Caso Clínico

Paciente MACC de 14 años de edad se deriva a consulta con enfermería en la fundación nuevo ser, el adolescente manifiesta
consumo de sustancias psicoactivas esporádicamente a partir de los 6 años de edad relacionado con ambiente familiar debido a que
la madre era expendedora de sustancias psicoactivas, manifiesta que el consumo aumento a partir de los 12 años siendo más
frecuente el consumo marihuana y cocaína sin límite de control.
El adolescente manifiesta que en ocasiones se siente desvalido por perdidas familiares de su madre quien falleció a causa de una
sobredosis y que genero un evento traumático para su infancia, además de la perdida de uno de sus hermanos quien falleció a causa
de un accidente automovilístico y era con quien tenía más afinidad puesto que pasaba la mayor parte de su tiempo.
Antes del ingreso a la fundación el adolescente convivía con un tipo de familia extensa conformada por su tía materna, tío paterno,
sus primas y un primo, en dicha familia el adolescente manifiesta que no tenía buena comunicación, mantenía una relación estrecha
con su tío, una cercana conflictiva con su tía debido a que ella intentaba que el adolescente dejara el consumo y una relación débil
con sus primas y primo.
A la valoración física se encuentra al paciente alerta consciente y orientado en tiempo persona y lugar , cabello bien implantado limpio
sin presencia de lesiones en cuero cabelludo ni pediculosis, se valoran senos paranasales los cuales no presentan alteración, tabique
simétrico sin desviación visible, fosas nasales permeables, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, respuesta ocular, AV: OD 20/30
OI 20/50 AO 20/50, conjuntivas normales, escleras blancas ; integridad bucal, mucosas húmedas, piezas dentales completas con
buena higiene paladar simétrico, úvula en su posición, reflejo nauseoso presente, piel integra, se realiza palpación en cadena
ganglionar sin presencia de adenopatías, se valora pabellón auricular sin alteración, presenta cerumen en escasa cantidad, responde
adecuadamente a sonidos; hombros y clavícula simétricos con respuesta a par craneal XI accesorio, en tórax se realiza inspección
verificando simetría de tórax a la inspiración y espiración, se auscultan focos cardiacos sin alteración, se evidencia murmullo
vesicular, a la palpación el adolescente manifiesta dolor en región costal inferior manifestando presencia de dolor al esfuerzo
realizado en ejercicio físico, no se evidencia desviaciones en la columna vertebral, a la percusión se aprecia sonido mate, se realiza
inspección en cuadrantes abdominales verificando simetría del abdomen, el paciente no presenta lesiones ni cicatrices, se realiza
auscultación por cuadrantes abdominales verificando sonidos peristálticos, no presenta borborigmos, se realiza palpación superficial
sin alteración, a la palpación profunda se evidencia rigidez abdominal el cual está relacionado por falta de deposición, no presenta
signos de irritación peritoneal; Genitales en estadio de Tanner G4 P4, extremidades inferiores con adecuado equilibrio, fuerza y
motricidad, se valora lecho ungueal evidenciando inflamación de la piel lateral del lecho de la uña.
Se realiza toma de signos vitales los cuales se encuentran dentro de parámetros normales: TA: 120/70 mmHg; FC: 71X’; FR:18X’; T°
36.8°C. Talla: 168 cm, Peso: 56 Kg; IMC: 19.8
 INSTRUMENTO CORTO GUÍA DE VALORACION ADOLESCENTE POR DOMINIOS FUNCIONALES

FECHA DE REGISTRO 16 de febrero del 2021

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombres y Apellidos: Mateo Alexander Cifuentes Documento 1000
Edad 14 años sexo: M □ F□
Cabra
Fecha de nacimiento: 28 de febrero de 2006 Lugar de Nacimiento: Bogotá Departamento: Bogotá D.C

Dirección: Chía Teléfono: 322841 Estrato: 2 Etnia: N/A

EPS: Famisanar Cotizante Beneficiario X Ocupación: N/A Estado civil: Soltero

DATOS DEL LUGAR DE LA VALORACIÓN
Colegio: I.E.D José Joaquín Casas Fundación: Fundación Nuevo ser

Jornada: Mañana Grado: 8° Años perdidos: 1 (8°) Fecha de ingreso: 26 de mayo del 2020
Nombre de acudiente: Miryam Fanny Cabra Parentesco: Tía Teléfono: 322841

1.1 CONSULTA PRINCIPAL

Consulta espontánea SI □ NO □ Derivado SI □ NO □ Traído SI □ NO □
Especifique: Especifique:
Acompañante:
Solo/Sola □ Amigo/Amiga □ Ambos Padres □ Madre □ Padre □ Pareja Pariente □ Cuál: Otro □ Cuál
□
|Motivo de Consulta según el adolescente Motivo de consulta según el acompañante:
Adolescente de 14 años de edad quien manifiesta consumo de
sustancias psicoactivas esporádicamente a partir de los 6 años de
edad relacionado con ambiente familiar, el cual aumento a partir de los
12 años siendo más frecuente.

2. ANTECEDENTES

Personales: No aplica Toxico: Cigarrillo, Alérgicos Ninguna conocida Farmacológicos: N/A

Marihuana, Cocaína

Traumáticos: N/A Quirúrgicos: N/A Hospitalizaciones: Sobredosis por Familiares:

cocaína Ca Seno, Epilepsia (Madre)
ACV (Tía materna)
Perinatales: G P C A V Otros (ej: judiciales): Retención por policía de infancia y adolescencia por hurto, Manejo en casa de justicia
por maltrato a cuidadores principales (tíos) y por consumo de sustancias psicoactivas.
Inmunizacion
BCG: □ Polio □ DPT □ Tétanos □ Hepatitis B □ Sarampión □ Rubeola □
es: Dosis
T/A: 120/70mmHg TAM: 87 mmHg Medidas Antropométricas Talla: 168 cm IMC 19.8
Signos
vitales: F.C. F.R. LL. Capilar T°c. Peso: 56 kg
71 x’ 18x’ <2 seg 36.8°
c
Z-escors talla/edad: Talla adecuada para la edad Z-escors IMC/edad: IMC adecuado para la edad
3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL
Adolescente de 14 años de edad quien es derivado a consulta por enfermería en fundación nuevo ser, manifiesta consumo de sustancias
psicoactivas esporádicamente a partir de los 6 años de edad relacionado con ambiente familiar debido a que la madre era expendedora de
sustancias psicoactivas, manifiesta que el consumo aumento a partir de los 12 años siendo más frecuente

4. VALORACIÓN POR DOMINIOS FUNCIONALES

ASPECTOS QUE HALLAZG

VALORAR OS
DOMINIO 1. - El adolescente tiene una mal Concepción de lo que es promoción de la salud debido a que se auto
PROMOCIÓN DE medicaba sin formula medica cuando se encontraba fuera de la fundación, no asiste a controles médicos,
SALUD no conoce los servicios de salud, ni tampoco los derechos y deberes para el uso del mismo, actualmente
tiene hábitos de vida saludable desde el ingreso a la fundación ya que no consume ningún tipo de
sustancia y diariamente realiza actividad física.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN - El adolescente manifiesta que antes del ingreso a la fundación tenia malos hábitos alimenticios debido a
que presentaba disminución del apetito el cual se vio manifestado en pérdida de peso e incluso cuando
consumía alimentos lo hacia 1 vez al día.
- Actualmente el adolescente tiene mejores hábitos alimenticios recibe 3 comidas diarias de dieta normal
en las cuales se relacionan los alimentos de la cadena alimenticia, recibe en buena proporción adecuada
para su edad y buena proporción de líquidos.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN - Realiza diuresis con frecuencia de 4 veces al día y 1 vez en la noche de aspecto normal, no presenta
/INTERCAMBIO alteraciones de la función urinaria.
- En cuanto a la función gastrointestinal realiza 1 deposición diaria sin dolor
- No presenta secreciones muconasales
DOMINIO 4: - El adolescente duerme 8 horas diarias, no presenta dificultad para dormirse, tiene buen equilibrio de la
ACTIVIDAD/DESCAN energía.
SO - Realiza actividad física diaria dentro de la fundación.

Físic Fuer Ton Tropis Flacid Espasticid Retracci Paresi Plej Movilid Simetría D
a za o mo ez ad ón a ía ad ol
or
MSD 5 +++ +++ - - - - - +++ +++ No
MSI 5 +++ +++ - - - - - +++ +++ No
MID 5 +++ +++ - - - - - +++ +++ No
MII 5 +++ +++ - - - - - +++ +++ No
Observaciones El adolescente presenta un adecuado movimiento de sus miembros superiores e inferiores, adecuada fuerza y respuesta a reflejos.

Carótid Braqui Radial Femo Pedio

Pulso Apical a al frecue ral frecue Intensid
frecuenc frecue frecue ncia frecu ncia ad débil o
ia Ritmo ncia ncia ritmo enc ritmo fuerte
ritmo ritmo ia
rit
m
o
Derec 71
ho
Izquier 71
do
Valore presencia de alteración:
 OLFATO I Olfatorio: SI □ NO □:
VISIÓN II óptico: SI □ NO □ AV: OD 20/30 OI 20/50 AO 20/40 Gafas SI □ NO □
III oculomotor SI □ NO □ IV troclear- SI □ NO □ VI Abducen SI □ NO □

AUDICIÓN VIII Vestibulococlear SI □ NO □

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN GUSTO IX Glosofaríngeo SI □ NO □
/COGNICIÓN

