ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIÓN: HOSPITAL UNIVERSITARIO METROPOLITANA MUNICIPIO:

FECHA: DÍA 22 MES 08 AÑO 2020 HORA 11: 30 AM
BARRANQUILLA
NOMBRE: FERNANDA Nº HISTORIA CLÍNICA: SEXO: FEM.X
MASC. FECHA NACIMIENTO NO REFERIDA EDAD 28 días CONSULTA: EXT. X URG: INICIAL CONTROL
NOMBRE ACOMPAÑANTE: NO REFERIDO PARENTESCO: ABUEKA MATERNA
TELÉFONOS: NO REFERIDOS MOTIVO DE CONSULTA y
ENFERMEDAD ACTUAL: “ ESTA MUY QUIETA Y SE LE DIFICULTA ALIMENTARSE”
PACIENTE FEMENINA DE 28 DIAS DE EDAD TRATIDA AL SERVICIO DE SALUD POR SU ABUELA MATERNA POR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR
DIFICUALDAD
PARA ALIMENTASE Y INACTIVIDAD MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA

ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA: MADRE DE 15 AÑOS, USO DE DROGAS DURANTE LA GESTACION, HOSPITALIZACION DE 10 DIAS

PESO AL NACER: 2300 gr. TALLA AL NACER: NO cm EDAD GESTACIONAL: NO Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN: NO
PESO: actual NO gr. TALLA: NO cm PC 36:cm FC: NO/min FR: NO /m in T°: NO ºC
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE
EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
 ¿Puede beber o tomar el pecho? -Se mueve solo al estímulo ENFERMEDAD
-Letárgico -¨Se ve o luce mal¨ SI NO X - Irritable - GRAVE
Palidez -Cianosis
 ¿Ha tenido vómito? SI NO X -Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas
INFECCIÓN
 ¿Vomita todo? -FR ≥ 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto
 ¿Tiene dificultad para respirar? -Apneas NO -Aleteo nasal NO -Quejido LOCAL
NO -Estridor
SI NO Explique: -Sibilancia NO -Tiraje subcostal grave -Supuración de
oído
-Secreción purulenta conjuntival -Edema palpebral
 ¿Ha tenido fiebre? SI NO X -Pústulas o vesículas en piel: NO -Muchas o extensas NO TIENE
 ¿Ha tenido hipotermia? SI NO X -Pocas y localizadas ENFERMED
 ¿Ha tenido convulsiones? SI NO X -Secreción purulenta ombligo NO eritema no AD GRAVE
 ¿Cuántos pañales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca NO NI
Últimas 24 horas? -Equimosis -Petequias -Hemorragia
INFECCIÓ
-Distensión abdominal NO -Llenado capilar >3 seg.
-Fontanela abombada NO N LOCAL
¿TIENE EL NIÑO DIARREA? Si No X DESHIDRATACIÓ
 ¿Desde cuándo? días Estado general: Letárgico o comatoso N NO
 ¿Hay sangre en las heces? SINO Intranquilo o
irritable Ojos hundidos DESHIDRATACIÓN
D. PROLONGADA
Pliegue cutáneo: Inmediato Lento DIARREA CON
SANGRE
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN:
PROBLEMA
 ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? *PESO/EDAD NO REFERIDA
DE SI X NO ¿Cuál? NO CONVIVE CON LA SEVERO DE
MADRE *PESO/TALLA NO REFERIDA ALIMENTACIÓN
 ¿Ha dejado de comer? SI NO X *Si es <7 días: Pérdida peso %
PESO MUY
 ¿Desde cuándo? días *Tendencia peso: Ascendente
 ¿Se alimenta con leche materna? SI NO X Descendente Horizontal BAJO
 ¿La ofrece en forma exclusiva? SI NO X *EVALUAR EL AGARRE:
 ¿Cuántas veces en 24 horas? Tiene la boca bien abierta PROBLEMAS DE
 ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? Toca el seno con el mentón ALIMENTACIÓN
PESO BAJO O
SI NO Labio inferior volteado hacia afuera RIESGO
 ¿Cuáles y con qué frecuencia? Se ve más areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIÓN: ADECUAD
 ¿Cómo prepara la otra leche? Cabeza y cuerpo del niño derechos AS
Dirección al pecho/nariz frente pezón PRÁCTICAS
 ¿Qué utiliza para alimentarlo? Hijo frente madre: barriga con barriga DE
 ¿Utiliza chupo? SI NO Madre sostiene todo el cuerpo ALIMENTACIÓN
Y PESO
ADECUADO
*EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO PROBABLE
 ¿Son parientes los padres? SI NO X -PC: 36 cm PC/E: 1 DE RETRASO EN EL
 ¿Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza: DESARROLLO
Físico? SI NO X *Reflejo de Moro *Reflejo Cócleo-palpebral
 ¿Quién cuida al niño? LOS ABUELOS *Reflejo de succión *Brazos y piernas flexionadas RIESGO DE
 ¿Cómo ve el desarrollo del niño? RETRSADO *Manos cerradas PROBLEMA O CON
 Antecedente importante en embarazo, -De 1 a 2 meses de edad: FACTORES DE
RIESGO
MANDRE PRIMIPARA DE 15 AÑOS CON USO
DE DROGAS DURANTE LA GESTACION *Vocaliza *Movimiento de piernas
alternado
*Sonrisa social *Sigue objetos en la línea DESARROLLO
media NORMAL
 Alteración fenitípica NO
 ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO

NO PRESENTA REFLEJO DE MORO, NO REACCINA A LOS
ESTIMULOS SONOROS, SUS PIERNAS Y BRAZOS ESTAN
ESTENDIDOS Y HIPOTONICOS

ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES

Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: DIAGNÓSTICO CÓDIGO

1. CUÁNDO VOLVER DE 1. PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

INMEDIATO AL SERVICIO
(Signos de Alarma): 2. PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION
No puede beber o tomar el
3. HIPOGLICEMIA PARA DESCARTAR
pecho, No mejora, Llega a
tener fiebre

2. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE

CONTROL:
RECIEN NACIDO: 7 días (Problema de TRAT
alimentación) 14 días en caso de desnutrición
MADRE:
AR

3. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA

1. HOSPITALIZAR EN PEDIATRIA
DE NIÑO SANO : 30 días 2. Prevenir una hipoglicemia
3. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y VIGILADA
4. REFERIDO A CONSULTA DE: 4. BOLO DE 5ML/KL EN 5 MINUTOS DE DEXTROZA AL 10% IV
PEDIATRÍA 5. DEXTROZA AL 10% 100ML/KL/DIA
6. NATROL IV 2 MEQ/KG/DÍA
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS: 7. KATROL IV 3 MEQ/KG/DÍA
El 1º mes, Despertar si en 3
horas no ha comido
8. ZN VO 5 MG/DÍA
Leche materna exclusiva 9. VITAMINA A 50.000 DOSIS UNICA VO
Sacar gases y acostar boca arriba 10. REVIZAR SEREOLOGIA DE TAMIZAJE PRENATAL Y
Revisión por médico a los 3 días
del alta NEONATAL (VIH, SIFILIS, TSH)
Programa de Crecimiento y
11. SS GLUCOMETRIA
Desarrollo Programa de 12. SS HEMOGRAMA
Vacunación 13. SS IONOGRAMA
14. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS
15. CONTROL DE SIGNOS VITALES
16. TERMOREGULACION
17. GLUCOMETRÍA
18. PROMOVER PRACTICAS PARA EL DESARROLLO DEL NIÑO
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
19. SEGUIR EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nada de maltrato, Buena alimentación, 20. ENSEÑAR SIGNOS DE ALARMA AL CUIDADOR
Buena
hidratación
21. CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION
22. CONSULTA CONTROL CON NEUROPEDIATRIA EN 14 DIAS

7. OTRAS RECOMENDACIONES:

Programa de desarrollo y crecimiento

ATENDIDO POR: DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA

NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO