101

************************* VISITA DE LA TARDE **************************

RECIEN NACIDO................: SHULCA VELASQUE RN
EDAD.........................: 12 HORAS DE VIDA
FECHA Y HORA DE NACIMIENTO...: 23 DE FEBRERO DEL 2021 A LAS 23H35 AM
NACIMIENTO POR...............: PARTO CEFALOVAGINAL
SEXO.........................: FEMENINO
PESO INGRESO A NEONATOLOGIA..: 3310 GRAMOS
*****************************SUBJETIVO ********************************
RECIEN NACIDO A TERMINO , FEMENINO DE 9 HORAS DE VIDA. AL MOMENTO SE
ENCUENTRA JUNTO A SU MADRE CON BUENA TERMORREGULACION Y SE ALIMENTA DE
DE LECHE MATERNA CON BUEN REFLEJO DE SUCCION Y BUENA TOLERANCA GASTRICA
NO NAUSEAS ,NO VOMITOS.
****************************OBJETIVO****************************************
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: *FRECUENCIA CARDIACA: 145 POR MINUTO
*FRECUENCIA RESPIRATORIA: 54 POR MINUTO
*SATURACION: 91 % A AIRE AMBIENTE
*TEMPERATURA: 36.3°C
*********************************************************************
EXAMEN FISICO
ACTIVO, REACTIVO AL MANEJO, LLANTO FUERTE ESPONTANEO
PIEL: SE LA VE ELASTICA, HIDRATADA,
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELAS ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS, DE TAMAÑO
ADECUADO. PRESENCIA DE CAPUT EN REGION OCCIPITAL IZQUIERDO 3 CM
CARA: NO SINDROMICAS
OJOS: PUPILAS REACTIVAS,NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION
OREJAS: TAMAÑO Y FORMA NORMAL, IMPLANTACION NORMAL. PABELLON AURICULAR
INCURVADO EN TODO SU TRAYECTO.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS. PALADAR INTEGRO.
CUELLO: SIMETRICO, MOVILIDAD CONSERVADA. SOSTEN DE 4 GRADOS.
PRESENCIA DE CLAVICULAS INTEGRAS
TORAX: SIMETRICO, BUENA ENTRADA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
GLANDULA MAMARIA DE APROX 8 MM.
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO VISCEROMEGALIAS, CORDON UMBILICAL
2 ARTERIAS 1 VENA. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
REGION INGUINO-GENITAL: GENITALES EXTERNOS FEMENINOS APARENTEMENTE
NORMALES ANO PERMEABLE. COLUMNA: SIN PATOLOGIA APARENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, FUERZA Y TONO MUSCULAR NORMAL, PULSOS PRESENTES,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: REFLEJO DE MORO, SOSTEN CEFALICO, GLABELAR, BUSQUEDA, SUCCION,
PRESION PALMAR, PRESION PLANTAR, MARCHA AUTOMATICA PRESENTES.
SIN MALFORMACIONES MAYORES EVIDENTES
*****************************************************************************
MUESTRAS 24/02/2021
HEMATOCRITO HEMOGLOBINA............: 42.8
HEMOGLOBINA........................: 14.9
ERITROCITOS........................: 4.44
VDRL: NO REACTIVO
HIV: NEGATIVO
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH: O RH POSITIVO
******************************ANALISIS****************************************
RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO, PRODUCTO DE PRIMERA GESTA QUE NACE POR
PARTO CEFALOVAGINAL PERMANECE JUNTO A SU MADRE, CON BUEN CONTROL TERMICO
, SE ALIMENTA ADECUADAMENTE.AL MOMENTO SIN NAUSEA SIN VOMITO, ADECUADA
TOLERANCIA,NO HA PRESENTADO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CLINICAMENTE
ESTABLE, CUMPLIENDO HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA. SE REPORTA EXAMENES DE
CONTROL EN DONDE SE EVIDENCIA LEVE DISMINUCION DE LOS VALORES DE HEMATOCRITO
Y HEMOGLOBINA POR LO QUE SE SOLICITA CONTROL PARA VERIFICAR RESULTADOS
002 PRESCRIPCION
INDICACIONES:
A ALOJAMIENTO CONJUNTO
D RECIEN NACIDO A TERMINO COMPLETO + PESO ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL + PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + PARTO CEFALOVAGINAL
+ FEMENINO + 41.2 SEMANAS POR FUM + 39.4 SEMANAS POR CAPURRO
+ CAPUT SUCEDANNEUM
C ESTABLE
A JUNTO A LA MADRE
V -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS.
