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Manual Del Residente en Psiquiatria de La Infancia y de La Adolescencia
Manual Del Residente en Psiquiatria de La Infancia y de La Adolescencia
Examen psicomotor
Interrogatorio
Exploración
Examen del lengaje
Interrogatorio
Exploración
Exploración mediante técnicas psicométricas
Escalas de nivel
Test de personalidad
Escalas sindrómicas
Escalas globales
Formlación diagnóstica
9. Deficiencia mental
Definición
Evolción histórica del concepto de deficiencia mental
Prevalencia
Etiología
Factores prenatales
Alteraciones cromosómicas
Errores congénitos del metabolismo
Alteraciones congénitas del SNC
Factores ambientales
Factores perinatales
Factores postnatales
Factores socio-cltrales
Clasificación
Deficiencia mental ligera
Deficiencia mental moderada
Deficiencia mental grave
Deficiencia mental profnda
Clínica
Trastornos psiqiátricos y de condcta
Evalación y diagnóstico
Exploración física
Evalación psicológica
Diagnóstico precoz
Tratamiento de los trastornos psiqiátricos y de condcta
Tratamiento psicológico
Tratamiento psicofarmacológico
Abordaje social de la deficiencia mental
Labor asistencial
Labor edcativa
Labor profesional
Labor social
10. Pronóstico y prevención. Estrategias preventivas con los niños y la
familia. La relación terapéutica. Terapia por el juego. Terapia
conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo.
Psicofármacos. Institucionalización. Modelosde servicios asistenciales
CLASIFICACIÓN. PREVALENCIA
Nadie dda qe siempre ha habido padres qe qerían, cidaban, protegían y
comprendían a ss hijos y qe ha habido cltras y momentos históricos más
favorables para ello. Pero ahí están el monte Taigeto en Esparta y la roca
Tarpeya en Roma, como lgares siniestros en qe griegos y romanos hacían
na crel prevención despeñando a los bebés qe tenían algún defecto físico o
algún otro problema de sald. El infanticidio, el abandono y la explotación
laboral los niños en la Edad Antiga y Media, según nmerosos historiadores
(3,4), no han sido fenómenos excepcionales (ni tampoco lo son actalmente en
algnos países).
En 1409, Jan Gilaberto Jofré (más conocido por el padre Jofré), perteneciente
a la orden de los Hermanos de la Merced, tras haber presenciado el
linchamiento de n enfermo mental en na calle de Valencia, crea con el apoyo
del rey Martin I de Aragón, llamado el Hmano, el primer establecimiento
dedicado exclsivamente a los enfermos mentales (7). Los monjes de la
Merced tenían por misión principal el rescate de cristianos cativos de los
mslmanes, lo qe les daba probablemente la ocasión de ver cómo se trataba
a los alienados en el mndo islámico (8). En la Granada mslmana había ya
n hospital, casi de atención exclsiva a los dementes. La creación del
manicomio de Valencia inició n importante movimiento de proliferación de
establecimientos asistenciales para enfermos mentales drante los siglos XV y
XVI. Todo esto significaba na ferte apesta por na neva comprensión de la
locra, cando en Centroeropa, y también en España, todavía se qemaban y
qemarían posesos y brjos (9), gran número de ellos enfermos mentales
persegidos con el manal de Hexenhammer (Martillo de hechiceros), o por la
Inqisición. Es my posible qe algnos niños y sobre todo adolescentes,
cyos problemas psíqicos feron asimilados a los del adlto, se beneficiasen
desde comienzos del siglo XV de esta neva comprensión de la locra, iniciada
por el padre Jofré y los siete médicos qe con él desarrollaban esta labor
pionera en el Hospital de los Santos Mártires Inocentes de Valencia.
Un contemporáneo, valorado tanto por Rossea como por Bffon, fe Pereire,
qe en realidad era Jacob Rodrígez Pereira (1715-1780), jdío de origen
portgés, nacido en la Extremadra española, qe se refgió en Francia por
las persecciones de la Inqisición realizando allí ss estdios de Medicina. Es
considerado el primer edcador de sordomdos en Francia y s metodología
anaba diferentes sistemas: lectra de labios, dactilología, contacto vibratorio
táctil, etc. El Abad Ch. M. L'Epée (1712-1789), coetáneo de Pereire, tilizaba
n sistema gestal "metódico" qe los sordomdos aprendían rápidamente
para comnicarse entre sí, pero les aislaba del resto del mndo. La dispta
entre ambas escelas draría dos siglos (4), con mayor éxito del método del
abad, qe condjo al encapslamiento institcional de los sordomdos.
Allí creará también na escela para niños de 3 a 9 años a la qe dará el
nombre de "Kindergarten" (jardín de niños).
Finales del XVIII y primeros tiempos del XIX es también la época de Ph. Pinel
(1745-1826), el considerado fndador de la Psiqiatría, en Francia, qien a
parte de qitar las cadenas a los alienados, de establecer na clasificación de
las enfermedades mentales y de poner de relieve la importancia del medio en
la génesis y en la terapia del enfermo mental, establece "el tratamiento moral"
como importante recrso terapético.
Es en 1800 cando la sociedad francesa se hace cargo, tras varias idas y
venidas de los bosqes a los peblos limítrofes, de Victor, el niño salvaje de
Aveyron, qe entonces tiene nos 12 años. Va a ser J.M. Itard, pedagogo y
médico, el encargado de s edcación en la Institción Nacional de
Sordomdos donde ejerce como médico. Itard va a tilizar ss técnicas
reedcativas para sordomdos, y aplicar el "tratamiento moral" (10) de s
admirado maestro Pinel, qien sin embargo le disadía de intentarlo por
considerar qe Victor era únicamente n retrasado mental, n idiota. Pero
Itard drante años intenta qe este niño, qe no habla y qe parece
inicialmente qe no oye, hable y se socialice. No es na casalidad qe todo
n rico debate en torno al tema haya tenido lgar en la Francia de entonces en
torno a Victor y qe el debate se prolongase hasta nestros días. Los misterios
de la interacción entre lo constitcional y hereditario, y el entorno hmano,
sigen siendo aún hoy de difícil acceso. Victor podía ser "la natraleza hmana
sin entorno hmano" y en el intento de socialización podrían desvelarse
grandes secretos. Victor apenas progresó. J.E. Esqirol (1772-1840),
condiscíplo y amigo de Itard, apoyó las tesis de s maestro Pinel. Itard
interrmpe s intento terapético conclyéndose qe Victor es n idiota
abandonado. Hoy son nmerosas las opiniones de psicoanalistas (10) qe
consideran qe fe n niño atista librado a s propia serte a la edad de 5
años aproximadamente. Los dos informes minciosos de Itard sobre ss
intentos terapéticos de este grave trastorno psíqico infantil a lo largo de
catro años, son considerados como docmentos históricos de na tarea ya
propiamente psiqiátrica infantil.
J.E. Esqirol (1772-1840) había realizado na clasificación más sintética qe la
de s maestro Pinel de las enfermedades mentales y, en ss dos volúmenes
sobre el tema, había establecido diferencias entre psicosis y demencia en el
niño. Sin embargo, son algo despés Griesinger (1817-1868) en Alemania y
Madsley (1835-1918) en Inglaterra, qienes dedican na mayor atención en
ss respectivos tratados de psiqiatría a la patología mental infantil. Pese a
todo, al ocparse de la patología infantil y establecer clasificaciones, lo hacen
con los mismos criterios y denominaciones qe tilizan para las enfermedades
psiqiátricas del adlto.
En 1888, "La locra en los niños" pblicado en Francia por Pal Morea de
Tors, (1844-1908) qe completa algnas lagnas de s obra con trabajos
posteriores y qe rompe con la concepción rossoniana del niño beno por
natraleza.
Kraepelin recoge el saber psiqiátrico del siglo XIX, desarrolla con mcho rigor
na importante nosografía, crea el concepto nitario de "demencia precoz" y,
dentro de él, na forma delirante qe llamó "paranoide". Las otras dos formas
qe inclyo en la "demencia precoz" feron la catatonía y la hebefrenia. Esta
última es la qe tiene mayor interés para la Psiqiatría de Niños y
Adolescentes, pesto qe s comienzo tiene lgar en la pbertad. En realidad
feron K. Khalbam (1828-1899) y s discíplo y colaborador E. Hecker,
qienes aislaron y describieron esta importante descompensación psicótica del
adolescente.
A A. Fred y M. Klein sigieron otros psicoanalistas de gran interés qe han ido
añadiendo nevos elementos de comprensión del niño, s psicopatología y s
tratamiento. Desarrollar ss aportaciones escapa a las pretensiones del
capítlo. Mencionaremos simplemente al citarlos algo representativo de ellos:
Pes bien, hoy son innmerables los libros, revistas, asociaciones científicas de
ámbito nacional e internacional qe se ocpan del campo de la psiqiatría
infantil y del adolescente. Ya sea en Eropa o en América, la Psiqiatría de
niños y adolescentes adqiere cada vez más relevancia, tanto en canto a la
envergadra de la red asistencial específica como a las exigencias formativas
del especialista. En la casi totalidad de los países de la Unión Eropea y de la
E.F.T.A. la especialidad está reconocida con carácter oficial y atónomo. En
España, lamentablemente, todavía en 1997 no existe na formación con
carácter de especialidad. La Unión Eropea de Médicos Especialistas ha
reconocido la especialidad como atónoma, creando el 22 de agosto de 1993,
en Copenhage, la Sección Monoespecializada de Psiqiatría y Psicoterapia del
Niño y del Adolescente, lo qe nos hace agrar progresos formativos y
asistenciales qe se extiendan a nestro país.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Pes bien, a parte del bebé etológico o filogénico, existe el bebé ontogénico.
Hay recién nacidos inconsolables en s llanto, otros fácilmente consolables y
otros qe casi no lloran. Los tres tipos de bebés tienen n fncionamiento
normal, pero apntan potencialidades de base diferentes en ss formas de ser
iniciales ("consolabilidad", "eqipamiento de base", "vlnerabilidad" y
"competencia" son nociones a aplicar aqí) (19). Pero, además el bebé
ontogénico pede tener alteraciones genéticas de my diverso tipo, como los
bebés con n Síndrome de Down o con ciertas metabolopatías, qe
comprometen seriamente s fncionamiento psíqico. Son factores etiológicos
genéticos con frecencia claros, demostrables, y ssceptibles en mchos casos
de prevención y, cando no, reqiriendo cidados especiales.
La edad qe tiene n niño o n chico qe viene a conslta entre cero y
dieciocho años es n dato de smo interés para el psiqiatra de niños y
adolescentes. Lo qe a na edad se considera n fncionamiento adecado, a
otra no lo es. Con el niño presente, en general nos orientamos bien, pero no
siempre es así y entonces es cando la confrontación con la edad real
convierte nestra primera impresión en significativa. Un niño adltomorfo o
parentificado pede darnos na impresión de mayor edad, y n niño con
actitdes regresivas nos pede parecer más peqeño. Ya no digamos si el
chico no está presente y son los padres qienes, por ejemplo, toman contacto
con nosotros por teléfono. Recordamos na ocasión en qe nos llamó na
madre diciendo, inqieta y atropelladamente, qe s hijo tenía n
comportamiento desafiante, qe no podía hacer nada beno de él, qe hacía lo
qe le venía en gana y qe ella estaba asstada pensando qe podría acabar
en la cárcel o siendo n delincente. Creímos qe nos estaba hablando de n
chico de 14 a 18 años y, en realidad, se estaba refiriendo a n niño de dos
añitos. La experiencia nos mestra qe algnas madres qe acden a conslta
con niños entre año y medio y tres años tienen a veces na impresión similar
de ss hijos, lo qe no es demasiado extraño cando sabemos qe la
adolescencia y estas edades tienen elementos en común.
Pes bien, la patología en este período srge cando algo no scede de esta
forma. Entre las manifestaciones psicopatológicas o signos más precoces qe
alertan en canto a posibles fncionamientos o evolciones psicóticas entre las
qe se encentra el atismo precoz de Kanner, nos encontramos con el
rechazo absolto del pecho o los graves insomnios persistentes, las
inadecaciones tonicas del bebé a los brazos de s madre, la desviación activa
de la mirada, la no aparición de la sonrisa ni de los fenómenos de extrañeza de
Spitz, entre otros signos qe han sido investigados y valorados por A. Lasa
Zleta (28). Algo impide qe el niño salga de esa sensorialidad inicial o de
esa fase esqizo-paranoide, o algo hace qe velva a ella tras na experiencia
relacional insatisfactoria (fracaso de la simbiosis). Factores orgánicos con
afectación nerológica peden estar algnas veces en s origen, los factores
relacionales se mestran frecentemente de forma clara (problemas de
fncionamiento mental materno de origen diverso qe afectan seriamente los
investimientos sobre el hijo) y la predisposición biológica, no pede
demostrarse, ni negarse.
El niño peqeño (de 3-7 años). El niño en esta época, si todo ha ido bien, ha
zanjado na etapa qe le permite sentirse na peqeña personita con
atosficiencia motriz, lingüística y sobre todo con n mndo interno con
escenarios, representaciones y símbolos qe van adqiriendo mayor
consistencia en la medida en qe jega y seña, despierto o dormido. Está
eqipado mcho mejor frente a las adversidades. Ha adqirido na especie de
giñol interno y haciendo representaciones desdramatiza la realidad. Por eso
ahora se siente en bena forma para afrontar cestiones ya esbozadas en s
mente, pero qe venía eldiendo. Prefería pensar hasta entonces qe el mndo
se componía de grandes y peqeños, pero ahora se decide a tomar en serio
qe a parte de esta clasificación, existe la de los sexos. "¿Por qé a mamá le
llamo mamá y a papá, papá?" "¿Por qé yo soy n niño y ese otro niño es na
niña?" "¿Por qé hay niños con colita y otros no?" "¿Por qé dice la niña mamá
tiene pechos y yo no?" "¿Qién da, qita, pone, los pechos, atribtos
específicos?". El niño piensa mágicamente como en los centos de hadas por
eso le interesan, en los qe todo es posible. Hay na cestión qe le inqieta y
le fascina: la relación entre ss padres. Cando ss padres se miran, se
acercan, se hacen n arrmaco, él corre a meterse por medio o, cando
menos, a controlar la sitación. Se le enciende la lz roja de alarma, porqe no
qiere sentirse exclido. Los dos jntos son n peligro. ¿Qé es lo qe pasa
entre ellos?, ¿Por qé se hacen caso el no al otro de esa forma? (el niño
intye la natraleza erótico-afectiva). Por qé él no consige qe s madre o
s padre le hagan el mismo caso a él, qe se hacen entre sí? ¿Qé tienen ellos
qe no tenga él?, ¿qién da o qita lo qe hay qe tener (problemática de
sedcción y castración)?. Todas estas pregntas, y mchas más qe le hacen
estar pregntando constantemente "por qé", ocpan estos interesantes años
de s vida qe giran en torno a la pareja de ss padres con qienes rivaliza
alternándolos (complejo de Edipo positivo y negativo), pero habitalmente a la
niña le tirará más el padre y al niño la madre y qerrán ser como el padre del
mismo sexo. Es así como van adqiriendo ss identidades secndarias, las
sexales. El proceso es diferente en varios aspectos para el niño y la niña. En
todo caso ésta tendrá qe cambiar de objeto de amor (de s madre a s padre
y al hombre), mientras qe el niño segirá con s inicial interés por s madre
y lego, por la mjer. Las angstias en este período giran en torno a tener o
no tener los atribtos de natraleza sexal (angstia de castración) qe le
permitiría el trinfo. El castigo de los padres, si no se aceptan ss normas, en
el fondo es referido por el niño a este tipo de angstias, detrás de las qe
sbyace la angstia de separación del período anterior. Así va introyectando
esas normas como na especie de código moral, interno (Speryó) y
configrando exigencias ideales de fncionamiento basados en s admiración a
los padres y a antigas imágenes satisfactorias de sí mismo (Ideal del yo). El
niño en este período despliega, como vemos, toda na neva y compleja
escenografía interna, ensayando mecanismos de defensa como la proyección,
el desplazamiento, somatización con tintes conversivos, represión, etc., y
organizando algnos síntomas evoltivos, para, de esta forma, hacer frente
dignamente a esta apasionante lcha desigal en la qe ha de encontrar
alternativas satisfactorias a ss desventras.
El niño latente (de 7 a 12 años). La edad de la latencia es sin dda na sabia
alternativa infantil a las conclsiones del período precedente. Es decir, qe el
niño se da centa de qe s intromisión en la pareja de los padres es inviable.
No le es posible desentrañar ss misterios, ni controlar la relación entre ellos,
ni el desalojo de s pesto del padre del mismo sexo. Sólo le cabe conclir,
tras varios años de fallidos intentos, qe na retirada a tiempo es na victoria,
qe además de peligroso es fatigante el empeño de sbvertir el orden, y qe
aceptar la sitación, bscando na rendición honrosa, o cando menos na
trega, es empezar a entrar en razón. De esta rendición, o trega "sine die",
va a depender la definición de los vectores qe organizan y dan entidad a la
edad de la latencia:
Los misterios de la pareja sólo podrá desentrañarlos cando sea mayor, ahora
no está en condiciones (interés por crecer).
Qizás entonces peda, como s madre o como s padre, tener como pareja a
algien como el padre del otro sexo. Ha de dedicarse por tanto a ser como el
padre de s mismo sexo (reafirmación de la identidad sexal psicológica).
CLASIFICACION
1. Psicosis
1.00 Atismo infantil precoz tipo Kanner
1.01 Otras formas de atismo infantil
1.02 Psicosis precoces deficitarias
1.03 Disarmonías psicóticas
1.04 Psicosis de tipo esqizofrénico qe se manifiestan en la infancia
1.05 Psicosis esqizofrénica qe se manifiestan drante la adolescencia
1.06 Psicosis distímicas
1.07 Picosis agdas
1.08 Otras
1.09 No precisada
2. Trastornos neuróticos
5.0x 50 69
5.1x 35 49
5.2x 20 34
5.3x Inf. a 20
5.4x No precisado
Categoría
Se clasifican aqí, como categoría principal, solamente las formas en las cales
la condcta de adición se sitúa en el primer plano, sea cal fere la patología
sbyacente.
Las otras formas deben ser clasificadas prioritariamente en 1, 2, 3 ó 4, según
el tipo de patología dominante, caso en el cal la condcta adictiva figrará
solamente como categoríaa complementaria.
Se debe identificar a la vez el so y el prodcto tilizado. El so ocasional de
cocaína será codificado 7.16.
Uso
7.0x Contino
7.1x Ocasional
7.2x En remisión
7.3x En crso de deshabitación
7.9x No precisado
Prodcto tilizado
7.x0 Alcohol
7.x1 Tabaco
7.x2 Hipnóticos y tranqilizantes
7.x3 Morfínicos
7.x4 Marihana
7.x5 Alcinógenos
7.x6 Psicoestimlantes tales como anfetaminas, cocaína, cafeína
7.x7 Solventes
7.x8 Utilización de varios prodctos
7.x9 Otros prodctos y no precisados
9. Variaciones de la normalidad
1. Factores orgánicos
12 Factores perinatales
12.0 Prematridad, inmadrez
12.1 Sfrimiento cerebral perinatal
12.2 Incompatibilidad sangínea feto-materna
12.3 Otros
13 Daños cerebrales post-natales
13.0 Daño cerebral post-natal de origen infeccioso o parasitario
13.1 Daño cerebral post-natal de origen tóxico
13.2 Daño relacionado con n trama cerebral
13.3 Tmores cerebrales
13.4 Otros
16 Convlsiones y epilepsias
16.0 Epilepsia idiopática
16.1 Encefalopatía epiléptica evoltiva y epilepsias severas (Síndrome de
West, Síndrome de Lennox-Gastat)
16.2 Otras epilepsias sintomáticas
16.3 Manifestaciones convlsivas no epilépticas
16.4 Otras
18 Otros
19 Respesta imposible por falta de información
PREVALENCIA
R. Sadon citado por Chevallier (41) define la prevalencia como "el número de
casos de na enfermedad existentes en n momento dado, o a lo largo de n
periodo dado, en na población determinada".
· Las familias son más nmerosas canto más bajo es el nivel social y en ellas
amenta el número de madres qe trabajan.
· Anorexia nerviosa, oscila entre l cada 800 y l cada 100 jóvenes entre 12 y 18
años (este trastorno predomina en las jóvenes, 95%).
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
LIBROS
ARTICULOS
OBJETIVOS DE LA CONSULTA.
CONTENIDOS BÁSICOS
Datos personales
Historia del cerpo como organismo (Biológica)
Historia vital interna (Psicológica)
Historia vital externa (Social)
Datos familiares
Antecedentes de enfermedades físicas (Biológica)
Historia vital interna la familia (Psicológica)
Historia vital externa (Social)
La evalación psiqiátrica pede estar inflenciada por factores tales como las
fentes de referencia, las qejas de los padres, la incertidmbre del evalador
y s estilo evalativo y el conocimiento de las posibilidades terapéticas.
1EVALUACION PSIQUIATRICA
Estdios
Anamnesis
fisiológicos
Examen físico - Examen nerológico - Examen Estdios
mental Complementarios
2FORMULACION CLINICA
Formlación Formlación Formlación
Diagnóstica Etiopatogénica Personal- compensiva
2APLICACION TERAPEUTICA
Tratamientos disponibles
Tratamiento aplicado
Las qejas de los padres peden reflejar ss preocpaciones, así como las
propias filias y fobias en relación con la familia.
Cando los tratamientos óptimos, por el motivo qe sea, no están disponibles,
el psiqiatra infantil debe contemplar la adecación de la FCT a los recrsos
terapéticos disponibles y a otras variables qe peden inflir en el
tratamiento (Tabla 6). El terapeta debe ser consciente de las intervenciones
disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empíricas de la
tilidad de los distintos recrsos terapéticos, de la manera en qe los
tratamientos actúan y la posesión de n grado aceptable de experiencia en s
so. Además el terapeta debe tener n conocimiento claro de los posibles
efectos secndarios de cada na de la modalidades terapéticas.
Juegos. Jegos con coches, mñecas otros drante los cales el niño va
escenificando ss imaginaciones, dominando s angstia e identificándose con
las personas de s entorno.
Diálogo imaginario. Jnto con el jego es na técnica my útil en los niños
más peqeños (sobre todo en edad preescolar). Algnas formas pede ser na
historia inventada o el jego con marionetas.
1. DATOS DE FILIACION
Hª Nº:
Apellidos:
Nombre: Sexo:
Nombre y Dirección de los Padres:
Residencia del Niño:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses
Lgar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la población actal:
Profesión de los Padres:
Varios (religión, raza, lgar de procedencia en caso de transeúnte o
emigrante):
3. ANALISIS BIOGRAFICO
3.1. Historia connatal
Número gestaciones previas
Abortos previos o posteriores
Planificación del embarazo
¿Cómo fe s embarazo?
Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años
¿Ingirió medicamentos o sstancias tóxicas drante el embarazo?
¿Ingirió algún medicamento?
Drante el embarazo
No Sí
presentó ....?: Ns/Nc
Vómitos
Accidentes/tramatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensión
Radiografías
Enfermedades médicas
¿Tvo toxemia o
eclampsia?
¿Tvo incompatibilidad
Rh?
Dración del embarazo: _____ meses ¿Canto dró el parto?: ______ horas
¿Recibió algna medicación para facilitar el parto?
¿Existió sfrimiento fetal drante el parto?
El parto fe Normal Difícil Problemático Patológico
Ventosa Forceps Indción Farmacológica Cesárea
Cianosis Sí No NS/NC Ictericia: Sí No NS/NC
¿Cánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos
¿Hbo complicaciones despés de nacer?
Incbadora: NS/NC No Sí: _____ días
Lámpara/fototerapia: No Sí NS/NC
3.2 Lactancia
Materna: _______ meses. Especificar motivo de sspensión:
Artificial drante: _________ meses
Scción:
Problemas al destete
3.3. Desarrollo psicomotor y de la condcta
Valoración general
Mantvo la cabeza a los: _____ meses
Sonrió a los: ______meses
Primeros pasos: ______ meses
Se sentó solo a los: _____ meses
Gateó a los: ______ meses
Primeras palabras (papá/mamá) a los: ______ meses
Dos o más palabras jntas a los: ______ meses
Habló con soltra a los: ______ meses
¿Dejó de hacerse caca por el día?: ______ meses No dejó
¿Dejó de hacerse pipí por el día?: ______ meses No dejó
¿Dejó de hacerse pipí por la noche?: ______ meses No dejó
¿En canto tiempo controló totalmente el pis y la caca desde qe comenzó?
¿Tvo algún problema congénito?
¿Tvo algún problema de sald drante la infancia?
¿Tvo problemas de alimentación en la primera infancia?
¿Tvo dolores de barriga con frecencia?
¿Tvo dolores de cabeza con frecencia?
¿Tvo dificltades con el de seño?
¿Tvo problemas para despertarse?
¿Fe llorón de peqeño?
¿Sigió na evolción y n progreso adecados?
¿En general, fe n bebé..? Fácil Normal Difícil My difícil
¿Fe sociable con otras personas?
¿Cando qería algo, como era de insistente?
Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos
3.4. Historia médico-qirúrgica
Vacnación: Adecada No adecada NS/NC
Enfermedades qe ha padecido. Secelas prodcidas
¿Le han operado algna vez? No NS/NC Sí
Total operaciones: ___________
¿Draron?: ___________días . Describirlas:
¿Cómo describiría el estado general de sald de s hijo?
¿Cómo es s oído?
¿Cómo es s vista?
¿Coordinación motora grosera?
¿Coordinación motora fina?
¿Cómo es s pronnciación?
¿Tiene algún problema para dormir?
¿Se orina en la cama por la noche? No Sí
¿Se hace caca en la cama por la noche? No Sí:_____días/sem
¿Se hace caca en la ropa drante el día? No Sí:_____días/sem
¿Tiene problemas con el control del apetito?
Pica Onicofagia Scción del plgar
¿Tiene algún problema crónico (>2 años) de sald? Especificar
¿Ha tenido algún accidente? Total de accidentes: _____
¿Hay sospecha de consmo de tóxicos?
¿Antecedentes de malos tratos o de absos físicos?. Especificar:
Historia de tratamientos
¿Ha recibido tratamientos con fármacos? Especificar:
¿Ha recibido tratamientos psicológico? Especificar:
Desarrollo psicosexal
Menarqia No Sí a los ______ años
Menstración
3.5. Definición general del carácter del niño
Referida por
Principal preocpación o problemas
¿Qé estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas?
Indicar cales han tenido éxito
En general ¿qe porcentaje de veces s hijo termina lo qe empieza?
En general ¿qe porcentaje de veces s hijo cmple con lo qe se le manda?
¿Con qé frecencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina?
¿En la vida del niño, hbo algún acontecimiento estresante? No Sí
Divorcio/separación padres Accidentes/enfermedades familia
Problemas conygales Pérdida de trabajo de los padres
Cambio frecente de colegio Mdanzas frecentes
Problemas económicos
¿Presenta el niño algna característica o síntomas qe merezca reseñarse?
Describirla:
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
4.1. Aspectos sincrónicos/actuales (Estructura familiar, árbol
genealógico)
¿Estado civil de los padres? Casados UConsensada Separados
Divorciados Vidos
El EC actal es desde hace ______ años
¿Cómo de estable ha sido s matrimonio?
Descripción general de la familia (edad, profesión y rasgos esenciales). Arbol
genealógico
Casa donde viven
¿Habitación individal para el niño/a?
Descripción global de las características sociales de la familia (Cómo pasan n
día de diario y n
domingo, navidades, cmpleaños y vacaciones estivales)
4.2. Aspectos diacrónicos
Viajes y mdanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia;
motivos y valoraciones)
Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circnstancias reseñables (especificar para cada na la edad del niño en
ese momento y como creen
qe inflyeron en él, así como qién lo centa).
Adopción (motivo, edad, conoció a ss padres, vivió en institciones o centros
de ttela)
4.3. Antecedentes familiares
Antecedentes familiares psiqiátricos. Describir:
Problema/Trastorno médico
5. ESCUELA Y AMIGOS
5.1. Situación académico/escolar previa
Gardería
Básica
Bachillerato
Rendimientos generales
Relación con amigos. Especificar:
Relación con maestros. Especificar:
¿Ha recibido algún programa de edcación especial?. Especificar:
Ha sspendido algna vez?
Ha sido explsado colegio?
Ha repetido crsos?
¿Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?.
Especificar:
5.2. Situación académico/escolar actual
Colegio actal
Crso Repite crso: No Si
Rendimientos actales
Relación con maestros
¿Facilidad para hacer amigos (comparado con otros niño)?
Relación con amigos
¿En término medio cánto le dran las amistades?
Psicopatología relacionada con la escela
Drante este crso, ...
Ha sspendido algna asignatra No Sí nº:___
Ha sido explsado algna vez No Sí nº:___
¿Tiene algna instrcción adicional para corregir los problemas actales?
6. ENFERMEDAD ACTUAL
6.1. Anamnesis
Motivo de conslta (para la madre, para el niño)
Inicio, evolción, estado clínico actal
6.2. Cambios vitales
6.3. Examen mental
Conciencia
Orientación
Nivel de atención
Memoria
Capacidad Intelectiva (CIVerbal/CIManiplativo/CITotal)
Afectividad
Pensamiento y lengaje
Sensopercepción
Seño
Ntrición y condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
Psicomotricidad: mímica y motórica
Presentación
Higiene
Biotipo
Reacción al examen
Fiabilidad y sitaciones ligadas al entrvistador
Resaltar y resmir los datos más importantes del EM
8. FORMULACION DIAGNOSTICA
DSM-IV:
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
CIE-10-1:
CIE-10-2:
CIE-10-3:
CIE-10-4:
CIE-10-5:
9. FORMULACION CLINICO-TERAPEUTICA
Se debe realizar na descripción de todas las áreas de fncionamiento del niño
o adolescente. Anqe la exploración psicopatológica se pede realizar de
diferentes formas, conviene segir n formato estrctrado para anotar lo qe
hallemos (Tabla 7).
I. Funciones neuropsicológicas
Conciencia
Orientación
Atención
Memoria
II. Capacidad intelectiva
III. Afectividad
Tristeza/manía/ansiedad
IV. Pensamiento y lenguaje
Crso/Contenido
V. Sensopercepción
VI. Comportamiento instintivo
Seño
Condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
VII.Psicomotricidad
Mímica/Motórica
VIII.Descripción general y respuesta a la entrevista
IX. Fiabilidad y Situaciones ligadas al entrevistador
Los tests intelectivos se tilizan para medir la inteligencia del niño y valoran el
éxito o el fracaso, frente a na serie de tareas, ya estandarizadas. Los
resltados globales se expresan en cocientes de desarrollo o cocientes
intelectales qe gardan mcha relación con la edad.
Los tests de personalidad no dan como resltado na pntación, sino na
valoración calitativa de los componentes afectivos de la personalidad. Todas
las respestas emitidas son válidas y significativas. Se peden dividir en dos
grpos: cestionarios y tests proyectivos.
El test Pata negra consiste en na serie de dibjos en los qe hay na familia
de cerditos, en la qe no de ellos tiene na pata negra, qe se encentra en
sitaciones qe exploran los diversos conflictos infantiles.
Formlación diagnóstica
Formlación Clínico-terapética
Menores de 5 años:
Gessel
Brnet-Lézine
Casati-Lézine
2-6 años:
Sceno-test de Von Staabs
3-11 años:
Berges-Lézine
CAT
Pata Negra
4-7 años:
Bender
WPPSI
4-10 años:
Binet -Simon
Mayor de 4 años:
Terman-Merrill
5-12 años:
Zazzo
6-15 años:
WISC
8-11 años:
Mises
Perron-Borelli
Mayor de 8 años: Benton
Mayor de 11 años: TAT
Mayor de 15 años: WAIS
Mayor de 17 años: MMPI
A todas las edades: Rorschach
BIBLIOGRAFIA
Otras referencias
EXAMEN PSICOMOTOR
INTERROGATORIO
Será preciso renir todos los datos personales y familiares del niño o
adolescente. Nos centraremos ahora en algnos aspectos generales de la
anamnesis y del desarrollo neropsicológico:
Embarazo e incidencias.
Motor y psicológico: reflejos arcaicos, postra, dominancia lateral, coordinación
y eqilibrio, actividades perceptivas.
Historia médica.
Desarrollo emocional.
EXPLORACION
Motricidad gruesa
Tono msclar.
Desarrollo postral.
Coordinación.
Esqema corporal.
Mociones perceptivas.
Motricidad fina
Prensión y maniplación.
Coordinación visomotriz y visoespacial.
Tono muscular
Todo movimiento es el resltado de la actividad neral de mchas fentes qe
actúan sobre neronas motoras primarias, las qe a s vez reciben aferencias
del nervio periférico, de la nión neromsclar y fibras msclares. El tono es
no de los resltados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha
enfatizado sobre el papel qe jega el tono msclar en lo qe se ha
denominado el "diálogo corporal" o expresión corporal de afectos, emociones y
experiencias o procesos cognitivos de natraleza compleja y difícil
determinación en elementos aislados (Bcher, citado por Márqez Sánchez
MO) (1). De esta acepción se ha derivado la de hábito tónico, na forma de
habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mndo.
Coordinación
Esta fnción, básicamente cerebelosa, se explora observando al niño en
actividades como el vestirse, correr, sortear obstáclos... Prebas más
específicas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras.
Esquema corporal
Es la representación qe cada no se hace de s propio cerpo. Actalmente
se entiende qe s adqisición se realiza a los 12 años. Los estdios conclyen
en qe es na fnción parietal.
Partes del cerpo. Pedir al niño qe identifiqe partes de s cerpo qe el
examinador va señalando. A los dos años el niño tiliza el lengaje y sabe qe
algnas partes de s cerpo tienen nombre.
Agnosia digital. Antes de los 2 años, los niños saben qe tienen dedos en
manos y pies, anqe desconocen s número, el conocimiento de los números
1 al 5 y 5 al 10 evolciona con el conocimiento de los dedos. Despés de los 4
años, los dedos se tilizan para contar, smar y restar.
Nociones perceptivas
Existen mchas prebas para explorar la orientación espacial del niño. El
tablero de Terman y Merril consta de tres figras: triánglo, círclo y
cadrado, qe deben ser encajados en ss contornos respectivos,
registrándose el tiempo empleado y la colocación correcta. Las figras de
Gesell peden ser my útiles al respecto.
Prensión y manipulación
Como patas generales sobre la prensión: a los 4 meses es palmar, a los 10,
digital con el índice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposición del
plgar. a los 15, la liberación prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la
prensión de lápiz y cchara es más bien palmar y a los 3 años se adqiere la
correcta prensión (1).
Pequeño lenguaje (hasta los 3 años). Aparecerán (10-13 meses) las primeras
secencias dotadas de sentido, generalmente en n contexto de ecolalia; serán
sonidos de pobre rendimiento, pero de fácil comprensión ("mamá", "papá"...).
A los 12 meses n niño pede haber adqirido n vocablario de 5-10
palabras, a los 2 años el vocablario pede ser de hasta 200 palabras. Con la
adqisición de nevas palabras, el vocablario se modifica como sistema activo
en elaboración; las adqisiciones en el campo del vocablario originan cambios
en el campo de la frase. Hacia el año y medio, el niño tilizará las mismas
palabras para diversas sitaciones y, a la inversa, mchas palabras de varios
significados para la misma sitación. Por entonces el niño comenzará a realizar
el empleo diferenciado de los elementos de la frase; tilizará palabras-frase
antes de nir las palabras en la relación sjeto-predicado, practicando na
rdimentaria sintaxis.
INTERROGATORIO
EXPLORACION
Tipo de respuestas. El so de frases my breves (de na sola palabra) en n
niño de tres años o más, indica retraso en la adqisición de las estrctras del
lengaje.
Retraso del lengaje. Falta del desarrollo del lengaje a la edad qe
normalmente se presenta. Estos trastornos abarcan n espectro qe va desde
la dislalia hasta la afasia congénita.
En los albores del pesamiento del presente siglo, Alfred Binet, psicólogo, y
Theodor Simon, médico, elaboraron na escala de inteligencia standarizada
para so en centros edcativos. Desde entonces, la noción de medida en
psicopatología, así como la necesidad de someter la evalación clínica a las
nevas exigencias metodológicas, han favorecido la creación de n gran
número de prebas psicométricas.
Naturaleza de la medida
Escalas de nivel.
Escalas de personalidad.
Escalas sindrómicas.
Escalas globales.
ESCALAS DE NIVEL
El CI debe ser valorado, ante todo, en n contexto clínico, qe tenga en centa
cales han sido las condiciones al realizar la preba. Por otra parte, la
fiabilidad test-retest en niños es menor qe la qe se observa en adltos;
variabilidad qe pede abarcar la desviación estándar y en algnos casos más
pntos (8).
TEST DE PERSONALIDAD
Estdian los componentes afectivos de la personalidad, realizando na
evalación cantitativa de los procesos psíqicos qe participan en la
organización de la personalidad. Dos tipos: cestionarios y tests proyectivos.
Test de Rorschach. Se pede aplicar al niño sin más limitación qe las
posibilidades de expresión verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en
blanco y negro, las restantes policromadas, qe se presentan en cartlinas
nmeradas (I a X). La técnica de interpretación se basa en prespestos
psicodinámicos (procesos primario y secndario, nivel de organización libidinal,
mecanismos de defensa del yo...). En n primer nivel se analiza: respestas
globales en relación a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad
de los determinantes formales, respestas cinestésicas y de color (definen la
resonancia íntima: extrovertido, introvertido, ambigüo o coartado), respestas
totales por lámina...En el segndo nivel: la natraleza de los procesos
psíqicos qe articlan el nivel perceptivo con el imaginativo (11).
ESCALAS SINDROMICAS
Hiperactividad
Escala de Conners (12). S objetivo es evalar la condcta en casos de T.
hipercinético. La escala para padres consta de 93 items qe estiman la
gravedad sintomática y las circnstancias de aparición de la sintomatología. El
cestionario para maestros consta de 39 items, qe exploran la participación
grpal, las relaciones con la atoridad y la condcta general. Existe na forma
abreviada, con los 10 items más sobresalientes, y pede ser realizada por
padres, maestros o calqier otro observador en los protocolos de tratamiento.
Por análisis factorial se perfilan catro factores: trastornos de condcta,
distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensión-ansiedad.
Otras escalas: "Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney,
1.987), " Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de
Qay y Peterson.
Depresión
"Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de pntación
de la depresión en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de
depresión del adlto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el
discrso del niño, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se pntúa de 1 a 7;
significando 1 n comportamiento normal, 3 na patología leve y 5 o más na
psicopatología severa. Algnos items como los referidos a seño, alimentación
y los aspectos verbales pntúan de 1 a 5. Una pntación final de 40 a 60
caracteriza n estado depresivo moderado o ligero; sperior a 60 estima n
estado depresivo severo.
Ansiedad
"Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de
ansiedad manifiesta para niños) (19). Evalúa el estado general de ansiedad en
el niño. Compesta por 53 items, de los qe 42 corresponden a ansiedad,
siendo el resto items "falsos". Es atoaplicada y de fácil respesta (sí o no).
Autismo
"Childhood atism Rating Scale", (CARS) (Escala de pntación del atismo en
la infancia) (21). Se considera na escala con elevado poder discriminativo.
Está formada por 15 items, qe pntúan de 1 a 4. Se clasifica a los niños
según la intensidad de los síntomas: no atista (15-29,5), atismo moderado
(30-36,5) y atismo severo (37-60).
ESCALAS GLOBALES
FORMULACION DIAGNOSTICA
Generalmente, los niños y adolescentes son traídos a conslta por ss padres;
los niños desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacerdo. El
papel del jego es esencial en la aproximación, exploración y obtención de na
bena relación con el niño; las dificltades ante el adolescente son enormes, la
imagen de adlto del terapeta ante aqél. Como vemos, la sitación es my
diferente al caso del adlto qe acde a na entrevista relativamente
consciente de s trastorno o sfrimientos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
OBESIDAD
Epidemiología
Está presente en el 15-25% de los niños USA dependiendo de los criterios
tilizados (1). En mjeres es neve veces más frecente en clases
trabajadoras qe en familias de clases media o alta (2). De forma clásica se
afirma qe la mayoría de los niños obesos lo feron cando eran lactantes, y
qe entre el 60-80% lo serán de adltos (1). Sin embargo, existen algnas
ddas sobre este alto poder predictor (2).
Factores relacionados
Hasta la fecha los escasos estdios sobre obesidad de inicio en la infancia, no
han encontrado n perfil psicológico definido, y de hecho la obesidad no está
considerada n trastorno psicopatológico. La mayoría de los casos parecen
relacionados tanto con patrones condctales interpersonales de alimentación
(si n esposo es obeso s pareja también lo es en n 30% de los casos) como
con na predisposición genética (concordancias speriores entre gemelos
monocigotos qe dicigotos). En la práctica si n niño es obeso la posibilidad de
qe n hermano también lo sea es del 40%; cando son dos los hermanos
obesos la probabilidad del tercero amenta al 80% (2). Peden darse episodios
de sobreingesta en respesta a sitaciones de estrés, de abrrimiento o de
depresión leve (1). La obesidad, qe pede ser consecencia de na hiperfagia
complsiva (3), también está considerada como n factor de riesgo para la
anorexia y para la blimia nerviosas (1).
Tratamiento
No ha habido estdios extensos de resltados a largo plazo comparando los
efectos de las distintas orientaciones en el tratamiento de la obesidad infantil.
Las revisiones de la amplia literatra sobre la cestión tienden a favorecer, por
ss resltados alentadores, los enfoqes condctales (17).
Además de la dieta, los seis elementos del tratamiento (17) qe parecen más
importantes son:
Es n trastorno raro qe sele iniciarse entre los 18 meses y los catro años.
Con frecencia existe maltrato del niño y psicopatología de los padres (qe
selen ser ocltadores y poco colaboradores). Desde el pnto de vista biológico
se han hallado anomalías hormonales e hipotalámicas, qe se han atribído a
na vlnerabilidad genética y/o la privación psicosocial.
Concepto
Se trata de n TCA-I de inicio antes de los tres años de vida, caracterizado
por: 1) desaceleración marcada del amento de peso y 2) enlentecimiento o
interrpción del proceso de desarrollo emocional, condctal y social.
Adicionalmente pede aparecer n retraso lineal del crecimiento. Hoy en dia se
considera qe, independientemente de s asociación o no a na enfermedad
física, el primer rasgo es consecencia de na ingesta inadecada, mientras
qe el segndo depende de n estado de privación emocional y
socioeconómica.
Epidemiología
Representa del no al cinco por ciento de los ingresos en hospitales
pediátricos, y pede presentarse hasta en el 10-15% de la población
amblatoria.
Factores relacionados
En el desarrollo de este trastorno interactúan na plétora de factores, mchos
de ellos mal caracterizados:
Tratamiento
Debe abordarse desde na concepción mltidisciplinaria, en la qe además de
los splementos ntricionales (para reemprender el crecimiento mchos niños
reqieren 1,5 a 2 veces más calorías qe las recomendadas para s edad),
debe existir na estimlación emocional. El grado y cronicidad tanto de la
malntrición como del retraso del desarrollo, la gravedad y dración de la
disfnción en la relación niño-cidador (madre) y, por spesto, la gravedad
del trastorno médico principal modificarán el pronóstico.
Concepto
Ingestión persistente de sstancias no ntritivas (yeso, tierra, grasa,
excrementos, etc.). Para criterios ver F98.3 [CIE-10] o 307.52 [DSM-IV]. Se
considera normal hasta los 18 meses de vida. Pese a qe se postla qe podría
deberse a na deficiencia ntricional (hierro, zinc) y/o a na falta de
spervisión y estimlación, no existe ningna explicación clara para este
trastorno.
Epidemiología
Es n trastorno más frecente en 1) pacientes con trastornos psicóticos o
retraso mental (son los casos más atípicos, inclyendo la ingesta de heces); 2)
adolescentes y jóvenes embarazadas (la ingesta sele ser volntaria y es más
prevalente en determinados grpos cltrales como na forma aceptada de
condcta); 3) niños y adltos sin patología en momentos de ansiedad (lápices,
goma de borrar, ñas) y 4) niños hasta los seis años de vida.
Tratamiento
La evalación y tratamiento de la pica depende de la población específica en la
qe ocrre. Es necesario el establecimiento de n ambiente segro y la
instaración de patas de condcta específicas.
Estas entidades inicialmente peden ser bien aceptadas por las familias, pero
al persistir selen alterar las interrelaciones familiares, ocasionar sentimientos
de clpa en padres y niños, y de generar n alto nivel de tensión ambiental. La
ansiedad amenta la desesperación, qe a s vez amenta la ansiedad,
generándose así n circlo vicioso en el qe "no se ve la salida". La resolción
del trastorno cada vez se velve más dificil. Es razonable, por tanto, iniciar el
abordaje "sosegando" a los padres, explicándoles la natraleza de los
trastornos, y desclpabilizándoles. El niño, también desclpabilizado, debe
estar motivado para el esferzo. Las técnicas pnitivas deben evitarse a toda
costa.
Concepto
Incapacidad para el control de la emisión de orina, anormal para la edad
mental del paciente (a partir de los cinco años de edad) y sin casa orgánica
qe la jstifiqe. Para criterios ver F98.0 [CIE-10] o 307.6 [DSM-IV].
Epidemiología
La prevalencia de la enresis desciende con la edad. Está presente de forma no
patológica en el 82% de los niños de 2 años, en el 49% de 3 años, en el 26%
de 4 años y en alrededor del 7% de los de 5 años 19. A partir de esta edad se
considera patológica y s prevalencia se indica en la Tabla 1.
· Tipo IIb. Las determinaciones cistométricas son normales salvo en las fases
de seño profndo, en las qe aparecen contracciones vesicales contínas no
inhibidas sin tradcción en el EEG. En estos casos (30%) parece evidente qe
el hecho primario es n trastorno de la vejiga, qe podría relacionarse con
inmadrez fncional.
Diagnóstico diferencial
Siempre debe descartarse (19) la presencia de otras patologías qe jstifiqen
el cadro, más frecentes en los casos de enresis mixta (sobre todo si existe
tenesmo y polaqiria) y de tipo secndario. A continación se enmeran de
forma resmida:
Patología genitorinaria, estrctral, nerológica o infecciosa.
Otros trastornos orgánicos qe generan poliria y enresis, como las diabetes
mellits e insípida, la anemia de céllas falciformes y la insficiencia renal.
Trastornos de la consciencia: epilepsia, intoxicaciones.
Tratamiento
Según algnos atores la eficacia de la psicoterapia en la enresis primaria se
aproxima al 20%, na cifra qe podría representar la remisión espontánea
(21). En n estdio controlado clásico se encontró qe la "psicoterapia
dinámica" era tan efectiva como el "no tratamiento" y significativamente
menos efectiva qe el método de la alarma (25). La psicoterapia pede ser
más útil en la enresis secndaria, especialmente si ha aparecido despés de
algún sceso tramático ambiental. Es fndamental valorar y tratar las
repercsiones emocionales de la enresis sobre el paciente y s familia como
paso previo al inicio del tratamiento. La obtención de resltados positivos
depende en gran medida de la disminción del estrés ambiental.
Concepto
Emisión fecal volntaria o no, y de forma reglar, sobre sperficies no
apropiadas (generalmente las ropas). Según s etiología se sbdivide en
fncional y orgánica; según s patocronía en primaria o contína (asencia de
control al menos drante 6 meses) y secndaria o discontína (hbo control
pero se perdió) y en fnción de s fisiopatología en retentiva (historia de
estreñimiento y rebosamiento) y no retentiva (asencia de control de la
explsión). Para patas diagnósticas ver CIE-10 (F98.1) o DSM-IV (787.6 y
307.7, con estreñimiento-rebosamiento y sin ellos, respectivamente).
Epidemiología
El control esfinteriano rectal se adqiere progresivamente con la edad, de
forma qe, en cltras occidentales, son encopréticos alrededor de n 5% de
los niños de 4 años, de n 1% a los 5 años y prácticamente ningno a los 16
años. El riesgo relativo de los varones respecto a las niñas es de tres a seis
veces sperior a partir de los 4 años de edad (19). La encopresis no se asocia
con la clase social, el orden del nacimiento o el tamaño familiar (28).
Tratamiento
La encopresis es n trastorno particlarmente repgnante para la mayoría de
la gente, inclyendo los miembros de la familia, por lo qe la tensión familiar
con frecencia es elevada. El niño encoprético a mendo es rechazado y
evitado por ss amigos, y recriminado por los adltos, de forma qe pede
tender a aislarse y a tener na baja atoestima. El primer paso, por tanto,
debe dirigirse a redcir la tensión familiar y crear n ambiente no pnitivo
tanto en la familia (qe también sele necesitar consejo) como en la escela
(19). Esto significa informar a los padres y el niño de qe existen otros niños
con el mismo problema, reconocer qe el niño también está preocpado por el
problema, informarle qe no es clpa sya y desmistificar el trastorno con
apropiadas explicaciones del proceso del desarrollo (28).
Los adltos alcanzan s primera fase REM habitalmente tras nos 90 mintos
de iniciado el seño. Los niños con frecencia "se saltan" este periodo y
reinician na segnda fase delta, probablemente por la gran profndidad de s
seño y por las elevadas necesidades de éste qe tienen. Los periodos REM
ocrren cíclicamente, aproximadamente cada 60-90 mintos drante el resto
de la noche; la dración de estas fases amenta progresivamente a medida
qe se aproxima la mañana. Básicamente el seño de los niños tiene tres
características principales:
La mayoría del seño delta ocrre drante las tres primeras horas, de forma
qe los problemas relacionados con esta fase selen aparecer en las primeras
horas de la noche.
EPIDEMIOLOGIA
Son my escasos y parciales los estdios epidemiológicos de los trastornos del
seño en niños. Los pediatras informan de prevalencias oscilantes entre el
0,2% y el 7,8%, mientras los psiqiatras infantiles las sitúan entre el 0,2 y el
19,4%. En poblaciones clínicas, pediátricas o psiqiátricas, de 2 a 15 años de
edad se ha encontrado las sigientes prevalencias: somniloqia 32%,
pesadillas 31%, despertar noctrno 28%, insomnio inicial 23%, enresis 17%,
brxismo 10%, estereotipias 7% y terrores noctrnos 7% (29). A estos
trastornos deben añadirse otros problemas relacionados con el seño
(cansancio, hambre, erctos, cólicos, dentición, pañales húmedos, eccema,
etc. (30), qe carecen de sficiente identidad como para emitir n diagnóstico,
pero qe también generan n importante grado de repercsión familiar.
El tratamiento efectivo del insomnio en los niños pasa, por tanto, por la
identificación de las fentes de las amenazas percibidas. Un abordaje
razonable (22) podría inclir:
Una vez qe se identifica la "falta de seño" el clínico debe aydar a la familia
a reconocer las consecencias ésta ("se derme en clase, se le pegan las
sábanas, está más irritable y cansado...") y debe establecerse n contrato
condctal qe impliqe a toda la familia, en el qe se especifiqen las horas
de seño diarias, con escasas variaciones drante el fin de semana, y la forma
de corrección de las condctas anómalas detectadas (22).
Los adltos con SAOS son típicamente obesos, letárgicos y somnolientos. Los
niños selen ser delgados, con amígdalas o adenoides hipertrofiadas y peden
parecer más irritables qe hipersómnicos. En los casos graves las apneas y
despertares son evidentes. En los SAOS leves ni el niño ni los padres selen
ser conscientes de los cortos despertares y selen relatar seño inqieto,
ronqidos crónicos intensos o respiración ridosa, dificltades para despertarle
por la mañana, na historia de problemas amigdalares, adenoideos o de
infecciones otológicas, así como signos de seño noctrno inadecado
(irritabilidad, dificltades de concentración, descenso del rendimiento escolar y
condcta oposicionista). Mchos de estos niños parecen, paradójicamente,
hiperactivos. El diagnóstico y tratamiento pasa por na evalación
otorrinolaringológica, y ocasionalmente polisomnográfica (22).
Narcolepsia
Trastorno crónico genéticamente determinado (brazo corto del cromosoma 6;
HLA DR2) caracterizado por la tétrada: ataqes de seño, cataplexia (pérdida
repentina del tono msclar sin alteración del nivel de conciencia), parálisis del
seño (incapacidad para moverse al despertarse) y alcinaciones hipnagógicas
(al dormirse). Alrededor del 50% de los adltos narcolépsicos comienzan a
presentar síntomas drante la infancia. No todos los síntomas deben estar
presentes para el diagnóstico. La detección de casos de narcolepsia de inicio
precoz pede ser my difícil: en los jóvenes la somnolencia pede ser el único
síntoma inicial y mantenerse drante años como síntoma aislado; la cataplexia
pede ser tan leve como na peqeña debilidad de las piernas al reirse y las
alcinaciones hipnagógicas peden interpretarse como imaginaciones vívidas
de los niños (22). Por otra parte s confsión con otros trastornos psiqiátricos
es fácil (inclyendo la esqizofrenia).
Hipersomnolencia idiopática
Algnos pacientes mestran somnolencia dirna pese a n seño noctrno
adecado, sin alteraciones en s estrctra REM o NO-REM. Un 40% de los
casos tienen na historia familiar de hipersomnia. Alrededor de n 60% de los
qe carecen de historia familiar son HLA-DR2 positivos, y se consideran
narcolepsias monosintomáticas. Se tilizan estimlantes cando la
hipersomnolencia interfiere en la vida diaria del individo (22).
Síndrome de Kleine-Levine
Se caracteriza por la triada somnolencia excesiva, hipersexalidad e hiperfagia
complsiva, a la qe se asocian irritabilidad, confsión y ocasionalmente
alcinaciones aditivas o visales. Es tres veces más frecente en varones, en
la mitad de los casos se inicia tras n proceso gripal o na lesión con pérdida
de conciencia. Con frecencia sige n crso cíclico con episodios de 1-30 dias
de dración, y sele desaparecer espontáneamente al final de la adolescencia
o inicios de la vida adlta. No existen prebas complementarias de diagnóstico
específicas. Debe descartarse la presencia de tmores hipotalámicos,
infecciones focales del SNC o accidentes vasclares. La presencia de signos
nerológicos, de amento de la presión de LCR, de alteraciones en la
reglación de la temperatra o la ingesta de aga, o de otras anormalidades
endocrinas indican na base orgánica. En el diagnóstico diferencial debe
inclirse el trastorno bipolar. No hay acerdo respecto al tratamiento (22).
Otros
Síndrome de Prader-Willi. Caracterizado por hipotonía, retraso mental,
obesidad, hipogonadismo e hiperfagia, también inclye somnolencia dirna
excesiva qe pede asociarse con apnea obstrctiva del seño.
Pesadillas
Las pesadillas son ensoñaciones de carácter amenazador qe generan n
despertar completo, y qe ocrren drante la fase REM del seño (más
frecentes por tanto en la segnda mitad de la noche). Las pesadillas
frecentes y recrrentes son raras. Deben distingirse de los terrores
noctrnos. En s forma esporádica peden estar relacionadas con programas
de TV, pelíclas, o scesos amenazantes del día o días previos. De forma
recrrente peden formar parte del Trastorno por estrés post-tramático (22).
Se debe instrir a los padres a aceptar el miedo del niño (y no minsvalorarlo
como solo n mal seño), a permanecer con s hijo hasta qe disminya la
ansiedad, a empatizar con él y confirmarle qe ellos acdirán siempre qe
tenga miedo, a asegrarle qe no va a sceder nada malo y a dialogar sobre
las pesadillas y explicarle lo qe son drante el dia en n ambiente relajado
(31).
Bruxismo
El rechinar de dientes drante el seño es n trastorno my frecente a partir
de los 10 meses de vida (lo experimentan hasta el 50% de los niños). Pede
prodcir trastornos dentales, cefaleas y dolor mandiblar. No garda relación
algna con la psicopatología y se desconoce s etiopatogenia. (29)
Síndrome de Tourette
Los pacientes con síndrome de Torette y ss familiares tienen alteraciones del
seño con mayor frecencia qe la población sana. Los individos afectos
presentan tics motores y vocales a lo largo de todas las fases del seño, así
como n promedio de despertares parciales amentado, qe peden
manifestarse como terrores noctrnos, sonamblismo, enresis o condctas
Torette-like (coprolalia, trinos). El tratamiento del síndrome mejora tanto los
tics como los despertares parciales. En ocasiones la mejoría de la calidad del
seño repercte en disminción de la irritabilidad y cansancio dirno asociados
(22).
De hecho, dado qe la pbertad aparece en las chicas nos dos años antes qe
en los chicos, podría sponerse qe el inicio de relaciones sexales es más
precoz, sin embargo las adolescentes son menos activas sexalmente qe los
varones de s misma edad. Los adolescentes se activan fácilmente por
estímlos ambientales y las erecciones son frecentes, generando rgencias
libidinales, qe habitalmente condcen a la mastrbación, na vía de
satisfacer ss implsos sexales. El despertar del implso sexal en las chicas,
por el contrario, está íntimamente relacionado con los sentimientos, y tienden,
a diferencia de los varones, a contemplar sexo y amor como dos aspectos
relacionados. La edad media del primer acto sexal completo (datos USA) es
de 16 años; a los 19 años el 80% de los varones y el 70% de las mjeres han
realizado algna vez el coito (19).
De forma global (para patas ver CIE-10 o DSM-IV) los niños o niñas con n
TIS manifiestan n sentimiento negativo persistente en relación con s sexo
anatómico, verbalizan deseos de ser del sexo opesto (o qe de hecho lo son),
presentan n trasvestismo de inicio precoz y consistente, prefieren jegos y
compañeros de jego del sexo contrario, y adoptan papeles del sexo opesto
en las actividades lúdicas (25). Los trastornos de la identidad sexal
constityen n continm en el qe no pede establecerse na línea
demarcadora clara qe diferencie qé niños debieran recibir el diagnóstico y
cales no (19).
EXPLICACIONES ETIOPATOGENICAS
Una explicación simple plantea qe los padres o edcadores socializan al niño
en condctas sexales más frecentemente asociadas con el sexo opesto. La
sitación real no parece ser tan simple, anqe sí se ha visto qe la reacción
paterna más frecente ante la aparición inicial de condctas sexales
incongrentes es de tolerancia o falta de respesta. Se spone qe tal
tolerancia o referzo de condctas crzadas podría poseer importancia
etiológica (34).
Otro factor estdiado ha sido la calidad de las relaciones entre estos niños y
ss padres. La mayoría se centran en varones. Stoller (citado por Zcker) (25)
argyó qe "canta más madre y menos padre tiene el niño, más feminidad se
genera", de forma qe en los varones aparecería na "detención del desarrollo
en fases preedípicas". Algnos estdios comparativos parecen confirmar
parcialmente esta ecación en niños entre 2 y 5 años de edad, de forma qe
los padres de niños con TIS dedican menos tiempo a ss hijos del qe dedican
los padres de los controles; las madres, contrariamente a lo previsto, también
dedican menos tiempo qe en el grpo control. En calqier caso, los niños
con TIS se sienten más cercanos a ss madres qe a ss padres. Respecto a
las niñas los escasos estdios existentes sgieren na "desidentificación" con
la madre, qe generaría na devalación de la feminidad y na
sobrevaloración de la masclinidad (34).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Transvestismo
Transexualismo
Tanto del DSM-III-R como la CIE-10 permiten el diagnóstico de
Transexalismo (deseo de cambiar de sexo), pero no así el DSM-IV. Se trata
de n trastorno o rasgo más frecente en varones (1 de cada 30.000 hombres)
qe en mjeres (1 de cada 10.000). Mchos estdios retrospectivos han
encontrado problemas de identidad sexal drante la infancia. Por el contrario
los estdios prospectivos indican qe pocos niños con TIS, fndamentalmente
varones, devienen transexales, anqe el porcentaje es significativamente
mayor qe el esperado en la población general (19). La adolescencia parece
ser n momento crcial: los niños con TIS qe no alteran s identificación
sexal al llegar a la pbertad son los qe mayor riesgo tienen de
transexalismo (34). El diagnóstico de transexalismo reqiere dos años de
persistencia.
Situaciones dudosas
Estados intersexuales
TRATAMIENTO
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5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Autor: I.Soto Rivadeneira
Coordinador:J. Sola Muñoz, Granada
s etiología desconocida
hay grandes ddas para delimitarlos y sbdividirlos
se deterioran o retrasan fnciones y/o condctas qe son el resltado de mal
intercambio entre factores biológicos de madrez cerebral, con otros factores
ambientales biológicos o no biológicos.
el deterioro o retraso no es consecencia directa o única de la falta social de
oportnidades, ni de tramatismos, déficits o enfermedades nerológicas,
retraso mental, problemas visales o aditivos o trastornos de las emociones
(afectivos)
s crso es estable, sin remisiones ni recaídas
- afectan más a niños qe a niñas
aparecen en la primera o segnda infancia y es my importante tener en
centa el momento evoltivo en el qe crsan, por dos motivos: no
transversal, por lo qe el deterioro o retraso dificlta en ese estadío a la
globalidad del niño; otro longitdinal, por la repercsión de s crso en
posteriores estadíos, pes el trastorno es siempre el mismo, pero s forma de
presentación se modifica con la edad.
anqe algno de estos trastornos sea n vector prioritario, en la clínica es
frecente qe se presente en conglomerado con los otros, (por ejemplo: déficit
de atención con hiperqinesia, trastorno del habla y del aprendizaje).
desencadenan grandes problemas de inadaptación del niño en el medio
escolar y/o familiar.
en mchos casos, peden ser paliados por n tratamiento rehabilitador de tipo
psicopedagógico, con frecencia de rápidos efectos: somos de la opinión qe
este tratamiento debe ser realizado por profesionales de la pedagogía
correctiva (psicomotricistas, logopedas, etc.) en centros no sanitarios; s labor
es fndamental para el niño con trastornos específicos de desarrollo y la
colaboración con el eqipo en el qe trabaja el psiqiatra debe ser
estrechísima, pero deben estar bicados en el medio escolar; el acceso del
niño a ss servicios debe ser lo más próximo y flido posible, pes no somos
en absolto partidarios del gran número de horas de colegio qe mchos
escolares tienen qe perder, de las grandes distancias qe han de recorrer
(con la consigiente fatiga y falta de tiempo libre) para acdir a tratamientos
rehabilitadores medicalizados y faltos de sentido psicopedagógico, en centros
sanitarios.
Historia y definición
A pesar del esferzo realizado en las dos últimas décadas para definir la HA
respecto a nas patas de comportamiento concretas qe permitan orientar el
tratamiento y las nevas investigaciones, sige siendo este n concepto
ambigo. Safer y Allen (3) piensan qe gran parte de la confsión deriva
directamente de los problemas relativos a la terminología, así "disfnción
cerebral mínima" se ha sado como sinónimo de "hiperactividad" o "pata
condctal hiperqinética" pese a qe no son categorías eqivalentes, pes las
dos últimas se refieren a na "pata infantil persistente caracterizada por na
inqietd y na falta de atención excesiva" y la primera "n defecto de
percepción o de aprendizaje, habitalmente asociado con la HA y a la falta de
atención"
A la impresión conceptal contribye también la aplicabilidad restringida de
ciertos términos comúnmente asociados al HA tales como "lesión o daño
cerebral", cando en más del 95% de estos niños no se detecta preba algna
de esta lesión, sino más bien de na disfnción mínima asociada a n retraso
selectivo en la madración del SNC; el mismo término HA es ambigo, ya qe
la cantidad de actividad corporal diaria de estos niños es semejante a la de los
no hiperactivos, radicando la diferencia en s dificltad para modlar el nivel
de actividad, particlarmente cando tienen qe realizar na tarea académica
abstracta; y, por último, el término "síndrome" cya aplicación a la HA es
limitada, pes los signos y síntomas clínicos de la HA evoltiva solo presentan
n grado moderado de nidad intrínseca, insficiente para merecer
técnicamente esta denominación.
Barkley (1983) (4) señala las sigientes características como las comnes a las
nmerosas descripciones de la HA:
Epidemiología
Prevalencia (3)
La HA constitye n problema bastante común en niños en edad escolar.
Estdios epidemiológicos recientes aportan porcentajes variables según los
criterios diagnósticos y los observadores empleados:
· Los profesores asegran qe el 40% de ss almnos son inqietos y qe el
30% presta poca atención en clase.
Sexo
La HA es más frecente en los varones en na proporción de 3-4 niños por
cada niña en grpos de la misma edad.
Factores socioeconómicos
La tasa de HA no parece hallarse demasiado inflida por esta variable, aún
cando se detecta n porcentaje mayor de niños HA en las clases inferiores.
Curso escolar
Lambert y col. (1987) (4), indican qe la prevalencia de la HA se mantiene
relativamente constante a través de los crsos, salvo en tercero conde se
incrementa significativamente, tal vez porqe las dificltades académicas se
tornan manifiestas a ese nivel.
Clínica
Conductas asociadas
Impulsividad. El niño actúa llevado por el estímlo del momento y por la
necesidad de satisfacción inmediata de los implsos, sin pensar en las
consecencias de ss actos y aparentemente sin atocontrol o inhibición. Los
varones selen ser más implsivos qe las mjeres y la implsividad no
disminye con la edad, anqe decline el nivel de actividad (4).
Rtter en 1983 (4), conclye qe, a pesar de la estrecha relación qe existe
entre HA y problemas de aprendizaje, estos parecen ser na consecencia de
las características propias del niño hiperactivo y, de hecho, aparecen en similar
proporción en otros trastornos de condcta.
Alteraciones conceptuales. Se presentan en más del 80% de estos chicos,
siendo la mala condcta más relevante en el colegio, los profesores informan
qe molestan a los otros niños, hablan cando no deben, prodcen ridos
desagradables y pertrbadores y se pelean frecentemente. Los padres
refieren beligerancia, peleas y discrsiones con los hermanos y desobediencia.
Valett (5) señala qe nmerosos estdios han pesto de manifiesto la alta
correlación entre HA y agresividad, anqe también se ha demostrado qe
qizás sean ss pecliaridades comportamentales las qe les predisponen a los
conflictos, así como el hecho de qe no todos los HA sean agresivos. Los niños
en los qe la HA se halla asociada a agresividad tienen peor pronóstico qe
aqellos en qe este rasgo se halla asente.
Etiopatogenia
Clima familiar. Los partidarios de las teorías ambientalistas señalan qe las
condctas del niño hiperactivo son consecencia de n ambiente familiar
estresante y la reacción al mismo. Mazet y Hozel (6) hablan de la existencia
en algnos de estos chicos de na relación precoz distorsionada qe ha
dificltado la constitción de na relación de objeto madra. Es inddable qe
problemas conygales continos, exigencias edcativas rígidas, así como el
entorno físico del hogar (amplitd, ridos), peden prodcir efectos
perjdiciales en los niños, pero no podemos olvidar qe los problemas qe
presenta n niño hiperactivo inflyen en el estado objetivo de ss padres, en
s relación de pareja y en las patas edcativas qe emplean con el niño.
Historia clínica
Historial evolutivo. Habrá qe pregntar a los padres acerca del embarazo,
periodo neonatal, primeras patas evoltivas de la niñez e historial médico,
bscando historia de hemorragias vaginales, antecedentes de bajo peso al
nacer o prematridad, presencia de trastornos respiratorios en el posparto,
trastornos congénitos, historia de n nivel de actividad excesivo drante el
primer año de vida, estrabismo, dificltades en el habla y otros datos qe
orienten acerca de n retraso del desarrollo, trastornos del seño, enresis y
enfermedades nerológicas, tales como convlsiones (febriles o no) encefalitis,
parálisis cerebral.
Los padres informarán de qe drante la edad escolar, el niño era inqieto,
entrometido, molesto y, con frecencia, de retraso en el aprendizaje. Hay qe
señalar qe, a excepción de la agitación y el déficit de atención, el resto de
datos están asentes en la historia de la mayoría de hiperactivos.
Examen clínico
Particlarmente útil es el descbrimiento de defectos de aprendizaje o
perceptivos-cognitivos para apoyar el diagnóstico.
Test de inteligencia. Un C.I. bajo aporta el diagnóstico, ya qe este sele ser
diez pntos más bajo qe el de los niños no hiperactivos; no obstante, el costo
de s aplicación en relación al bajo valor diagnóstico hace qe no merezca la
pena s empleo, salvo, qizá, para la apreciación de dificltades de
aprendizaje.
Diagnóstico diferencial
Inestabilidad reactiva. Lanay (8) nos habla de dos grpos de niños qe
califica de "inestables": los verdaderos y los falsos. "Los primeros son
personalidades de n tipo particlar, cyo comportamiento inestable es na
característica esencial y permanente. Los segndos solo son inestables en
ciertas circnstancias y de manera variable". Pone a los falsos en relación con
las limitaciones qe spone para la motricidad la vida escolar, así como na
escolaridad mal planteada o mal aceptada. Un amento de actividad motriz
pede aparecer también como síntoma de defensa frente a sitaciones
generadoras de angstia o insegridad para el niño, como las separaciones y
tensiones o conflictos intrafamiliares. También se ha observado en chicos en
los qe sbyace n trastorno depresivo, representando entonces la HA na
especie de "hída permanente en na actividad febril".
Tratamiento
Tratamiento farmacológico.
· Pemolina. Se toma por la mañana empezando con na dosis de 37,5 mg qe
se amenta a los pocos días hasta 75 mg diarios. Si empezamos directamente
con la segnda dosis provocaremos n importante insomnio.
Como consecencia de la preocpación por los efectos secndarios a largo
plazo de estas drogas, algnos recomiendan s empleo solo drante el crso
académico; en algnos casos peden ser necesarios también en vacaciones,
época en qe se peden segir administrando preferiblemente a mitad de
dosis habital.
Tendremos qe informar a los padres qe en estos niños los estimlantes no
prodcen hábito, qe no actúan como sedantes ni dejan al niño "colocado";
también, para prevenir interrpciones prematras del tratamiento, qe el nivel
óptimo de efectividad se alcanza a los 2-3 meses. En otros casos tendremos
qe vigilar todo lo contrario, es decir, qe el niño esté recibiendo dosis más
altas qe las prescritas por comodidad de los padres o por presión del colegio.
La literatra recoge n mayor y mejor so de la medicación estimlante en
niños pertenecientes a familias de nivel socioeconómico alto.
· Efectos secundarios
A corto plazo, primera, y ocasionalmente, segnda semana de tratamiento,
cediendo despés. Se ha informado de cefaleas, tendencia al llanto,
apigastralgias acompañadas de vómitos, verborrea y palidez; el 20-25%
experimentan anorexia, más con la Dextroanfetamina, este efecto secndario
dra más qe el efecto de la droga; pede aparecer insomnio, cando se da
na dosis al mediodía y, sobre todo, con la Pemolina, hay qe señalar qe el
niño derme mal, estará irritable al día sigiente, lo qe nos pede confndir
con na mala respesta a la droga; raramente aparecen discinesias en cara y
cello. Estos efectos secndarios casi nnca hacen necesaria la interrpción del
tratamiento, bastando con na disminción temporal de la dosis.
Medicación no estimlante.
Fenotiacinas (clorpromacina y tioridacina), el niño hiperactivo qe no sea
psicótico o retrasado mental mejorará con los estimlantes y no recibirá n
beneficio apreciable con este tipo de fármacos;
Antidepresivos (imipramina), menos eficaz qe los estimlantes;
Tranqilizantes menores y sedantes (antihistamínicos fndamentalmente): no
parecen ser my eficaces;
Litio. Resltados decepcionantes;
Haloperidol. Se tiene poca experiencia;
Difenilhidantoína. S efecto sobre la HA es nlo;
Fenobarbital. Empeora la HA;
Carbamacepina. Recomendada si coexiste na epilepsia psicomotora.
Medidas psicoterapéuticas
Psicodinámicas, destinadas a la resolción de los conflictos afectivos.
Condctales (9), peden disminir los síntomas pero exigen además de
motivación n gran esferzo de atención y energía psicológica; mchos niños
no mejoran con estos métodos.
INHIBICION PSICOMOTRIZ
Es n trastorno my bien tolerado, pes son niños tranqilos, smisos, de los
qe nnca hay nada qe comentar y a los qe se califica como "my benos";
en n grado mayor nos encontramos con el "niño tímido" qe presenta na
limitación importante en s desenvolvimiento social, sobre todo fera de casa.
Mazet y Hozel (6) dicen qe el cerpo reslta lento en ss movimientos y
gestos, qe pede asociarse rigidez postral en actitdes y movimientos,
torpeza y calambres fncionales y qe a veces la exploración revela n estado
tensional con cierto grado de contractra msclar.
En algnos casos la inhibición es tan masiva qe habrá qe pensar en na
patología grave, generalmente de índole psicótica.
TORPEZA PSICOMOTORA
Trastornos de la lateralización
Debilidad motriz
En 1911, Dpré aísla y da nombre a esta entidad qe para él consistía en na
"insficiencia e imperfección de las fnciones motrices consideradas en s
adaptación a los actos ordinarios de la vida" y en la cal inclyó:
Torpeza de la motilidad volntaria. Gestos toscos, pesados, marcha poco
grácil e incapacidad para colocarse correctamente ante la tarea.
Sincinesias. Movimientos difsos qe implican grpos msclares qe, en
condiciones normales, no participan en n gesto concreto, según Mazel y
Hozel (6), na dificltad para individalizar el movimiento. Peden ser de dos
tipos:
Sincinesias de imitación, "qe selen difndirse horizontalmente (movimientos
de pronospinación de la marioneta difndiéndose de na mano hacia otra),
bastante frecentes, qe desaparecen lentamente en el crso de la evolción.
Sincinesias tónicas, "qe se difnden a mendo a través del eje vertical
(movimientos bcofaciales importantes cando se meven las manos y
movimientos de los brazos cando se meven los miembros inferiores). Estas
solo se dan en algnos niños y persisten con la edad. Perecen ser mcho más
patológicas".
Paratonía. Imposibilidad o gran dificltad para la relajación msclar activa
qe obstacliza el abandono de na actitd impesta; es na especie de
contracción cérea qe pede llegar hasta la catalepsia y qe dificlta
notablemente la adqisición de na motilidad armoniosa.
Dispraxias infantiles
Son pertrbaciones profndas del esqema corporal y la representación
temporoespacial qe resltan difíciles de delimitar de los casos severamente
de debilidad motriz.
TICS
Concepto
Epidemiología
Rtter (10) y cols. dicen qe el trastorno afecta a menos del 1% de los niños.
Domina en el sexo masclino en proporción 3:1.
Clínica
Los movimientos antes descritos peden afectar a diversas partes del cerpo
con n gradiente de frecencia descendiente de la cara hacia los pies (10). Así
los más frecentes son los tics faciales (parpadeo, frncimiento de cejas,
ricts, protsión de la lenga, movimientos del a barbilla, etc.); a nivel del
cello se peden presentar cabeceos y tics de saltación, negación o rotación;
tampoco son raros los movimientos de encogimiento de hombros, de brazos,
de manos y dedos; por último, citar los tics respiratorios (resoplido, ronqidos,
toses) y los fonatorios (rídos, sonidos inarticlados, cloqeos, chillidos...).
Etiopatogenia
Sea cal fere el significado dinámico del tic, la respesta inicial del medio es
determinante para s evolción. Las brlas o la coerción excesiva amentan la
ansiedad qe qeda, por otra parte, vinclada a las descargas motrices, las
cales, asociadas a las imágenes parentales, conllevarán carga libidinal o
agresiva a ellas nida. El tic sirve al mismo tiempo para reforzar el conflicto y
para descargar la plsión.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Hay qe diferenciar los tics de otros movimientos anormales qe no posean s
brsqedad ni s carácter estereotipado.
Movimientos coreiformes. Son actividades motoras casi proplsivas,
convlsivas, irreglares y repetitivas; no peden sprimirse a volntad y no
son esteroetipadas. La casa más frecente en la niñez es la corea de
Sydenham; la historia de fiebre remática, la clínica y s evolción nos dan el
diagnóstico diferencial. La corea de Hngtinton sele iniciarse en el adlto y la
secndaria a lesión perinatal del sistema extrapiramidal se acompaña de
antecedentes perinatales.
Tratamiento
Con respecto a la familia, habrá qe procrar qe las ansiedades y reacciones
frente al síntoma sean reconocidas, comprendidas y calmadas, para qe sea
posible la aceptación de nestras orientaciones sobre cómo comportarse con el
niño.
Pronóstico
Disartrias
· Periférica (Dislalia)
· Central
Disfemia
· Espasmofemia (Tartamdeo)
· Tartajofemia (Farflleo)
· Motora
DISARTRIAS
Disartrias funcionales
Son disartrias prodcidas por na fnción anómala del SNC o de los órganos
periféricos, sin qe existan trastornos, lesiones o modificaciones orgánicas.
La denominación de los distintos errores qe se dan, se hace con la raíz griega
del fonema afectado (rota=r, sigma=s, lambda=l, etc) y el sfijo "tismo" o
"cismo" cando el fonema no se articla correctamente (sigmatismo o
sigmacismo = dificltad para articlar la s) y con la misma raiz y el prefijo
"para" cando el fonema es sstitido por otro (pararrotacismo o
pararrotatismo = cando se sstitye el fonema r por otro, generalmente g, d
ó l).
Etiología
Anqe vamos a enmerar las casas posibles de disartrias fncionales, en la
mayoría de los casos no actúa na sola, sino qe son combinaciones de varias
de ellas las qe actúan sobre el niño.
Sintomatología
Los síntomas específicos son la sstitción, omisión, inserción y distorsión de
los fonemas.
Omisión: se omite el fonema (p. ej. "iño" por niño) o toda la sílaba en qe se
encentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj).
Formas y variedades
Rotacismo, disartria del fonema r (vibrante múltiple).
Lambdacismo, disartria del fonema l.
Diagnóstico diferencial
Disartria evoltiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la qe el niño no
es capaz de reprodcir los fonemas correctamente. Dentro de na evolción
normal desaparece y solo si persiste más allá de los 4 ó 5 años se pede
pensar en n trastorno. Anqe no precisa tratamiento es preciso tener na
adecada actitd con el niño y s familia para evitar angstias, fijaciones del
defecto e inclso, inflencias yatrógenas. Es na forma a tener en centa,
como recomendación a las familias qe no acepten las deformaciones
articlares como gracias y se le hable a los niños de forma clara y "adlta", sin
imitar ss deformaciones.
Tratamiento
Debe ser precoz e integral.
DISFEMIAS
Tartamudez o Espasmofemia
Es na alteración de la comnicación (más qe del lengaje) consistente en
na falta de coordinación motriz de los órganos fonadores qe se manifiesta en
forma de espasmos qe alteran el ritmo normal de la palabra articlada (15).
Etiología
Herencia Hay n factor hereditario qe se trasmite con más frecencia por vía
paterna, qe predispone a padecerla, anqe no el trastorno en sí (17).
Casas somáticas. Segre (17) cita a atores para los qe la casa de este
trastorno radica en defectos a nivel diencefálico y de vías extrapiramidalesa.
Otros observan entre los tartamdos na especial constitción vagotónica y n
deseqilibrio simpático-pasimpático. Travis (18) estima qe se trata de na
falla en la dominancia interhemisférica cerebral. Karlin (citado por Travis), ve
además, n defecto de mielinización en las áreas cerebrales del lengaje. Se
ha demostrado qe la tartamdez es más frecente en paises pobres con niños
deficientemente ntridos. También se observa asociada frecentemente a
cadros de hipotiroidismo o de hipofnción de glándlas sexales,
especialmente en el sexo masclino.
Sintomatología
El síntoma más sobresaliente es el bloqeo espasmódico qe interrmpe o
impide la emisión de la palabra. El espasmo pede ser tónico (lapso de tiempo
antes de comenzar el discrso qe, na vez iniciado, ya flye bien) o clónico
(repetición de letras o sílabas al principio, centro o final de las palabras) o
mixto.
Además el paciente se mestra ansioso, angstiado y, en s esferzo por
vencer el espasmo, presa de na gran tensión msclar y emocional, con
ricts faciales, rbor y transpiración excesiva (sobre todo en manos). Como
reacción, pede aparecer miedo a hablar con evitación de sitaciones donde es
preciso hacerlo, sobre todo, si son nevas o con personas especiales, mtismo
defensivo, tendencia al aislamiento, acentación de la timidez y reacciones
depresivas de distinto grado. Es frecente, además, encontrar en estos niños
cadros agregados de enresis y trastornos del seño.
Tratamiento
Sobre todo lo dicho en el tratamiento de las disartrias, qe aqí es igal de
válido, pede ser necesario n tratamiento farmacológico de fondo con
ansiolíticos y relajantes msclares.
Tartajofemia
Etiología
Las casas son siempre relacionales y afectivas y, prácticamente siempre hay
n fondo nerótico.
Sintomatología
El ritmo del habla es acelerado (taqilalia); aparecen disartrias (sstitciones y
omisiones) según la velocidad del habla y clonos de sílabas o palabras. Al
contrario qe en el tartamdeo, no aparece la evitación y el miedo ante
lgares en qe se debe hablar (logofobia) y sele haber na mejor expresión
ante extraños (por el esferzo en hacerse entender mejor) qe en ambientes
familiares.
Tratamiento
Las patas son similares a las de la Espasmofemia.
Disfasia es la pérdida parcial y afasia es la pérdida total del habla debida a na
lesión cortical en las áreas específicas del lengaje, sin embargo, en la entidad
qe estdiamos, el concepto es insficiente, ya qe considera solo los casos en
los qe el niño pierde lo qe tiene: el habla, pero no las sitaciones como la
qe nos ocpa, en las qe el trastorno es congénito: no se pede perder lo qe
nnca se ha tenido. Esta es la razón por la qe este cadro es my disctido.
Sobre este problema de base, la tan variada nomenclatra para esta entidad
es smamente elocente: disfasia o afasia del desarrollo, congénita del niño,
retraso idiopático del lengaje, oligofasia, disacsia, sordera verbal, agnosia
aditiva congénita...
Etiología
No es conocida.
Sintomatología
Aparecen alteraciones de condcta como hiper o hipoactividad, baja capacidad
de atención, agresividad, pobreza de razonamiento, incontinencia afectiva e
implsividad. También crsan con dificltades en el aprendizaje; no es raro
encontrar confsión en el conocimiento del esqema corporal, en la distinción
de la figra sobre el fondo y de las partes sobre el todo, na pobre
coordinación visomotora, trastornos de la lateralidad, dificltades en las
nociones de tiempo y espacio. Globalmente, hay dificltades para formar
conceptos y en la adqisición de conceptos abstractos, llegada a la pbertad.
Los trastornos del lengaje son del tipo de agnosia aditivo-verbal, síntomas
apráxicos en relación con el habla, pobreza de asociaciones verbales, falta de
habilidad para la adqisición del lengaje simbólico (lectra y escritra) y
retraso en la adqisición de lengaje en las fases comprensiva y/o expresiva.
Tipos
Forma motriz o expresiva. Se caracteriza por inteligencia, adición y
comprensión del lengaje dentro de límites normales, incapacidad para imitar
palabras, incapacidad o capacidad limitada para imitar de fonemas y por la
existencia de lengaje espontáneo o ser este my pobre.
Forma sensorial o receptiva. También conocida como "sordera verbal". Los
pacientes tienen n C.I. normal o con ligero retraso, adición normal o
ligeramente defectosa, incapacidad para nombrar objetos, pobreza en las
asociaciones verbales, capacidad limitada de imitar la palabra, pobreza en la
evocación de objetos e incapacidad para interpretar el lengaje ambiental..
Diagnóstico diferencial
Es determinativa la exploración Nerológica y Otológica.
Con respecto a los Trastornos Generalizados del Desarrollo, faltarían las
alteraciones calitativas de la interacción social y de la comnicación, centrales
para el diagnóstico de dichos trastornos.
Tratamiento
Apoyo corrector de tipo pedagógico.
· Dislexia.
· Disgrafía
· Disortografía.
· Fobia escolar.
DISLEXIA
Concepto
Por dislexia entendemos la falta de aptitd drable y rebelde para el
aprendizaje de la lectra, asociada invariablemente a confsiones ortográficas,
no dependiente de la carencia de aptitdes intelectales exigibles para este
tipo de adqisiciones, ni de déficits sensoriales, problemas afectivos o
escolarización inadecada.
La primera descripción fe realizada en 1896 por J. Kerr y, más tarde, en
1917, J. Hinshel Wodd propone el término "dislexia".
Epidemiología (20)
En la población general se barajan cifras de n 5-10% de disléxicos, siendo
más frecente en varones qe en mjeres.
Según P. Debray y B. Melekian, si consideramos los niños del crso
preparatorio, encontramos qe n 20-25% no saben leer al final de dicho
crso; de estos, n 10-17% recperarán s retraso al año sigiente, mientras
qe n 8-10% darán mestras de dificltades persistentes.
Descripción clínica
La mayoría de atores está de acerdo acerca de la mayor conveniencia de
hacer na descripción de las dificltades encontradas en estos niños, en lgar
de hacer de ellas n síndrome en sí mismo. Vamos a realizar n abordaje
basado en describir los hechos observables dividiendo la edad escolar en tres
periodos:
Niños de ocho a neve años. Es a esa edad cando la familia empieza a dar
mestras de preocpación ante la falta de progreso del niño y ante ss fallos
estereotipados y elementales. La lectra es silábica y monótona, plagada de
errores y lenta en extremo; con frecencia lee la primera letra o sílaba de la
palabra y trata de inventar el resto. La escritra siempre qe sea espontánea o
dictada, revela las mismas dificltades; la copia sin embargo, pede ser bena,
lo qe testimonia na bena capacidad de atención y n deseo de hacer las
cosas bien. Si hay problemas de coordinación, el grafismo pede estar
alterado. Los avances en cálclo selen ser normales, anqe srgen
dificltades en la resolción de los problemas por la incapacidad de leer
adecadamente el ennciado; si el niño no centa con na ayda constante,
fracasará también en esta materia. Cando el chico percibe qe, a pesar de s
esferzo, s rendimiento es inferior al de los compañeros, no es raro qe dé
mestras de oposición y rechazo escolar.
Patogenia
Cada na de las correlaciones o factores etiológicos qe acabamos de
describir, está considerado por algnos atores como factor patogénico.
Veremos como esto es disctible para cada factor etiológico salvo, qizá, en el
caso de algnas dislexias qe parecen segir a retrasos del lengaje.
Los trastornos del lengaje oral son, sin dda algna, factor atiopatogénico
importante, no obstante haber n cierto porcentaje de niños disléxicos cyo
desarrollo del lengaje es normal.
No parece tampoco claro en qé forma los trastornos del aprendizaje están
ligados a n componente hereditario. Nos podemos pregntar si lo qe se
transmite hereditariamente es na inaptitd particlar o más bien n retraso
madrativo. Para Satz y col, (20) la dislexia no es n síndrome nitario, refleja
n retraso en la madración del SNC qe repercte sobre la adqisición de las
capacidades en crecimiento de las distintas etapas del desarrollo.
Diagnóstico (21)
El establecimiento del diagnóstico significa la fijación del nivel basal de lectra
y escritra de n niño deficitario, a partir del cal será posible elaborar n
programa de rehabilitación personalizado (22). Para ello se emplean test
estandarizados así como el estdio, por diversos procedimientos, de la forma
en qe el escolar se enfrenta con la lectra. Una vez realizado, debe
posibilitarnos determinar: 1. si nos encontramos, o no, ante na dificltad
lectora, 2. la identificación del factor específico de la misma, 3. el lgar y tipo
de tratamiento más idóneos y 4. la detección de condiciones personales y/o
ambientales ssceptibles de modificación.
Procedimientos estandarizados.
Velocidad lectora.
Diagnóstico diferencial
Habrá qe hacerlo con la alexia y la dislexia adqiridas, con las dificltades
lectoras secndarias a trastornos emocionales, con trastornos de la ortografía
no acompañados de dificltades para la lectra, así como con problemas
pedagógicos y con niños con déficits sensoriales o intelectivos. Nos
centraremos en los trastornos afectivos y del carácter y en la deficiencia
intelectiva, el resto se pede descartar tras n estdio adecado del niño y los
trastornos de la ortografía se estdian en n apartado específico.
DISGRAFIA
Concepto
El trastorno consiste en na dificltad para la escritra qe es irreglar, lenta y
torpe.
Clínica
El escolar disgráfico escribe lentamente, con letras informes y desigales, le
cesta segir las líneas y coge de manera torpe el lápiz contrayendo
exageradamente los dedos, lo qe le fatiga en poco tiempo. Por lo general
estas dificltades se hacen notar cando, en crsos más avanzados, se exige
al niño qe escriba rápido; el chico qe escribe con la mano izqierda,
experimenta los problemas antes, debido a las anomalías postrales qe le
exige la escritra y qe son incompatibles con na ejección selta y rápida, la
presión del entorno para corregirles pede no hacer más qe agravar el
trastorno.
Etiopatogenia
Retraso de la madurez psicomotora. Una coordinación y precisión de los
movimientos y de los gestos retardada con respecto a la edad está en la base
de gran número de dificltades de la escritra, no obstante los test motores
aplicados a los disgráficos no siempre son anormales; qizá fesen necesarias
prebas más directamente relacionadas con la motilidad manal:
Diagnóstico
El estdio diagnóstico de la natraleza y severidad de las dificltades gráficas
pede hacerse, fndamentalmente por los sigientes métodos:
T.A.L.E. y E.D.I.L.E.
lateralidad dominante.
Tratamiento
Igal al de la dislexia.
DISORTOGRAFIA
Merlet encentra qe el 30% de los casos de fracaso qe obligan a repetir
crso se deben a deficiencias ortográficas.
La ortografía
La adqisición de la capacidad de escribir correctamente las palabras, spone
dos estadios: primero o "estadio de escritra fonética" se aprende a transcribir
en signos gráficos los sonidos, en el segndo, al qe llamaremos "estadio de
escritra ortográfica" habrá qe distingir las palabras y aplicar las reglas al
so. El acceso al primer nivel reqiere la previa existencia de n lengaje
correcto; la escritra del segndo spone infringir las normas del habla y
aprender n lengaje escrito qe es distinto del hablado, tropezamos en esta
tarea con obstáclos qe la convierten en la más marcada por el signo de la
obligación, la más difícil e ingrata de cantas emprende el escolar. A diferencia
de la lectra, la escritra o el cálclo, la ortografía no le despierta ningún
interés, tampoco entiende las razones qe la jstifican, solo nota qe
constitye na traba para la escritra espontánea y qe está obligado a
aprender de memoria na serie de reglas; frente a tanto inconveniente, lo
único qe pede estimlarle a someterse a semejante tortra, será el deseo de
tener éxito y de complacer al maestro.
Descripción clínica
Sin tener en centa las llamadas "faltas de desatención" o errores habitales
por falta de acerdo y so, podemos observar en el disortográfico:
Factores etiopatogénicos
Déficit intelectal. El aprendizaje de la gramática exige n coeficiente
intelectal sficiente, anqe no es raro qe niños poco dotados logren
adqirir na bena ortografía.
Sin olvidar estos factores, debe qedar claro qe en la base de las
disortografías severas solo hay dos casas posibles: dislexia y trastornos
caracteriales.
Diagnóstico
Test estandarizados (21)
Tratamiento
Común a la dislexia.
DISCALCULIA
Concepto
Designamos con este término los trastornos en el aprendizaje de la aritmética
elemental en el crso de la escolaridad primaria, en niños de inteligencia
normal.
Descripción clínica
Trastornos de la nmeración y de la adqisición del concepto de número: la
noción matemática de número spone combinar las ideas de "inclsión"
(correspondiente al aspecto cardinal de los números) y de "seriación" (aspecto
ordinal) para abocar la idea de "iteración": n número va segido de otro más
grande añadiendo simplemente na nidad. Si el niño no adqiere estas
nociones, podrá aprender los números "de memoria" pero carecerán de
significado para él.
Débiles intelectales.
Diagnóstico
Test estandarizados. En los casos severos se hace necesaria la aplicación de
este tipo de prebas para determinar la natraleza y casas de la anomalía;
destacan:
Tratamiento
Reslta válido lo dicho en relación a la dislexia.
Concepto
Clásicamente (7) se tiende a diferenciar "fracaso" y "retraso escolar",
reservándose el primer término para aqellos retrasos qe exceden los dos
años. En realidad, el fracaso va precedido siempre por el retraso, qe termina
frecentemente en él, si no se pone en marcha algna acción preventiva. El
fracaso escolar también es distinto de la "inflexión escolar", en esta última, el
fracaso viene precedido por na época de escolaridad y sele ser reactiva
(enfermedad de la madre, separación de los padres, fallecimiento, etc.).
Etiopatogenia
El estdio del fracaso escolar (FE), en los últimos años, ha pasado desde ser
considerado consecencia únicamente de la pereza del niño, a ser achacado a
na deficiente dotación nerofisiológica para, por fin, llegar a n concepto
sociológico qe tiene en centa la inadaptación de la estrctra escolar. Hoy se
piensa qe en él siempre hay tres partes implicadas: el niño, s familia y la
escela, todas ellas deberán ser adecadamente valoradas.
Rechazo escolar. A veces pede proceder del niño qe se opone a toda
adqisición escolar como consecencia de na organización caracterial o
psicopática, otras veces como resltado de na inhibición frente a la
problemática edipiana, principalmente en la rivalidad con el padre; pede ser
también señal de hostilidad, más o menos manifiesta, de los padres respecto a
la escela, fndamentalmente cando proyectan ss antigos problemas sobre
la actal vivencia de s hijo; otras veces es consecencia de exigencias
excesivas de los padres qe el niño no pede asmir.
Desinterés escolar. No pede hablarse del mismo hasta bien avanzado el
periodo de latencia, cando "el Speryo se separa de la figra misma de los
progenitores, adqiere independencia y gobierna al niño desde dentro"; (24)
mostrará aversión por todo lo qe atañe a la escela, se qejará de qe la ve
inútil y de qe le reslta abrrida; hay qe tener presente, no obstante, qe
este desinterés pede deberse a na depresión o a na reacción psicótica.
Clínica
Lanay (8) señala na serie de momentos en la escela primaria
especialmente propicios para la aparición del FE:
Entre los ocho y los diez años, mestran n fracaso global, en estas edades es
my raro el fracaso específico qe pede afectar al cálclo ortografía; el
número de deficientes intelectivos es aún menor qe en el periodo anterior,
anqe encontramos niños poco "dotados" qe fracasan a partir de los
primeros problemas, hay niños víctima de errores pedagógicos; pero el grpo
más nmeroso es el de aqellos a qienes la clase "no interesa". En algnos
casos se dan problemas familiares, en otros no; algnos peden padecer
trastornos somáticos o psíqicos.
Un momento difícil son los once años, el cambio del 5.º crso de EGB (n solo
profesor, tareas concretas, pocas iniciativas permitidas al escolar, ritmo de
trabajo moderado) a 6.º de EGB (varios profesores, menor vigilancia, más
libertad, ritmo de trabajo más rápido), es la casa de mchos fracasos.
La mayoría de los niños qe fracasan caen en n círclo vicioso qe lleva
consigo el desinterés, despés la desaprobación del maestro con las
consigientes sanciones qe motivarán reacciones de oposición (inercia,
fgas,...). Calqiera qe sea la casa del FE, habitalmente acarrea na serie
de reacciones qe dependen del carácter del chico: apatía, trblencia,
inestabilidad, oposición, etc.; reacciones qe mantienen o agravan el fracaso
inicial y qe marcan la vida escolar. Las manifestaciones de estos niños
abarcan casi toda la psicología infantil.
Diagnóstico
Tratamiento
Debe ser precoz para romper el círclo vicioso del FE y habrá qe combinar la
reedcación con la psicoterapia del niño y la terapia de apoyo a los padres, en
caso necesario.
FOBIA ESCOLAR
Concepto
Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en niños qe, por motivos
irracionales, rehsan ir al colegio y se resisten con reacciones my vivas de
ansiedad o de pánico cando se intenta obligarles a ellos" (7).
Epidemiología
Más frecente en el varón, pede observarse ya en el ingreso eo en el
parvlario pero, con frecencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta más
tarde, drante el período de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez
años (6). El 80% de los niños afectados son bien hijos únicos, bien
primogénitos o benjamines.
Clínica
Lanay (8) describe na "expresión mínima" de este cadro, en la cal el niño
acepta ir a la escela pero no se adapta a ella, lo cal se evidencia, por
ejemplo, al qedar apartado de los otros chicos drante el recreo o qizás
porqe bsqe refgio cerca de la maestra o de calqier otro adlto.