CINESTESIA ++
TACTO Superficial ++
TACTO Profundo ++
 - En cuanto a su autoimagen el adolescente se acepta tal como es físicamente.
- No se encuentra la mayor parte del tiempo de buen ánimo debido a que recuerda perdida familiar de un hermano lo
DOMINI cual hace que se muestre desvalido, al igual que la pérdida de su madre según manifiesta fue un proceso
O 6: traumático en su infancia.
AUTOP
ERCEP
CIÒN
PREGUN RESP PUNTA
TAS ONDE JE
1. * ¿Se considera satisfecho de su vida? (SI) (NO) SI 0
2. ¿Ha ido abandonado muchas de sus actividades e intereses? (SI) (NO) NO 0
3. ¿Se aburre a menudo? (SI) (NO) NO 0
4. ¿Siente que su vida está vacía? (SI) (NO) NO 0
5. * ¿Está de buen ánimo la mayor parte del tiempo? (SI) (NO) NO 1
6. ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo malo? (SI) (NO) SI 1
7. *¿Está contento la mayor parte del tiempo? (SI) (NO) NO 1
8. ¿se siente a menudo desvalido? (SI) (NO) SI 1
9. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de hacer otras cosas? (SI) (NO) NO 0
10. ¿Siente que tiene más problemas con su memoria que la mayoría de las personas? NO 0
(SI) (NO)
11. *¿Piensa que es maravilloso estar vivo? (SI) (NO) SI 0
12. ¿Se siente muy inútil como está en este momento? (SI) (NO) NO 0
13. * ¿Se siente lleno de energía? (SI) (NO) SI 1
14. ¿Siente su situación como sin esperanzas? SI) (NO) SI 1
15. ¿Cree que la mayoría está mejor que usted? SI) (NO) NO 0
TOTAL 6
PUNTAJE
INTERPRETA
CIÓN
Registre 1 punto cuando responde “NO” a las respuestas señaladas con un asterisco. Registre 1 punto cuando responda “SI” a las respuestas sin
asterisco
NORMAL: 0-5 PUNTOS DEPRESIÓN LEVE: 6-9 PUNTOS DEPRESIÓN ESTABLECIDA: > 10 PUNTOS
Diagrama Familiar Ecomapa

Observaciones: El adolescente fuera de la fundación convivía con un tipo de familia extensa, en la cual no tenía buena
comunicación, mantenía una relación estrecha con su tío, una cercana conflictiva con su tía debido a que ella intentaba que
el adolescente dejara el consumo y una relación débil con sus primas.
DOMINIO 8: Tanner S1 S2 S3 S4 S5
SEXUALIDAD P1 P2 P3 P4 P5
G1 G2 G3 G4 G5

Emisiones Nocturnas: Si X No Masturbación Si X No Sentimiento Placer

Actividad sexual: SI X NO Edad de inicio: 12 Años Sentimiento Placer

Cuantas parejas sexuales a tenido: 1 Heterosexual x Homosexual Bisexual

Métodos de planificación: N/A
Has recibido información sobre sexualidad: ¿Si X NO De Quien?: Colegio
Autoexamen de seno: Si NO x Secreción Genital: Si NO x Flujo vaginal: Si NO x Autoexamen
testicular: Si NO x Secreción Genital: Si NO x Varicocele? Si NO x
Abuso sexual: No Conoce los derechos sexuales y reproductivos: Si NO x

OBSERVACIONES:

El adolescente no conoce sus derechos sexuales y reproductivos por lo cual se explican y el manifiesta entender.
DOMINIO 9:
AFRONTAMIEN - Se estresa con facilidad por diversas situaciones lo cual es manifestado con trato a las personas lo maneja
TO Y tomando consciencia y dialogando para arreglar la situación
TOLERANCIA
- En ocasiones se siente desvalido debido a situación de perdida de hermano
AL ESTRÉS
- Manifiesta que presenta estrés relacionado a que piensa que su integridad física y mental se puede ver afectada
por el consumo de sustancias psicoactivas.

DOMINIO 10: - El adolescente manifiesta que antes de ingresar a la fundación no practicaba ninguna religión, no tenía ninguna
PRINCIPIOS DE creencia religiosa a pesar que sus cuidadores principales enfocaran principios religiosos.
VIDA - Actualmente en la Fundación ha desarrollado creencias religiosas.

DOMINIO 11: - El adolescente no presenta riego de caída ni deterioro físico y mental

PROTECIÒN - No es víctima de ningún tipo de violencia en su hogar, ámbito familiar e incluso en el entorno en el que se
SEGURIDAD encuentra actualmente.

DOMINIO 12: - El adolescente presenta dolor en músculos intercostales derecho relacionado con esfuerzo en la realización de
CONFORT ejercicio físico.
- Presenta confort ambiental ya que el ambiente en el que se encuentra le proporciona condiciones seguras y
protectoras para su salud, así mismo como favorece en las condiciones y situaciones sociales que le rodea

DOMINIO 13: - El adolescente presenta un crecimiento y desarrollo apropiados según la edad en las dimensiones físicas, la
CRECIMIENTO maduración de los sistemas orgánicos y/o la progresión en las etapas del desarrollo.
Y DESARROLLO
Observaciones a la valoración física:
Escolar sano para la edad si no

Dx

Sobre qué temas en salud desearía que se le diera educación:

Estudiante Que Valora:

Semestre: Docente:
Version 3 4
Elaborado por: Yanibet Duque Verificado por:
Fernando Acevedo
Estatura para la edad

IMC para la edad