Introducción a la Enseñanza de Presentación de

Enfermos
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Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
Miguel Servet de Zaragoza, 19 de octubre del 2018.
Este Coloquio tuvo lugar en el marco de las
Presentaciones Clínicas (de enfermos) que realiza
el Seminario del Campo Freudiano en Zaragoza, desde
2014, en colaboración con el Servicio de
Psiquiatría del H.U. Miguel Servet. Se realizó con
los psiquiatras y MIRs, y por la tarde Vicente
Palomera entrevistó al paciente de la Presentación
Clínica.
“Me pidió Angela Mancho que, fuera del dispositivo
que empieza a las 7, habláramos de la Presentación
de Enfermos. Había pensado en una conferencia pero
me parece que por el carácter de esta reunión puede
ser algo más coloquial, vamos a ver. Tenía apuntado
una serie de puntos, y voy a desplegarlos para
abrir preguntas y aclaraciones.
Cuando hablamos de la presentación de enfermos,
hablamos de un dispositivo, una práctica, un
ejercicio clásico dentro de la psiquiatría, de la
Academia, lo que era el arte de la nosología, a
partir de la observación y descripción de una serie
de síntomas de las enfermedades mentales, ya que a
lo largo del siglo XIX y hasta la segunda guerra
mundial ha habido una sucesión de descubrimientos y
avances en la clasificación de la enfermedades
mentales. Ese saber, ese tesoro de la psiquiatría
se hacía sobre la base de la experiencia de los
alienistas, los psiquiatras que se aplicaban a la
escucha de los hospitalizados, en los pabellones de
los servicios de psiquiatría, y se hacía
regularmente una presentación de los casos, ante
los estudiantes y profesores de estos servicios.
Era una comunicación entre los pares de un
conocimiento, un contacto con el objeto científico
que estaban tratando, que era la locura. Esa
tradición de presentación de enfermos se desarrolló
mucho, conocéis por ejemplo las de Charcot y fue
justo allí donde Freud conoció las grandes
histerias, con su maestro Charcot.
Hablemos de cómo las conocemos ahora. En algunos
lugares se llaman Presentaciones de casos porque
también el lenguaje va evolucionando, lo que es
políticamente correcto, “presentación de enfermo”
es un tanto anticuado, en realidad lo que hacemos
es una conversación. Conversación con una persona,
que ha sido invitado por un psiquiatra o psicólogo
que está al cuidado de él, a conversar con un
docente externo. La idea es que haya una
transmisión no sólo para el paciente sino también
para el público.
En Zaragoza este es el cuarto año, el lugar más
antiguo en el Campo Freudiano en España es en el
Hospital de Zamudio (Bilbao) donde llevamos ya más
de 30 años. Es una práctica regular que transforma
la experiencia de los que allí acuden, un limitado
número de participantes del Campo Freudiano y
personal del hospital psiquiátrico. En Cataluña se
comenzó en Arenys de Mar en una unidad de Dia del
Hospital y luego se ha pasado a una zona del
Maresme, se nos ha solicitado también en Reus. Hay
también en La Coruña, en Jerez, en Alicante, en
Madrid..y en otras sedes del Instituto del Campo
Freudiano.
Nuestra modalidad de presentación es heredera de
Lacan, de cómo Lacan realizó en el Hospital de
Saint Anne este ejercicio de transmisión. Es un
dispositivo con un objetivo: la enseñanza de lo que
es transmisible de la enfermedad mental, que además
sea elevado a un saber que se pueda comunicar, y se
haga una elaboración posterior, en un coloquio
posterior. Es un testimonio en el que los
asistentes son el lugar de la experiencia subjetiva
de la enfermedad y que después puede llevarse a un
trabajo. Un trabajo sobre la certeza delirante,
sobre los fenómenos del automatismo mental, los
desencadenamientos, (pondré algunos ejemplos..),
aislar en un relato el momento del
desencadenamiento, poder situar las coordenadas de
una vida, y la coyuntura o desenlace de la
enfermedad misma, o cómo el sujeto explica la
salida que encontró para enfrentarse a una
coyuntura vital.
De tal manera que lo que llamamos la enseñanza de
la presentación de enfermos es un esfuerzo de
rescatar en los hospitales y en los servicios
hospitalarios, la dimensión del sujeto, me refiero
a la palabra del sujeto. A lo que apunta la
presentación es a restituir el decir del sujeto, y
repudiamos en acto la explotación del sufrimiento
de un sujeto.
La presentación está dirigida a las personas que
están en contacto directo diario y se trata de una
experiencia de aprendizaje, dejándose enseñar por
cada sujeto que está en la conversación. Es el
paciente el que enseña. Es una apuesta de la
presentación hacerle hablar y que apunta a su
implicación, al deber decidir por sí mismo. Lacan
enseñaba sobre la locura lo que es la enfermedad
misma, como una decisión insondable del sujeto, que
está anudada a su libertad, y a que su decir pueda
tener consecuencias, las decisiones que toma en un
momento determinado deben siempre ser consideradas.
El efecto de libertad y de elección es muy
importante en toda presentación. Dejamos un margen
muy importante a como el sujeto evalúa lo que está
viviendo, y a lo que quiere hacer con eso que se
presenta en ese momento. Se trata de manifestar la
presencia del sujeto.
El dispositivo: es una entrevista, estaremos aquí
con la persona que se haya elegido, yo hablaré
antes con el doctor o doctora que lleva el caso, y
le preguntaré por qué lo ha elegido. Después, es
una entrevista entre el paciente y yo mismo en este
caso, y durante más o menos una hora, una hora
larga, será escuchado, los demás estarán en
silencio en escucha atenta. La presentación se hace
en acto con un tercero que es el público.
El testigo que es el público presente, es un poco
como el coro griego, que se lamenta, llora o rie,
acompañando el drama subjetivo del personaje. En
cada presentación encontramos algo de la vida, de
las elecciones, de los resultados de esas
elecciones que han marcado su destino. Entonces, la
entrevista ocurre in situ y el enfermo es invitado
por las personas que tienen a cargo su tratamiento.
Se le advierte al paciente que será un encuentro
único y que habrá colegas presenciando la
entrevista. ¿Por qué es único e irrepetible? Porque
se introduce una escansión en una cronicidad, se
pretende intervenir en la duración, no sabemos cuál
es la duración, podemos hacer una evaluación, un
pronóstico. E incluso cuando ha acabado la
entrevista se puede preguntar ¿cómo ve usted el
futuro? También a veces lo hacía Lacan,
introduciendo la línea del tiempo en un
acontecimiento nuevo.
Podemos decir que en la historia de un sujeto,
puede inscribirse esa presentación como acto único
que marca un antes y un después. El paciente elige
libremente acudir a esa presentación, ¿qué efectos
tiene en él? Eso queda del lado del paciente y del
Servicio. Los doctores que invitan a sus pacientes
a una presentación tienen cierta transferencia
hacia el dispositivo que se traslada al paciente,
una disposición..
Previo a la presentación, el terapeuta suele dar al
analista algunos datos, alguna información sobre la
historia clínica y fundamentalmente cuales son los
obstáculos que estos pacientes plantean. Como antes
he dicho, cuales son las razones para elegir tal o
cual enfermo.
Una vez que se empieza la presentación, a puerta
cerrada, no hay intervenciones solo la conversación
entre el enfermo y el analista, y solo una vez que
el paciente se retira, se conversa sobre lo que se
ha escuchado, compartiendo las elaboraciones que
surgen posteriores a la presentación. Esto es el
dispositivo, es simple, pero hay que cuidar la
envoltura formal para mantenerlo lo mejor posible.