En los casos de "expresión más severa" (7), cando debe salir hacia la escela,
el niño da señales de aténtica angstia, inqietd y pánico, llora, splica a los
padres qe le dejen en casa ese día con la promesa de qe irá a clase al día
sigiente, pede decir qe le dele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la
crisis adqiere n tono más dramático: empja, se agita, vomita. Si los padres
ceden y consige qedarse en casa, vemos qe se trata de niños
cooperadores, qe formlan racionalizaciones conscientes de s fobia: temor al
profesor, mala relación con los compañeros; más tarde la fobia se jstifica a sí
misma pesto qe el niño teme estar retrasado respecto a los demás. No
ofrecen obstáclos a la realización de los deberes en casa, dando mestras
inclso de desmesrado interés por los mismos, no siendo raro qe s nivel de
conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposición de los padres la
qe trinfa y, o bien, el niño va a la escela pero reaparecen n trastorno en el
control de esfínteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del
comportamiento con los qe el chico sanciona a s madre, o bien, anqe se
deja condcir a la escela, pronto abandona la clase fngándose para volver a
casa o vagar por la calle; en este pnto, se entra en n círclo vicioso, en casa
no pede hablar del tema y tampoco pede volver a clase donde descbrirían
la verdad; finalmente, la escela informa a la familia de ss faltas, en las
cales el niño no encentra ningún placer.
Etiopatogenia
Los estdios se han centrado tanto en la organización psicopatológica del niño
como en la dinámica familiar. Así, M. Sperling (6) distinge desde el pnto de
vista etiopatogénico, catro formas de fobia escolar:
Fobia escolar aguda trivial. Se organiza a modo de na nerosis tramática,
sin qe sea posible descbrir en s origen ningún acontecimiento
representativo para el niño, de s pérdida de control sobre la realidad.
Mazet y Hozel (6) hallan dos tipos de niños qe desarrollan fobia escolar:
niños my narcisistas, brillantes en clase, qe no soportan la idea del fracaso
o de resltados peores por lo qe, tras na asencia, por ejemplo por
enfermedad, el temor a perder s lgar preferente, les lleva a rehir s velta
a clase.
Pata B: el niño siente qe pede scederle algo terrible a la madre o qizás
al padre, mientras él está en la escela, permaneciendo en casa para evitarlo.
Pata C: el niño teme qe peda scederle algo terrible si se aleja del hogar,
por lo cal permanece en casa para evitar este hecho.
Diagnóstico.
Sele resltar sencillo a través de la clínica.
Novillos del niño mayor o adolescente, según Bolwby (27), "no dan mestras
de ansiedad acerca de s asencia a la escela, no velven a ss hogares
drante las horas de clase y, por lo general, fingen ante ss padres haber
asistido a la escela. A mendo roban y cometen actos delictivos. Por lo común
provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado
prolongados y/o frecentes separaciones o cambios de la figra materna. Las
relaciones entre este tipo de niños y ss padres selen ser distantes o
caracterizarse por las disptas frecentes".
Evolución
Dependerá de la estrctra psicopatológica sbyacente y de la dinámica
familiar. Se acepta qe:
Tratamiento (7)
Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboración de la angstia y a
disminir s nivel.
Concepto
Nos ocparemos aqí de cadros como el robo, las fgas ("rabona", "novillos",
y la mentira, qe afectan a la relación del niño con el entorno escolar y
repercten directamente en el aprendizaje, pes provocan diversas reacciones
en el medio qe ponen a preba a padres y edcadores. No incliremos ciertos
cadros, a mendo descritos como trastornos del comportamiento, pero qe
parece mejor sitar en otros capítlos, así ocrre con la inestabilidad y la
inhibición psicomotoras, qe se describen en los trastornos de la motricidad.
Etiopatogenia (6)
Antes se pensaba qe la natraleza de estos trastornos era constitcional (A.
Delmas, Lombroso, Dpre); hoy, anqe sin olvidar la parte de la herencia en
ss orígenes, se piensa más en "s natraleza simbólica y ss relaciones con
las pertrbaciones afectivas de la niñez". En este contexto, K. Friedlander sitúa
"experiencias precoces no satisfactorias marcadas por alternancias
incoherentes de gratificaciones y de frstraciones, impidiendo al Yo reglarse
en el principio de realidad"; M. Klein interpretó los comportamientos disociales
como "la búsqeda incosciente de n Speryo externo, centrado en el castigo,
más clemente qe el Speryo interno pregenital y terrorífico"; J. Bowlby (27)
ha mostrado la inflencia de las separaciones precoces de la madre señalando
qe el objetivo de los comportamientos alterados sería "facilitar el reencentro
con la figra de afecto y evitar toda lterior separación"; para Winnicott (28),
"cando en n niño se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos qe el niño
alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vacío. Este vacío se
prodjo al trncarse la continidad de la provisión ambiental en na fase de
dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta
interrpción cyo resltado ha sido la detención de los procesos de madración
y la provocación en el niño de n doloroso estado clínico de confsión.(...). La
perversidad desaparece cando el vacío qeda lleno", este mismo ator (25)
dice "es como si el niño bscara algo digno de ser destrido (29)
inconscientemente bsca algo beno qe ha perdido en na etapa previa y con
el qe está enojado precisamente porqe lo perdió"; Aichkorn (citado por A.
Fred (2)) piensa qe "el niño desamparado o abandonado se resiste a todo
intento de incorporarlo al ambiente hmano qe lo rodea. No logra inhibir ss
implsos a las satisfacciones instintivas, no atina a dedcir de ss plsiones
sexales na cantidad sficiente de energía para aplicarla a otros fines más
apreciados por la sociedad. Por eso se niega a tolerar las restricciones qe
rigen en la comnidad contemporánea, sstrayéndose, en consecencia, a la
participación en toda labor común en el seno de ella".
Principales manifestaciones
La mentira
Mentiras colectivas, por ejemplo, cando todos los niños se hacen cómplices
para negar na orden del maestro ocltar al ator de n desagisado. El
niño se verá escindido entre las exigencias de la moral social, representada por
el maestro y las de la moral del grpo qe conlleva la fidelidad absolta al
mismo.
El niño qe "hace novillos" dedica las horas en qe debería estar en clase a
recorrer lgares qe le son más interesantes qe las obligaciones escolares de
las cales no espera nada beno; cmplido el horario de clases velve a casa;
si la familia no lo advierte, la cosa se repite de cando en cando hasta qe el
aviso del colegio le pone fin. Entonces, si la familia está normalmente
constitida y eqilibrada y, si el niño también es normal y evolciona
armoniosamente, se tratará solo de incidentes pasajeros, pero si es repetido y
no lo sprime na bena actitd edcativa, la fga se convierte en patológica.
la del niño qe procede de n hogar estable pero qe, por diversas razones,
desde los primeros años se encentra en oposición a la escela de la qe
hye; estos niños experimentan inqietd en relación al colegio qe se imbrica
con reacciones de oposición, a la vez qe se siente deprimido por el fracaso y,
en consecencia, agresivo; se encentra en n callejón sin salida y la única
solción fácil qe se le ofrece es la fga.
El robo
Al igal qe para la mentira, no se pede hablar de robo hasta los seis o siete
años; al niño más peqeño le pertenece todo lo qe necesita, lo qe desea y
en el momento qe lo desea, coge todo lo qe le interesa y se lo apropia,
interesándole más aqello qe pertenece a otro, pes s interés por las cosas
pasa por el interés del otro.
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Breckne LJ, Bond GL. Diagnóstico y tratamiento de las dificltades en el
aprendizaje. Madrid. 10.ª edición. Ed. RIALP, S.A. 1984.
Libro valioso tanto para diferentes especialistas qe se ejerciten en la clínica
psico-edcativa, como para los maestros. Trata de los procedimientos para
apreciar el rendimiento escolar, las técnicas para diagnosticar la natraleza y
las casas de las dificltades de la enseñanza y los métodos apropiados par
asegrar diversas medidas favorecedoras del desarrollo y técnicas
instrmentales de corrección adecadas a las características de cada almno.
Lanay C. Higiene mental del escolar. Barcelona. 8.ª ed. Planeta. 1976.
Texto qe, en el campo de la higiene mental y, por tanto centrado en niños
considerados normales, aborda a los almnos de seis a diez años de edad
centrándose en los "comienzos erróneos" de la evolción escolar y ss factores
determinantes. Consta de cinco partes:
1. El niño de seis a diez años de edad y la escela.
2. Motivos de conslta médico-psicopedagógica.
3. Encestas médicas y psicopedagógicas.
4. Problemas específicos de las distintas materias básicas.
5. Condcta a segir.
Adolescencia. Esta etapa evoltiva está marcada por los cambios biológicos, y
por la aparición de la madrez sexal. Es na etapa en la qe se incrementa la
conciencia de identidad personal, y de las características y objetivos
individales. Se desarrolla la capacidad para el pensamiento abstracto y para
hacer planes de ftro.
Olwes (1980) (14) define las catro variables más importantes en determinar
la condcta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante
la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el niño, 3. Temperamento del
niño (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de métodos de
poder asertivos qe contribyen a la agresividad (amenazas, castigos
físicos...).
Por último, referir qe los niños con trastorno de condcta sfren con
frecencia otros trastornos psiqiátricos, como por ejemplo psicosis, qe en
mchos casos no se diagnostican (Robins, 1966) (4). De forma
complementaria se aprecia qe sjetos diagnosticados de adltos de
esqizofrenia, tienen el antecedente de haber cometido n importante número
de actos antisociales. De todos modos, este tema se comentará en apartados
posteriores.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
FACTORES INDIVIDUALES
Genéticos
En el momento actal pede decirse qe la fnción de los factores genéticos en
el trastorno de condcta en el niño y adolescente está por determinar, ya qe
tanto los estdios en sjetos adoptados como en gemelos, no ofrecen
resltados conclyentes. No obstante, existen hallazgos qe apoyan la
existencia de na cierta vlnerabilidad genética.
Estudios fisiológicos
Algnos atores han planteado la hipótesis de qe los sjetos con condctas
antisociales tienen na innata reactividad disminida del sistema nervioso
atónomo (SNA) a los estímlos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970),
siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la condctancia de la
piel (7).
Mednick and Volavka (1980) (14) discten esta lenta recperación en relación
con na teoría del aprendizaje de socialización, y postlan qe na
combinación de baja reactividad del SNA, respesta anticipatoria disminida y
lenta recperación ante na sitación de temor, hará qe el niño esté menos
capacitado qe otros a aprender de la experiencia, particlarmente en relación
con condctas socialmente inaceptables, como la agresividad.
Estudios neuroquímicos.
La relación entre mecanismos de nerotrasmisión y condctas agresivas ha
sscitado n enorme interés en los últimos años. La dopamina, la
noradrenalina y la serotonina probablemente participan en la fisiopatologia de
la condcta violenta; sin embargo los resltados qe se conocen hasta el
momento son de carácter preliminar y no peden sacarse conclsiones
definitivas.
Estudios neuroendocrinos
Se ha comprobado qe los niveles de andrógenos drante el desarrollo fetal y
neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estrctras cerebrales
qe están implicadas en los comportamientos agresivos (Gay y McEwen, 1980;
Floody y Pfaff, 1972) (7), de tal forma qe los andrógenos ejercen na fnción
de sensibilización de aqellas áreas del cerebro fetal qe participan en las
condctas agresivas.
Estudios neuroanatómicos
El hipotálamo, la amígdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estrctras
cerebrales implicadas en las condctas agresivas (McLean, 1985; Weiger y
Bear, 1988) (7).
Factores neuropsicológicos
Existe amplia evidencia de qe los niños y adolescentes con problemas de
condcta tienden a obtener pntaciones más bajas en los tests de inteligencia
qe ss respectivos controles (Hirische y Hindelang, 1977) (5).
FACTORES FAMILIARES
La desorganización del medio familiar, las agresiones físicas entre los padres,
la discordia, las agresiones y los déficits emocionales del niño son frecentes
en la historia personal de jóvenes delincentes, y n aspecto de enorme
interés es conocer qé factores asociados determinan qe n niño maltratado
evolcione o no hacia condctas delictivas.
Es reconocido qe los niños imitan las condctas de las qe son testigos, es lo
qe denominariamos modelaje.
FACTORES SOCIALES
Es verdad qe las tasas más altas de delincencia se dan en los extrarradios
de las grandes cidades, en áreas con bajos recrsos económicos, desempleo,
y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad
infantil es más alta y hay na mayor incidencia de trastornos psiqiátricos
(Hirschi y Hidelang, 1977) (7), y por tanto, vivir en estos sitios es n factor de
riesgo. Pero también es verdad qe mchos jóvenes en estas condiciones de
vida no son ni acaban siendo delicentes. Es más, las condctas antisociales
preceden mchas veces al hecho de pasar a formar parte de na banda de
individos antisociales (Wilson y Herrnstein, 1985) (7).
Existen sin embargo, ciertos correlatos de clase social qe son probablemente
más importantes qe el estats socioeconómico per se en la etiología de la
condcta antisocial. Por ejemplo, tamaño familar, pobre spervisión, y na
elevada prevalencia de emfermedad mental y física, están asociadas a bajo
nivel socioeconómico. Estos tipos de factores, más qe la pobreza por si sola,
serian importantes. La asencia de acceso a servicios médicos, psiqiátricos y
sociales debe ser también considerada.
CLINICA
F91.9 Trast. D. no
especificado
TRASTORNO DISOCIAL
DESAFIANTE Y TRASTORNO POR OPOSICIONISMO DESAFIANTE
OPOSICIONISTA
CIE-10 (1993) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994)
Al menos cuatro de los Al menos cinco Al menos 4 síntomas
síntomas del Trast. síntomas durante 6 durante 6 meses
Dosicial, sin exceder dos meses
síntomas de 9 a 23 Frecentemente:
Frecentemente:
Por tanto, especialmente:
1.Se encoleriza 1.Pierde la paciencia
1.Rabietas constantes 2.Discte con adltos 2.Discte con los adltos
2.Discsiones con adltos 3.Desafía o rechaza las 3.Desafía y rechaza reglas
3.Provocadores y reglas de los adltos 4.Molesta a los demás
desafiantes 4.Molesta a los demás 5.Acsa o reprocha a los
4.Molestias deliberadas a 5.Acsa o reprocha a los demás ss propios errores
personas demás ss propios errores 6.Se molesta fácilmente
5.Clpa a otros de ss 6.Se molesta fácilmente 7.Colérico y resentido
faltas 7.Está colérico y resentido 8.Rencoroso o
6.Qisqilloso e irritable 8.Es rencoroso o reinvindicado
7.Enfadado o resentido reivindicativo
8.Carácter rencoroso y 9.Reniega o es obceno en
vengativo el lengaje
9.Mentiroso e incmplidor
--Estos síntomas están
ordenados de forma
decreciente en relación a
su poder discriminativo
En tercer lgar, los niños disociales peden ser mentirosos, irresponsables y
tramposos con el único objetivo de consegir ss propósitos. También peden
ser capaces de robar calqier objeto valioso sin recrrir a la violencia o de
entrar sin atorización en na casa, sar n coche o na bicicleta de otro
deño.
El aspecto clínico más llamativo de estos niños, y qe sele ser el qe provoca
la demanda de asistencia especializada, es la agresividad, la violencia qe
pede manifestarse de diversas formas y dirigirse contra los familiares,
conocidos, los animales o calqier objeto próximo. Es frecente qe
ridiclicen y se brlen de los demás, inslten o amenacen inclso con armas o
qe estén siempre forcejeando y peleándose con otros chicos.
En los casos más graves predominan las mestras de creldad hacia la gente y
los animales, las condctas destrctivas rompiendo o incendiando coches,
viviendas o calqier otra propiedad ajena y, también, mantienen na
actividad sexal promisca y cargada de violencia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades psiquiátricas
CURSO Y PRONOSTICO
Mchas son las complicaciones de este transtorno, na de las más frecentes
es el abso de sstancias. Robins y Price (1991) (21) señalaron qe los
pacientes con trastorno de condcta y qe sbsigientemente desarrollaron n
trastorno por ansiedad eran más proclives al abso de sstancias. Otras
complicaciones serían el fracaso escolar, prostitción e inclso sicidio y
homicidio. El número y variedad de los síntomas, s persistencia en el tiempo
y el tipo de sitaciones en las qe el individo se ve enfrentado con la ley,
inflirán en la aparición en el adlto de n trastorno antisocial de la
personalidad.
TRATAMIENTO
TERAPIA COMUNITARIA
Es no de los recrsos mas tilizados, apoyado por nmerosos estdios (Bam
and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El
terapeta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre
la natraleza de la mala condcta de s hijo, disipar los sentimientos de
clpabilidad y averigar las fentes de ansiedad paternas tratando de
eliminarlas.
TERAPIA DE FAMILIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Neurolépticos
Los antipsicóticos son eficaces en el control de algnos síntomas del trastorno
de condcta, como la agresividad y violencia. Entre el gran número de
nerolépticos qe peden ser tilizados, el haloperidol es el más estdiado en
niños y adolescentes.
Litio
Este tratamiento debe ser valorado en niños con alteraciones del
comportamiento sobre n trastorno bipolar de base y en aqellos con
trastornos condctales "per sé" qe presenten condctas destrctivas,
estallidos de violencia, irritabilidad y agresividad marcada. El litio tiene na
efectividad similar a la de los nerolépticos en la mejoría de la agresividad e
interfiere menos en el fncionamiento diario del paciente, siendo más segro
en canto a la aparición de efectos extrapiramidales. No obstante, presenta
efectos secndarios a nivel endocrinológico, renal, neromsclar y
hematológico.
Otros fármacos
Los anticonvlsivantes están claramente indicados en el tratamiento de los
niños con problemas condctales en los qe se detecta disfnción del lóblo
temporal otras formas de epilepsía. También han demostrado ser eficaces en
algnos pacientes sin anomalías electroencefalográficas. El fármaco mas
tilizado de este grpo es la carbamacepina.
Los antidepresivos son beneficiosos en los casos en los qe existe
sintomatología afectiva jnto a los trastornos condctales.
CONCLUSION
BIBLIOGRAFIA
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2. Bakwin H, Bakwin RM. Desarrollo psicológico del niño. Normal y patológico.
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personal follow-p stdy. Acta Psychiatr. Scand 1994, 89:416-420.
7. USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS.
CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES: URGENCIAS,
SUICIDIO, EL NIÑO MALTRATADO, DIVORCIO, EMBARAZO.
Autor: A.L. Travé Rodríguez
Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid.
analgésicos 3,4%
Anfetaminas 6,2%
Alcinógenos 4,8%
Barbitúricos 2,5%
Opio 1,1%
Ningna 69,6%
(R. Cavero,1992) (4) (INJUVE,1993)(6)
Los niños qe tienen mejores niveles de comnicación con ss padres
presentan n riesgo menor de inicio al consmo de alcohol y tabaco drante la
adolescencia, de modo qe na adecada relación con los padres parece
representar na protección contra el abso de sstancias (9). La frecencia de
consmo entre amigos y compañeros se relaciona con la frecencia de so de
drogas y alcohol (10). Mientras la inflencia parental decrece con la edad, la de
los amigos parece mantenerse.
Tiene especial importancia como predictor del so de alcohol entre los
adolescentes la cantía del consmo de ss padres. Los hijos de alcohólicos
parecen representar n grpo de riesgo especialmente elevado (11).
Se está prodciendo n cambio en los patrones de abso de tóxicos entre
adolescentes y jóvenes adltos. Los datos relativos a la extensión del problema
son a mendo confsos y contradictorios; los datos americanos sobre el
periodo 1980-1990 apntan hacia na disminción importante del so de
alcohol, tabaco y cannabis (1).
Se señala n importante y alarmante amento del so de drogas entre los my
jóvenes y n descenso en la edad de inicio del consmo (12, 13).
El inicio del hábito tabáqico sele ser anterior a los 20 años; en na mestra
española, la edad media de iniciación se sitaba en los 17, y era algo anterior
en varones (14). Nmerosos estdios apoyan la afirmación de qe n
comienzo precoz del consmo de tabaco es n factor predictor del abso de
tóxicos drante la adolescencia (15). En encestas españolas, se observa n
incremento palatino del número de cigarrillos fmados cada día al amentar
la edad, y qe las mjeres fman más qe los varones hasta los 20 años,
ocrriendo lo contrario en edades posteriores; parece haberse prodcido n
cambio en la tendencia de la evolción del consmo, de forma qe el número
de adolescentes qe se inician al tabaqismo ha disminido de forma
importante (Tablas 2 y 3) (6).
Tabla 2 RELACION CON EL TABACO POR EDAD (%)
Fumador Ex Esporádico No
fumador fumador
Total 41,5 8,7 11,3 38,3
15/16 17,8 3,9 15,1 63,2
años
17/19 34,1 6,1 16,5 43,3
años
20/24 46,2 8,0 9,8 35,7
AÑOS
25/29 51,7 13,0 8,0 27,0
AÑOS
Fente INJUVE, 1993 (Comas).
Las comparaciones entre los hábitos etílicos en los diferentes países eropeos
mostraban tradicionalmente n mayor consmo de vino en las zonas
meridionales. En las más recientes se detecta na tendencia al amento del
consmo de cerveza entre los más jóvenes, mientras se mantiene el de vino
entre los mayores. (16) Una encesta española mestra qe se ha prodcido
n marcado amento del número de jóvenes qe se mantienen total o
parcialmente abstemios (36,4%), anqe el 50% sige siendo bebedor
habital (Tabla 4); estos datos implican na importante redcción del número
de bebedores adolescentes en los últimos años. Es interesante señalar qe la
disminción del número de bebedores no ha sido acompañada por na
redcción de la cantidad de alcohol consmida, de forma qe ésta se ha
incrementado por parte de los qe sigen bebiendo (n 18% de jóvenes son
considerados grandes bebedores). El patrón habital de bebida sige
correspondiendo al de fin de semana (6).
Urgencias
La rgencia psiqiátrica infantil es determinada por n deseqilibrio entre los
trastornos del comportamiento del niño y la capacidad de los adltos
cidadores para controlar la sitación. La crisis reslta así de n fallo en la
interacción del niño con s medio (19).
Las rgencias infantiles continúan siendo na minoría entre las rgencias
psiqiátricas atendidas en el hospital general, pero no por ello resltan menos
temidas por el profesional. La menor preparación del psiqiatra general para
atenderlas y la mayor necesidad de considerar motivaciones familiares de la
demanda y la fase del desarrollo psicológico en qe se prodcen, entre otros
factores, las convierten en n capítlo my especial de la rgencia en
Psiqiatría.
La fga del hogar también implica n riesgo para el niño, anqe no siempre
responde a motivos patológicos. Peden comprenderse en el marco del
proceso de individación y separación, y se han relacionado con determinadas
constelaciones familiares.
Suicidio
Las tentativas de sicidio del niño son raras comparadas con las del
adolescente; Ajriagerra (23,24) informa qe sólo el 10% de las tentativas de
niños y adolescentes acontecen antes de los 12 años, y n 4% antes de los 10
años. Las tentativas son relativamente frecentes entre los 10 y los 15 años
(29%), y alcanzan s máxima frecencia entre los 15 y 18 (67%). De este
modo, s frecencia parece amentar drante la pbertad, y se incrementa
progresivamente en los años adolescentes hasta alcanzar s acmé a los 23.
Tabla 7.
EPIDEMIOLOGIA
Suicidio consumado/tentativa de sucidio
Sicidios consmados en Madrid en 1984
15/19 años: 4,78/100.000
20/24 años: 8,63/100.000
15/24 años: 6,60/100.000
Razón de sexo
Sicidio consmado
-67% en varones y 33% en mjeres (de las Heras y col.1988)
Tentativas de sicidio
-82% en chicas y 18% en chicos (Morandé 1985)
Parecen existir motivos para pensar qe haber conocido a algien qe se ha
sicidado o la simple exposición al sicidio a través de los medios de
comnicación (38) podrían amentar el riesgo de estas condctas en niños y
adolescentes, anqe los datos no son conclyentes.
El maltrato debe ser descartado siempre qe n niño presente daños físicos, y
especialmente si existen contradicciones en la historia, retrasos injstificados
en la demanda de atención o hallazgos inexplicados. También se recomienda
considerarlo si se advierten deterioro del fncionamiento académico e
intelectal y cambios en el comportamiento.
Divorcio
La impresión de los psiqiatras infantiles apnta hacia na creciente frecencia
de familias descompestas entre los niños qe son motivo de atención. Se
observa así, cada vez más a mendo, la asencia de algno de los
progenitores, la convivencia con las nevas parejas de ss padres y con ss
hijos, etc.
Lógicamente reslta difícil la valoración de la inflencia qe esas sitaciones
pedan sponer en el motivo de conslta. Sin embargo, parece innegable la
dificltad inherente a la necesidad de adaptación a na realidad tan compleja
como el divorcio o separación de los padres y a las circnstancias en qe se
prodce. Es en esa complejidad donde a nestro jicio reside la dificltad de
abordarlo en n capítlo como éste.
