PERÚ Sector Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Salud

ANEXO 04 - FICHA DE POSTULACIÓN

PROCESO DE CONVOCATORIA N°098-2019

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas tomará en cuenta la
.

información en ella consignada, reservándose el derecho de realizar las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se
ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

PUESTO AL QUE POSTULA: ENFERMERA

APELLIDOS Y NOMBRES LINARES AMASIFEN PALMIR 
DNI N° 45037565  RUC N° 10450375654  EDAD:  31 ESTADO CIVIL  SOLTERA

LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENT FECHA DE NACIMIENTO

29/04/1988  NACIONALIDAD PERUANA 
  O :SAN MARTIN Día/Mes/Año

DIRECCIÓN JIRON :SINCHI ROCA 1647  DISTRITO JESUS MARIA 

TELÉFONO CORREO
TELEFONO FIJO -  949199926  JUSLY_BOY HOTMAIL.COM
CELULAR ELECTRÓNICO
2. FORMACIÓN ACADÉMICA
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL MÉRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO
(Señale el grado académico o ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
GRADO O TÍTULO SUPERIOR U OTROS)
nivel de estudios máximo
(MES/AÑO)
LICENCIADA EN ENFERMERIA UNIVERSIDAD ALAS 22/02/2011 LICENCIADA EN ENFERMERIA
ENFERMERIA PERUANAS
ENFERMERA EN ENFERMERA EN UNIVERSIDAD NACIONAL 02/12/2016 ENFERMERIA EN NEFROLOGIA
NEFROLOGIA NEFROLOGIA MAYOR DE SAN MARCOS

3. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
INICIO FIN FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICACIÓN HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
(mm/aa)
Cambiando Paradigmas En Enfermería Nefrologica Sociedad de Enfermeras 22/02/2019 22/02/2019 (17)
Especialistas en Nefrología
Bioseguridad Hospitalaria Rebagliati Diplomados 25/05/2018 26/05/2018 (34)
RCP BASICO Rebagliati Diplomados 14/04/2018 15/04/2018 (34)
Taller sobre BLS-DEA/SVCA-ACLS Rebagliati Diplomados 14/01/2017 15/01/2017 (51)
“Cuidados Intensivo Conceptos Actuales” Hospital Nacional Guillermo 16/06/2016 18/06/2016 (40 horas)
Almenara Irigoyen, Cuerpo
Médico
“Abordaje Pre-Hospitalaria, Shock Trauma y RCP” Rebagliati Diplomados 17/03/2016 19/03/2016 (51 horas)
Diplomado Nefrología Hemodiálisis ” Rebagliati Diplomados 01/02/2016 30/07/2016 (476horas)
“Inmunización,Enfermedades Respiratórias Centro de actualización y 29/06/2015 07/07/2015 (90 horas)
Bacterianas, Pediátrica Y Geriatria” perfeccionamiento de la
salud
“Taller Eletrocardiograma Centro de actualización y 27/04/2015 02/05/2015 (36 horas)
Clínica, Lectura,Interpretacion en Enfermeria Y perfeccionamiento de la
Reanimación salud.
TallerCardiopulmonar
“Soporte BásicoNeonatal,
Y Avanzado” Departamento de 24/10/2014 24/10/2014 (8 Horas)
Emergencia y Cuidados
Críticos, Hospital
Taller en el cuidado “Instrumentos De Gestión Nacional Hipólito
Instituto de Unanue
capacitación 01/09/2014 21/09/2014 (80 Horas)
ROF,MOF,CAP,MAPRO. laboral empresarial
profesional

Taller en el cuidado “Emergencia Pre Hospitalario” Instituto de capacitación 02/07/2014 25/07/2014 (80 Horas)
laboral empresarial
Taller en el cuidado “Bioseguridad Intrahospitalaria” profesional
Instituto de capacitación 05/05/2014 23/05/2014 (80 Horas)
laboral empresarial
Procedimiento Invasivo Y Su Monitorización El Centro profesional
de actualización y 02/07/2014 25/07/2014 (72 Horas)
Paciente Critico De Shock Trauma En Pediatría perfeccionamiento de la
Y Adulto” salud)

Taller en el cuidado “Emergencia Pediátrica” Instituto de capacitación 03/03/2014 21/03/2014 (80 Horas)
laboral empresarial
profesional)
Taller en el cuidado “Emergencia y desastres” Instituto de capacitación 03/02/2014 21/04/2014 (80 Horas)
laboral empresarial
profesional)
4. CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria)
CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO: MÍNIMOS O INDISPENSABLES Y DESEABLES

1) 2)

3) 4)

5. EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, CONSIDERANDO LA EXPERIENCIA EN
LOS ULTIMOS 10 AÑOS, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MÁS RECIENTE).
DESCRIPCIONES DE LAS
UNIDAD CARGO / FECHA DE
FUNCIONES PRINCIPALES
EMPRESA Y/O INSTITUCIÓN ORGÁNICA / SECTOR NOMBRE DE LA RELACIONAS AL PUESTO QUE INICIO A AÑOS MESES
ÁREA FUNCIÓN POSTULA TÉRMINO
HOSPITAL NACIONAL Hospitalizac Público Lic. En 1. BRINDAR ACTIVIDADES ASISTENCIALES. I: 1 AÑO 9 MESES
HIPOLITO ión de Enfermería 2. REALIZAR ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS EN APOYO 15/09/
UNANUE Cirugía Asistencial A LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL. 2017
3. BRINDAR ORIENTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES T:
DEL SIS, AUS. 14/06/
2019
HOSPITAL DE Hospitaliza Público Lic. En 1. BRINDAR ACTIVIDADES ASISTENCIALES. I:01/04 - 4 MESES
EMERGENCIAS VILLA EL ción de Enfermería 2. REALIZAR ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS EN APOYO /2017
SALVADOR Medicina Asistencial A LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL. T:30/0
3.BRINDAR ORIENTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES DEL 8/2017
SIS, AUS .
HOSPITAL NACIONAL Emergenci Público Lic. En 1.BRINDAR ACTIVIDADES ASISTENCIALES. I: 2 6 MESES
HIPOLITO a Enfermería 2. REALIZAR 21/06/ AÑOS
UNANUE Asistencial ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS EN APOYO A LA 2014
ACTIVIDAD ASISTENCIAL.
HOSPITAL NACIONAL Hospitaliza Público Lic. En 1.BRINDAR ACTIVIDADES ASISTENCIALES. T:
I:01/08/ - 11
CAYETANO HEREDIA ción de Enfermería 2.REALIZAR ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS EN APOYO 2013 MESES
Neumologí Asistencial A LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL. T:31/07
a. 3. BRINDAR ORIENTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES /2014
DEL SIS O PARTICULARES.
Puesto de Salud. CHACA, Atencion Público Público Lic. 1. EJECUTAR ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y I: - 8 MESES
de la Micro Red San José, Primaria En PROTECCIÓN DE LAS ENFERMEDADES A INDIVIDUOS, 03/09/2
Unidad Ejecutora Red Enfermería FAMILIAS Y COMUNIDAD. 012
de Salud Ayacucho Norte Asistencial 2.PARTICIPAR EN LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA T:
EPIDEMIOLÓGICA 30/05/2013
3. BRINDAR ATENCION CRED.

Puesto de Salud Atencion Público Lic. En 1. EJECUTAR ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y I:06/05/ 1

Shahuaya, de la Micro Primaria
Red Bolognesi, Red de
Salud Atalaya Centro,
Dirección Regional de
Ucayali
Enfermería PROTECCIÓN DE LAS ENFERMEDADES A INDIVIDUOS, 2011
(SERUMS) FAMILIAS Y COMUNIDAD. T:05/05/ AÑO
2.PARTICIPAR EN LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA 2012
EPIDEMIOLÓGICA
3. BRINDAR ATENCION CRED.

6. OTROS DATOS
¿CUENTA CON
¿CUENTA CON COLEGIATURA N° DE ¿POSEE DISPONIBILIDAD DISPONIBILIDAD PARA ¿POSEE REGISTRO DE ¿ACREDITA SER LICENCIADO
VIGENTE? COLEGIATURA: INMEDIATA? LABORAR EN HORARIOS DISCAPACIDAD DE CONADIS? DE LAS FUERZAS ARMADAS?
ROTATIVOS?
SI ( X ) NO ( ) 59691 SI (X) NO ( ) SI ( X ) NO () SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en el presente proceso de convocatoria, así como
declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de Lima, 27 de Junio del 2019

Firma:

DNI:
 PERÚ Sector Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Salud

“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”

