AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DÍA 28 MES Agosto AÑO 2020 HORA: 2:00 pm N° HISTORIA CLÍNICA
INSTITUCIÓN CONSULTA EXTERNA URGENCIAS x
MUNICIPIO CALI CONSULTA INICIAL CONTROL
NOMBRE IVO EDAD: AÑOS MESES 9 SEXO (F) (M)X
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE PARENTESCO MADRE
DIRECCIÓN (Barrio o vereda) TELÉFONO FIJO/CELULAR

MOTIVO DE CONSULTA: “MUCHA TOS”

EA: PACIENTE MASCULINO DE 9 MESES DE EDAD QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE POR PRESENTAR
CUADRO CLÍNICO DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR TOS MANEJADA CON INHALADORES.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: NECESITO OXIGENO AL NACER PORQUE NO LLORO

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? ¿Cómo fue el parto?
PESO al nacer 3,100 gr. TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones:

TEMPERATURA C FC 112 /min. FR 50 /min. TALLA 78 cm. PESO 8 Kg PC: 36 cm. IMC 13,3
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente ENFERMEDAD MUY
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: GRAVE
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI x NO CRUP GRAVE
Desde hace 10 días Respiraciones por minuto 50 Respiración Rápida BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI NO x Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura GRAVE
>2.500msnm) Sibilancias recurrentes: SI NO Tiraje SIBILANCIA (RECURRENTE)
supraclavicular GRAVE CRUP
Cuadro gripal últimos 3 días: SI x NO Estridor Sibilancias BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI NO X Apnea Incapacidad para hablar o SIBILANCIA
beber OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado (RECURRENTE)
NEUMONÍA GRAVE
NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO
¿TIENE DIARREA? SI NO x
DESHIDRATACIÓN GRAVE
# Vómitos en las últimas 4h. ALGÚN GRADO
DESHIDRATACIÓN ALTO
RIESGO DESHIDRATACIÓN
SIN DESHIDRATACIÓN
#Diarreas en las últimas 24 h. DIARREA PERSISTENTE
Bebe ávidamente con sed
GRAVE DIARREA
#Diarreas en las últimas 4 h. Pliegue cutáneo: Inmediato Lento Muy Lento
PERSISTENTE
OBSERVACIONES:
DISENTERÍA
¿TIENE FIEBRE? SI NO X
Desde hace días Rigidez de nuca Apariencia de enfermo ENF. FEBRIL DE RIESGO
grave Si >5 días: Todos los días SI NO Manifestaciones de ALTO ENF. FEBRIL RIESGO
sangrado Aspecto tóxico INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE
Fiebre >38°C SI NO Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta RIESGO BAJO
Fiebre >39°C SI NO Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visitó en los últimos 15 días Erupción cutánea generalizada Dolor MALARIA COMPLICADA
abdominal Zona Dengue (altura <2.200m) Cefalea Mialgias Artralgias MALARIA
Dolor retroocular
Zona Malaria: Urbana Rural Postración P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia DENGUE GRAVE
Disminución diuresis: SI NO Pulso rápido y fino Llenado capilar>2 seg. Ascitis DENGUE CON SIGNOS
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrófilos >10.000 Plaquetas <100.000 ALARMA
Parcial de Orina compatible con infección Gota gruesa positiva PROBABLE DENGUE
OBSERVACIONES:
¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI NO x MASTOIDITIS
¿Tiene dolor de oído?: SI NO Tumefacción dolorosa detrás de la oreja OTITIS MEDIA CRÓNICA
¿Tiene supuración?: SI NO Hace días Tímpano Rojo y OTITIS MEDIA RECURRENTE
Abombado Nº episodios previos: en meses OTITIS MEDIA AGUDA
Supuración de oído NO TIENE OTITIS
OBSERVACIONES:
¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI NO x
FARINGOAMIGDALITIS
¿Tiene dolor de garganta?:SI NO Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas ESTREPTOCÓCICA
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
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EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor al comer-masticar? SI NO Inflamación dolorosa del labio No involucra surco
ENFERMEDAD BUCAL
¿Tiene dolor en diente? SI NO Enrojecimiento Inflamación encía Localizado
¿Trauma en cara o boca? SI NO Generalizado GRAVE TRAUMA
¿Tienen padres/hermanos caries? SI NO Deformación contorno de encía Exudado-pus
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI NO Vesículas Úlceras Placas: encía lengua BUCODENTAL
paladar Mediodía: SI NO Noche: SI NO Fractura Movilidad ESTOMATITIS
Desplazamiento
¿Cómo supervisa limpieza? Le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión
ENFERMEDAD DENTAL Y
Dientes: SI NO Niño solo SI NO Herida: mucosa bucal encía
GINGIVAL
lengua
¿Qué utiliza? Cepillo: SI NO Manchas blancas Cafés ALTO RIESGO DE
Crema: SI NO Seda: SI NO Caries cavitacionales Placa bacteriana ENFERMEDAD BUCAL
¿Utiliza chupo o biberón? SI NO OBSERVACIONES
¿Cuándo fue la última consulta od NO HA TENIDO CONSULTA ODONTOLOGICA BAJO RIESGO DE
ENFERMEDAD BUCAL
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciación visible SI NO Peso/Edad: DE: -1 <−3 Desnutrición global OBESO
severa Edema en ambos pies SI NO (Solo en menores 2 años)
<−2 a ≥−3 Desnutrición global Apariencia:
SOBREPE
<−1 a ≥−2 Riesgo de Desnutrición
≤1 a ≥−1 Peso adecuado para
SO
edad IMC/Edad: 13 DE <-2 Talla/ Edad: DE: >2 <−2 Desnutrición
crónica o
DESNUTRICIÓN SEVERA
>2 Obesidad Retraso crecimiento
