Insuficiencia Renal Aguda en El Síndrome Respiratorio Agudo Severo Asociado A Coronavirus - ScienceDirect

23/2/2021 Insuﬁciencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus - ScienceDirect
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Kidney International
Volumen 67, Número 2 , febrero de 2005 , páginas 698-705
Nefrología clínica - Epidemiología - Ensayo clínico
Insuficiencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo grave

asociado a coronavirus
Kwok Hong Chu 1, Wai Kay Tsang , Colin S. Tang , Man Fai Lam , Fernand M. Lai , Ka Fai To , Ka Shun Fung ,
Hon Lok Tang , Wing Wa Yan , Hilda WH Chan , Thomas ST Lai , Kwok Lung Tong , Kar Neng Lai
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https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.67130.x Obtén derechos y contenido

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Insuficiencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus .
Fondo
El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) es una infección de reciente aparición de un nuevo coronavirus
(SARS-CoV). Aparte de fiebre y complicaciones respiratorias, se ha observado insuficiencia renal aguda en
algunos pacientes con SARS . A continuación, describimos las características clínicas, patológicas y de
laboratorio de la insuficiencia renal aguda que complica esta nueva infección viral.
Métodos
Realizamos un análisis retrospectivo de la concentración de creatinina plasmática y otros parámetros clínicos
de los 536 pacientes con SRAS con creatinina plasmática normal en la primera presentación clínica, ingresados
en dos hospitales regionales tras un brote importante en Hong Kong en marzo de 2003. Tejidos renales de
otros siete pacientes con exámenes post mortem se estudiaron mediante microscopía óptica y microscopía
electrónica .
Resultados
Entre estos 536 pacientes con SARS, 36 (6,7%) desarrollaron insuficiencia renal aguda con una duración media
de 20 días (rango 5-48 días) después del inicio de la infección viral a pesar de un nivel normal de creatinina
plasmática en la primera presentación clínica. La insuficiencia renal aguda reflejó los diferentes factores
https://www-sciencedirect-com.ezproxy.udes.edu.co/science/article/pii/S0085253815505061 1/17
prerrenales y renales que ejercen la lesión renal en el contexto de insuficiencia multiorgánica . Finalmente,
murieron 33 pacientes con SARS (91,7%) con insuficiencia renal aguda. La tasa de mortalidad fue
significativamente mayor entre los pacientes con SARS e insuficiencia renal aguda en comparación con
aquellos con SARS y sin insuficiencia renal (91,7% frente a 8,8%) ( P <0,0001). Los tejidos renales revelaron
necrosis tubular predominantemente agudasin evidencia de patología glomerular. El riesgo relativo ajustado de
mortalidad asociado con el desarrollo de insuficiencia renal aguda fue 4.057 ( P <0.001). Según el análisis
multivariado , el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la edad fueron los factores de riesgo
independientes más importantes que predicen el desarrollo de insuficiencia renal aguda en el SARS.
Conclusión
La insuficiencia renal aguda es poco común en el SARS, pero conlleva una alta mortalidad. Es probable que la
insuficiencia renal aguda esté relacionada con la insuficiencia multiorgánica más que con el tropismo renal del
virus. El desarrollo de insuficiencia renal aguda es un importante indicador de pronóstico negativo para la
supervivencia con SARS.
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Palabras clave
Síndrome respiratorio agudo severo; coronavirus; fallo renal agudo; necrosis tubular aguda;
síndrome de distrés respiratorio agudo; mortalidad
Una nueva y misteriosa neumonía apareció en la provincia china de Guangdong en noviembre de 2002. No
recibió mucha atención hasta que se produjo un brote generalizado, primero en el sur de Asia y luego en todo el
mundo. En marzo de 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) acuñó la nueva enfermedad como
síndrome respiratorio agudo severo (SARS). El SARS es una enfermedad altamente contagiosa y
predominantemente neumónica causada por un nuevo coronavirus (CoV) que ahora se conoce comúnmente
como SARS-CoV 1 , 2 . Desde su reconocimiento en marzo de 2003, el SARS se ha extendido a 30 países y ha
infectado a más de 8000 personas, lo que ha provocado casi 700 muertes en todo el mundo 3. En Hong Kong,
1755 sujetos se infectaron y 299 murieron. Más del 25% de las víctimas eran trabajadores de la salud, y el
miedo a esta enfermedad había creado efectos socioeconómicos devastadores en Hong Kong y en todo el
mundo.
Aunque la insuficiencia respiratoria aguda por daño alveolar difuso se asoció con la mayor mortalidad 4 , los
pulmones no fueron los únicos órganos afectados. La diarrea severa y la disfunción hepática fueron los
síntomas de presentación en algunos pacientes con SARS 5 . Entre los pacientes con SRAS asociado a CoV
confirmado, encontramos un número significativo de pacientes con disfunción renal aguda. Algunos incluso
progresaron a insuficiencia renal y requirieron diálisis. A continuación, describimos las características
demográficas, clínicas, de laboratorio y radiológicas de esta cohorte de SARS con insuficiencia renal aguda
[insuficiencia renal aguda (IRA)] y estudiamos cualquier factor de riesgo asociado con el desarrollo de IRA.
MÉTODOS
Pacientes y recopilación de datos