ANEXO 05

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ……….….……………………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI Nº …….…………………….., con

domicilio en …………………………………………………….…………………………………………, declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro
inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo
la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

CONSIDERACIONES FINALES

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto los
alcances de lo establecido en los artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece “… será reprimido con pena privativa de libertad
no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________
Firma

DNI:

___________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Av. Angamos Este N° 2520, Lima – 34 Telf: 201-6500 Fax: 620-4991 Web: www.inen.sld.pe e-mail: postmaster@inen.sld.pe
 PERÚ Sector Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Salud

“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”

ANEXO 06

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ……………………………………………..……………………………………………………………………….…… con DNI Nº ……………………………… y domicilio fiscal

en ..................…………….……………………………………………………………………………………………………...... declaro bajo juramento no percibir ingresos
por parte del estado1; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos
disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.
Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

CONSIDERACIONES FINALES

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto los
alcances de lo establecido en los artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece “… será reprimido con pena privativa de libertad
no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________
Firma

DNI:

1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato)
___________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Av. Angamos Este N° 2520, Lima – 34 Telf: 201-6500 Fax: 620-4991 Web: www.inen.sld.pe e-mail: postmaster@inen.sld.pe
 PERÚ Sector Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
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“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”

ANEXO 07

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

Yo, ………………………………………………………………………….……… identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de

Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de
designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas.

Por lo cual, declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-
PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme
a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas laboran las personas cuyos apellidos y nombres
indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consaguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH),
señalados a continuación.

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Declaro asimismo, que para proceder a llenar la presente Declaración Jurada, he revisado la relación de todo el personal que presta
servicios en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, ingresando para ellos a través de la Web Institucional – Transparencia;
así como declaro que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto
a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los
que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

___________________________
Firma

DNI:

___________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Av. Angamos Este N° 2520, Lima – 34 Telf: 201-6500 Fax: 620-4991 Web: www.inen.sld.pe e-mail: postmaster@inen.sld.pe
 PERÚ Sector Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Salud

“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”
ANEXO 08

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………, Identificado con Documento Nacional de Identidad

(DNI) N° ………………………………………., con domicilio en ………………………………………., distrito de ………………………………….., provincia de
……………………………….., departamento de ………………………………………..; que, al amparo del Artículo 41° de la Ley N° 27444 –Ley del
Procedimiento Administrativo General y en aplicación del principio de la Presunción de Veracidad.

DECLARO BAJO JURAMENTOY RESPONSABILIDAD QUE:

1. No tengo impedimento de contratar con el Estado bajo cualquier modalidad ni estoy dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM.
2. Tengo conocimiento y acepto el contenido y alcance de los requisitos establecidos por el INEN, de los servicios a brindar al que
postula.
3. Tener disponibilidad inmediata en el caso de ser seleccionado.
4. No me encuentro inhabilitado por el Colegio Profesional, al cual pertenezco. Así como no encontrarme suspendido
temporalmente del Registro, ni excluidas del mismo.
5. No tengo sanciones por haber infringido el Código de Ética del Servidor Público, ni me encuentro con sanción vigente.
6. No me encuentro inhabilitado para desempeñar función pública, derivado de mi ejercicio como funcionario o servidor público.
7. No mantengo proceso judicial, arbitral o administrativo pendiente con ninguna Entidad del Estado.
8. No haber sido sancionado por el OSCE, como locador de Servicios.
9. Que la información detallada en mi Currículum Vitae, así como los documentos que se incluyen, son verdaderos. Asumo la
responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción de verificación que compruebe la falsedad o inexactitud de la
presente declaración jurada, así como la Adulteración de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de
la entidad.

Asimismo, he sido informado de los alcances del artículo 3° - Definición del Contrato Administrativo de Servicios del Decreto Legislativo
N° 1057, del Artículo 1° del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 065-2011-PCM, que regula el
Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. Así como de la Ley N° 29849, Ley que establece la eliminación progresiva
del Régimen Especial del DL N° 1057 y otorga Derechos Laborales.

CONSIDERACIONES FINALES

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto los
alcances de lo establecido en los artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece “… será reprimido con pena privativa de libertad
no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, ____ de ____________ de 20____.

___________________________
Firma
DNI:

___________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Av. Angamos Este N° 2520, Lima – 34 Telf: 201-6500 Fax: 620-4991 Web: www.inen.sld.pe e-mail: postmaster@inen.sld.pe