>1 a ≤2 Sobrepeso ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 Talla adecuada /edad DESNUTRICIÓN
Tendencia Peso: Ascendente Peso/Talla: DE: -3 <−3 Desnutrición Aguda
Severa RIESGO DESNUTRICIÓN
Horizontal ≥−3a<−2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla
Descendente ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T ADECUADO ESTADO
≥−1 a ≤1Peso adecuado para Talla NUTRICIONAL
OBSERVACIONES: >1 a ≤2 Sobrepeso
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve ANEMIA SEVERA
¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo? Palidez conjuntival: ANEMIA
Intensa OBSERVACIONES: NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones?
¿El niño relata maltrato? SI No x
¿Cuál? Físico Sexual Negligencia
¿Testigo relata maltrato? Si x No
¿Cuál? Físico Sexual Negligencia
¿Quién? Abuela, lo cuidan las hermanas
¿Hay incongruencia para explicar un
prominenciaoseo Trauma significante? SI x
agresor – Diferente evolución
¿Existe incongruencia entre lesion – edad
- desarrollo del niño?Si x No
¿Hay diferentes versiones? Si No
¿Es tardía la consulta? Si x No
¿Conqué frecuencia se ve obligado a
Pegarle a su hijo?
¿Qué tan desobediente es su hijo que se
ve obligado a pegarle?
himen Comportamiento anormal de los padres:
esfinter
Desespero - impaciencia - intolerancia
Agresividad en la consulta
¿Está descuidado el niño es su salud?
Si No Por:
¿Está descuidado el niño en su higiene?
genitales Protección – Alimentación – Niño de calle
boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado
Trichomona vaginalis >1a Hiperactivo,
¿Actitud anormal del niño? Si No
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueño –
Lesiones en cráneo: Fracturas - Hematomas
Hemorragias retinianas
Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa
Patrón simétrico, límite bien demarcado MALTRATO FÍSICO MUY
Denota el objeto con que fue quemado GRAVE
En espalda, dorso manos o nalgas
Equimosis - Hematomas - Lasceraciones -
Mordiscos - Cicatrices lejos de la
NO Con patrón del objeto ABUSO SEXUAL
En niños que no deambulan – Sugestivas de maltrato
Fracturas: Costillas – Huesos largos - Espirales
Oblicuas - Metafisiarias – Esternon MALTRATO FÍSICO
Escápula - Menor de 5 años
Trauma visceral Trauma grave
Lesión física sugestiva
Sangrado vagnal o anal traumático SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Trauma genital: Laceración aguda o equimosis
Laceración perianal desde
Ausencia himen Himen cicatrizado
MALTRATO EMOCIONAL,
Cicatriz navicular Ano dilatado
NEGLIGENCIA O
Hallazgo semen Flujo genital
ABANDONO
Cuerpo extraño en vagina o ano
Vesículas o verrugas en
Juego con contenido sexual -
VIH - Gonorrea - Sífilis -
Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis NO HAY SOSPECHA
MALTRATO
Trastorno alimentario - Problemas psicosomáticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado
Violencia intrafamiliar – Familia caótica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
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EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO PROBABLE
Tiene algún antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad RETRASO
Para el desarrollo; NO LLORO AL NACER Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad DESARROLLO
NECESITO OXIGENO Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior RIESGO
Tiene algún factor de riesgo: Perímetro cefálico: 36 cm <-2 DE <-2DE PROBLEMA
>+2DE DESARROLLO
Alteraciones fenotípicas: implantación baja del pabellón auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba DESARROLLO NORMAL CON
y clinodactilia, microcefalia. OBSERVACIONES: FACTOR DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya Vacunas pendientes;
aplicadas) BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2
3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2 Próximas vacunas:
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3
Influenza: Última dosis: SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad
Otras vacunas: A los (meses-años)
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: OTRO PROBLEMA
DETECTADO
SATURACION O 93 DIAGNÓSTICO:
AL EXAMEN FISICO NO TIENE TIRAJES, Y AL AUSCULTAR HAY ESTRIDOR
INSPIRAOTRIO Y SIBILANCIAS AL FINAL DE LA ESPIRACION
 EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMA DETECTADO:
ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche?
¿Se extrae la leche? ¿Cómo la guarda y administra?
¿El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos? ¿Cuáles?
¿Cuántas veces? ¿Con qué? ¿Quién le da de
comer?
El niño mayor de 6 meses recibe:
¿Cuántas comidas y meriendas recibió el día de ayer?
¿De qué tamaño son las porciones que recibió ayer?
¿Cuántas comidas de consistencia espesa recibió el día de ayer? RECOMENDACIONES:
¿Comió alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
¿Consumió ayer productos lácteos?
¿Comió legumbres o semillas ayer?
¿Comió vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
¿Agrego una pequeña cantidad de aceite a la comida del niño ayer?
¿Quién le dio la comida ayer al niño?
¿El niño come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?
¿El niño recibe alguna suplementación de vitaminas y minerales? SI ESTA ENFERMO:
durante la enfermedad?

SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?

¿El niño hace ejercicio?
¿Está asistiendo a un programa nutricional? OBSERVACIONES:

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1. Signos de DIAGNÓSTICOS CÓDIGO

alarma:

1. CRUP GRAVE
VOMITA TODO 2. NEUMONÍA GRAVE
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL 3. LACTANTE MENOR CON
PECHO DESNUTRICION
CONVULSIONES 4. ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
LETARGICO O INCONSCIENTE 5. PROBABLE RETRASO EN EL

2. Cuándo volver a consulta de

TRATAMIENTO
Control:
(Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y
cualquier recomendación adicional necesaria)
7 DÍAS POR PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO 14 DÍAS POR
DESNUTRICION
1. HOSPITALIZAR EN PEDIATRÍA
Dónde:
2. SE SUSPENDE LA VÍA ORAL
3. Cuándo volver a consulta
3. OXIGENO POR CANULA NASAL 1LT POR MIN
4. CANALIZAR VIA PERIFERICA
de niño Sano o crecimiento y
5. DAD AL 5% 800 ML MAS NATROL 12,5CC MAS KATROL
desarrollo: A LOS 30 DÍAS
5CC PASAR 33 ML POR HORA DURANTE 24H
6. MANTENER AL NIÑO CUBIERTO
7. DEXAMETASONA 4,8 MG/KG IM
8. NEBULIZACIÓN CON ADRENALINA 2,5 DE LA DILUCION
4. Referido a consulta de: ODONTOLOGÍA, 1:10:000
9. ASEO NASAL CON SUERO FISIOLOGICO
NUTRICIÓN, NEUROPEDIATRA,
NEUMOPEDIATRA

5. Recomendaciones para el desarrollo:

ESTIMULAR AL NIÑO A SENTARSE

A ALCANZAR OBJETOS.

6. Recomendaciones de buen trato:

NO MALTRATAR AL NIÑO, NO
PEGARLE, NI DECIRLE BRUTO.

7. Recibió Vitamina A en los últimos 6 m.:

Si X No Próxima dosis: 100000 UI CADA 6 MESES

8. Recibió Albendazol en los últimos 6 m.:

Si No X Próxima dosis:

9. Recibió Hierro en los últimos 6

meses:
Si X No Cuándo
Debe volver a recibir en: 3 MESES

10. Requiere NOMBRE Y CÓDIGO

recibir Zinc: Si X No
¿Por cuánto tiempo? 3 MESES FIRDAVID ISAAC
Inicia:

HOY BONNETT VILLALBA

FIRMA Y SELLO