El análisis incluyó todos los casos confirmados de SARS con creatinina plasmática normal (rango normal de 60
a 120 µmol / L) en la primera presentación clínica, ingresados en el Hospital Princess Margaret y el Hospital
Queen Mary, Hong Kong, entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2003. El SARS se diagnosticó inicialmente
según los criterios emitidos por la OMS 6 . Los registros hospitalarios se revisaron tras la aprobación del comité
de ética institucional. Se recuperó información radiológica y de laboratorio adicional del Sistema de Gestión
Clínica computarizado del hospital. Los datos demográficos y los perfiles de síntomas se registraron en todos
los pacientes mediante un formulario estándar al ingreso. La radiografía de tórax era obligatoria con
tomografía axial computarizada de tórax suplementaria(CT) cuando esté clínicamente indicado. La presión
arterial, la temperatura y la frecuencia del pulso se controlaron periódicamente después del ingreso. Las
investigaciones de laboratorio iniciales incluyeron hemograma completo, gasometría arterial , lactato
deshidrogenasa (LDH), creatinfosfoquinasa , pruebas de función hepática y renal . Se realizó un seguimiento en
serie del perfil de laboratorio de acuerdo con el progreso clínico de cada paciente. La radiografía de tórax se
tomó en días alternos. Se tomaron aspirados nasofaríngeos o hisopos nasales / faríngeos para la prueba de CoV
mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se recogieron sueros emparejados al ingreso y el día 14
para la determinación de un aumento de cuatro veces de los anticuerpos IgG anti-CoV.
Definiciones
La insuficiencia renal aguda se definió como una elevación de la creatinina plasmática en al menos un 30% del
valor inicial en el momento del ingreso (documentado mediante tres muestras de sangre consecutivas) o por
encima de 160 µmol / L después de una creatinina plasmática normal al ingreso. El síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) se definió de acuerdo con los criterios de la Conferencia de Consenso Americano-
Europea como una enfermedad caracterizada por una alteración de la oxigenación, con una relación entre la
presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) y la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) (≤ 200 mm Hg),
independientemente de si se utiliza o cuánta presión positiva al final de la espiración para soportar, y la
presencia de infiltrados bilaterales en las radiografías de tórax y presión de oclusión de la arteria pulmonar
≤18 mm Hg sin evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda 7 .
Tratamiento de diálisis
Para aquellos pacientes que requirieron tratamiento de diálisis posterior por IRA, se realizó diálisis peritoneal
o hemofiltración dependiendo de la disponibilidad de equipo. Las indicaciones para la diálisis incluyeron
aumento de la uremia , desequilibrio electrolítico y ácido-base y retención de líquidos. La diálisis peritoneal se
realizó mediante catéter peritoneal agudo. Se realizó manualmente un intercambio de 1 l de dializado
peritoneal cada hora . Para la purificación de la sangre , se utilizó hemofiltración venovenosa continua
accionada por bomba . La solución de reemplazo contenía bicarbonato de sodio autoadministrado.y solución de
cloruro de sodio. Se utilizó citrato para la anticoagulación . Se infundió cloruro de calcio a través de otra vía
central. La tasa de ultrafiltración por hora se estableció en 1500 ml y la ultrafiltración neta se ajustó titulando
el volumen de reemplazo de solución salina administrado a través de una línea separada.
Espécimen renal
Debido a la precaución especial para el control de infecciones de manejar sujetos fallecidos con SARS, el
examen post mortem no se realizó de forma rutinaria. La autopsia se realizó en un laboratorio de patología
designado. Se recuperaron muestras de riñón de la autopsia de otros siete sujetos con SARS (no del grupo de
estudio anterior) para el examen estándar de microscopía óptica y microscopía electrónica .
Los tejidos renales se estudiaron más a fondo mediante hibridación in situ para la detección de SARS-CoV
utilizando las técnicas descritas 8 . Brevemente, la sonda se marcó con digoxigenina mediante traducción de
muescas (DIG-Nick Translation Mix) (Roche, Indianapolis, IN, EE. UU.). Las preparaciones de bloque celular
de cultivo de células Vero con y sin inoculación con SARS-CoV se utilizaron como controles positivos y
negativos, respectivamente. La especificidad de la señal también se evaluó mediante ( 1 ) digestión de las
secciones con RNasa A , ( 2 ) omisión de las sondas en la mezcla de hibridación y ( 3) secciones de tejido de tres
casos de autopsias de pacientes sin SARS se incluyeron como controles negativos.
Estadísticas
Comparamos los factores de riesgo asociados con la IRA y la función renal normal con la χ 2 o la prueba exacta
de Fisher para variables categóricas. Los datos de laboratorio se expresaron como mediana y rango y se
analizaron con la prueba de Mann-Whitney . El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó en el cálculo
de la razón de riesgo (riesgo relativo) de mortalidad y desarrollo de IRA para cada factor de riesgo. Los factores
de riesgo significativos identificados por análisis univariados se analizaron más a fondo en un modelo
multivariado para identificar factores de riesgo independientes asociados con el desarrollo de IRA. Debido a
una población relativamente más pequeña de pacientes con SARS con IRA en comparación con aquellos con
función renal normal, los factores de riesgo con Pun valor inferior a 0,01, acompañado de un intervalo de
confianza del 99%, se eligió como nivel estadísticamente significativo a menos que se especifique lo contrario.
La creatinina plasmática media por mínimos cuadrados y el tiempo para duplicar la concentración de
creatinina plasmática en diferentes grupos de SARS con IRA se calcularon a partir de ecuaciones polinómicas
de predicción del modelo lineal mixto. Usamos el paquete estadístico estándar SPSS 11.0 para todos los
análisis.
RESULTADOS
Datos demográficos del paciente

