Detección en cáncer

Identificar de una enfermedad en una población de riesgo y asintomática. No se puede hablar de

detección cuando un px presenta síntomas, ya sería de diagnóstico. (ej. Paciente con masa en mama, la
mamografía es de dx, contrario a paciente sin masa mamaria que por ser mujer mayor de 40 años se
solicite mamografía y se detecte lesión sospechosa, si es detección).

Es importante porque:
- Se reduce mortalidad de enfermos oncológicos. Porque la persona esta asintomática por lo
tanto encontramos tumores de forma temprana, los que tienen mayor porcentaje de curación.
- Ayuda ha hacer diagnóstico precoz
- Se inicio en 1941 el Dr. George Papanicolaou (tinción que se le realiza a la citología
cervicovaginal) La palabra correcta es citología cervicovaginal
- 1960 primeras mastografías

Características fundamentales de la detección

- Población de riesgo
- Asintomática
- Accesible y de bajo costo

Estudios de detección fundamentales en mujer: mamografía y citología cervicovaginal, son de bajo

costo

Cáncer más frecuente en México:

cáncer de mama

CANCER DE MAMA
- Tumor que abarca el 90-100% de glandula mamaria
- Datos clínicos de enfermedad localmente avanzada
- Lesiones a nivel de complejo areola- pezón: cutanides
- Signo: piel de naranja→ infiltración dérmica
- En este caso es mamografía de diagnostico
- 1er lugar de las neoplasias malignas en mujeres
 - 13 939 casos nuevos 2008
- Edad más frecuente de presentación: 40-59 años
- 5217 muertes
- Tumores que miden 5mm o menos: la probabilidad de tener metástasis en ganglio axilares es
del 3%
- Tumores mayores a 5 mm: tienen probabilidad de 15% (se triplica)
- Enfermedad ganglionar además de cx requeriría QT o RT.

DETECCIÓN
También se presenta en hombres: es más fácil autoexplorarse un nódulo mamario, ya que la cantidad de
tejido graso en el pectoral es muy poco.
Mujeres:
1. Autoexploración mensual a partir de la menarca: limitantes: si detecta nódulo mamario es
diagnóstico, no detección.
- Realizar entre el 7° y 10° día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante, porque la
textura y glándulas mamarias va en relación con el periodo de ciclo ovárico que se cursa, estos
días las mamas no están tan turgentes y es más fácil detectarse anormalidad en la glandula.
o Dificultad: pacientes con ciclos irregulares
- Posmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella. Ej.: días 15 toca exploración
mamaria.
- Exploración: frente a un espejo (de pie o sentada), luego acostada, mov circulares del centro a la
periferia de arriba hacia abajo

2. Mamografía anual o cada dos años a las mujeres de 40-49 años con dos o mas factores de riesgo
- Propios de la paciente: obesidad, consumo de terapia hormonal de reemplazo (estrógenos
conjugados)
- Del familiar: familiar de 1 grado que tuvo ca de mama

3. Hacer mamografía a toda mujer de 50 años o mas a un sin factores de riesgo

4. Paciente de primer grado (hermana, madre o papá) con ca de mama dx antes de los 40 años, debe de
iniciar 10 años antes. Ej. Familia de ca de mamá a los 38, la hija o hermana, debe de empezar a los 28
años a hacer estudios de imagen.
- Menores de 40 años: ultrasonido mamario. Porque en la mujer menstruante, en edad fértil, el %
de tejido fibroglandular es del 70-80%, este le sirve para el proceso de la lactancia. Ese tejido, si
se hace mamografía se va a ver completamente blanca, no se va a observar nada.
- Periodo de perimenopausia y menopausia: tejido sustituido por grasa, por eso confrome pasan
los años las glándulas son más péndulas
MAMOGRAFIA
2 proyecciones:

1. Cefalocaudal (izquierda): rayo entra de arriba hacia abajo y se hace presión en glandula mamaria de
arriba abajo. Se valoran los cuadrantes:
- Interno y externo

2. Media lateral oblicua(derecha): de lado la px y la presión

se hace de izquierda a derecha. Cuadrante:
- superiores e inferiores.

Para localizar lesiones en mamografía

- Cefalocaudal izquierda: lesion (zona densa)
retroareolar. La lesión se debe de ver en ambas
proyecciones. En este caso es en cuadrante inferior
- Medio lateral oblicua: lesión en cuadrantes inferiores

Para saber que proyección es nos podemos apoyar: del musculo

pectoral
Abreviaturas:
- CC: cefalocaudal
- MLO: medio lateral oblicua

ESTANDARIZACION DE REPORTE DE RESULTADOS DE MAMMOGRAFIA – CLASIFICACIÓN DE BIRADS.

REPORTE DE DATOS DE IMÁGENES MAMARIAS. BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM

- Dependiendo la categoría es como se va a actuar en la paciente

- Se usa también en cáncer de tiroides, se cambia para poder estandarizar.
- A nivel mundial todos los médicos entienden cada una de las categorías y que hacer
- Es en 7 categorías del 0-6:

0: estudio insuficiente. No puede valorarse. Porque tenga mucha fibrosis, se ve todo blanco, no se ve
nada. La manera de presentación de ca de mama incipiente es por microcalcificaciones, en un estudio
de imagen se ven blancas. Se necesitan otros estudios: ultrasonido mamario complementario o RM de
mama

1: estudio normal. Control habitual, repetir estudio en un año

2: patología benigna. quiste de mama, fibroadenoma mamario, cambios benignos en mama. Control
habitual (repetir en 1 año)

3: sugestivo de benignidad. NO hay nódulo mamario. Pequeño porcentaje menos de 2% de ser cáncer.
El control es en 6 meses. En esta px es complicado porque si tuviéramos una px con BIRADS 3 y sigue
saliendo 3, se le pide un nuevo estudio en 6 meses, si vuelve a salir 3, se hace biopsia de lesión sugestiva
de benignidad. Debe ser 2 tomas posteriores al estudio inicial (es decir en 3 ocaciones) si se pide
biopsia. Si vuelve en 6 meses y baja a BIRADS 2 se sigue recomendación para BIRAD 2 (control anual). Si
sale BIRADS 4: biopsia

4: sospecha de malignidad: se hace biopsia, si no es palpable, se hace biopsia guiada por imagen con
aguja cortante
4ª: baja a moderada sospecha
4b: moderada sospecha
4c: moderada a alta sospecha
5: alta sospecha de malignidad: biopsia

6: malignidad confirmada

¿Para qué se pide mamografía en paciente que ya tiene cáncer de mama (adenocarcinoma ductal
infiltrante de la glándula mamaria)? Para ver que no tenga otras lesiones en la misma mama y para
valorar la mama contralateral (la que supuestamente esta sana), porque hay 15-20% de probabilidad de
bilateralidad.

Mamografía: para valorar lesión sospechosa que no se palpe en cuadrante diferente o en el mismo.

Multicentricidad (mismo cuadrante) y multifocalidad (diferente cuadrante): contraindican cirugía

conservadora de la mama, porque se puede tener tumo en cuadrante superoexterno, pero si tiene
lesión sopechosa BIRADS 5 en cuadrante superointerno, aunque se quite uno, se deja una siembra a ese
tumor.

BIRADS 2.
- Es fibroadenoma
- Cambios benignos
- Lesión bien delimitada
- Circunscrita
- Determina que la probabilidad de algo malo es nula
 - Tiene áreas más grises que hablan de lesión quística

BIRADS 4C
- Varias lesiones con densidad
aumentada
- Bordes estrellados, infiltrantes
- Alta sospecha de malignidad
- Requiere biopsia

SCREENING EN OTROS PAISES

EUA
- A partir de 40 años
- Frecuencia anual
- Después de 74 años no vale la pena
- Cada 2 años
CANADA
- A los 50 años y termina a los 59años
FRANCIA
- 50-74 años
- Si es normal se hace cada 2 años

MAMOGRAFIA
 16% mujeres con ca mama mostro mastografía normales (no hay 100% de especificidad y
sensibilidad)
 60-90% con anormalidades mastografías, pero fueron benignas
 Mastografía normal no descarta malignidad
 Reducción de mortalidad de 28-45% - por esto se recomienda hacerlo
*Valdría la pena hacer interrogatorio genealógico, varias generaciones consecutivas previas, puede ser
considerado de riesgo familiar.
*Modelos predictivos que categorizan a pacientes en riesgos → Modelo de GAIL
*Mujeres con implantes mamarios: si se puede realizar la mastografía, pero no se recomienda. El riesgo
de que el implante se rompa es alto. Se recomienda hacer un ultrasonido mamario o, idealmenre, RM.
Los implantes los colocan de forma retro-facial (detrás de todo el tejido glandular, por lo tanto no afecta
la imagen), el problema es que se rompe el implante.

CANCER CERVICOUTERINO
 2 lugar de frecuencia en México
 De los casos, la mitad sigue muriendo
 Factor de riesgo principal: infección por VPH.
 En EUA es muy poco frecuente y es raro que mueran, y la promiscuidad es alta, la diferencia es que
allá tienen educación para hacerse estudios de detección, lo encuentran en etapas muy tempranas,
para detectar lesiones premalignas.
 El CA cervicouterino es CA de los pobres: porque además de la infección de VPH se debe tener otro
factor de riesgo.
 La infección del VPH no tiene tratamiento.
 Al diagnostico citológico: infección por el VPH, pero macroscópicamente el cérvix no tiene nada pero
solo se tiene dx, se determina que es paciente de riesgo, pero no tiene datos de inmunosupresión
(cáncer, linfoma, desnutrición) en 6 meses, máximo en 1 año, el cuerpo acabara con el virus.
 Si esta inmunosuprimida: su organismo es incapaz de combatir la infección por VPH.

METODO DE DETECCION
- Citología cérvico vaginal o frotis de papanicolaous (tinción)
- S: 78% (detecta personas enfermas) esto no porque no dice la causa por lo que esta enferma. Falso
positivo.
- E:96-99% (detecta personas sanas), esto es mejor
- Citología cérvico vaginal: la toma debe ser adecuada, para no tener sesgo:
o Fuentes de error:
 Falsos positivos:
 Inadecuada interpretación de lesiones metaplasicas (cérvix zona de
transición y zona de transformación)
 Inflamación crónica: DIU de cobre, vaginosis mal tratada
 Falsos negativos:
 Error en muestreo. Mala toma
 Se toma muestra de exocérvix y endocérvix en 3 o 4 laminillas
LINEAMIENTOS DE NOM
- En mujeres entre 25-64 años o cualquier edad si la mujer lo solicita
- Que sea sexualmente activa, si es núbil, es difícil que entre el espejo vaginal
- ¿Una monjita puede tener ca cervicouterino? Si puede y no estar asociado con el VPH

La infección por VPH está asociada a cáncer cervicouterino de determinada estirpe

2 estirpes: Este determina si es por VPH o no
 Carcinoma epidermoide: en exocérvix asociado a VPH
 Carcinoma adenocarcinoma: en endocérvix, aquí hay glándulas, es menormente asociado a
VPH
Mujeres con 2 citologías anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial o cáncer, se
debe realizar la detección cada 3 años. Fuera de este contexto es cada año. Independientemente de que
la paciente no tenga utero.
En posición ginecológica

1. Espátula de ayre: en ambos extremos tiene una forma de corazón y

la otra es una forma más puntiaguda para hacer toma de exocérvix y
endocérvix

2. Citobrush: cepillo introducido en canal endocervical.

Zona de transición: cambio de epitelio de endocérvix a exocérvix. En

niña: se encuentra a nivel endocervical, conforme madura la unión
escamocolumnar sale del endocérvix al exocérvix.
 CLASIFICACIÓN BETHESDA 2001

CLASIFICACIÓN PAPANICOLAOU
Clase I: Normal
Clase II:
 Atipias celulares benignas causadas por inflamación, infección viral, regeneración o procesos
metaplasicos.
 Infección VPH leve y atipias glandulares leves
Clase lll: NIC l, NIC ll. (sospechoso, cambios de displasia leve, moderado, severa)
Clase IV: NIC III, carcinoma in situ
Clase V: carcinoma invasor

Este es estudio de detección no diagnóstica, por eso se manda:

- Atipia celular (clase II con VPH): se manda a colposcopia.

