ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL CALI-CALI Orden No.: 935-105561500

Fecha de Expedición: 2021/02/15 Hora: 14:28:23
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000935010556150000008(92)001000000066904321(93)20220210

CC 66904321 CARMEN CECILIA BOLAÑOS CASTAÑO COTIZANTE ACTIVO Edad: 47 años

Fecha N: 1973/05/28 Semanas Cotizadas: 679 Plan: POS IPS SURA TEQUENDAMA
Tel: 2585457 Tel Contacto: 3104508 Celular: 3152226403 Correo: BOLANOS.CARMEN@YAHOO.COM

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

FUNDACION VALLE DEL LILI NIT 890324177 CH: 760010287001
Dirección: CR 98 # 18 - 49 AUT SIMON BOLIVAR Datos de Contacto: 3319090-3317474

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890278 50390 890202 890202 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA (305) N941 1

OBSERVACIONES

CONSULTA ONCOLOGO CLINICO

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/10. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
ANDEREVA
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Firma Responsable y Sello Cód.