Durante el período de estudio, 544 pacientes con SARS confirmado fueron admitidos en los hospitales Princess
Margaret y Queen Mary. Ocho pacientes fueron excluidos del estudio porque tenían insuficiencia renal crónica
debido a glomerulonefritis crónica o nefropatía diabética . Entre los 536 pacientes restantes, se encontró
posteriormente que treinta y seis pacientes (25 hombres y 11 mujeres) (6,7%) con una edad media de 53,5 años
(34 a 77) tenían niveles elevados de creatinina plasmática.niveles durante el curso clínico posterior. La mediana
de tiempo desde el inicio de la infección viral hasta el desarrollo de IRA en estos 36 pacientes fue de 20 días
(rango, 5 a 48 días). Los niveles máximos de creatinina plasmática oscilaron entre 136 y 1083 µmol / L, con un
valor medio de 274 µmol / L. Catorce de estos 36 pacientes (39%) tenían bicarbonato plasmático inferior a 24
mmol / L (normal de 24 a 26mmol / L) antes o en el momento de la detección de la IRA. Oliguria(diuresis
<500ml / día) ocurrió en la mitad de estos 36 pacientes. Los pacientes con IRA eran mayores (P<0,001) y
tenían unapresión arterial sistólicamásalta(P = 0,005) que otros pacientes con SRAS sin IRA. Los factores de
comorbilidad incluyeron hipertensión (10 pacientes), diabetes mellitus (5 pacientes), cardiopatía isquémica (2
pacientes), hepatitis crónica asociada a hepatitis B (un paciente), bronquiectasia (un paciente), accidente
cerebrovascular (un paciente), miocardiopatía hipertrófica obstructiva (un paciente) y disfunción del nódulo
sinoauricular (un paciente).
La mayoría de estos 36 pacientes presentaban fiebre (97,2%). Se observó temperatura alta (≥39 ° C) en el
22,2% de los pacientes. Otras quejas comunes incluyeron palpitaciones (86,1%), escalofríos (63,8%), malestar
(66,7%), tos (44,4%), disnea (41,6%), anorexia (33,3%) y mialgia (30,6%). El rigor solo se presentó en diez
pacientes (27,8%). La tos generalmente no era productiva y solo nueve pacientes (25%) tenían producción de
esputo . Otros síntomas notables fueron dolor de cabeza (19,4%), mareos (13,8%) y diarrea (13,8%). Las
presentaciones clínicas fueron similares a las descritas anteriormente 9 . Las presiones arteriales sistólica y
diastólica medias al momento del ingreso fueron de 136 mm Hg y 72,5 mm Hg, respectivamente. Se
encontraron presiones sanguíneas elevadas sistólica (> 140 mm Hg) y diastólica (> 90 mm Hg) en 12 (33,3%)
y 3 (8,3%) pacientes, respectivamente. Cinco pacientes tenían presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg.
Descubrimientos de laboratorio
Se realizó un análisis de orina semicuantitativo en 26 pacientes cuando desarrollaron IRA. Se encontró
proteinuria por tira reactiva en 22 pacientes (84,6%). La proteinuria intensa no fue un hallazgo común (traza
en 11 pacientes, + en siete pacientes, ++ en dos pacientes y +++ en tres pacientes). Los perfiles de laboratorio al
ingreso se muestran en la tabla 1 . En particular, se encontró hiponatremia (sodio <135 mmol / L) en 28
pacientes (77,7%). La neutropenia absoluta solo se encontró en cuatro pacientes (11,1%), pero la mayoría de los
pacientes tenían linfopenia (75,0%). En estos 36 pacientes, el recuento nadir de hemoglobina y leucocitos
descendió a 8,7 g / dl (3,4 a 15,5) y 5,35 × 10 9/ L (1.8 a 10.5), respectivamente. El nadir absoluto de recuentos
de neutrófilos y linfocitos descendió a 3,95 × 10 9 / L (0,8 a 9,9) y 0,3 × 10 9 / L (0,1 a 0,7), respectivamente. En
la presentación clínica, todos los pacientes tenían anomalías radiográficas en la radiografía de tórax . Entre los
36 pacientes con IRA, la afectación del pulmón derecho fue más prevalente que la del pulmón izquierdo (41,7%
frente a 13,9%), que fue similar a los pacientes con función renal normal (47,8% frente a 26,6%) ( p = 0,332) .
Sin embargo, los pacientes restantes con IRA (44,4%) tenían infiltraciones bilaterales y difusas
significativamente mayores en comparación con los pacientes con SRAS con función renal normal (21,0%) ( P =
0,002).Los aspirados nasofaríngeos o los frotis nasales / faríngeos fueron positivos para CoV por análisis de
PCR en 19 pacientes (52,7%) y otros seis pacientes (16,7%) habían detectado IgG contra CoV. La infección por
SARS-CoV se confirmó en los 11 pacientes restantes mediante un aumento de cuatro veces el título de
anticuerpos.
Cuadro 1 . Diversos parámetros clínicos y de laboratorio de pacientes con insuficiencia renal aguda y función
renal normal
Insuficiencia renal ( N = Función renal normal ( N = Valor

Variable 36) 500) p
Años de edad 53,5 (34–77) 38,0 (18–96) <0,001
Presión arterial sistólica mm Hg 130,5 (105-200) 125,0 (96-210) 0,013
Presión arterial diastólica mm Hg 70,0 (54-100) 70,0 (40-109) 0,942
Hemoglobina g / dL a 14,0 (8,4–16,9) 13,2 (7,6-18) 0,035
Glóbulos blancos (× 109 / L) a 6,5 (1,8-16,3) 5,30 (1,55-27,3) 0,005
Neutrófilos (× 10 9 / L) a 5,00 (0,8-15,5) 3,90 (0,7-26,3) 0,004
Linfocitos (× 10 9 / L) a 0,80 (0,3-2,8) 0,80 (0,2–3,1) 0.556
Plaquetas (× 10 9 / L) a 151,0 (79-285) 163,0 (41–893) 0,671
Insuficiencia renal ( N = Función renal normal ( N = Valor

Variable 36) 500) p
Tiempo de protrombina segundo a 11,9 (10,2–14,1) 12,0 (0,4-120) 0.391
Tiempo de tromboplastina parcial activada 33,2 (23,3–87) 32,2 (14-120) 0.092

segundo a
Sodio plasmático mmol / L a 132,0 (126–140) 134,0 (121-144) 0,001
Potasio plasmático mmol / L a 3,7 (2,8–6,1) 3,6 (2,2–8,1) 0,634
Urea plasmática mmol / L a 4,6 (1,8-16) 3,4 (0,3-18,6) <0,001
Creatinina plasmática μmol / L a 93,5 (48-128) 70,0 (40-123) <0,001
Albúmina plasmática g / L a 34,0 (23–44) 38,0 (20–50) <0,001
Plasma alanina aminotranferasa U / L a 49,0 (12-193) 26,0 (3–587) 0,001
Lactato deshidrogenasa plasmática U / L a 311,0 (148–990) 218,5 (30–1669) <0,001
Hemoglobina nadir g / dL 8,7 (3,4-15,5) 11,3 (3,9-15,8) <0,001
Nadir de glóbulos blancos (× 109 / L) 5,35 (1,8-10,5) 4,00 (0,8-20,5) 0,003
Linfocito nadir (× 10 9 / L) 0,30 (0,1-0,7) 0,40 (0–7,3) <0,001
Pico plasmático de creatinfosfoquinasa U / L 222,0 (26–22974) 96,0 (11–7154) <0,001
Días sintomáticos antes del ingreso 1,0 (1–3) 3,0 (1–15) 0.071
a
Medición al primer ingreso.
En comparación con aquellos con función renal normal durante el curso del SARS, los pacientes que
posteriormente desarrollaron IRA tenían niveles plasmáticos más bajos de sodio ( P = 0,001) y albúmina ( P
<0,001), alanina aminotransferasa elevada ( P = 0,001) y LDH plasmática elevada en admisión ( P <0,001).
Por otro lado, presión arterial diastólica , hemoglobina al ingreso, recuento de linfocitos al ingreso, recuento de
plaquetas al ingreso, tiempo de protrombina , tiempo de tromboplastina parcial activada , potasio plasmático, y
los días sintomáticos antes de la admisión no difirieron entre dos grupos de pacientes. Los pacientes que
posteriormente desarrollaron IRA tenían una concentración plasmática máxima de creatinfosfoquinasa más
alta después del ingreso ( P<0,001).
Concentración de creatinina plasmática

La creatinina plasmática mediana seriada de estos 36 pacientes con SARS con IRA se muestra en la Figura 1 .
La mediana de duración desde el inicio de la infección viral hasta el desarrollo de IRA fue de 20 días (rango, 5 a
48 días). El valor medio de creatinina por mínimos cuadrados a lo largo del tiempo para estos 36 pacientes con
SARS con IRA se muestra en la Figura 2a . Los pacientes que murieron posteriormente ( N = 33) tuvieron un
aumento progresivo de la creatinina plasmática y el tiempo de duplicación del valor de creatinina plasmática al
ingreso se calculó en 18,3 días, utilizando la ecuación de predicción del modelo lineal mixto. En contraste, los
que estaban vivos ( N= 3) tuvo una caída prevista de la creatinina plasmática a partir del día 10 después del
ingreso. El análisis de las mediciones seriadas de creatinina plasmática entre esos 33 pacientes fallecidos se
muestra en la Figura 2b . El aumento de la creatinina plasmática fue rápido en aquellos que sucumbieron al
comienzo de su enfermedad. Utilizando una ecuación de predicción de modelo lineal mixto, los tiempos
promedio para duplicar el valor de creatinina plasmática al ingreso para los que sobrevivieron menos de 15 días
y los que sobrevivieron entre 16 y 30 días después del ingreso fueron de 7,2 y 20,6 días, respectivamente. Los
pacientes con IRA que sucumbieron dentro de los 15 días posteriores a la hospitalización tenían una albúmina
plasmática más baja ( P <0,01), una LDH plasmática más alta ( P <0,01) y una creatina fosfoquinasa
plasmática más alta ( P <0.01) al ingreso que aquellos con IRA que sucumbieron solo después del día 15 de la
hospitalización inicial.
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Figura 1 . Medición en serie de la creatinina plasmática (expresada como mediana) de estos 36 pacientes con
síndrome respiratorio agudo severo (SARS) complicado con insuficiencia renal aguda (IRA) .
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Figura 2 . Concentraciones de creatinina plasmática . ( A ) La concentración de creatinina plasmática media por

mínimos cuadrados a lo largo del tiempo para pacientes vivos ( N = 3) y pacientes fallecidos ( N = 33) deducida
de las ecuaciones polinómicas del modelo lineal mixto. ( B ) La concentración de creatinina plasmática media
por mínimos cuadrados deducida de las ecuaciones polinómicas del modelo lineal mixto para pacientes que
murieron dentro de los 15 días ( N = 12), dentro de los 15 a 30 días ( N = 19) y después de 30 días ( N = 2 ). FU
es la duración de la hospitalización.
Protocolo de tratamiento y otras complicaciones no renales

Al ingreso, todos los pacientes fueron tratados inicialmente con antibióticos de amplio espectro , incluida
cefepima intravenosa (2 g tres veces al día) y claritromicina oral (500 mg dos veces al día) durante 3 a 5 días
para atacar patógenos bacterianos incriminados en la etiología de enfermedades graves. neumonía adquirida
en la comunidad . Posteriormente, 34 pacientes (94,4%) recibieron ribavirina intravenosa de acuerdo con un
régimen estándar 10 . Se administraron corticoides en 34 pacientes (94,4%) cuando la radiografía de tórax
mostraba infiltrados crecientes o la gasometría revelaba desaturación leve . La mayoría de ellos (31/36)
también recibieron dosis de pulso demetilprednisolona . El porcentaje de pacientes que recibieron ribavirina y
corticosteroides no difirió entre pacientes con y sin IRA (92% y 91,2%, respectivamente).
Setenta y dos (13,4%) de nuestros 536 pacientes con SARS desarrollaron SDRA . Treinta y tres (45,8%) de estos
72 pacientes también desarrollaron IRA. Por el contrario, solo tres (0,65%) de los 464 pacientes con SARS sin
ARDS desarrollaron ARF (prueba exacta de Fisher, P <0,0001). De los pacientes con SARS con IRA, el 11,4%
tenía creatina fosfoquinasa plasmática elevada (> 1500 U / L). El porcentaje fue significativamente mayor que
el de los pacientes con SRAS sin IRA (1,1%) (prueba exacta de Fisher, P = 0,002).
Los 36 pacientes con IRA fueron atendidos en la unidad de cuidados intensivos. Las indicaciones de ingreso
incluyeron retención de líquidos, desaturación de oxígeno o aumento de la creatinina plasmática. Dieciocho
pacientes tenían hipotensión profunda que requirió apoyo inotrópico . Diez pacientes recibieron diálisis de
soporte aguda: cuatro por hemofiltración continua y los seis restantes por diálisis peritoneal . Los 26 pacientes
restantes desarrollaron IRA tardíamente en su enfermedad con falla multiorgánica establecida., incluido el
SDRA. En estos pacientes no se realizó diálisis debido al grave fallo multiorgánico. Finalmente, murieron 33
pacientes con SRAS (91,7%) con IRA. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor entre los pacientes
con SARS e IRA en comparación con aquellos con SARS y sin insuficiencia renal (91,7% frente a 8,8%) (
P<0,0001).
Factores de riesgo relativo de mortalidad o desarrollo de IRA en el SARS

En el análisis univariado , los factores de riesgo asociados con la mortalidad fueron la edad ( P <0001), la
presión arterial sistólica ( P = 0,032), el recuento alto de leucocitos al ingreso ( P = 0,029), el recuento de
leucocitos nadir bajo ( P <0,001), el nadir bajo recuento de linfocitos ( P <0,001), albúmina plasmática baja al
ingreso ( P <0,001), alanina aminotransferasa elevada ( P = 0,004), el pico de creatinina quinasa fosfatasa
sérica ( P <0,001), uso de inótropos ( P <0,001), SDRA ( P <0,001) y ARF ( P <0,001)Cuadro 2 . La Tabla 3
resume los factores de riesgo independientes que predicen la mortalidad en el SARS mediante análisis
multivariante . En el análisis multivariado, solo la edad, la albúmina plasmática al ingreso, el SDRA y el
desarrollo de IRA fueron factores de riesgo significativos. Los riesgos relativos ajustados de mortalidad
asociados con el desarrollo de SDRA y ARF fueron 3,286 ( P = 0,004) y 4,057 ( P <0,001), respectivamente. Se
encontró una correlación moderada entre el desarrollo de SDRA y FRA en el modelo multivariado para
predecir la mortalidad en el SRAS (coeficiente de correlación r = 0,61, P <0,001).
Cuadro 2 . Factores de riesgo de mortalidad en el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) por análisis
univariante
Riesgo relativo (IC del 99%) Valor p
Uso de inótropos 15,77 (7,539–32,99) <0,001
Insuficiencia renal aguda 16,91 (8,368–34,16) <0,001
Síndrome de distrés respiratorio agudo 10,28 (4,854–21,77) <0,001
Presión arterial sistólica 1.014 (0.997–1.031) 0.032
células blancas de la sangre 1.066 (0.988–1.150) 0,029
Recuento de linfocitos 0,529 (0,209–1,339) 0.077
Nadir glóbulos blancos 1.160 (1.057–1.272) <0,001
Recuento de linfocitos nadir 0.016 (0.001–0.217) <0,001
Albúmina plasmática al ingreso 0,890 (0,841–0,942) <0,001
Pico de creatinfosfoquinasa plasmática> 1500 a 6.689 (1.699–26.34) <0,001
Plasma alanina aminotransferasa al ingreso 1.005 (1.001–1.009) 0,004
Edad 1.049 (1.029–1.068) <0,001
a
Los pacientes con creatinfosfoquinasa inferior a 1500 sirven como grupo de referencia.
Cuadro 3 . Factor de riesgo independiente que predice la mortalidad en el síndrome respiratorio agudo severo
(SARS) mediante análisis multivariante
Riesgo relativo ajustado (IC del 99%) Valor p
Insuficiencia renal aguda 4.057 (1.461–11.27) <0,001
Síndrome de distrés respiratorio agudo 3.286 (1.141–9.463) 0,004
Edad 1.033 (1.008–1.058) 0,001
Albúmina plasmática al ingreso 0,936 (0,876–0,999) 0,009
En el análisis univariado, los factores de riesgo asociados con el desarrollo de IRA en pacientes con SRAS
fueron la edad ( P <0,001), la presión arterial sistólica ( P = 0,032), el recuento mínimo de leucocitos bajo ( P =
0,029), el recuento mínimo de linfocitos bajo ( P = 0.006), albúmina plasmática baja al ingreso ( P <0.001),
alanina aminotransferasa elevada ( P = 0.004), el pico de creatinina quinasa fosfatasa sérica ( P <0.001), el uso
de inotrópicos ( P <0.001) y la complicación del SDRA ( P <0,001) Tabla 4. En el análisis multivariado, el
SDRA fue el factor de riesgo independiente más significativo para predecir el desarrollo de IRA en el SARS
(riesgo relativo ajustado 37,91 (IC del 99%: 7,969 a 180,4) ( P <0,001) Tabla 5. Como se encontró una fuerte
correlación entre el uso de inótropos y SDRA, no se incluyó en el modelo multivariado para evitar una
estimación imprecisa del riesgo relativo (coeficiente de correlación 0,79, P <0,0001).
Cuadro 4 . Factores de riesgo del desarrollo de insuficiencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS) por análisis univariante
Uso de inótropos 124,2 (19,01–811,4) <0,001
Presión arterial sistólica 1.017 (0.997–1.038) 0.032
células blancas de la sangre 1.047 (0.943–1.164) 0,257
Recuento de linfocitos 0,717 (0,233–2,205) 0,446
Nadir glóbulos blancos 1,115 (0,980-1,267) 0,029
Recuento de linfocitos nadir 0.039 (0.002–0.812) 0,006
Albúmina plasmática al ingreso 0,904 (0,842–0,971) <0,001
Pico de creatinfosfoquinasa plasmática> 1500 a 12,65 (3,039–52,64) <0,001
Plasma alanina transferasa al ingreso 1.005 (1.001–1.010) 0,004
Edad 1.044 (1.019–1.069) <0,001
a
Los pacientes con creatinfosfoquinasa inferior a 1500 sirven como grupo de referencia.
Cuadro 5 . Factor de riesgo independiente que predice el desarrollo de insuficiencia renal aguda en el síndrome
respiratorio agudo severo (SARS) mediante análisis multivariante
Riesgo relativo ajustado (IC del 99%) Valor p
Edad 1.037 (1.007–1.067) 0,001
Hallazgo de patología renal

Los hallazgos patológicos de las muestras de riñón de la autopsia en otros siete sujetos con SRAS se resumen en
la Tabla 6 . Cuatro pacientes tenían IRA a pesar de una concentración de creatinina plasmática normal en la
primera presentación clínica. Bajo microscopía óptica, en la mayoría de los casos se observó cierto grado de
nefroesclerosis hipertensiva benigna y autólisis. Sin embargo, no se observó patología glomerular en los
riñones. Se encontró necrosis tubular aguda de diversos grados en las siete muestras renales. En el caso 3 con
enfermedad comórbida del síndrome mielodisplásico, se observó un infiltrado mieloide anormal en el riñón.
Sin infiltrado intersticial ni nefritis intersticialse detectó en todos los demás casos. La inclusión viral no fue
evidente. El examen ultraestructural cuidadoso de las células epiteliales glomerulares y tubulares no reveló
virus o partículas similares a virus. No se realizaron estudios de inmunofluorescencia en secciones congeladas
debido a la alta infectividad, pero no se detectaron depósitos inmunes densos en electrones con el examen
ultraestructural. La hibridación in situno logró demostrar el SARS-CoV en estas siete muestras de riñón. Los
siete casos demostraron daño alveolar difuso en sus pulmones. Las muestras de riñón de los cuatro sujetos que
posteriormente desarrollaron un deterioro significativo de la función renal mostraron necrosis tubular aguda
de moderada a grave.
Cuadro 6 . Hallazgos clínicos y patológicos de siete pacientes con síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
sometidos a examen post mortem
SARS Creati
confirmado plasm
por Riñón Creatinina en el
reacción en confirmado Partículas plasmática mome
cadena de por virales por en la de la
Número Género la microscopía Nefroesclerosis microscopía presentación muert
de caso / edad polimerasa óptica benigna electrónica Autolisis μmol / L μmol /
1 M / 69 sí Necrosis + No detectado sí 100

tubular aguda
moderada
2 M / 64 sí Necrosis + No detectado sí 88
tubular aguda
moderada
3a M / 76 sí Necrosis + No detectado sí 153

tubular aguda
grave
4 F / 81 sí Necrosis + No detectado Mínimo 107

tubular aguda
leve
5 M / 44 sí Necrosis - no detectado sí 107

tubular aguda
grave
6 M / 79 sí Necrosis + no detectado sí 179

tubular aguda
moderada
7 F / 91 sí Mínimo + no detectado sí 75
a
Infiltrado mieloide anormal intenso en el riñón (el paciente tenía antecedentes de síndrome mielodisplásico).
DISCUSIÓN
El SARS es una nueva enfermedad infecciosa con una morbilidad y mortalidad formidables. Posteriormente, se
ha informado de una amplia gama de síntomas no respiratorios que sugieren otras afectaciones de órganos,
incluidos el hígado y el tracto gastrointestinal, durante el curso de la enfermedad 4 , 10 , 11 . Con la excepción
de unos pocos pacientes en diálisis crónica complicados por SARS 12 , 13 , 14 , la función renal alterada con
creatinina plasmática elevada no es un hallazgo común en la mayoría de los pacientes con SARS en el momento
de la primera presentación clínica. Un estudio preliminar de 12 pacientes con SARS que desarrollaron IRA
reporta una alta tasa de mortalidad del 77% [resumen; Tsai HB y col., J Am Soc Nephrol 14: 513A, 2003).
En nuestro análisis retrospectivo de 536 pacientes con SRAS, el 6,7% de esta cohorte había elevado la
concentración de creatinina plasmática durante el curso posterior de la infección a pesar del valor normal en la
primera presentación. Aunque no se realizó una evaluación más sofisticada de la función renal debido a la alta
infectividad de los fluidos corporales, la concentración máxima de creatinina plasmática media de 274 µmol / L
sugirió IRA con disfunción renal significativa . Más intrigante es que estos pacientes solo desarrollaron IRA en
una mediana de duración de 20 días desde el inicio de la infección viral que coincidió con la fase de respuesta
virémica tardía o hiperinmune de la infección 15.. Por lo tanto, no es de extrañar que no se haya informado de
IRA en estudios previos en los que solo se presentaban características clínico-patológicas en la primera
presentación clínica 1 , 4 , 16 , 17 , 18 . Los pacientes que posteriormente desarrollaron insuficiencia renal
tuvieron presentaciones clínicas similares a la sintomatología de los pacientes con SARS en informes
anteriores. La diarrea severa, síntoma importante en una cohorte de pacientes que pudo haber adquirido la
infección a través de la contaminación de los sistemas de alcantarillado 16 , sólo se presentó en el 13,8% de
nuestra cohorte.
Es probable que la etiología de la IRA sea diversa y multifactorial. Los antibióticos de amplio espectro , que a
veces se administraron en dosis altas, pueden causar nefritis intersticial . Cabe aclarar que se administraron
regímenes de antibióticos idénticos a nuestros dos grupos de pacientes con SARS (con y sin IRA). No se detectó
eosinofilia en pacientes con IRA. A pesar de que la ribavirina se excreta predominantemente por los riñones, no
se ha informado previamente de nefrotoxicidad . En nuestros siete sujetos post mortem, no detectamos
ninguna patología renal distinta.y no encontró CoV ultraestructuralmente. Sin embargo, la interpretación
ultraestructural se vio limitada por la autólisis de los tejidos y no se pudo descartar por completo una
afectación directa de los riñones por el CoV. La detección de fragmentos de PCR de CoV en la orina del 21% al
50% de los pacientes con SRAS entre la segunda y la tercera semana de la infección viral 16 todavía destaca la
posibilidad de tropismo renal del CoV. Sin embargo, la histología glomerular normal con ausencia de depósitos
densos en electrones, proteinuria leve y ausencia de yeso celular activo tienden a negar la existencia de una
glomerulonefritis activa inmunomediada. Además, el estudio de hibridación in situ tampoco pudo detectar el
SARS-CoV en los tejidos renales y sugirió que la infección persistente en estos casos fatales era menos
probable.
Por otro lado, la hipotensión refractaria ocurrió comúnmente en aquellos pacientes que desarrollaron fallas
multiorgánicas . Se administró soporte inotrópico en forma de infusión de adrenalina / noradrenalina a la
mitad de estos pacientes. La sepsis bacteriana, no infrecuente en estos pacientes con soporte ventilatorio
prolongado e insuficiencia multiorgánica, también podría contribuir al desarrollo de IRA. La caída de la
filtración glomerular secundaria a hipotensión, vasoconstricción y sepsis contribuyó de manera plausible al
desarrollo de necrosis tubular aguda , evidenciada por el hallazgo histológico de los tejidos renales en nuestro
estudio.
La escasa supervivencia de los pacientes en diálisis crónica complicada por el SARS no fue sorprendente 11 , 12
, 13 ya que los pacientes con enfermedades crónicas se recuperaron mal después del SARS 17 , 19 . Sin embargo,
esta cohorte de pacientes con IRA demostró un pronóstico extremadamente precario. La mortalidad superó el
90% y fue superior a la de los que desarrollaron SDRA que requirieron soporte ventilatorio. La IRA refleja que
la lesión renal se produjo en el contexto de insuficiencia multiorgánica. Como nuestros hallazgos clínicos
sugieren la importancia relativa de los factores prerrenales en el desarrollo de IRA en estos pacientes con
SRAS, se deben tomar precauciones estrictas para garantizar que estos pacientes reciban un apoyo
hemodinámico adecuado.. La hipotensión y la sepsis deben tratarse enérgicamente, ya que la insuficiencia
renal complicada siempre se asocia con una alta mortalidad. En nuestro análisis multivariante , el SDRA es el
factor de riesgo independiente más significativo que predice el desarrollo de IRA en el SARS a pesar de otros
parámetros (presión arterial sistólica, recuento de leucocitos en el nadir bajo,recuento delinfocitos en

elnadirbajo, albúmina plasmática baja al ingreso y creatinina quinasa sérica máxima fosfatasa) están
implicados en el desarrollo de IRA mediante análisis univariante.
CONCLUSIÓN
La ARF es poco común en el SARS pero conlleva una alta mortalidad. Ocurre en pacientes complicados con
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o insuficiencia multiorgánica . El desarrollo de ARF es un
importante indicador de pronóstico negativo para la supervivencia con SARS.
Artículos recomendados Citando artículos (189)
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1
El Dr. Chu y el Dr. Lai comparten la primera autoría conjunta de este artículo.
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Insuficiencia Renal Aguda en El Síndrome Respiratorio Agudo Severo Asociado A Coronavirus - ScienceDirect

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23/2/2021 Insuﬁciencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus - ScienceDirect

Nefrología clínica - Epidemiología - Ensayo clínico

Insuficiencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo grave

Esquema Cuota Citar

https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.67130.x Obtén derechos y contenido

Insuficiencia renal aguda en el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus .

Pacientes y recopilación de datos

Datos demográficos del paciente

Insuficiencia renal ( N = Función renal normal ( N = Valor

Años de edad 53,5 (34–77) 38,0 (18–96) <0,001

Presión arterial sistólica mm Hg 130,5 (105-200) 125,0 (96-210) 0,013

Presión arterial diastólica mm Hg 70,0 (54-100) 70,0 (40-109) 0,942

Hemoglobina g / dL a 14,0 (8,4–16,9) 13,2 (7,6-18) 0,035

Glóbulos blancos (× 109 / L) a 6,5 (1,8-16,3) 5,30 (1,55-27,3) 0,005

Neutrófilos (× 10 9 / L) a 5,00 (0,8-15,5) 3,90 (0,7-26,3) 0,004

Linfocitos (× 10 9 / L) a 0,80 (0,3-2,8) 0,80 (0,2–3,1) 0.556

Plaquetas (× 10 9 / L) a 151,0 (79-285) 163,0 (41–893) 0,671

Insuficiencia renal ( N = Función renal normal ( N = Valor

Tiempo de protrombina segundo a 11,9 (10,2–14,1) 12,0 (0,4-120) 0.391

Tiempo de tromboplastina parcial activada 33,2 (23,3–87) 32,2 (14-120) 0.092

Sodio plasmático mmol / L a 132,0 (126–140) 134,0 (121-144) 0,001

Potasio plasmático mmol / L a 3,7 (2,8–6,1) 3,6 (2,2–8,1) 0,634

Urea plasmática mmol / L a 4,6 (1,8-16) 3,4 (0,3-18,6) <0,001

Creatinina plasmática μmol / L a 93,5 (48-128) 70,0 (40-123) <0,001

Albúmina plasmática g / L a 34,0 (23–44) 38,0 (20–50) <0,001

Plasma alanina aminotranferasa U / L a 49,0 (12-193) 26,0 (3–587) 0,001

Lactato deshidrogenasa plasmática U / L a 311,0 (148–990) 218,5 (30–1669) <0,001

Hemoglobina nadir g / dL 8,7 (3,4-15,5) 11,3 (3,9-15,8) <0,001

Nadir de glóbulos blancos (× 109 / L) 5,35 (1,8-10,5) 4,00 (0,8-20,5) 0,003

Linfocito nadir (× 10 9 / L) 0,30 (0,1-0,7) 0,40 (0–7,3) <0,001

Pico plasmático de creatinfosfoquinasa U / L 222,0 (26–22974) 96,0 (11–7154) <0,001

Concentración de creatinina plasmática

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Figura 2 . Concentraciones de creatinina plasmática . ( A ) La concentración de creatinina plasmática media por

Protocolo de tratamiento y otras complicaciones no renales

Factores de riesgo relativo de mortalidad o desarrollo de IRA en el SARS

Riesgo relativo (IC del 99%) Valor p

Uso de inótropos 15,77 (7,539–32,99) <0,001

Insuficiencia renal aguda 16,91 (8,368–34,16) <0,001

Síndrome de distrés respiratorio agudo 10,28 (4,854–21,77) <0,001

Presión arterial sistólica 1.014 (0.997–1.031) 0.032

células blancas de la sangre 1.066 (0.988–1.150) 0,029

Recuento de linfocitos 0,529 (0,209–1,339) 0.077

Nadir glóbulos blancos 1.160 (1.057–1.272) <0,001

Recuento de linfocitos nadir 0.016 (0.001–0.217) <0,001

Albúmina plasmática al ingreso 0,890 (0,841–0,942) <0,001

Riesgo relativo (IC del 99%) Valor p

Pico de creatinfosfoquinasa plasmática> 1500 a 6.689 (1.699–26.34) <0,001

Plasma alanina aminotransferasa al ingreso 1.005 (1.001–1.009) 0,004

Edad 1.049 (1.029–1.068) <0,001

Riesgo relativo ajustado (IC del 99%) Valor p

Insuficiencia renal aguda 4.057 (1.461–11.27) <0,001

Síndrome de distrés respiratorio agudo 3.286 (1.141–9.463) 0,004

Edad 1.033 (1.008–1.058) 0,001

Albúmina plasmática al ingreso 0,936 (0,876–0,999) 0,009

Riesgo relativo (IC del 99%) Valor p

Uso de inótropos 124,2 (19,01–811,4) <0,001

Síndrome de distrés respiratorio agudo 46,60 (9,800–221,6) <0,001

Presión arterial sistólica 1.017 (0.997–1.038) 0.032

células blancas de la sangre 1.047 (0.943–1.164) 0,257

Riesgo relativo (IC del 99%) Valor p

Recuento de linfocitos 0,717 (0,233–2,205) 0,446