INTERPRETACION DE UNA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

Cuando hay infección por VPH, las células

inmaduras empiezan a subir y se ven cambios de
displasia severa, luego células inmaduras más
arriba, hasta que llega a toda la extensión:
displasia intensa

Carcinoma in situ: todas son células inmaduras

pero aún conserva membrana basal

A partir de displasia/clase II con VPH: todos van a

colposcopia
El resultado de una citologia no es un elemento diagnostico. Es un procedimiento de deteccion
oportuna. Como tal no permite establecer un procedimiento terapéutico. Se necesita estudio
complementario (colposcopia)

DEFINICIÓN DE CITOLOGIA ANORMAL:

- Infeccion por VPH
- Displasias leve, moderada y severa Todo esto y las atipias celulares van
- Carinoma in situ colposcopia
- Carcinoma invasor

COLPOSCOPIA
Buscar y observar zona de transicion y transformacion del cervix, para ver los cambios por el VPH
- Satisfactoria: se visualiza de forma total.
- Insatisfactoria: cuando no se puede visualziar.

Cuando se observan estas zonas, se aplica:

- Acido acetico (vinagre) y yodo lugol: visualiza zonas que no veo a simple vista (tinciones)
- Determina donde esta lesion y donde tomar la biopsia dirgida, puede ser 2 caracteristicas:
o Lesiones aceto blancas positivas → sospechosa: se le toma biopsia
o Yodo lugol negativa → todo lo oscuro es yodolugol lugol, la zona que no se pinto es la
lesion sospechosa.
o TIENE QUE SER ACETOBLANCA POSITIVA Y YODO LUGO NEGATIVA

Reporte de colposcopia da el diagnostico definitivo. Si no se observa lesion sospechosa de biopsia, se

hace citologia nuevamente y esperar resultado para determinar que hacer con la paciente.

Lesiones aceto-blancas: en labio anterior del

Yodo Lugol negativa
cérvix y otra casi adyacente al orificio cervical
externo (biopsia de ambas lesiones)

*Si en la colposcopia se logra visualizar macroscopicamente una lesión (ulcera, tumor, vaso de
neoformación), se toma biopsia y posteriormente se hace aplicación de acido acetico y yodo lugol
*Colposcopia no sanisfactoria: se hace un cono diagnóstico.
*La aplicación del acido acetico y yodo lugol puede que no se vea nada, no se hace nada con la paciente,
fue un falso positivo de la citologia cervico vaginal y se repite en 6 meses.

SI SE PUEDE VER LESION – MANEJO DE LESIONES TEMPRANAS POR MEDIO DE COLPOSCOPIA

- Lesiones tempranas:
o infeccion por virus de papiloma humano
o Displasias: leve, moderada, severa
- Son fáciles de tratar, y el manejo es barato, ambulatorio y con anestésicos locales.
- 3 modalidades: asa de diatermia, crioterapia y lasser terapia

1. Asa de diatermia: asa conectada a electrocoagulador con energia temrica. Si se obtiene pieza
quirurgica. Quemar y extraer la lesión.
destruccion de lesiones, no
2. Crioterapia: por medio de instilacion de nitrogeno liquido y congela las lesiones
se obtiene pieza quirurgica.
3. Lasser terpia: electrofulburación, destruye la lesión. No se esta seguro que se
RESULTADOS DEL MANEJO CONSERVADOR herradico la lesión
- 93-95% de control definitivo
- Falla en lesiones muy extensas e insuficientemente evaluadas (tinciones no hechas de forma
correcta), cuando abarcan canal endocervical
- Altamente efectivo, de bajo costo
- Requiere de paciente que acudan asiduamente a control, por lo menos de cada 3 a 6 meses para
volver a hacer colposcopia

CARCINOMA IN SITU
- Valorar la paridad de las pacientes: si tiene paridad satisfecha y tenga carcinoma insitu inclusibel
una displasia se trata con histerectomia. Si no: se maneja con cono terapeutico para conservar
su paridad
- No aplica ningun tx conservador excepto cono terapeutico para mujeres con paridad no
satisfecha
- El estandar de manejo es la histerectomia extrafascial o simpele

CONO TERAPEUTICO
- Base: abarca exocervico
- Punta: abarca todo el canal endocervical
- Cono a px con lesión sospechosa, en reporte de patologia: en los bordes de la base tiene
neoplasia: opciones terapeuticas
o Se amplía el margen de cono → pero causa abortos, incompetencia ístmico cervical
o Histerectomía, si tiene paridad satisfecha.

PRONOSTICO
- CA in situ: 100% sobrevida (0% de metástasis y se cura con cirugía)
- CA microinvasor (arrebasa memebrana basal pero tiene un limite de 5 mm): 98% sobrevida
- CA I-B 90%
- II-A Y II-B: 60-75%
 - III-A Y III-B (3 es más frecuente a nivel de México) por eso es importante la deteccion de ca
cervicouterino: 35-45%
- IV-A: 10%
- IV-B: 3%

Nos regimo por lo que dice la Secretaria de Salud de México

*Identificar ADN de VPH: se realiza genotipificación de VPH, ver el subtipo y ver si es oncogénico o
no.
*Citologia de base liquida (TAREA)

Cono terapeutico: resección del tejido, este es tratamiento, cuando la colonoscopia es satisfactoria.
Se trata lesion que se que tengo por biopsia previa. Si no tiene paridad satisfecha.

Cono diagnostico: colposcopia no satisfactoria (no se observa zona de transición y transformación),

es solo para diagnostico, si dice que si hay tumor, displacia y los margenes son negativos (no hay
neoplasia), ya se convierte en terapéutico. Si hay neoplasia en los bordes: se hace ampleacion del
cono diagnostico y se hace terapéutico.

CANCER DE PROSTATA
- Tumor mas frecuente del varon
- Mas de 6000 casos en México
- Alta mortalidad
- Afecta: mayores de 60 años
- Factores de riesgo: edad, raza, historia familiar(de primer grado), tabaquismo
o Edad: la estimulacion hormonal prolongada provoca hiperplasia prostatica benigna
(lesión premaligna), si los hombres vivieran muchos años todos tendrian la prostata
crecida. En algunos pacientes se presenten sintomas y en otros no
o Raza: negra por que son mas androgenicos
DETECCION
American Urological Association:
- A todos los varones riesgo normal: arriba de 50 años
- Varones con factores de riesgo a los 45 años
- Deben de ser juntos: APE y examen digital recta. Son complementarios, porque exiten patologias
benignas que alteran el antigeno prostático. Sonda transuretral: eleva APA, tambien las ITS o de vías
urinarias, prostatitis crónica y aguda.

APE:
- Normal: menor de 4 ng/ml
- 4-10 ng/ml dudoso – se mide APE libre o desdoblamiento de APE
- Mayores 10ng/ml. DIanostico

Consistencia de prostata normal: se siente como la eminencia hipotenar, con la punta de la nariz.

EJEMPLOS:
- Anígeno prostático de 8ng/ml + prostata nodular y dura: la correlación clínica apoya a que es
altamente sospechoso de cáncer de prostata.
- Antígeno de 8ng/ml + prostata dolorosa al tacto, mayor calor: proseso infeccioso
- APE mayor de 10: se hace dx de cancer de prostata

APE POR INTERVALOS DE EDAD

La cantidad de Ag esta relacionado con el volumen prostatico
40-49 años: 0-2.5 ng/ml
50-59 años: 0-3,5 ng/ml
60-69 años: 0-4.5ng/ml
70-79 años: 0-6.5 ng/ml

APE 8 – 10 ng/ml con tacto sospechoso: se pide ultrasonido transrectal con biopsia dirigida de próstata.

Deteccion: APE + examen digital de prostata

Diagnostico: biopsia transrectral de prostata. Por medio de ultrasonido se ve zona mas sospechosa para
tomar la muestra, si no ve zona dominante se toma partes transextantes. O biopsias por saturaciónn
(12-18) con aguja cortante o trccurt.

Se debe de valorar con tacto rectal: bordes y lobulos, hay una linea divisora de los 2 lobulos y tiene un
apex. Se valora consistencia, bordes, tamaño.
¿Cómo se determina clinicamente el tamño? Aproximadamente 10 gr: 1 cm. Debemos saber cuanto
mide de ancho el dedo, dependiendo el numero de dedos al abordar ambos lobulos prosáticos se
determina el gramaje.

La hiperplasia se produce de la parte central, por eso produce obstruccion orinaria, a diferencia del
cancer de prostata que se presenta en la zona periferica por eso es factible palpar irregularidades en la
prostata con el tacto rectal
 No todos los px van a progresar, depende del tratamiento que se le indique. Si se trata, es el freno de la
hiperplasia perse. Si se trata con inhibidores de 5 alfa reductasa o alfa agonista se para el crecimiento
de las celulas prostaticas

Sin tratamiento llegan a tener cáncer de prostata. Autopsia: cancer de prostata pero el px nunca tuvo
sintomas. Cuando se presenta en mayores de 70 años no mata. Si se presenta en etapas mas tempranas,
debutan con enfermedad metastasica y el pronostico es malo.

CA DE PULMÓN
- No tiene metodod de deteccion muy difundido
- Cáncer que mas mata a nivel mundial
- 4ta neoplasia en varones y 5 en mujeres en incidencia. Es la priemra en mortalidad en varones
- Relacion varon/mujer 2:1
- Varones: se presenta en mayores 60 años
- Mujeres: se presenta a los 40 años
- 80% esta aosciado a tabaquismo (causa estrés oxidativo) el resto: exposcicon ambiental, AHF(de
primera linea), dietas deficientes de vit A,C,E (antioxidantes)

DETECCION
- Tele de torax
- Citologia de esputo
- Detecta 20% de pacientes en etapa clinica 1
- El resto se detectan en etapas avanzadas 3 y 4

POBLACIÓN DE RIESGO:
- Fumadores
- Exfumadores mayores de 45 años
- Hacer: Citologia de esputo cada 4 meses y tele de torax anaual
- A pesar de esto no hay respuesta significativa en la mortalidad
- Sobrevida global a 5 años es del 35% en todas las etapas clinicas

Basarse en NCCN
- TC de baja dosis: menor dosis de radiación
- Radiografía de baja dosis: dosis menos dañina para ese paciente, como si fuera dosis para
mamografía
- TC convencional: 500 radiografias consecutivas
- En México no hay TC de baja dosis

Estudio de tamizaje: TC de baja dosis, anual a partir de los 55 años.

Cálculo de paquetes año: cigarros que fuman al día x años que ha fumado/20

El fumador crónico tiene predominio de tos seca, si se realiza citología de esputo tendría que ser con
expectoración (y ellos no expectoran)

CANCER DE COLON
- 1er cáncer de tubo digestivo a nivel mundial
- 3er causa de cáncer de nuevo diagnóstico y muerte
- Riesgo de padecer cáncer de colon y recto en población general es del 6% (sin factor de riesgo)
- 90% de los casos después de los 50 años
- Incidencia en px 30-35 años ha aumentado el dx de cáncer de colón.

RIESGO DE CA DE COLON
- Familiares de caso índice temprano (menor 50 años)
- Familiares de 1er grado: se duplica el riesgo
- Riesgo aumentado conforme más familiares se afectan: 3-4 veces el riesgo

DETECCION
- Colonoscopia o rectosigmoidoscopia
- Sangre oculta en heces
Colon por enema de doble contraste: ya no se usa en ninguna parte del mundo.
Px con familiares de 1er grado con cáncer colorrectal: iniciar la detección 10 años antes de la detección
de su familiar, con colonoscopia inicial si salen normales se hace cada 2 – 4 años. Siempre y cuando no
se conozca gen mutado del APC o genes reparadores de DNA.
Ventaja de estudio endoscópico: valora la totalidad de tubo digestivo bajo y observar si hay lesión se
toma biopsia (se tiene además dx histopatológico de la lesión que se detectó). Mas caro, se necesita
anestesia
Sangre oculta en heces: muy barato, muy fácil de realizar.
No se recomienda ACE (antígeno carcinoembrionario), porque los marcadores tumorales no sirven de
detección con excepción de APE.

El cáncer de colón está asociada a pacientes con alteraciones del habito intestinal.

La fibra sirve para acortar el tiempo que permanece el excremento a nivel del colon

Estreñidos: permanece toxinas, estas alteran las células de la mucosa de colon

No se puede asociarse a factor protector, pero disminuye el riesgo. (consumo de fibra, frutas, verduras,
vitaminas antioxidantes)

Si son varias generaciones de familiares con cáncer colorrectal: puede ser un gen alterado en la familia

Papá 50% de material genético de su abuelo. Su hijo tendría 25% de sus genes, si disminuye el riesgo,
pero no lo excluye completamente.

Preguntar a que edad dio cáncer: si fue a los 80, probablemente fue por otros riesgos y no factor
genético.