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Formato Investigacion Accidentes
Formato Investigacion Accidentes
Nombre de la Contrato
Empresa y/o obra
1
Tipo de accidente
Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado). Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
sustancia que le inflige lesión no producido por la
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).
fuerza: ácido, metal caliente, etc.).
Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
Contacto con (la persona hace contacto con algún objeto o
medio ambiente).
sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza).
Caída del mismo nivel.
Contacto eléctrico.
Caída de distinto nivel.
Arco eléctrico.
Prendimiento (retención de personas por elementos
sobresalientes). Tránsito (choque o colisión en que la persona tuvo una
activa participación).
Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada,
apretada o comprimida entre objetos). Tránsito por terceros, choque en que la persona no
tuvo participación activa (su vehículo estaba detenido).
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algún
Mordedura de perros.
reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Asalto.
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la
capacidad). Otras causas.
Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos Objetos que sobresalen
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2
Factores Personales Factores del trabajo
Medidas Correctivas
Acción Responsable Fecha de Ejecución
INMEDIATA
Pérdidas
Tiempo perdido Tiempo de reposición de servicio
Equipos o herramientas
dañadas
Revisión
Nombre persona que
investigó el accidente
Fecha de investigación Firma
Prevención de Riesgos
Verificación del
cumplimiento de las
recomendaciones
Nombre y
Fecha de cierre
Firma