La separación de los padres, qe es siempre na sitación tramática para los
hijos, afectará a éstos de acerdo a:
Todas las variables apntadas explican por qé es diferente para cada niño o
adolescente la separación de ss padres. En la nión entre la personalidad y el
momento evoltivo por n lado y las condiciones de la separación por el otro
se reselve la trama.
Una de las preocpaciones del terapeta es la de evitar qe esto ocrra, para
lo qe intentará contactar con ambos padres y bscar s colaboración, sin
convertirse en aliado de ningna de las partes y alejado en lo posible de la
problemática legal qe peda existir.
Embarazo de la adolescente
Entre el 25 y el 30% de los embarazos fera del matrimonio ocrren en
madres adolescentes, lo qe spone na elevada proporción de niños de alto
riesgo nacidos de madres menores de 19 años (53). No cabe dda acerca de
las gravedad de las dificltades con las qe se deberá enfrentar la madre
adolescente para la crianza y edcación de s hijo.
Adopción
El proceso de adopción, por el qe na pareja decide de forma volntaria
asmir la paternidad de n hijo no biológico, es my diferente en cada no de
los casos. Lo es en lo referente a la edad de los padres, al momento de la
adopción, al tiempo transcrrido desde el deseo primero hasta el final
administrativo, la edad del niño adoptado, etc.
Ajriagerra opina qe anqe los niños adoptados peden tener problemas
psicológicos, no está demostrada na mayor frecencia de trastornos mentales
(23). Anqe los adoptados no están sobrerrepresentados entre la población
atendida por los pediatras, parece qe constityen na población de riesgo
para las dificltades emocionales. En particlar, se ha señalado na elevada
proporción de adoptados entre pacientes diagnosticados de trastornos de la
personalidad. También parece existir n exceso de adoptados qe sfren
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (53).
BIBLIOGRAFIA
Fe Kraepelin en el siglo XIX qién denominó dementia praecox a lo qe hoy
se conoce como esqizofrenia y apntó qe algnos casos tenían n inicio
infantil. De Santis (1906) propso el término dementia precocísima para
aqellos niños qe desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933,
definió por primera vez la esqizofrenia infantil en base a alteraciones del
comportamiento, del lengaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz.
Las aportaciones iniciales de Kanner sobre atismo infantil precoz (1943), las
descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la
psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopatía
atística (1944) y de Mahler de la psicosis simbiótica (1952), contribyeron a
qe a partir de la década de los 40 el término EI se generalizase al de psicosis
infantil (PI), inclyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin
(1971) y otros atores como Rtter (1972) demostraron, teniendo en centa la
edad de inicio de la sintomatología, las características clínicas, los
antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgánicas, las
diferencias existentes entre algnos sbgrpos de PI, como el atismo y la EI,
y la similitd de ésta con la esqizofrenia del adlto. Todos estos cambios se
han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la única categoría
diagnóstica para las PI era la de esqizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV
(1) se diferencia la EI, qe qeda definida por los mismos criterios diagnósticos
qe la esqizofrenia del adlto, de los trastornos generalizados del desarrollo,
qe inclyen el T. atista, el síndrome de Rett, el síndrome de Asperger, el t.
Desintegrativo y otros TGD no especificados.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Epidemiología
La EI es rara antes de los 12 años. Anqe existen pocos datos
epidemiológicos, la incidencia se estima en 0,1% al año, con na edad de inicio
mas precoz y n predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la
adolescencia amenta la incidencia, aproximandose a la de los adltos, y
desaparecen las diferencias por sexos. Afecta más a clases socioeconómicas
desfavorecidas y selen existir antecedentes familiares de esqizofrenia y t.
afectivos (2).
Etiología
Los factores etiopatogénicos implicados en la EI son los mismos qe los
propestos para adltos. En la Tabla 2 se reflejan algnos modelos básicos de
estdio de los factores etiopatogénicos e indicadores de vlnerabilidad para la
EI.
1. Heredobiológicos y genéticos:
1.1. Familiares.
1.2. Gemelares.
1.3. Adoptados.
1.4. Otros.
2. Clínico-integrativos:
2.1. Embrionarios.
2.2. "Estigmas degenerativos".
2.3. "Defecto nerointegrativo y organísmico global".
5. Nero y psicofisiológicos:
5.1. Electroencefalografía.
5.2. Poligrafia; por ej.: de seño.
5.3. Potenciales evocados.
5.4. Variación contingente negativa.
5.5. Otros trastornos nerofisiológicos.
5.6. Otros modelos psicofisiológicos.
6.- Neropsicológicos:
6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores.
6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfnción cerebral izqierda.
6.3. Otros.
7. Bioqímicos:
7.1. Sistemas de nerotransmisión y neromodlación.
7.2. Sistemas psicoendocrinológicos.
7.3. Otros sistemas biológicos, v.g.: atoinmnes.
Tomada de: Conde López V., Ballesteros MC., Rodrígez G y Pérez JI. Aspectos
nerobiológicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vlnerabilidad en las
esqizofrenias. Rev Ner Psiq Inf, 1988, 11:71-116.
Curso y pronóstico
En la EIMP el inicio sele ser insidioso y el crso crónico, con n alto
porcentaje (54-90%) de síntomas prodrómicos como hiperactividad y déficit de
atención, alteraciones de condcta y síntomas relacionados con trastornos
generalizados del desarrollo como ecolalias, ritales, estereotipias, retrasos del
lengaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo pede segir tres
patrones también descritos en la EIMP: en algnos casos aparece de forma
agda, sin signos premórbidos aparentes, observándose en ocasiones n
estrés físico o psicosocial previo. Más frecentemente comienzan los síntomas
de manera insidiosa, afectando negativamente al fncionamiento familiar,
escolar y social. Por último, este comienzo pede sfrir na exacerbación
agda qe haga más manifiesta la sintomatología. Algnos niños qe
posteriormente desarrollan n trastorno esqizofrénico son descritos como
inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecentes de rasgos de
personalidad excéntrica o por evitación (2). El pronóstico es malo, sobre todo
en EIMP, con n alto porcentaje de evolción a la cronicidad y hacia la
esqizofrenia indiferenciada y residal del adlto (3). El riesgo de sicidio y de
merte asociado a condctas inflenciadas por síntomas psicóticos -
especialmente alcinaciones visales es del 5-15% (2). Algnos datos de
mejor pronóstico son el inicio tardío, el comienzo agdo, la mejor adaptación
previa con asencia de retraso mental, trastornos de personalidad y síntomas
premórbidos, y la presencia de sintomatología afectiva (3).
Tratamiento
El tratamiento de la EI reqiere programas mltimodales qe inclyan terapia
psicofarmacológica e intervenciones qe apoyen las necesidades
edcacionales, sociales y psicológicas del niño y la familia. Las psicoterapias
individales en adolescentes y psicoterapia familiar peden ser útiles (2). Los
nerolépticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En
general los NL son menos efectivos en la EI especialmente en la EIMP qe en
adltos y prodcen mas efectos secndarios como sedación. El haloperidol y la
loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de
elección en casos resistentes a NL convencionales o cando aparecen síntomas
extrapiramidales. La medicación NL depot no está recomendada en la EIMP y
tan solo en aqellos adolescentes con síntomas psicóticos crónicos y mala
cmplimentación de la medicación via oral. En calqier caso, las dosis
empleadas deben ser las más bajas efectivas. No hay sficiente información
sobre TEC en niños y adolescentes. El litio peder ser efectivo en algnos
casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propestas como BDZ,
anticonvlsivantes o b-Bloqeantes no existen datos conclyentes sobre s
eficacia.
El atismo fe identificado por vez primera como n síndrome específico por
Leo Kanner y s definición actal está my inflenciada por la descripción
original qe hizo del trastorno así como por las posteriores modificacionnes de
Rtter y colaboradores. Kanner identificó dos síntomas fndamentales para el
diagnóstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros
atores, y entre ellos Rtter, consideran qe los trastornos en la adqisición
del lengaje y las alteraciones del mismo cando éste se desarrolla son a s
vez, jnto con los anteriores, los síntomas qe constityen los pilares del
diagnóstico del atismo. Con lteriores estdios se ha precisado aún más la
clínica, y la triada diagnóstica característica actalmente aceptada es: déficits
o desviaciones en la interacción social, de la comnicación y de la
condcta/imaginación (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la
posible especificidad de las anormalidades en las respestas sensoriales,
considerando qe pdieran ser los primeros signos obvios qe aparecen en el
desarrollo de los niños (5). La edad de inicio es n pnto de controversia,
mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso s reconocimiento antes
de los 3 años (1, 4), según otros atores, no debería constitir n criterio
diagnóstico (5).
Epidemiología
Los datos obtenidos en los estdios epidemiológicos han sido discordantes y de
difícil interpretación debido en parte a la disparidad de criterios diagnósticos
tilizados en los últimos años. Se considera qe es n trastorno poco
frecente, con na prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cando se
tilizan criterios estrictos y qe se eleva a 4-5/10.000 cando se tilizan
criterios DSM III-R (7). Es más frecente en hombres qe en mjeres con na
proporción 4:1, pero cando es na niña la afectada el trastorno es más
severo (6).
Descripción clínica
En la mayoría de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o
segndo año de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es
importante para el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados
del desarrollo y la esqizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible
"negación" de los padres, el menor nivel socio-cltral o n relativo alto nivel
intelectal de los niños podrían retrasar la detección de los casos. Algnos
atores sgieren qe es posible qe el trastorno se observe despés de meses
e inclso años de desarrollo normal (5).
A. Un total de 6 o más items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de
(2) y (3) no de cada:
Etiopatogenia
En las décadas de los 40-60, tvieron gran predicamento las teorías qe
implicaban como factores casales del atismo diversas características de la
personalidad de los padres, estimlación insficiente, alteraciones en las
primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalías en los
patrones de interacción ambiental y social, qe hoy en día resltan poco
convincentes. Posteriormente se consideró el atismo como resltante de na
anomalía o déficit cognitivo básico qe abarcaría procesos de atención,
intelectivos y del lengaje (6).
Tratamiento
Son múltiples los tratamientos ensayados hasta la actalidad con escasos
resltados. Cando sea posible identificar n factor casal o asociado debe
realizarse n tratamiento etiológico. En los casos en los qe no es posible, las
evidencias mejor docmentadas sgieren qe el tratamiento de elección son
las intervenciones edcacionales y condctales precoces qe favorezcan la
adqisición del lengaje, de las condctas comnicativas y sociales, la
adqisición de habilidades de atocidado y la extinción de condctas
indeseables como las estereotipias, las de atoestimlación y las
atoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente
estrctrado y drante periodos prolongados, se ha demostrado como el más
útil. Los padres peden necesitar a s vez información acerca de las técnicas
de modificación de condcta, entrenamiento en la resolción de condctas
problemáticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individales se han
demostrado por lo general ineficaces, excepto en algnos casos de atismos de
alto nivel.
Este síndrome clínico fe identificado por Andreas Rett en 1965 en niñas qe
aparentemente habían tenido n desarrollo normal por n periodo, al menos,
de 6 meses, segido de n devastador retroceso en s desarrollo. La
prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 niñas (10).
Etiología
La casa es desconocida. Se ha sgerido la existencia de alteraciones
metabólicas; anqe en algnos pacientes se ha identificado na
hiperamonemia, postlándose n déficit enzimático en la metabolización del
amonio, no es n hallazgo generalizado en las niñas qe padecen este
trastorno. El hecho de qe afecte sólo a niñas pdiera indicar qe existe n
defecto genético de base (10).
Curso y pronóstico
El síndrome de Rett es progresivo. En las niñas qe llegan a la vida adlta el
nivel cognitivo y social es eqivalente al qe aparece en el 1.º año de vida,
frecentemente se encentran limitadas a na silla de redas y con grandes
restricciones motoras. la spervivencia se halla my disminída (9).
Tratamiento
Tan sólo se ha demostrado útil el tratamiento sintomático. La fisioterapia es
beneficiosa en las disfnciones msclares. Es necesario n tratamiento
anticomicial con carbamacepina. La terapia de condcta es útil en el control de
condctas atolesivas, y pede resltar my beneficiosa en la incoordinación
respiratoria (9).
SÍNDROME DE ASPERGER
Etiología
Las casas qe originan este trastorno son desconocidas, pero varios atores
coinciden en señalar las relaciones con el trastorno atista (5).
Curso y pronóstico
El pronóstico se considera, en general, mejor qe el del t. atista, si bien en la
adolescencia es frecente qe presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad,
síntomas psicóticos o condcta antisocial. En algnos casos se han descrito,
también en adolescentes, s asociación con hipersomnia recrrente y
trastornos de la condcta (síndrome de Klein-Levin). Son factores asociados a
n ben pronóstico n mejor nivel intelectal e interacciones sociales más
adaptativas (11).
Tratamiento
El tratamiento está en fnción del nivel de adaptación social y del CI. En
aqellos niños más afectados, las técnicas descritas en el tratamiento del t.
atista peden ser útiles.
TRASTORNO DESINTEGRATIVO
Epidemiología
Los datos epidemiológicos han variado en fnción de la variedad de criterios
diagnósticos sados, pero se estima en 1/100.000 (nas 10 veces menos
común qe el atismo), qe correspondería al 6% de los síndromes atistas.
La proporción hombre: mjer es de 4-8:1 (12).
Etiología
La casa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones
nerológicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tberosa, y varios
trastornos metabólicos, en la mayoría de los casos no se objetivan alteraciones
cerebrales orgánicas.
Curso y pronóstico
Es variable. A pesar de qe en algnos casos se ha descrito na cierta
recperación de las habilidades perdidas(4), en general se considera n
trastorno de mal pronóstico, con evolción hacia n retraso mental profndo
(12).
Tratamiento
No existe tratamiento crativo. Se recomiendan las mismas medidas
terapéticas qe las descritas para el t. atista.
Introducción
El hecho de qe los trastornos depresivos en la infancia pedan ser igales o
semejantes a los de los adltos, ha sido y es, todavía, my controvertido. Aún
contando con descripciones clásicas de cadros depresivos en niños Griesinger
(1845), depresión anaclítica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros,
desde algnas orientaciones psicoanalíticas se ha negado la posibilidad de
depresiones en la infancia. De hecho, hasta la década de los 70, se aceptaba
qe los T. depresivos en los niños, de existir, sólo se manifestarían a través de
"eqivalentes" somáticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". Aún
con la aparición de la clasificación DSM III, hasta la actal DSM IV, en las qe
se consideran los mismos criterios diagnósticos para la edad infanto-jvenil y
la adlta, la controversia qe rodea la conceptalización de los trastronos
afectivos infantiles no está reselta (15).
Qizá no de los pntos más polémicos de esta clasificación sea atribir los
mismos criterios diagnósticos, en frecencia y expresión de los síntomas
afectivos, independientemente de la edad y sin tener en centa el momento
evoltivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en:
trastorno bipolar y monopolar, con/sin síntomas psicóticos e inclyendo el
sbtipo de melancolía; la distimia y el trastorno ciclotímico (1).
Epidemiología
Se estima qe la prevalencia de depresión mayor es de n 0,3% en edad
preescolar, n 2% en edad prepberal y de n 4,7% en adolescentes, entre la
población general, amentando notablemente estas cifras en población
hospitalizada hasta n 20% en escolares y n 40% en adolescentes. La
distimia es el trastorno depresivo más frecente en escolares (2,5%). En
adolescentes, al igal qe en adltos, la distimia aislada es menos frecente
(3%) qe la depresión mayor; sin embargo hay na alta prevalencia de
comorbilidad de ambos trastornos qe algnos atores centran alrededor del
40% (13). Antes de la pbertad la depresión es más frecente en varones,
pero drante la adolescencia los índices se invierten y, desde ese momento,
pasa a ser más frecente en el sexo femenino. El hecho de qe biológicamente
los niños enfermen más a mendo, los cambios hormonales de la pbertad y el
propio papel de la mjer adlta, son algnas de las circnstancias qe se
adcen para tratar de explicar este hecho.
Etiología
Se spone qe los factores etiológicos son los mismos qe los relativos a la
edad adlta, pero la esencia del origen de este trastorno aún nos es
desconocida. Intervienen varios factores:
Factores biológicos. Existen nmerosos estdios qe nos orientan sobre los
múltiples cambios en las concentraciones, distribción, actividad, etc, de las
aminas biógenas, en las qe el papel de la serotonina parece ser el principal
pero, desde lego, no el único. Aparecen cambios neroendocrinos (eje
adrenal, tiroideo y de GH), inmnitarios, alteración de los ciclos circadianos y
prebas de neroimagen.
Descripción clínica
Los trastornos del estado de ánimo son n problema serio y potencialmente
fatal debido a s potencialidad sicida. Respecto a la edad de inicio, hay
nmerosas referencias a sintomatología depresiva en los 2-3 años de edad. La
sintomatología a esta edad es fndamentalmente psicosomática. Inhibición,
inercia, disminción de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad,
falta de interés hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figra de vínclo,
inapetencia e insomnio, son síntomas qe, para algnos atores, caracterizan
la depresión a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 años) parecen
infrecentes los cadros depresivos por las características psicológicas de los
niños de esta edad. Selen presentar sintomatología preferentemente
comportamental: disforia, irritabilidad e inclso agresividad, inhibición en el
jego. También peden aparecer alteraciones del seño y alimentación. Es en
la etapa escolar (a partir de los 6 años) cando la depresión reaparece y se
asemeja a la del adlto. El síntoma esencial es la tristeza, pero también existe
llanto, pérdida de atoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional,
astenia, apatía, desinterés, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y ato o
heteroagresividad. Según algnos atores, los sentimientos de clpa no
aparecerían antes de los 11 años. Sólo estarían asentes el miedo al ftro y
la desesperanza . El niño tiene insomno predormicional y los seños son de
contenido depresivo. No gana peso adecadamente, y en algún caso se asocia
la depresión a trastornos de la condcta alimentaria, cyo inicio es
generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo
por la dificltad en la concentración y la pérdida de interés. En adolescentes
peden existir condctas antisociales, de oposición y de protesta. Las ideas de
merte aparecen a edades más tardías y amentan también con la edad. El
sicidio es raro por debajo de los 8 años, pero entre los 15-24 años es la
tercera casa de merte, y es fndamental valorar este riesgo en todo cadro
depresivo. Los padres son malos informadores de este síntoma, pero a los
niños inclso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecente la
aparición de alcinaciones aditivas o visales de contenido clpabilizador o
amenazante (15).
Curso y pronóstico
La distimia tiene n crso más crónico y n inicio más insidioso qe el
trastorno depresivo mayor y sobre ella peden parecer episodios de este
último trastorno. Se mantiene largos períodos sin remisiones (más de 10 años
de media), al contrario de lo qe scede en la depresión mayor (18 meses) y
los cadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recaída es bajo cando se trata
de trastornos adaptativos, moderado si es n trastorno depresivo mayor y alto
para la distimia. En general, n inicio en edades más precoces implica n
cadro más grave y prolongado así como na mayor carga genética. El cadro
depresivo pede coexistir con trastornos de la condcta negativismo
desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminación o abso de
sstancias en adolescentes.
Diagnóstico
Desde el pnto de vista clínico se pede diagnosticar:
T. depresivo mayor. De acerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5
síntomas en n período de dos semanas y existir na alteración del nivel de
fncionamiento previo. Entre los síntomas necesarios están tanto el ánimo
deprimido o irritable como la pérdida de intereses o de la capacidad de
disfrtar. Estos síntomas provocan n deterioro en el área social o académica y
no se deben a los efectos de ningna sstancia ni a n problema médico. No
se debe hacer este diagnóstico en los dos meses sigientes a la pérdida de n
ser qerido, salvo qe aparezca n deterioro my marcado de fncionamiento,
preocpación mórbida con desesperación, ideación sicida, síntomas psicóticos
o inhibición psicomotriz.
Diagnóstico diferencial
Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten
frecentemente con trastornos del estado de ánimo. El trastorno por ansiedad
de separación pede remedar n cadro afectivo o estar presente de forma
simltánea. Los niños menores de 4 años peden desarrollar n cadro clínico
similar a n cadro depresivo cando se les separa de los padres. Aqellos
niños qe padecen n trastorno reactivo de la vinclación en la infancia
secndario a absos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento,
apatía y peden parecer deprimidos. Tanto la manía como la depresión agitada
peden confndirse con n TDAH; sin embargo este último crsa de forma
crónica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los
cadros maniformes secndarios a medicación (esteroides, carbamacepina,
ADT), drogas (cocaína, anfetaminas), alteraciones metabólicas
(hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias.
Tratamiento
Psicoterapia. Es el tratamiento de elección en depresiones no psicóticas, pero
si no hay mejoría en 4-6 semanas debe añadirse medicación. No hay datos qe
permitan afirmar qe n tipo de psicoterapia sea más efectiva qe otra. Es
necesaria na terapia de familia para edcar y orientar respecto a la aparición
de cadros depresivos en los niños. Las aproximaciones cognitivas tratan de
modificar los pensamientos y actitdes negativas. En la infancia deben ser más
directas y estrctradas qe en los adltos. También es preciso realizar n
entrenamiento en habilidades sociales para disminir el retraimiento social.
Pede ser útil na ttorización más cercana en el colegio para mejorar el
rendimiento.
Concepto
Se define el trastorno por ansiedad de separación en el DSM IV como la
aparición de na ansiedad excesiva o inadecada al nivel de desarrollo, ante la
separación del hogar o de aqellas personas a las qe el niño está más
vinclado. Pede presentarse clínicamente como absentismo escolar, miedos o
angstia ante la separación, síntomas físicos como cefalea o abdominalgia si
anticipa qe aqélla va a sceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe
aparecer antes de los 18 años y drar al menos 4 semanas. En el DSM IV
qeda como el único de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la
adolescencia.
Epidemiología
El trastorno por ansiedad de separación es más frecente en la infancia qe en
la adolescencia y se estima qe tiene na prevalencia del 3-4% en edades
escolares frente a n 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias
de sexo anqe algnos atores encentran n ligero predominio del sexo
femenino. Es el más frecente de los trastornos de ansiedad en la infancia.
Etiología
Desde diferentes orientaciones psiqiátricas se ha tratado de explicar la
etiología de este trastorno: desde el pnto de vista psicoanalítico se interpreta
como el resltado de n miedo nerótico. La orientación psicodinámica
propone qe los niños con ansiedad de separación mantienen na atoimagen
narcisista qe ante algna amenaza exterior tratan de reforzar con el
acercamiento hacia la madre. La teoría del aprendizaje interpreta el vínclo
materno filial como resltado del aprendizaje de na respesta desadaptativa.
Curso y pronóstico
Este trastorno pede debtar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o
sitaciones de estrés ambiental, tales como n traslado de domicilio, na
enfermedad o el fallecimiento de algna persona de relevancia para el niño. S
crso es crónico con exacerbaciones agdas en momentos de separación o
crisis. La tendencia a la cronicidad es más frecente en niños mayores y
adolescentes. Es no de los principales motivos de absentismo escolar. Esto
hace qe en la edad adlta aparezcan problemas de socialización y diferentes
trastornos psicopatológicos (18).
Tratamiento
El tratamiento del trastorno por ansiedad de separación reqiere na
aproximación mltimodal qe inclye psicoterapia individal, terapia y
edcación familiar y tratamiento psicofarmacológico si lo anterior no es
sficiente.
FOBIAS
Concepto
Se define na fobia como el miedo persistente e irracional a n objeto,
actividad o sitación específica qe provoca en el sjeto la necesidad imperiosa
de evitar dicho objeto, actividad o sitación, a los cales se denominan
estímlos fóbicos o fobógenos.
Epidemiología
Alrededor de n 10% de los niños y de n 2-3% de los adolescentes tienen
miedos importantes, pero mchos no llegan nnca a la conslta del médico
(20).
Etiología
Las teorías qe tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propesto
varios mecanismos etiopatogénicos y es posible qe todos ellos inflyan en
distinto grado según el paciente:
Teoría psicoanalítica. Fred propso, en el caso del peqeño Hans, qe la
fobia es el resltado de n conflicto edípico no reselto. Existiría n
desplazamiento al objeto fobógeno de la ansiedad de castración.
Teoría del condicionamiento clásico. La ansiedad fóbica es la respesta
condicionada adqirida a través de la asociación del objeto fóbico (estímlo
condicionado) con na experiencia aversiva (estímlo incondicionado). La
evitación del objeto fóbico previene o disminye esta ansiedad condicionada.
Esta condcta tiende a perpetarse ya qe se redce el malestar. Este
concepto clásico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento condctal en
las fobias, pero no explica todos los casos.
Curso y pronóstico
El crso de las fobias varía según la edad de aparición. Las de inicio precoz
habitalmente remiten de forma espontánea sin necesidad de tratamiento.
Aqéllas qe progresan hacia la edad adolescente o aparecen en ésta, selen
persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecencia,
asociación con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es más común en
adolescentes qe en niños y es casa de absentismo escolar y malos
rendimientos académicos.
Los padres, a mendo, no dan importancia a los síntomas fóbicos de ss hijos
y, por ello, no son benos informadores. Adqiere entonces especial relevancia
la entrevista clínica con el paciente. Es preciso recoger na descripción
detallada del estímlo fóbico, circnstancias qe rodean la aparición de la
fobia, comportamiento en respesta al objeto o sitación fóbica, condctas de
evitación o anticipatorias, y ganancia secndaria. También pede ser útil la
observación directa del comportamiento fóbico. Cestionarios atoaplicados
(Cestionario de temores de Wolpe, Fear Srvey Schedle for Children) o
cmplimentados por padres o profesores (Loisville Fear Srvey for Children)
peden ser también de tilidad allí donde pedan aplicarse.
Tratamiento
El tratamiento indicado en niños con múltiples síntomas de ansiedad es la
psicoterapia individal, a través del jego para los más peqeños.
Los tratamientos condctistas son los mejor estdiados y los más eficaces
(21). En general es el tratamiento de elección en niños con fobias
monosintomáticas. Para qe el tratamiento sea efectivo el terapeta debe
asegrarse de qe el niño tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la
sitación fobógena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar
calqier ganancia secndaria.
Las técnicas de desensibilización sistemática peden emplearse de igal forma
qe en los adltos pero adaptándolas al nivel de desarrollo. La
desensibilización in vivo parece más efectiva qe la imaginada, sobre todo en
niños peqeños qe tienen dificltad en aprender las técnicas de relajación e
imaginar del estímlo. Para niños de 4-8 años es apropiado tilizar historias
con carga afectiva, en las qe asmen el papel de héroe enfrentándose con el
estímlo temido.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Concepto
Las obsesiones y las complsiones constityen los síntomas gía de este
trastorno. La clasificación DSM IV no contempla criterios específicos para la
infancia y la adolescencia, encadrándose el trastorno obsesivo complsivo
(TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9).
Descripción clínica
Las obsesiones son pensamientos, imágenes e implsos, involntarios y
recrrentes, vividos como extraños y carentes de sentido, qe invaden la
conciencia del sjeto y le provocan intenso malestar. Anqe reconocidos
como procedentes de ss propios procesos mentales, resltan ajenos a s
personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas más frecentes en
niños y adolescentes son los pensamientos egodistónicos relacionados con
temores de contagio y contaminación, spestos peligros potenciales, simetría
y orden, y los relacionados con temas violentos y sexales (22). Las
complsiones son actos repetitivos, incontrolables, qe se realizan con la
finalidad de disminir la tensión ocasionada por la irrpción de ideas obsesivas,
o para evitar pensamientos, implsos o spestos peligros, qe en ocasiones
tienen n caracter ritalizado y qe interfieren con el fncionamiento
adaptativo del niño. Habitalmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se
han descrito de forma aislada. Las complsiones más frecentes en la infancia
son las de nmeración, de contar y coleccionar, los ritales de limpieza, de
comprobación y orden. Los ritales antes de acostarse son propios de los niños
más peqeños. Las complsiones son más comnes en las niñas (ritales de
limpieza) y los niños refieren más frecentemente ideación obsesiva (23).
Complsiones:
1) condctas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos
mentales, repetir palabras en silencio, contar), qe se efectúan como
respesta a na obsesión de manera estereotipada o de acerdo con
determinadas reglas.
2) la condcta o acto mental está diseñada para netralizar o impedir el
malestar o prevenir algún contecimiento o sitación temida; sin embargo, o
bien la actividad no es realista o es claramente excesiva.
B. Al menos en algn momento el individo reconoce qe las obsesiones o
complsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a niños).
C. Las obsesiones o complsiones prodcen marcado malestar, pérdida de
tiempo (en general el individo emplea más de na hora diaria en ellas) o
interfieren significativamente con la rtina habital del individo, con s
actividad profesional, con ss actividades sociales habitales o en ss
relaciones con los demás.
D. Si otro trastorno del Eje I está presente, las obsesiones y complsiones no
están restringidas a él.
E. El trastorno no se debe a casa médica, abso de sstancias o medicación.
Epidemiología
La prevalencia del trastorno obsesivo-complsivo es similar en la infancia y
adolescencia qe en la vida adlta. Se estima del 0,70% al 3% en población
general, pdiendo ser más alta de lo qe se creía hasta la actalidad si se
tienen en centa los cadros sbclínicos. La máxima incidencia se da en la
pbertad. En los varones la edad de comienzo es más temprana pero no se
han descrito diferencias en canto al sexo, nivel socio-económico ni cltral
(23). Un tercio de los trastornos obsesivo-complsivos de los adltos se inicia
en la infancia o adolescencia.
Etiopatogenia
Los datos qe apntan hacia na hipótesis biológica atribyen n importante
papel al fracaso del lóblo frontal y disfnción de los ganglios basales, y
concretamente al núcleo cadado. El trastorno obsesivo-complsivo (TOC)
pede aparecer en enfermedades nerológicas en las qe se encentra dañada
el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de
Von Economo. Con técnicas de neroimagen (TAC y RMN) se observan
alteraciones de los ganglios basales, disminción del tamaño del núcleo
cadado, anomalías en el lóblo frontal, sobre todo el derecho, y qe afectan
al giro cinglado anterior y núcleo lenticlar, independientemente del
tratamiento farmacológico previo y de los antecedentes familiares. Las
investigaciones actales sgieren n probable mecanismo genético en la
trasmisión de la vlnerabilidad a padecer TOC. Diversos estdios aportan tasas
del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros
trastornos psiqiátricos en los padres. La relación entre TOC y la enfermedad
de Gilles de la Torette sgieren n mecanismo de trasmisión similar (24).
Curso y pronóstico
Aproximadamente n tercio de los casos comienzan sobre los 15 años anqe
se han descrito ya a la temprana edad de 3 años. En niños y adolescentes no
es frecente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo
de la sintomatología es típicamente agdo o sbagdo (varios meses).
Inicialmente los ritales selen ocltarse a los adltos y el trastorno pasa
desapercibido, hasta qe la progresiva severidad del trastorno o la necesidad
de involcrar a los padres en los ritales lo hace imposible. Es común qe
exista n control parcial sobre los síntomas, con spresión de los ritales en
ambientes extraños, pero no así en el ámbito familiar. La evolción pede ser
hacia na gradal mejoría o empeoramiento, tanto brsco como progresivo,
qe lleve a na incapacitación grave del niño en ss actividades cotidianas, con
dificltades escolares y en la sociabilización. El crso es crónico en el 50% de
los casos, extendiendose hacia la vida adlta. No se han detectado indicadores
de ben o mal pronóstico, ya qe éste parece independiente de la bena
respesta inicial al tratamiento, de la presencia o asencia de síntomas
neropsicológicos y antecedentes familiares. Sele ser frecente la asociación
de depresión o ansiedad en algún momento de la evolción, y de otros
trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de condcta, ideación
sicida, TDAH, t. oposicionista, enresis, encopresis, tics o t. de Gilles de la
Torette (22, 23).
Tratamiento
La clorimipramina es eficaz independientemente de las características clínicas
de inicio, de la gravedad del cadro clínico y de la existencia o no de n cadro
depresivo asociado. Al año de tratamiento la eficacia terapética se mantiene.
Se recomiendan tratamientos prolongados ya qe aún en los niños tratados se
observa cierta persistencia de los síntomas y tendencia a la cronicidad.
También los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con
altos porcentajes de mejoría, bena tolerancia y bajo número de recaídas,
pdiendo combinarse con clorimipramina en los casos qe no responden a la
monoterapia. También se ha demostrado efectivo cando se asocia TOC a t. de
Gilles de la Torette. Se ha sgerido qe el clonacepán pede incrementar el
efecto terapético cando se asocia a ISRS (24).
TRASTORNO DE CONVERSION
Concepto
El tr. conversivo se inclye en la clasificación DSM IV entre los trastornos
somatoformes y los criterios son los mismos qe para la edad adlta. Se define
como n trastorno caracterizado por la presencia de no o más síntomas
nerológicos qe no peden explicarse como na alteración de origen médico o
nerológico. El diagnóstico reqiere además la presencia de factores
psicológicos qe se asocien con el inicio o exacerbación de los síntomas. La
mayoría de los síntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e
imitan problemas nerológicos como parálisis o anestesia, dificltades de
coordinación, cegera o crisis comiciales. El DSM III R también inclía
síntomas atonómicos o vegetativos, como los vómitos, y sitaciones mixtas
con sintomatología motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a n
concepto más limitado, inclyendo exclsivamente sintomatología nerológica
sensitivo-motora.
Epidemiología
El hecho de qe gran parte de los casos nnca llegen a ser tratados por el
médico especialista, y la asencia de criterios claros y estables a lo largo del
tiempo, dificltan los estdios epidemiológicos. Por ello, los datos conocidos
varían ampliamente. Entre pacientes de consltas externas la incidencia oscila
entre n 1,3% y n 5%, mientras qe entre pacientes ingresados varían entre
n 4% y n 22%. En general se considera qe el tr. conversivo con síntomas
sensitivo-motores no sele aparecer antes de los 5 años de edad y qe es más
frecente entre adolescentes. En edades prepberales no parece haber
diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en
el sexo femenino. Nmerosos estdios indican na mayor frecencia de este
trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconómico y cltral. Otros
atores mantienen, sin embargo, qe no hay diferencias de incidencia, anqe
sí n mayor abigarramiento e inespecificidad de los síntomas. La existencia de
cierta conflictividad familiar y la falta de comnicación entre ss miembros es
n dato prácticamente constante.
Etiología
Clásicamente, la teoría psicoanalítica postlaba qe el trastorno conversivo
estaba originado por la represión de n conflicto intrapsíqico inconsciente, y la
conversión de la ansiedad qe éste genera en n síntoma somático.
Desde el pnto de vista psicobiológico, recientes estdios de neroimagen
mestran n hipometabolismo del hemisferio dominante, lo qe ha llevado a
pensar en n deterioro de la comnicación interhemisférica como casa del
trastorno conversivo. Los síntomas podrían estar originados por na excesiva
activación cortical qe inhibiría las vias de retroalimentación negativa entre el
cortex y la formación reticlar. En algnos casos los test neropsicológicos
revelan n discreto déficit de fnciones cognitivas speriores e incongrencia
afectiva.
Descripción clínica
Las manifestaciones clínicas del tr. conversivo son my variadas, y peden
imitar casi calqier trastorno nerológico (25).
Síntomas neurológicos
Síntomas motores. Los más frecentes son: movimientos anormales; paresias
o parálisis de las extremidades, qe se diferencian de las qe acontecen en
lesiones nerológicas por presentar reflejos osteotendinosos y
electromiograma normales, asencia de fasciclaciones o atrofias y
discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares
craneales, como ptosis palpebral, afonía o tics; temblores groseros y
movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el eqilibrio, qe en los
niños peden adoptar la forma de movimientos anómalos qe dificltan la
estabilidad, pero qe rara vez dan lgar a caídas.
Características asociadas
Curso y pronóstico
La forma de presentación sele ser agda, con n crso progresivo, recrrente
y flctante, a veces con múltiples cambios de síntomas. El origen y la
reaparición del cadro se relaciona con la exposición del sjeto a n estresor
socioambiental.
Diagnóstico
El concepto clásico de tr. conversivo inclía únicamente sintomatología
nerológica sensitivo-motora. El DSM III-R amplió los márgenes diagnósticos,
inclyendo síntomas atonómico-vegetativos. El DSM IV velve a restringir el
concepto a la idea original de sintomatología exclsivamente nerológica. Los
criterios diagnósticos peden verse en la Tabla 10.
Curso y pronóstico
Habitalmente el cadro se reselve en el plazo de días o semanas. Parece qe
n 75% de pacientes no velven a presentar más episodios tras n primero,
pero n 25% recaen en sitaciones de estrés. Indicadores de ben pronóstico
son: inicio agdo, factor estresante claramente identificable, ben nivel de
fncionamiento previo y asencia de comorbilidad con otros trastornos
psiqiátricos o médicos. La larga evolción de los síntomas es indicador de mal
pronóstico.
Tratamiento
La resolción de los síntomas conversivos sele sceder de forma espontánea,
anqe pede ser beneficioso n tratamiento psicoterapético. El tipo de éste
dependerá de cada caso. Se debe intentar qe el paciente relacione la casa
y/o exacerbación de ss síntomas con factores psicológicos. También son útiles
las terapias cognitivas y comportamentales qe le ayden a mejorar la
atoestima. Es crcial eliminar la ganancia secndaria. Se peden emplear
técnicas de relajación e hipnoterapia, sobre todo para obtener información
añadida. Comnicar al paciente qe ss síntomas son imaginarios sele
empeorarlos más qe mejorarlos. La participación de los padres es importante
tanto para la comprensión del cadro como para s resolción, ello jstifica, si
es preciso, na terapia familiar. Desde el pnto de vista farmacológico peden
emplearse benzodiacepinas para disminir la ansiedad y facilitar el abordaje
psicoterapético.
HIPOCONDRIA
Concepto
Este trastorno, al igal qe scede con el t. conversivo, se inclye entre los
trastornos somatoformes del DSM IV, y ss criterios son los mismos para la
edad infantil y adolescente qe para la edad adlta (Tabla 11). La hipocondría
se define como na preocpación o n miedo irracional a padecer na grave
enfermedad, a pesar de qe no se encentre ningna casa médica qe lo
jstifiqe.
Especificar: con pobre insight si drante la mayor parte del tiempo del
episodio actal, la persona no reconoce qe la preocpación acerca de tener
na grave enfermedad es excesiva o irracional.
Etiología
Los estdios con gemelos nos indican qe, en el trastorno hipocondriaco, no
aparece o es mínimo el componente genético. La mayoría de atores inciden
en n origen psicosocial de este trastorno, en el qe intervendrían factores de
aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27).
Epidemiología
Anqe se describe a calqier edad, es excepcional qe se presente antes de
los 20 años y sele asociarse a ansiedad, depresión y personalidad narcisista e
implsiva.
Tratamiento
En el tratamiento de los síntomas somáticos la mayoría de atores insisten en
qe se debe tratar de qe, tanto el niño como los padres, comprendan la
fncionalidad del trastorno y reciban ayda para consegir na respesta más
adaptativa a ss problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado
eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacológico
benzodiacepinas solamente se jstifica si aparecen episodios con síntomas
ansiosos de cierta intensidad.
Descripción clínica
La mayoría de los atores apntan qe los síntomas qe caracterizan el TEP
varían en fnción de la edad del niño y del momento evoltivo (28). En los días
o semanas qe sigen al sceso el miedo es la emoción predominante. Peden
manifestar ansiedad de separación de los padres, temor a qe se repita el
daño sfrido o miedos inespecíficos. Aparecen típicamente representaciones
del trama en foma de recerdos intrsivos, repetitivos e involntarios qe
peden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones
estas representaciones peden llevarse a los jegos de forma estereotipada,
sobre todo en niños menores de tres años, los cales mestran de esta forma
los recerdos qe no peden verbalizar. La reexperimentación del sceso sele
ocrrir en forma de pesadillas noctrna o ensoñaciones dirnas, pero no es
frecente qe en los niños, al contrario de lo qe scede en los adltos,
aparezcan flasback.
Epidemiología
La incidencia del TEP en niños y adolescentes varía dependiendo de la
severidad del sceso, del grado de exposición al estrés y de la historia previa y
varios atores han coincidido en señalar la dificltad de establecer datos
objetivos fiables (30). Estdios comnitarios en adolescentes tilizando
criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sjetos expestos,
independientemente del nivel socioeconómico (7). En otros estdios se estima
qe el 48% de los niños qe han sfrido abso sexal (14) y el 27% de los
niños sometidos a violencia de forma mantenida cmplirían criterios
diagnósticos del trastorno. Al igal qe scede en adltos, la incidencia es más
alta en el sexo femenino qe en los varones (29).
Etiología
En niños, como en adltos, el carácter de la agresión, el grado e intensidad de
la violencia sfrida y la proximidad al sceso son los predictores más
importantes para determinar la aparición de n t. por estrés postramático si
bien otros factores peden adqirir relevancia en niños menos expestos como
la intensidad de los sentimientos de clpa desarrollados. Los agentes
estresantes catastróficos serían especialmente impactantes en aqellos niños
en edades tempranas del desarrollo en los cales la afectividad y las fnciones
cognitivas no se han madrado sficientemente. Los niños con múltiples
experiencias tramáticas previas, separaciones parenterales o pérdidas
afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresión, y aqellos en los
qe el estresor ha sido el factor hmano son más vlnerables a presentar
síntomas más graves o de mayor dración, pero como ya se ha señalado, n
sceso sficientemente grave pede prodcir el trastorno aún en personas sin
ningna predisposición (1, 29).
Curso y pronóstico
La intensidad y características de la exposición inicial parecen ser, además de
los principales factores etiopatogénicos, los factores pronósticos más
significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el sceso
tramático se ha desarrollado en el entorno familiar, los síntomas peden
prolongarse meses o años (7). Determinadas circnstancias como el
fallecimiento de los padres, pérdida del soporte social o de la vivienda o
separación familiar peden exacerbar la sintomatología en el crso evoltivo.
Los padres con experiencias tramáticas previas responden peor a las
necesidades del niño y favorece s cronificación. Se han descrito como factores
de mejor pronóstico n ambiente familiar cohesionado con n adecado nivel
edcativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar
cando se prodjo el estresor y na intervención terapética precoz (29).
Los niños qe sfren este trastorno peden a s vez cmplir criterios para el
diagnóstico de trastornos ansiosos y depresivos qe deben ser específicamente
evalados. El diagnóstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza
en fnción de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los
recerdos intrsivos peden hacer necesario descartar n t. obsesivo, del cal
se diferencia por las características del pensamiento indeseado, circnscrito en
este caso al sceso estresor. La presentación de alteraciones perceptivas
hacen necesario en ocasiones hacer n diagnóstico diferencial con la
esqizofrenia y con trastornos mentales orgánicos, sobre todo si ha habido
tramatismo craneoencefálico o daño corporal (desntrición, etc.) drante el
trama (7).
Tratamiento
El tratamiento del trastorno por estrés postramático está orientado a redcir
la ansiedad y aminorar las secelas, favoreciendo n soporte familiar qe se
ha destacado como no de los predictores de ben pronóstico más
importantes, restableciendo lo más rápidamente posible la rtina diaria del
niño y s incorporación al colegio. Varios atores coinciden en señalar la
necesidad de na intervención terapética temprana (28). La psicoterapia
individal verbal o mediante jegos y dibjos orientados en niños más
peqeños han sido las modalidades más comnmente tilizadas en el
tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportnidad al niño de
expresar ss sentimientos y percepciones del acontecimiento, aydándoles a
manejar y disminir los sentimientos de clpa qe experimentan, diseñando
estrategias de afrontamiento y adaptación al daño experimentado. La
psicoterapia focal breve se mestra útil en algnos casos y la desensibilización
sistemática pede ser necesaria en aqellos casos en los qe se desarrollan
fobias o miedos intensos, en conjnción con otras intervenciones (28).
La terapia de grpo con personas qe hayan sfrido el mismo trama ayda a
disminir la distorsión del recerdo, la generalización de los miedos y
perpetación de los síntomas, con atenación de los sentimientos de
indefensión y clpa. Por el contrario los grpos qe inclyen víctimas de
diferentes scesos tramáticos favorecen la extensión de los miedos (29).
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TEXTOS RECOMENDADOS
Mardomingo Sanz MJ. Psiqiatría del Niño y del Adolescente. Ed. Díaz de
Santos S.A. Madrid 1994. Texto de n solo ator, 657 páginas.
Despés de na primera parte sobre historia, concepto y métodos de
investigación y docencia en psiqiatría infantil, na segnda se ocpa de
fndmentos nerobiológicos, y la tercera, más amplia, de los síndromes
clínicos más significativos y s tratamiento.
DEFINICIÓN
PREVALENCIA
Los datos de la OMS señalan qe el 1.5% de la población mndial padece DM.
Todos los estdios coinciden en señalar qe hay n incremento con respecto a
épocas pasadas, pero no parece afectar a la deficiencia severa. En España se
calcla qe el 1% de la población padece DM (6) con las sigientes
características:
Sólo el 15% de los sjetos con DM tienen n grado de afectación tan severa
qe se inclyen en el grpo de los no edcables y ese retraso sele estar
provocado por na casa orgánica específica.
ETIOLOGIA
Tabla 1. ETIOLOGIA DE LA DM
1. FACTORES PRENATALES:
1.1. CONGENITOS.
1.1.1. Anomalías cromosómicas:
1.1.1.1. Atosomas: S. de Down, S. de Pata, S. de Edwards.
1.1.1.2. Cromosomas sexales: S. del X fragil, S. de Trner, S. Klinefelter, S.
triple X..
1.1.2. Anomalías genéticas.
1.1.2.1. Genes AD: Osteodistrofia hereditaria de Albright, S. de Apert,
Nerofibro-matosis, Esclerosis tberosa, S. de Stger-Weber.
1.1.2.2. Genes AR: Trastornos de los HC: galactosemia... Trastornos de
proteínas: fenilcetonria... Trastornos de mcopolisacáridos: S. de Hrler, S.
de Hnter, S. de Sanfilippo... Trastorno del almacenamiento de lípidos de
TaySachs...
1.2. FACTORES AMBIENTALES:
1.2.1. Bajo peso al nacer.
1.2.2. Diabetes materna.
1.2.3. Infecciones maternas: rbeola, sífilis, toxoplasmosis, CMV...
1.2.4. Toxemia gravídica.
1.2.5. Sensibilización al Rh.
1.2.6. Drogas (alcohol...) y Fármacos (talidomida...)
1.2.7. Radiaciones.
2. FACTORES PERINATALES:
2.1. Anoxia.
2.2. Tramatismos mecánicos del parto.
2.3. Prematridad.
2.4. Infecciones: VHSII, meningitis...
3. FACTORES POSTNATALES:
3.1. Malntrición: Def. de iodo, vit. A, vit. B12, vit. B6 vit. D, S. de
Kwashiorkor...
3.2. Infecciones: Meningitis, encefalitis por sarampión, varicela, paperas...
3.3. Tóxicos: plomo y mercrio.
3.4. Tramatismo craneal: accidente de tráfico, maltrato físico...
4. FACTORES SOCIO-CULTURALES
5. DESCONOCIDA
FACTORES PRENATALES
Son las casas más frecentes de DM en general. Las primeras ocho semanas
de vida son de vital importancia para el desarrollo del niño, ya qe es cando
se esbozan los órganos vitales. Es el período de máxima vlnerabilidad,
entendiendo por tal la ssceptibilidad a ser afectado o alterado por n
incidente tramático (infecciones maternas, tóxicos, malntrición).
Síndrome de Pata o trisomía del 13: casi la mitad de los casos fallecen en el
primer mes y sólo el 18% sobrepasa el año.
Factores ambientales
Las alteraciones son my variadas, pero en general podemos hablar de na DM
ligera o moderada. Los efectos de los factores perinatales son difíciles de
jzgar aisladamente, ya qe los niños qe sfren deficiencias del desarrollo
debido a factores prenatales, son más propensos a tener problemas drante el
nacimiento. Los factores qe más frecentemente peden inflir son: la anoxia
como el más importante y frecente (la dración del período de anoxia
cerebral sperior a 15 min. en el período neonatal, ocasiona na DM profnda
y por debajo de los 10 min. la afectación pede ser moderada o severa), los
tramatismos mecánicos drante el parto (ya sean por mala presentación fetal
o por los instrmentos empleados drante el parto), la prematridad y las
infecciones (HVSII, meningitis bacteriana...).
