REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB TQP-SST-FOR-04 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB TQP-SST-FOR-04

Versión: 01 Versión: 01
ESTÁNDAR / INCIDENTES Fecha: 01-06-19 ESTÁNDAR / INCIDENTES Fecha: 01-06-19

Reportado por: Cargo: DNI: Reportado por: Cargo: DNI:

Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora:

Tipo de Evento Tipo de Evento

Acto Subestándar Condición Subestándar Incidente Acto Subestándar Condición Subestándar Incidente
Clasificación Clasificación
Seguridad Salud Medio Ambiente Seguridad Salud Medio Ambiente
Potencial Potencial
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Descripción del evento encontrado: Descripción del evento encontrado:

Causa Inmediata (AS / CS): Causa Inmediata (AS / CS):

Causa Básica (Factores Personales / Factores Laborales): Causa Básica (Factores Personales / Factores Laborales):

Acciones Correctivas / Preventivas: Acciones Correctivas / Preventivas:

Entregado a: Entregado a:
DNI: Firma DNI: Firma

ANALISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS ANALISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS (AS / CS) CAUSAS BÁSICAS (FT / FL) CAUSAS INMEDIATAS (AS / CS) CAUSAS BÁSICAS (FT / FL)
Actos Subestandar Condiciones Subestandar Factores Personales Actos Subestandar Condiciones Subestandar Factores Personales
1. Operar equipo sin autorización 1. Guardas o barreras inadecuadas 1. Capacidad fisiológica / fisico inadecuada 1. Operar equipo sin autorización 1. Guardas o barreras inadecuadas 1. Capacidad fisiológica / fisico inadecuada

2. Omisión de advertir 2. Equipo de protección incorrecto o inadecuado 2. Capacidad mental/psicológica inadecuada 2. Omisión de advertir 2. Equipo de protección incorrecto o inadecuado 2. Capacidad mental/psicológica inadecuada

3. Omisión de asegurar 3. Herramienta,equipo o material defectuoso 3. Tensión física o fisiológica 3. Omisión de asegurar 3. Herramienta,equipo o material defectuoso 3. Tensión física o fisiológica

4. Operar a velocidad inadecuada
5. Desactivar dispositivos de seguridad
6. Usar de equipo defectuoso
7. No inapropiado de EPP
8. Carga inadecuada
9. Almacenamiento inadecuado
4. Congestión o acción restringida
5. Sistema de advertencia inadecuado
6. Peligro de explosión o incendio
7. Desorden / limpieza deficiente
8. Exposición al ruido
9. Exposición a radiación
4. Tensión mental o psicológica
5. Falta de conocimientos
6. Falta de habilidad
7. Motivación Incorrecta
Factores Laborales
1. Liderazgo y/o supervisión inadecuados
4. Operar a velocidad inadecuada
5. Desactivar dispositivos de seguridad
6. Usar de equipo defectuoso
7. No inapropiado de EPP
8. Carga inadecuada
9. Almacenamiento inadecuado
4. Congestión o acción restringida 4. Tensión mental o psicológica
5. Sistema de advertencia inadecuado 5. Falta de conocimientos
6. Peligro de explosión o incendio 6. Falta de habilidad
7. Desorden / limpieza deficiente 7. Motivación Incorrecta
8. Exposición al ruido Factores Laborales
9. Exposición a radiación 1. Liderazgo y/o supervisión inadecuados

10. Levantamiento inadecuado 10. Temperaturas extremas 2. Ingeniería inadecuada 10. Levantamiento inadecuado 10. Temperaturas extremas 2. Ingeniería inadecuada
11. Posición inadecuada para tarea 11. Inadecuada o exceso de iliminación 3. Adquisiciones inadecuadas 11. Posición inadecuada para tarea 11. Inadecuada o exceso de iliminación 3. Adquisiciones inadecuadas
12. Bromas 12. Ventilación inadecuada 4. Mantenimiento inadecuado 12. Bromas 12. Ventilación inadecuada 4. Mantenimiento inadecuado

13. Bajo influencia del alcohol y/o otras drogas 13. Condiciones climáticas 5. Herramientas y equipo inadecuados 13. Bajo influencia del alcohol y/o otras drogas 13. Condiciones climáticas 5. Herramientas y equipo inadecuados

14. Uso inapropiado del equipo 14. Condiciones del camino 6. Estandares de trabajo inadecuados 14. Uso inapropiado del equipo 14. Condiciones del camino 6. Estandares de trabajo inadecuados

15. No seguir los procedimientos/estándares 15. Presencia de materiales nocivos 7. Uso y desgaste excesivo 15. No seguir los procedimientos/estándares 15. Presencia de materiales nocivos 7. Uso y desgaste excesivo
16. Problemas para identificar peligros/riesgos 16. Apoyo insuficiente 8. Comunicación inadecuada 16. Problemas para identificar peligros/riesgos 16. Apoyo insuficiente 8. Comunicación inadecuada