vasoconstricción, lo cual causa hipoxia y

desprendimiento de la capa funcional del endometrio por necrosis. Hay mucha
luteolisis, isquemia premenstrual, que induce una disminución del volumen
endometrial. Hay estasis de las arterias espiralazas, vasoconstricción, colapso e
inflamación leucocitaria.

Mecanismos de producción: toxinas menstruales con factor

vasoconstrictor, anastomosis arterio-venosas y drenaje hepático insuficiente (no
hay que aprendérselo).

Entonces, la duración de la menstruación es de 3 a 4 días. Algunos refieren

3 + ó – 4. El ciclo como tal dura 28 días + ó – 7 con una cantidad de 33 a 40 ml.
Por lo tanto, la hipomenorrea es por debajo de 40 ml ó 33 ml (en algunas
bibliografías), e hipermenorrea por encima de 80 a 100 ml (según algunas
bibliografías). Estas son alteraciones. Hay unos que hablan de disminución en la
cantidad y otros en la calidad. En la frecuencia del sangrado las alteraciones
tienen que ver con los ciclos menstruales cortos o largos: oligomenorrea y
polimenorrea. Hay otros términos más viejos como son proiomenorrea y
opsomenorrea.