Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Formulir Asuhan Gizi
Formulir Asuhan Gizi
Nama : No RM :
ASUHAN GIZI Umur : Bangsal/Kamar :
TanggalMasuk :
Diagnosis Medis :
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : TB : IMT : LLA : LK : BBI :
Kesimpulan :
B. Biokimia
Kesimpulan :
C. Klinis/Fisik
Kesimpulan :
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
Kesimpulan :
E. RiwayatPenyakitPasien
DIAGNOSIS GIZI
NI
:
.
.
.
NC
.. :
.
.
.
NB
. :
..
..
..
..
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
..
.
..
2. BentukMakanan :
3. Cara Pemberian (Route) :
4. Syarat Diet :
..
..
.
.
.
.
5. Terapi Diet :
6. KebutuhanGizi :
..
..
.
.
.
.
..
..
.
.
Implementasi/Pemesanan Diet
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
RENCANA KONSULTASI
Tanggal :
..Jam :
..
1. Tujuan Diet :
..
2. Prinsip/Syarat Diet :
.
..
.
.
.
3. BahanMakanan :
a. Dianjurkan :
..
b. Dilarang : ..
c. Dibatasi : ..