-FRECUENCIA CARDIACA
-FRECUENCIA RESPIRATORIA
-SATURACION DE OXIGENO
-CONTROL DE TEMPERATURA
-CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
-BALANCE HIDRICO
A OXIGENO NO
N CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-LIMPIEZA DE CORDON UMBILICAL CON ALCOHOL CADA 8 HORAS
-LIMPIEZA DE ORIFICIOS NATURALES CON SUERO FISIOLOGICO CADA 8 HORAS
-PESO DIARIO.
-BAÑO DIARIO
D -LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA
INMUNIZACION:
-VACUNA: BCG Y HEPATITIS B DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA
L EXAMENES DE RUTINA:
-HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA, GRUPO SANGUINEO, VIH, VDRL EN ESTE MOMENTO
-HORMONAS TIROIDEAS: A PARTIR DEL CUARTO DIA DE VIDA
S APEGO PRECOZ Y LACTANCIA MATERNA/ VIGILAR SUCCION Y TOLERANCIA /VIGILAR Y
APOYAR MANEJO MATERNO/ ASESORIA DE TECNICAS DE LACTANCIA MATERNA /BALLARD
MODIFICADO A LAS 24 HORAS DE VIDA/TAMIZAJE AUDITIVO A PARTIR DEL CUARTO DI
DE VIDA
DRA HERNANDEZ NELCY
MD GRANDA
IRM RIVADENEIRA/ PEREZ/ PAUCAR/ SALAZAR
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
2. Z380 NACIDOS VIVOS SEGUN LUGAR DE NACIMIENTO
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL

*****************************************************************************
102
************************* VISITA DE LA MAÑANA **************************
RECIEN NACIDO................: CADENA TIBAN RN
EDAD.........................: 20 HORAS DE VIDA
FECHA Y HORA DE NACIMIENTO...: 23 DE FEBRERO DEL 2021 A LAS 14H42 AM
NACIMIENTO POR...............: PARTO CEFALOVAGINAL
SEXO.........................: MASCULINO
PESO INGRESO A NEONATOLOGIA..: 2890 GRAMOS
*****************************SUBJETIVO ********************************
RECIEN NACIDO ALIMENTANDOSE DE LECHE MATERNA CON BUEN REFLEJO DE SUCCION Y
TOLERANCIA NO HA PRESENTADO VOMITO, NO ALZA TERMICA, DIURESIS PRESENTE.
****************************OBJETIVO****************************************
SIGNOS VITALES: *FRECUENCIA CARDIACA: 114 POR MINUTO
 *FRECUENCIA RESPIRATORIA: 45 POR MINUTO
*SATURACION: 93 % A AIRE AMBIENTE
*TEMPERATURA: 37.2 °C
*********************************************************************
EXAMEN FISICO
ACTIVO, REACTIVO AL MANEJO, LLANTO FUERTE ESPONTANEO
PIEL: SE LA VE ELASTICA, HIDRATADA, TINTE ICTERICO KRAMMER II
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELAS ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS, DE TAMAÑO
ADECUADO. SUTURAS CABALGADAS
CARA: FASCIES COLORACION VIOLACEA MASCARA EQUIMOTICA
OJOS: PUPILAS REACTIVAS,NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION
OREJAS: TAMAÑO Y FORMA NORMAL, IMPLANTACION NORMAL. PABELLON AURICULAR
INCURVADO EN TODO SU TRAYECTO. 2 APENDICES PREAURICULARES DERECHO
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS. PALADAR INTEGRO.
CUELLO: SIMETRICO, MOVILIDAD CONSERVADA. SOSTEN DE 4 GRADOS.
PRESENCIA DE CLAVICULAS INTEGRAS
TORAX: SIMETRICO, BUENA ENTRADA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
GLANDULA MAMARIA DE APROX 9 MM.
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, AL MOMENTO NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO VISCEROMEGALIAS, CORDON UMBILICAL
2 ARTERIAS 1 VENA. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
REGION INGUINO-GENITAL: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS APARENTEMENTE
NORMALES ANO PERMEABLE. COLUMNA: SIN PATOLOGIA APARENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, FUERZA Y TONO MUSCULAR NORMAL, PULSOS PRESENTES,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: REFLEJO DE MORO, SOSTEN CEFALICO, GLABELAR, BUSQUEDA, SUCCION,
PRESION PALMAR, PRESION PLANTAR, MARCHA AUTOMATICA PRESENTES.
SIN MALFORMACIONES MAYORES APARENTES
*****************************************************************************
MUESTRAS 23/02/2021
HEMATOCRITO HEMOGLOBINA............: 48
HEMOGLOBINA........................: 16.4
ERITROCITOS........................: 4.9
******************************ANALISIS****************************************
RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO, PRODUCTO DE PRIMERA GESTA QUE NACE POR
PARTO CEFALOVAGINAL POR RIESGO DE COMPROMISO DE BIENESTAR FETAL,QUE PERMANECE
JUNTO A SU MADRE, CON BUEN CONTROL TERMICO, SE ALIMENTA ADECUADAMENTE,SE APOYA
MANEJO MATERNO AL MOMENTO SIN NAUSEA SIN VOMITO, ADECUADA TOLERANCIA,NO
HA PRESENTADO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CLINICAMENTE ESTABLE,
EXAMANES DE LABORATORIOS BAJO PARAMETROS NORMALES POR EVIDENCIAR TINTE
ICTERICO SE SOLICITA PARACLINICOS PARA DECIDIR CONDUCTA
002 PRESCRIPCION
INDICACIONES:
A INGRESO CUIDADOS INTERMEDIOS (PARA REALIZAR PARACLINICOS)
D RECIEN NACIDO A TERMINO COMPLETO + PESO ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL + PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + PARTO CEFALOVAGINAL
+ MASCULINO + 41 SEMANAS POR FUM + 41 SEMANAS POR CAPURRO + APENDICE PRE
AURICULAR DERECHO + MASCARA EQUIMOTICA + ICTERICIA NEONATAL
C ESTABLE
A JUNTO A LA MADRE
V -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS.
-FRECUENCIA CARDIACA
-FRECUENCIA RESPIRATORIA
-SATURACION DE OXIGENO
-CONTROL DE TEMPERATURA
N CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-LIMPIEZA DE CORDON UMBILICAL CON ALCOHOL CADA 8 HORAS
 -LIMPIEZA DE ORIFICIOS NATURALES CON SUERO FISIOLOGICO CADA 8 HORAS
-PESO DIARIO
-BAÑO A LAS 12 HORAS DE VIDA
-EVALUAR RIESGO DE CAIDA DE MACDEMS
-
D -LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA
INMUNIZACION:
-VACUNA: BCG Y HEPATITIS B DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA
L EXAMENES DE RUTINA:
-TOMAR HEMATOLOGIA BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA COOMBS CONTAJE DE
RETICULOCITOS
-HORMONAS TIROIDEAS: A PARTIR DEL CUARTO DIA DE VIDA
S APEGO PRECOZ Y LACTANCIA MATERNA/ VIGILAR SUCCION Y TOLERANCIA /VIGILAR Y
APOYAR MANEJO MATERNO/ ASESORIA DE TECNICAS DE LACTANCIA MATERNA /BALLARD
MODIFICADO A LAS 24 HORAS DE VIDA/TAMIZAJE AUDITIVO A PARTIR DEL CUARTO DIA
DE VIDA
DRA NELCY HERNANDEZ
MD GRANDA
IRM PEREZ/SALAZAR/RIVADENEIRA/PAUCAR
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. Z380 NACIDOS VIVOS SEGUN LUGAR DE NACIMIENTO
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
2. Q173 OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS DEL OIDO
OTRAS DEFORMIDADES DEL PABELLON AURICULAR
OTRAS DEFORMIDADES DEL PABELLON AURICULAR
3. P598 ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS Y POR LAS NO ESPECIFICADAS
ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS ESPECIFICADAS
ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS ESPECIFICADAS
*****************************************************************************

103
************************* VISITA DE LA TARDE **************************
RECIEN NACIDO................: LLANO TOCTE RN H.C.: 740568
EDAD.........................: 31 HORAS DE VIDA
FECHA Y HORA DE NACIMIENTO...: 23 DE FEBRERO DEL 2021 A LAS 1:30 AM
NACIMIENTO POR...............: PARTO CEFALOVAGINAL
SEXO.........................: MASCULINO
PESO AL INGRESO..............: 3180 GRAMOS
PESO DE HOY..................: 2870 GRAMOS
PERDIDA......................: 310 GRAMOS (9,8%)
**************************SUBJETIVO ********************************
RECIEN NACIDO ALIMENTANDOSE DE LECHE MATERNA CON BUEN REFLEJO DE SUCCION Y
TOLERANCIA NO HA PRESENTADO VOMITO, NO ALZA TERMICA, DIURESIS Y EXCRETA
PRESENTES.