FACTORES POSTNATALES
Además de los factores nevos qe peden inflir en este periodo, pede
manifestarse la DM qe no se hizo evidente en el nacimiento debido a factores
prenatales y perinatales. Los nevos factores qe peden incidir en esta etapa
son: la malntrición, infecciones, tóxicos y tramatismo craneal por accidentes
o maltrato físico.
FACTORES SOCIO-CULTURALES
Peden actar en calqier momento. Son nmerosas las vías por las qe es
posible qe ocrran: la pobreza, la desntrición, la falta de cidados sanitarios,
la asencia de padres o la distorsión de las relaciones paterno-filiales, la
deprivación afectiva, etc. Para qe estos factores pedan ser atribidos como
casales de DM deben cmplir los sigientes pntos: la DM debe ser
moderada, no deben existir prebas de patología cerebral y deben existir
prebas de fncionamiento intelectal retrasado en al menos no de los
progenitores y no o más de los hermanos si estos existen.
CLASIFICACIÓN
Las distintas clasificaciones existentes se basan única y exclsivamente en el
grado o nivel de inteligencia definido por el cociente intelectal (CI) obtenido
mediante na preba de inteligencia.
GRADO DE RETRASO CI
Leve 50-69
Moderado 35-49
Grave 20-34
Profndo <20
CLÍNICA
Agresividad
En general s prevalencia se incrementa con la severidad o gravedad del
déficit intelectal. Pede estar en relación con la irritabilidad o baja tolerancia
a la frstración y sele ir acompañada de n bajo control de implsos y de na
condcta destrctiva. Es no de los motivos más frecentes de qe las
personas con DM sean derivadas a servicios psiqiátricos y de qe se les
prescriban tranqilizantes.
Depresión
Los trastornos depresivos en la DM son frecentes y polimorfos. Los síntomas
y formas clínicas peden ser los sigientes: la inhibición, la baja atoestima,
las qejas somáticas, la tristeza, la irritabilidad y formas encbiertas, mixtas o
asociadas a psicosis (1).
Estados de ansiedad
En los niños y adolescentes con DM se peden presentar todas las formas
clínicas habitales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas
obsesivo-complsivas, la ansiedad generalizada, las somatizaciones y las
distimias (1).
Esquizofrenia
Este trastorno es poco frecente antes de la adolescencia. Son especialmente
característicos la pobreza de pensamiento, los delirios poco estrctrados y las
alcinaciones simples y repetitivas. Las manifestaciones motoras peden ser
indistingibles de los manierismos qe se observan en ocasiones en personas
con DM grave (4).
Maltrato y abuso
Mchos niños con DM y ss familias presentan algnas de las características
qe son reconocidas como factores de riesgo para el maltrato. En los niños
estas inclirían: problemas de seño y llanto frecente cando son peqeños,
problemas de condcta de difícil manejo e incapacidad para defenderse a sí
mismos. En los padres destacarían los sentimientos negativos hacia los niños
con DM y el estres debido a nos reqerimientos mayores en el cidado de los
mismos. Por otra parte, na vez qe ha tenido lgar el maltrato, estos niños
son con frecencia menos capaces de reconocer lo qe ha scedido (4). La
mayor dependencia de los adltos y en general la mayor conformidad ante ss
deseos hacen qe los niños con DM tengan n mayor riesgo de sfrir abso
sexal.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
EVALUACION PSICOLOGICA
Pruebas psicométricas
Proporcionan resltados qe permiten analizar n determinado aspecto del
fncionamiento mental, la inteligencia en este caso.
Sin embargo, las más tilizadas últimamente son las llamadas Escalas
Adaptativas (7). Los datos se obtienen formlando pregntas a las personas de
s entorno. Esta escala consta de dos partes: "De condctas adaptativas"
(evalúan independencia, dependencia física, actividades económicas, desarrollo
del lengaje, números y tiempo, actividades domésticas, vocacionales,
dirección de sí mismo, responsabilidad y socialización) y "De condctas
desadaptativas"(trata de identificar condctas qe interfieren con la adaptación
social, valorando la interferencia de dichas condctas con las relaciones
interpersonales; evalúan comportamientos antisociales, rebeldes, indigno de
confianza, aislamiento, comportamientos estereotipados y manierismos,
comportamientos inapropiados, hiperactividad, comportamiento sexal
anormal, trastornos psíqicos y so de medicación).
Uno de los cestionarios más tilizados para evalar los aspectos psicosociales
en el ámbito familiar es el Cestionario Home, cya validez viene dada a través
de la relación qe existe entre la organización del ambiente físico, el material
adecado de jego y la relación entre los distintos ítems y el nivel de
adaptación así como variables cognitivas y emocionales.
En resmen, los aspectos a evalar en na persona con DM son los sigientes
(Tabla 5).
Estdio somático
Dinámica familiar e institcional
Evalación psicométrica
Lengaje y psicomotricidad
Diagnóstico psicopatológico
Consideraciones globales y específicas sobre el desarrollo psicológico del niño,
capacidad de adaptación y pronóstico.
DIAGNOSTICO PRECOZ
Se sele tardar más en diagnosticar na DM canto más leve sea, sin embargo
las más severas y profndas se diagnostican pronto. Es importante realizar el
diagnóstico lo antes posible, tanto por la posibilidad de tratar la casa como
por iniciar de la forma más precoz la rehabilitación.
Es my importante, como siempre qe se trabaja con niños, antes de iniciar n
programa de tratamiento individal, na evalación de la familia, tanto para
valorar el posible papel qe tiene la misma en el origen y mantenimiento de la
condcta problemática, como para favorecer s implicación en el cmplimiento
del tratamiento.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Inclye terapias tanto individales como de grpo, así como terapias de familia
segn los casos.
Existe na sistematización de estas técnicas, de tal forma, qe nas se basan
en modificar los antecedentes para evitar así qe aparezca la condcta
inapropiada (control del estímlo), otras se basan en la sstitción de dicha
condcta por otras nevas mediante referzos adecados, etc. Algnas de
estas técnicas peden combinarse dentro de protocolos de tratamiento más
complejos.
Psicoterapia individual
Cando se trabaja con niños con DM, se corre el peligro de pasar por alto ss
propios pensamientos y sentimientos y por tanto de ignorar la oportnidad de
efectar cambios a través de los mismos. Así, por ejemplo, las técnicas
cognitivas se han mostrado efectivas para redcir la ansiedad en niños con DM
leve (4).
Terapia familiar
También desde la teoría sistémica de familia se peden explicar y tratar
algnos de los problemas qe srgen en torno a n niño con DM en na
familia.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
LABOR ASISTENCIAL
LABOR EDUCATIVA
Inclye todas las terapias edcativas qe deben destinarse al niño con DM,
excepto la escolaridad y la enseñanza laboral. Es no de los aspectos
importantes en la edcación del niño; en la deficiencia profnda se consegirá
poco, mientras qe en las severas y moderadas es lo fndamental; en las
ligeras esta actividad se realiza en el tiempo libre fera de la escela, como
reedcación complementaria a la enseñanza propiamente dicha.
LABOR PROFESIONAL
LABOR SOCIAL
La integración social del sjeto con DM debe consegirse tras trabajar con el
niño, la familia y la sociedad. Hay qe estdiar las características de cada
familia: los miembros qe la forman, los problemas, la actitd hacia el niño
con DM (este modifica la dinámica familiar motivando actitdes
sobreprotectoras, rechazo, vergüenza, clpa), el nivel de estrés familiar, etc.
Todo ello deberá ser estdiado por los servicios de Trabajo Social, realizando
na tarea en eqipo con el resto de los profesionales implicados en esta labor.
El estrecho contacto con los padres de forma individal y en reniones de
grpo para informarles sobre s hijo y orientarles en s edcación, es
necesario para qe se vean integrados en la labor edcativa de s hijo. Esto
los motivará más y podrán inclso conocer a otros padres qe estén en la
misma sitación, sirviéndoles de apoyo. A través de estos grpos de padres se
podrá llegar a la sociedad para na mayor concienciación, ya sea a través de
asociaciones, conferencias o medios de comnicación.
BIBLIOGRAFIA
Prevention in child and adolescent psychiatry: The redction of risk for mental
disorders
Existen mchos datos qe nos indican qe la prevención más eficaz es la
primaria. Esta prevención entra dentro de la categoría de promoción o
mantenimiento de la sald y se lleva a cabo a través de programas de
inmnización, programas escolares o programas de detección precoz de
factores de riesgo. La prevención primaria casi siempre reqiere n
entendimiento detallado de los factores casales y de los mecanismos de la
enfermedad y es más efectiva cando hay na etiología nifactorial. Debido a
ello s aplicación es difícil en el campo de la sald mental infantil y jvenil
donde la etiología sele ser mltifactorial.
Generalidades
La prevención primaria de los trastornos psíqicos choca con dos obstáclos
importantes. Por n lado, el estado actal de nestros conocimientos sobre la
etiopatogenia de los trastornos emocionales y condctales del niño y del
adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente
a las casas. Por otro, está el hecho de qe es my difícil cantificar los
resltados de los programas de prevención y de higiene mental por lo qe s
eficacia es my difícil de demostrar (21).
Las estrategias sobre niños de alto riesgo reqieren qe se disponga de los
sistemas adecados para poder identificarlos.
Experiencia clínica con niños y adolescentes y con familias de todos los grpos
socioeconómicos.
Hasta la fecha, las investigaciones realizadas con los trastornos del aprendizaje
han fracasado en identificar n único factor de riesgo o na combinación de
factores o áreas de disfnción psicológica qe pedan ser predictores del
fracaso edcativo. Los programas de "perfeccionamiento" o de "amento de
rendimientos" proveen n amplio rango de soportes administrativos o
edcacionales a los niños escolarizados y parece ser qe prodcen n efecto
identificable sólo drante los tres o catro primeros años. Los niños qe
participan en estos programas de perfeccionamiento disfrtan de na mayor
atoestima, de mejores perspectivas de empleo y redcen significativamente
la posibilidad de entrar en clases de edcación especial.
La relación terapéutica
Por lo general, los niños no tienen nas facltades de expresión verbal tan
desarrolladas como los adltos, por lo qe es de vital importancia qe el
psiqiatra infantil lo valioso qe es la comnicación no verbal. La expresión de
los gestos, la postra del niño y s movilidad, así como el contenido, la forma
y configración de s jego y postras peden expresar tantas cosas como ss
palabras.
El lengaje del clínico debe ser accesible al niño y deben tener en centa s
edad y nivel de desarrollo. Ha de ser lo sficientemente amplio como para qe
se sitúe entre el so de frases cortas, palabras simples, repeticiones frecentes
y el so de formas de comnicación no verbal a la qe los niños son my
sensibles o de formas más complejas de diálogo semejantes a las de la
entrevista con pacientes adltos. Es necesario crear n ambiente en el qe el
niño peda sentir qe ss palabras y acciones son consideradas por el
terapeta como algo serio.
En n extremo del espectro clínico están aqellos niños cyo trastorno mental
es de tal severidad y cronicidad qe necesitan n cidado intensivo, global y
my dradero (trastornos profndos del desarrollo). Otro grpo de niños
presentan na sintomatología qe es mcho menos severa, mcho menos
crónica y qe reqiere diferentes intervenciones con las qe se prodce na
gran mejoría (fobia escolar, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad). Un grpo intermedio estaría formado por los niños con
condiciones ligeramente crónicas; pero qe tienen n pronóstico relativamente
beno con n tratamiento intensivo a largo plazo (trastornos afectivos,
anorexia nerviosa). Otro grpo serían los niños cya enfermedad es
primariamente somática; pero qe necesitan n tratamiento, nas habilidades
y na ayda psicológica o psiqiátrica. Finalmente, podríamos citar a aqellos
niños qe sin tener patología psiqiátrica actal tienen n alto riesgo de
presentar complicaciones psiqiátricas (niños con retraso mental, parálisis
cerebrales, epilepsía o deterioros sensoriales) (2).
Las intervenciones psicoterapeúticas con niños difieren de las del adlto y del
adolescente tanto más canto más joven es el niño. El niño presenta nas
defensas más frágiles, na menor capacidad cognitiva, na ansiedad
fácilmente estimlable, n sper-yo limitado y na mayor prevalencia de
actitdes mágicas y omnipotentes. El niño se encentra en el proceso de
desarrollar nevas estrctras de personalidad y, mchas veces, ss acciones
y ss síntomas son el reflejo de este proceso.
La conslta del terapeta debe estar llena de jgetes con los qe el mndo
del niño peda ser proyectado y las cestiones qe plantee el terapeta deben
proporcionar na sitación qe facilite la emergencia de estas historias. El
jego spone na expresión sofisticada del nivel de inteligencia del niño. Las
investigaciones indican qe los niños qe mestran más actividades
fantasiosas espontáneas tienen niveles más altos de inteligencia verbal y de
rendimientos académicos.
Algnos atores (1) hacen na clasificación del jego en 4 grpos. Grpo I,
donde el tema central es la preocpación ansiosa por el cerpo y donde los
sentimientos de intilidad peden ser denegados por fantasías compensatorias
de grandeza. Los jegos preferidos están relacionados con las fnciones y
partes del cerpo. En el grpo II, el tema central está relacionado con las
relaciones pre-edípicas y el miedo a perder el amor de los objetos y el jego se
focaliza en el aprendizaje del retraso en las gratificaciones (desarrollo de la
capacidad de tolerancia a la frstración) y los jegos preferidos son las
imitaciones y jego de mamás con mñecas ositos. En el grpo III, aparece
el jego dramático espontáneo y crsa con na gran variedad de emociones y
roles con fantasías de natraleza social o creativas. El jego con otros ayda al
niño a prepararse para los roles adltos. El grpo IV se basa en qe las
relaciones con los hermanos y en el temor al sper-yo qe aparece
aproximadamente a los 6 años. Predominan los jegos organizados y de
cooperación con los hermanos, los amigos y los padres. La importancia de los
roles y ritales en los jegos, tal como en el ajedrez, es my apreciada.
A pesar de qe el jego se ha tilizado en intervenciones diagnósticas y
terapéticas no existe aún na teoría clara del jego normal o anormal. El
sistema simbólico del niño está intacto cando s nivel de desarrollo cognitivo,
jego, lengaje y ato-conocimiento está organizado significativamente. El so
excesivo del jego o la fantasía pede tener implicaciones negativas
especialmente cando el niño tiliza la imaginación como defensa, para
escapar de los problemas o cando predominan las fantasías de violencia,
sangre o daño a otros.
Los niños my ansiosos exhiben condctas en las qe se observa na rptra
del contenido del jego, realizan actividades no relacionadas con temas
previamente iniciados. Los niños psicóticos presentan na intensa ansiedad
qe limita ss percepciones y se focalizan en detalles específicos; cando
progresa la ansiedad, desconectan y crean n mndo atista. Los niños con
déficits orgánicos desarrollan jegos momentáneos en los qe son frecentes
las acciones repetitivas y las fgas de ideas. Los niños fóbicos limitan el so
del espacio permaneciendo en na esqina drante toda la sesión y los niños
hiperactivos y distraídos se meven por toda la habitación, tocando todas las
cosas de manera implsiva incapaz de desarrollar o estrctrar el jego
espontáneo.
Los principios de la terapia del jego asmen qe na interacción recíproca
fomenta el desarrollo del niño y están basados en el modelo de interacción
madre-hijo en el qe el apego promeve la atonomía y la creación de n
ambiente estimlador y de apoyo al desarrollo normal. Se tilizan 4 tipos de
condctas maternas: Estrctrar (la condcta materna establece límites para
fomentar en el niño el aprendizaje de los límites corporales e inclyen definir,
ser severo, tranqilizador, hablar firmemente, clarificar, tomar
responsabilidad), Desafiar/Retar (tomar el pelo al niño, incordiarle, molesto,
alentar s paso a la acción y fomentar la atonomía y separación), Introdcir
(hacerle cosqillas, ser alegre, balancearle, sorprenderle de na manera
controlada para qe el niño no esté sobreestimlado ni abandonado) y
Criar/ntrir (alimentar, dar mimos, cogerlo, apreciarlo, tocarlo cariñosamente
y estimlar el contacto corporal).
El valor terapético del jego y del so de la imaginación se deriva del hallazgo
de qe: 1) la imaginación ayda a redcir el estrés, y cando se sa en
técnicas de relajación amenta s poder terapético; 2) el soñar despierto
ayda al niño a planificar n ftro más efectivo. Si ellos ensayan las acciones
qe desean emprender y revisan las acciones tomadas en el pasado, peden
aprender a crear condctas y controlar implsos; 3) las imaginación ayda al
niño a controlar los hábitos no deseados; 4) la fantasía ayda a ser más
sensible al estado de ánimo y necesidades del otro. El desarrollo de la empatía
reqiere n entrenamiento y na imaginación activa; 5) ayda también a
aprender más acerca de sí mismos, a amentar s atoconcepto, la imagen
corporal y s ego. El so actal de la relajación y las técnicas de imaginación
peden ser útiles en el alivio de problemas médicos como estrés, trastornos
del seño y en el control del dolor intratable en niños.
Terapia conductual
Las terapias condctales se engloban dentro de n modelo teórico conocido
como modificación de condcta y qe parte de la base de qe la condcta
anómala se rige por las mismas leyes qe la condcta normal y, qe existe la
posibilidad de modificarla. S objetivo es promover la extinción de la condcta
actal qe se considera desadaptativa o instarar na neva condcta qe la
sstitya. Dentro de la terapia condctal coexisten catro orientaciones
diferentes: el análisis fncional de la condcta, la orientación mediacional, el
aprendizaje social y la orientación cognitiva.
Psicoterapia individual
En contraste con las técnicas de condcta, las aproximaciones psicodinámicas
se focalizan en la experiencia interna del niño o del adolescente. La esencia de
la psicoterapia individal es el desarrollo de na relación entre el terapeta y el
paciente en el contexto de la cal se promeva, de algna manera, n cambio
en algún aspecto del estado mental del paciente.
Si bien hay mchas escelas de psicoterapia individal qe presentan na gran
diferencia entre ellas, podemos definir na serie de criterios básicos:
No entrar rápidamente a na discsión de los síntomas a menos qe ello sea
propesto por el niño.
Si bien las fronteras entre las antigas escelas psicoanalíticas parecen estar
desdibjadas, existen diferencias importantes en el modo de conceptalizar la
psicoterapia infantil y qe permiten inscribir a cada no de los analistas en na
de las tres corrientes fndamentales: poskleinianos, fredianos y corriente
Balint-Winnicott.
Si bien, tanto los niños como los padres con trastornos psiqiátricos peden
ser tratados en grpo, este tipo de terapia está particlarmente indicada en
niños qe tienen graves dificltades para las relaciones interpersonales. El foco
de la terapia de grpo son los problemas del niño y s manejo y el énfasis
debe ser pesto sobre las solciones más bien qe sobre la clínica actal o
sobre la búsqeda de las posibles casas. La terapia de grpo con niños
peqeños tiene altos componentes de terapia de jego mientras qe en los
grpos de adolescentes sele predominar la discsión. La teoría y las técnicas
grpales oscilan entre las aproximaciones psicoanalíticas, psicodinámicas,
psicodramáticas, gestálticas, transaccionales, condctal cognitiva y sistémica.
La elección de na otra depende tanto de la preparación del terapeta como
del estadío evoltivo, tipo de problema y grado del déficit intrapsíqico o
interpersonal qe presente el niño.
Los grpos de padres peden realizarse con na amplia variedad de estilos,
qe oscila desde estrctras my organizadas, a grpos de atoayda. Los
grpos peden ser tilizados para enseñar a los padres sobre técnicas
específicas para modificar la condcta de ss hijos, para amentar o establecer
n adecado sentido de atoestima, en padres con sentimientos de fracaso en
la búsqeda de solciones para ss hijos.
Psicofármacos
Drante mcho tiempo, los psiqiatras infantiles han sido clasificados en
grpos extremos: los qe empleaban sistemáticamente la terapia
farmacológica y los qe no recrrían a ella. (21) La psicofarmacología infantil
pede definirse como el so de sstancias qímicas para la modificación de las
fnciones condctales, emocionales o intelectales de niños o adolescentes
(30). A pesar de qe en la actalidad el so de fármacos para el tratamiento
de los trastornos psiqiátricos de los niños o adolescentes todavía no está bien
definido, los psicofármacos peden ser n tratamiento efectivo en mchos
trastornos psiqiátricos entre los qe predominan el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, la enresis, la depresión del adolescente, el
trastorno de Gilles de la Torette severo y las psicosis graves.
Las investigaciones clínicas llevadas a cabo en los últimos años en este campo
de la psicofarmacología han motivado na tendencia creciente al so de los
psicofármacos en la práctica de la psiqiatría infantil. Un mayor y mejor
conocimiento de las propiedades farmacológicas de estas sstancias, de ss
efectos beneficiosos y riesgos potenciales, de ss indicaciones y de s eficacia
terapética han dado como resltado na disminción del cociente
riesgo/beneficio y n so más racional y adecado de las mismas. Sin
embargo, existen aspectos aún no bien establecidos, en parte jstificados por
el retraso existente respecto al estado de los conocimientos de esta disciplina
en la población adlta.
Litio
Manía(fase agda y profilaxis)
Antipsicóticos
Antidepresivos
Depresión mayor Floxetina(?)
Paroxetina(?)
Clorimipramina
Trastorno obsesivo complsivo
Floxetina(?)
Trastorno por estrés
Propranolol(?)
postramático agdo
Benzodiazepinas
Insomnio
Benzodiazepinas
Terrores noctrnos
Imipramina(?)
Sonamblismo Benzodiazepinas
Amineptino(?)
Imipramina(?)
Como norma general, tilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con
dosis bajas e ir amentando progresivamente hasta encontrar na adecada
relación riesgo/beneficio. Igalmente, la sspensión del medicamento debe
llevarse a cabo mediante na redcción gradal. La dración del tratamiento
dependerá de factores como el cadro clínico, el(los) síntoma(s) diana(s), la
edad del niño, el fármaco prescrito y los rasgos específicos de la sitación
clínica.
Institucionalización
Entre las variables qe inflyen en la gran diferencia qe pede existir entre
los distintas nidades de ingresos para niños o adolescentes con trastornos
psiqiátricos podemos citar el nivel de restrictividad del tratamiento, la
dración del ingreso, el tipo de trastorno psiqiátrico, el nivel de desarrollo del
paciente, la dependencia administrativa de la institción y la filosofía qe
sbyace en el tratamiento.
Además, los niños y adolescentes peden ser tratados en na gran variedad de
institciones no hospitalarias. El tratamiento residencial pede definirse como
aqel tratamiento qe se lleva a cabo en institciones no hospitalarias cyo
propósito primario es la provisión de programas individales de servicios de
sald mental y asistencia psiqiátrica jnto con cidados específicos para los
residentes bajo la forma de n programa clínico y donde la razón principal para
la admisión es la presencia de na enfermedad mental. En los centros
residenciales se plantean problemas relacionados con la definición del eqipo
(psiqiatras infantiles, psicólogos, médicos, enfermería, trabajadores sociales y
profesores), administración, higiene y tratamientos médicos generales,
problemas escolares de los niños, tratamientos psiqiátricos específicos y
manejo de los relaciones padres-hijos. Dado qe el tratamiento en centros
residenciales conlleva n aislamiento de la familia, este tipo de estrctras
deben ser consideradas como estrctras asistenciales de última elección y
solo tilizarse en aqellos casos en los qe el medio ambiental del niño esté
my desestrctrado y no sean posibles otros tratamientos.
Los centros residenciales son el marco adecado para niños o adolescentes qe
reqieren drante n tiempo sstancial n entorno altamente estrctrado y
spervisado, pero no na vigilancia estrecha e intensiva. Anqe la gama de
problemas psiqiátricos en los qe se indica este tipo de internamiento es my
amplia, selen indicarse cando hay n mal control de los implsos y n
ambiente familiar disrptivo con trastornos psiqiátricos previos y dificltades
financieras o problemas de pareja. La mayoría de los niños remitidos a
tratamiento residencial han sido valorados previamente por no o varios
profesionales relacionados con sald mental qe han llevado a cabo intentos
infrctosos de tratamiento en régimen externo.
Mchos han sido los estdios efectados para na valoración de resltados.
Anqe los nmerosos problemas metodológicos (criterios de investigación,
tipos de tratamiento y distintas valoraciones de los resltados) han dificltado
la investigación en este área la impresión clínica sgiere qe el desarrollo de
benos programas de tratamiento residencial han determinado n resltado
más satisfactorio qe el qe podría haberse obtenido de no haber ingresado al
niño.
BIBLIOGRAFIA