Si prestamos atención a lo que ocurre en la
presentación de enfermos, lo que diría, es que el
enfermo enseña siempre. A lo largo de años de
experiencia puedo decir esto, siempre uno aprende
del enfermo, el psiquiatra, el terapeuta,
psicoanalista, …el público también aprende.
El saber digámoslos así, está del lado del enfermo,
esto habrá que entenderlo, y el terapeuta,
psicoanalista, psiquiatra es el objeto que se deja
enseñar. Es una disciplina de gran humildad, el
dejarse enseñar por el enfermo. ¿Qué se aprende?
Lo que se aprende no es ningún saber estructurado,
en el sentido en que , por ejemplo Lacan, no
enseñaba , no dictaba allí un curso en la
presentación de enfermos. Él tenía sus seminarios y
cursos, pero ahí no hacía más que ponerse a sí
mismo al pie del muro. Cada vez que viene alguien,
cuando se le pide que hable, es un compromiso y
realmente es ponerte al pie del muro sin auxilio de
nadie, sin un saber previo, sin saber lo que va a
ocurrir. Se puede aislar lo contingente, la
enfermedad tiene sus líneas de fuerza que vamos a
seguir, en que momentos ha habido una ruptura de la
cadena que marcaba la relación del sujeto con su
entorno, con su vida, con su profesión, etc..,
pero, fundamentalmente  está el presentador que
hace la presentación sin el auxilio de nadie ,sin
intentar tampoco alcanzar el misterio de su
interlocución.
Este punto me parece fundamental: el expuesto,
digámoslos así, es el presentador mismo, uno se
expone porque no hay un Otro, la garantía de un
Otro del saber y lo que se expone no es al enfermo
sino la respuesta del profesional a la psicosis. A
veces el diagnóstico no está delimitado, y también
se trata de clarificarlo.
La presentación de enfermos, diría que verifica en
todo caso lo que el presentador hace al pie del
cañón, y eso es lo que se aprende.
A lo largo de los seminarios de Lacan hay varios
momentos. Por cierto hay una posibilidad para todos
los que vais a seguir y estáis interesado en
proseguir con la formación como MIR como PIR, como
profesionales. Hay en internet una traducción de
ocho presentaciones de enfermos que llevó Lacan a
cabo en los años 74-75 aproximadamente, lo podéis
buscar, alguien ha tomado la decisión de traducirlo
y sacarlo on line, no me parece honesto porque es
un material privado, sin embargo, ya que está
circulando podéis hacer uso. Hay una indicación en
cada presentación y se puede leer el modo como
Lacan guiaba,  como llevaba la conversación, que es
muy interesante porque uno aprende como entendía
Lacan el tratamiento de la psicosis. Lacan nos
enseña bien, que es una conversación sin ninguna
orientación ni guía previa. Uno habla, no hay que
entrar en nada en concreto sino que uno va hablando
con el sujeto y hablando de muchas cosas que puede
ser alejadas de la propia enfermedad y con eso
volver e ir tocando los puntos que interesan al
sujeto.
Una conversación donde lo que está fundamentalmente
en juego no es el saber porque justamente eso puede
ser muy perturbador para el sujeto si se trata de
una psicosis, el psiquiatra o el psicoanalista debe
evitar ese lugar del saber que puede tener efectos
de persecución y ser amenazantes para el sujeto,
sino el sujeto supuesto interesase por él.
Una conversación como una presentación de enfermos
es alguien que habla con el enfermo pero con una
posición de interés y que eso lleva también al
sujeto a querer explicitar o explicar cosas que a
lo mejor hasta entonces no había tenido la ocasión
de hacer.
Voy a poner un ejemplo, que me transmitieron del
hospital de Zamudio, me lo sugirió Felix Rueda.
Normalmente vivimos muchas veces el encuentro con
el sujeto de la psicosis como un sujeto invadido
por las palabras, veramente habitado por una
especie de parásito que es el lenguaje, de
fenómenos de lenguaje, de frases, expresiones, ya
no digamos voces o fenómenos localizados en una
certeza delirante del sujeto. Puede entonces
durante la presentación si se produce el encuentro
o se pulsa la tecla adecuada que pasen y ocurran
fenómenos inauditos como ocurrió, explicaba Félix
con el enfermo presentado con una anorexia grave.
Se trataba de una afección que llevaba al paciente
a reducir progresivamente la cantidad y el tipo de
alimentos hasta llegar al final. Había restringido
tanto el tipo de alimentos que solamente tomaba
leche, lo cual evidentemente, lo ponía en grave
riesgo. Y, al hablar de leche en ese momento de la
conversación en la presentación, decía “al tragar
veo las estrellas”.  Ver las estrellas, puede ser
una expresión muy equívoca pero, precisamente,
sostener el equívoco de la expresión permitió que
en la presentación se reconstruyera frente el
auditorio que incluía al psiquiatra a quien jamás
el paciente le había contado eso, un delirio
grandioso que era el siguiente:
El paciente cuando decía “al tragar veo las
estrellas” empieza a hablar de su experiencia con
extraterrestres  provenientes de las estrellas. Tal
que la palabra estrella remitía a un delirio que
había sido construido durante muchos años, y había
algo bien montado que controlaba sus actos a través
de microchips injertados en su cerebro, y él era un
conejillo de indias para el fin último que era el
dominio de la humanidad. Durante muchos años no
había podido contar su delirio , ya que, pesaba
sobre él la amenaza extraterrestre de matarlo si lo
hacía. Ocurre entonces por primera vez en  esa
presentación que el sujeto, por el interés, la
manera, el carácter reservado del momento en que se
había elegido la presentación, tuvo la oportunidad
de que pudiera testimoniar de este fenómeno y esta
certeza delirante  que es el que acabo de relatar.
De modo que una presentación de enfermos hay que
tomarla como una experiencia donde puede haber algo
imprevisto, no sabemos muchas veces que puede
suceder pero, puede ser la ocasión para que se
evalúen, se aclare un diagnostico pero también una
orientación a tomar. En este caso durante muchos
años había sido tratado como una anorexia donde
aparentemente todo eso estaba bien estandarizado,
los parámetros estaban centrados pero en un momento
determinado surge la sorpresa de que detrás había
un delirio.
También está el caso que tuve la ocasión de
presentar en Barcelona de una mujer que nos enseñó
mucho acerca de cómo se produce el
desencadenamiento de una psicosis. Además, este va
a ser el tema de la Conversación del Instituto del
Campo Freudiano, en marzo 2019 sobre Los
desencadenamientos, que no es cualquier cosa
porque  la aparición de lo que se llama el brote,
indeterminado, inesperado, de un delirio que a
veces empieza con una pequeña música, alcanza como
en este caso una orquesta sinfónica de años
acompañando al sujeto. No era simplemente una
pequeña voz que perseguía, amenazaba sino que era
realmente un verdadero delirio parafrénico, lo que
Kraepelin llamaría una parafrenia.
Lacan también a veces terminaba esas
presentaciones, con una reflexión sobre lo que
marca la coyuntura  de un sujeto y le lleva a
encontrase con la necesidad de responder ante algo,
ante un hueco, un vacío y que su respuesta va a ser
determinante, a la hora de producirse el despliegue
de la enfermedad.
Me acuerdo de algunos psiquiatras en Barcelona en
la cátedra, cómo presentaban al modelo clásico,
incluso con una mirada de complicidad con los
estudiantes de medicina…, por eso creo que el mal
uso de la presentación de enfermos hizo que
declinara y que se abandonara esta práctica.
Se trata de otra cosa, se trata de cómo encontrar
las condiciones de una conversación que nos
transmita, que nos enseñe algo de lo que es lo real
de la clínica de la enfermedad mental”.
(Coloquio posterior)