************************* OBJETIVO ***********************************
SIGNOS VITALES: *FRECUENCIA CARDIACA: 146 POR MINUTO
*FRECUENCIA RESPIRATORIA: 43 POR MINUTO
*SATURACION: 92% AL AIRE AMBIENTE
*TEMPERATURA: 37.0 GRADOS CENTIGRADOS
*********************************************************************
EXAMEN FISICO
ACTIVO, REACTIVO AL MANEJO, LLANTO FUERTE ESPONTANEO
PIEL: SE LA VE ELASTICA, HIDRATADA, TINTE ICTERICO KRAMMER III
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELAS ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS, DE TAMAÑO
ADECUADO. SUTURAS CABALGADAS
CARA: FASCIES APARENTAN NORMALES
OJOS: PUPILAS REACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS
OREJAS: TAMAÑO Y FORMA NORMAL, IMPLANTACION NORMAL. PABELLON AURICULAR
INCURVADO EN TODO SU TRAYETO.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, NO SE EVIDENCIA ALETEO NASAL
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS. PALADAR INTEGRO. FRENILLO SUBLINGUAL
CUELLO: SIMETRICO, MOVILIDAD CONSERVADA. SOSTEN DE 4 GRADOS.
PRESENCIA DE CLAVICULAS INTEGRAS
TORAX: SIMETRICO, NO RETRACCIONES
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, AL MOMENTO NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO VISCEROMEGALIAS, CORDON UMBILICAL
2 ARTERIAS 1 VENA. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
REGION INGUINO-GENITAL: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS APARENTEMENTE NORMALES
ANO PERMEABLE. COLUMNA: SIN PATOLOGIA APARENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, FUERZA Y TONO MUSCULAR NORMAL, PULSOS PRESENTES
SIN MALFORMACIONES MAYORES EVIDENTES
****************************** ANALISIS *****************************
RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO DE 27 HORAS DE VIDA, AL MOMENTO PERMANECE
JUNTO A SU MADRE, CON BUEN CONTROL TERMICO,SE ALIMENTA ADECUADAMENTE,
NO PRESENTA VOMITOS,NO HA PRESENTADO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLINICAMENTE ESTABLE,REALIZA DIURESIS Y EXCRETA CON ICTERICIA POR LO QUE
SE SOLICITA PARACLINICOS PARA DECIDIR CONDUCTA
002 PRESCRIPCION
INDICACIONES:
A PASAR A CUIDADOS INTERMEDIOS (PARA REALIZAR PARACLINICOS)
D RECIEN NACIDO A TERMINO TEMPRANO + PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL +
PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + PARTO CEFALOVAGINAL + MASCULINO +40,4 SEMANAS
POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION + 39 SEMANAS POR CAPURRO + CAPUT SUCEDANEO +
FRENILLO SUBLINGUAL + ICTERICIA NEONATAL
C ESTABLE
A JUNTO A MADRE
V CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
-FRECUENCIA CARDIACA
-FRECUENCIA RESPIRATORIA
-SATURACION DE OXIGENO
-TEMPERATURA AXILAR
N CUIDADOS DE ENFERMERIA:
PESO DIARIO
BAÑO DIARIO
LIMPIEZA DE CORDON UMBILICAL CON ALCOHOL CADA 8 HORAS
LIMPIEZA DE ORIFICIOS NATURALES CON SUERO FISIOLOGICO CADA 8 HORAS
D LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA
I INMUNIZACION:
COMPLETAR ESQUEMA
L TOMAR HEMATOLOGIA BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA COOMBS Y CONTAJE
RETICULOCITOS
S VIGILAR SIGNOS DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA
VIGILAR Y APOYAR MANEJO MATERNO CUANDO SEA POSIBLE
BALLARD MODIFICADO A LAS 24 HORAS DE VIDA
TAMIZAJE AUDITIVO
TAMIZAJE METABOLICO A PARTIR DEL CUARTO DIA DE VIDA
VACUNACION SEGUN ESQUEMA
DRA HERNANDEZ NELCY
MD GRANDA
IRM RIVADENEIRA/PEREZ/ PAUCAR/ SALAZAR

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. Z380 NACIDOS VIVOS SEGUN LUGAR DE NACIMIENTO
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
2. P598 ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS Y POR LAS NO ESPECIFICADAS
 ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS ESPECIFICADAS
ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS ESPECIFICADAS

*****************************************************************************