Paciente cardiópata de 84 años que acude a urgencias por tos y astenia.

Pluripatologico
con numerosos antecedentes entre los que destacan FA, HTA. Dada situación del
paciente se deriva tras mejoría del paciente a cardiología para valorar reajuste
anricoagulacion dado sedentarismo del paciente y riesgo de trombos elevado.

MOTIVO DE INGRESO:
Tos y astenia

ANAMNESIS:
Paciente varón de 84 años que acude urgencias por presentar tos de una semana de
evolución, con expectoración verdosa y disnea. Razón por la que acudió a su médico
de atención primaria quien le trata con flutox y broncodilatadores, pero persiste la disnea
hasta hacerse de mínimos esfuerzos y disnea paroxística nocturna. Refiere disminución
de la diuresis y su mujer refiere que huele mal y tiene un color oscuro. Además, refiere
aumento del perímetro abdominal.

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su esposa.
Paciente doble continente. Amputación supracondílea de ambos MMII que usa prótesis.

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergico a la metformina. HTA, DMII, DLP, exfumador de 1 paquete al dia desde los 20
años hasta los 60. Cardiopata desde 2001, FA. Sd cusching ACTH independiente.
Isquemia Arterial Crónica en ambos MMII con obstrucción infrapoplítea no
revascularizable. Realizándose amputación supracondílea de MID en mayo de 2012 y
MII en febrero de 2014. Hernias discales, Hiperuricemia.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Qx cataratas OD. Herpes ocular OD varios episodios (último 1/18). Facoemulsificacion
y aspiracion de catarata + LIO, OD, Marzo/2011.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Acudió a urgencias por disnea progresiva de mínimos esfuerzos (no puede hablar
mucho, agacharse a ponerse los zapatos…) que se ha intensificado en las últimas
horas. Describe disnea en decúbito, no pudiéndose acostar en la cama. No tiene tos,
expectoración ni dolor torácico, no fiebre, no diarrea, no náuseas.

EXPLORACIÓN FÍSICA
- CTES: Tª 36.6ºC TA 175/57 mmHg FC 75 lpm SatO2 94% con GN a 2 lpm
- BEG. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en reposo. Bien
hidratado y perfundido.
- AC: Arrítmico sin soplos.
- AP: Sibilancias espiratorias con crepitantes bibasales.
- ABD: Presenta petequias en hipogastrio y mesogastrio (que relaciona con
episodio de tos). Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se
palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. RHA +.
- MMII: Amputación supracondílea de ambos MMII, no se aprecian edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Hemograma: Hb 13.2, VCM 94.4, leucocitos 9300 (84.3% neutrófilos), Plaquetas
261000.
- Coagulación: INR 2, PT 21.9 s, APTT 28.9 s.
- Bioquímica: PCR 6.14, Glucosa 155, Urea 42, creatinina 0.65, Filtrado Glomerular
89.3, Na 126, K 4.4, Cl 97, LDH 835, pro-BNP 2644.
- Gasometría venosa: pH 7.42, pCO2 39, Na 130, K 3.4, Glucosa 125, Lactato 0.7, Hb
12.4
- Rx tórax: cArdiomegalia. Líquido en cisuras. Redistribución vascular.
- ECG: FA a 75 lpm. Eje izquierdo. Bloqueo de rama izquierda con alteraciones
secundarias de la repolarización.
- Ecocardiograma transtorácico: Dilatación de ambas aurículas. Ventrículo izquierdo con
alteraciones segmentarias y FE en torno a 55%. Ventrículo derecho con función sistólica
en e límite inferior de normalidad. Insuficienicia mitral leve de etiología mixta. No se
detectó IT que permita estimar PSAP.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia respiratoria
Hiponatremia

TRATAMIENTO
Sintrom
Duodart
Amlodipino
Pantoprazol
Simvatatina
Cafinitrina sublingual
Atenolol
Paracetamol
Kepra
Bosetán