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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 01496-2108349521 Fecha y Hora: 24 Feb 2021 07:41 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 22413598
Nombre : BLANCA BARBOSA BAYONA Fecha Nacimiento : 07 Sep 1950
Dirección : CL 47 C 14 21 SOLEDAD Telefono :3648503
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3005593076 E-Mail : ASTRIDCHAPARROBARBODA17@G
MAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UAB CARRERA 54 Nit : 800130907 Código : 1496
Dirección : CR 54 74 151 PI 1 Telefono : 3698585
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Jun 2021
Diagnosticos :I10X-F41.2-M19.9-E03.9-I87.2 Nap Anterior : 06895-2107776011
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02242021014650
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902660101 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA TELECONSULTA -

TELEORIENTACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 572 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilliamP Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES