2018 Autoevaluacion Clienteasistencial Cualitativa Girardota

CLIENTE ASISTENCIAL
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
GRUPO
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes Enfoque: El Hospital San Rafael dentro de su plataforma estrategica cuenta con la declaracion de los derchos y deberes en Implementación: *Plataforma estrategica
incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso salud, estos fueron construidos de manera participativa en diferentes espacios como: comite de Etica, asociacion de usuarios, *Código de etica y buen gobierno
de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los reuniones por area e incorporados en el codigo de etica y de buen gobierno -Establecer un cronograma anual para garantizar la socializacion permanente de los *Modelo de atencion en salud del
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. derechos y deberes tanto al cliente interno como externo. Hospital.
Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus Implementación: Cuenta el Hospital San Rafael del Municipio de Girardota con una oficina de informaciony atencion al usuario *Sistema de informacion y
derechos y deberes. donde plenamente integrada a los procesos de atencion. desde esta oficina se realiza un proceso de acercamiento con la -Hacer mayor uso de los medios de comunicación institucional para la divulgacion atencion al usuario (SIAU) con
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comunidad y desde alli se desarrollan diferentes estrategias para la socializacion y divulgacion de derechos y deberes al cliente de los derechos y deberes sus procesos y procedimientos.
comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos interno y externo. *Encuestas de satisfaccion al
sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas Para el cliente interno se tienen incluidos los derechos y deberes en las jornadas de induccion y reinduccion, en los diferentes usuario con la inclusion de
extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique). medios de comunicacion que se tienen dispuestos para la divulgacion interna( boletin, correo electronico, INTRANET, Pagina preguntas que contemplan de
• La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que web, pantallas de tv) difusion de deberes y derechos.
merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico, *informacion permanente de
preferencias sexuales o condición médica. Para el cliente externo se tienen definidos; un volante con actividad ludica y evaluativa de comprension de los mismos, la cual deberes y derechos en la pagina
• La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el se realiza en los espacios de promocion y prevencion intramurales y extramurales. Web del Hospital.
proceso de atención. Adicionalmente se cuenta con la publicacion en carteleras de la institucion de los derechos y deberes. *Actas del Comité de Ética 3,5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los Hospitalaria.
deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados. *Comunicadora de tiempo
• La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. completo encargada de
Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, Resultados: A partir de la entrada en vigencia de la Resolucion 256 de 2016. el Hospital incluye dentro de sus encuestas de operativizar y dinamizar los
explicándole los alcances y riesgos de su participación. satisfaccion preguntas relacionadas directamente con la promulgaciond e deberes y derechos de los usuarios. estas encuestas medios y mecanismos de
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este son tabuladas y presentadas en el comite tecnico de manera trimestral por parte de la encargada de la oficina del SIAU". comunicacion con que cuenta la
se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta. ESE
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología. *Afiche y volantes con derechos y
• La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario. deberes
2. La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:

• El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.
• La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.
Derechos y Deberes
• Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución.
• El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
• Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.
• Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal
en investigaciones clínicas.
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3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el Enfoque: El Hospital San Rafael cuenta con un codigo de etica y buen gobierno actualizado acorde a las nuevas politicas y del Implementación:
direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario. nuevo gerente, el Dr. Diego Alfonso Montoya. Diseñar e Implementar estrategia de difusión y divulgación del Código de Ética y
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios. El codigo de etica incluye y promueve los deberes y derechos de usuarios y empleados de la ESE como factor clave de exito en Buen Gobierno en la ESE. *Documento codigo de Etica y
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses. el proceso de atencion en salud. Se cuenta tambien con el comite deetica operativizado que vela por la aplicacion del codigo de buen gobierno actualizado y con
• Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes (trasplantes, muerte etica y buen gobierno en el Hospital. Resultados: Diseñar estrategias que permitan realizar la evaluación de la acto administrativo.
cerebral, estado terminal, entre otros). comprensión del contenido del Código de Ética y Buen Gobierno dirigida al cliente
interno. *Actas del Comité de Ética
Hospitalaria. 2,7 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2
*Informacion permanente de
deberes y derechos en la pagina
Web del Hospital.
4. La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la La ESE dentro de sus politicas institucionales y modelo de atencion no tiene contemplado ninguna distincion ni restriccion en el Enfoque: Dejar tacitamente establecido en el proceso de atencion en salud esta *Manual de procesos y
modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de proceso de atencion según la modalidad de contratacion o venta de servicios. condicion de no preferencia acorde al proceso de contratacion o venta de servicios. procedimientos de la ESE.
acreditación que apliquen a los servicios prestados. Cuando la ESE actua como prestador de servicios a un tercero, aplica de manera integral su proceso de atencion acorde a los *Politicas Istitucionales.
• Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con protodolos y guias adoptadas. Implementación: realizar auditoria a las empresas tercerizadas con las
mecanismos para asegurar que la atención extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo
Cuando un usuario manifiesta o presenta alguna barrera en la atencion, es orientado a traves de la oficina cuales se tienen contratados servicios 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con
mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de Resultados: presentar resultados frente auditorias internas realizadas en la
acreditación. institucoo
5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes ENFOQUE La Política de seguridad del paciente esta creada por acto administrativo desde septiembre de 2010 la cual fue re- Enfoque: *Manual de seguridad del
y garantiza su despliegue en toda la organización mediante: estructurada en el 2015 para la adherencia a la lista de chequeo de las Buenas prácticas de seguridad del paciente; en esta *Revisar y/o actualizar los programas de fármaco vigilancia, reactivovigilancia y paciente.
vigencia mediante acto administrativo se creó el comité referente encargado de las estrategias para garantizar la seguridad de tecno vigilancia *Actas de capacitaciones de
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente. los pacientes en la institución y la socialización de la política a los funcionarios y los usuarios y la creación del comité de seguridad del paciente.
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura seguridad del paciente que realiza el análisis de los eventos adversos mediante el análisis causal y la elaboración de planes de *Actas del comite de seguridad
justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, mejoramiento (Protocolo de Londres), ambos comités cuentan con un líder capacitado y comprometido para garantizar la Implementacion del paciente
la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de funcionalidad del comité. *Socializar al personal de todas las áreas la los programas de farmacovigilancia, *Programa de Farmaco y
seguridad orientadas a su mitigación. Esta resolucion fue modificada en el año 2017, ajustada los cambios normativos tecnovigilancia y reactivo vigilancia. Tecnovigilancia.
• Monitorización de eventos adversos. IMPLEMENTACION La socialización de la política de seguridad del paciente en la institución se realiza en la inducción al
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior. personal nuevo que ingresa a la institución y en la jornada de re inducción anual, en estas jornadas, se hace la motivación *incentivar el reporte de eventos asociados a farmaco,tecno y reactivo vigilancia
• Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los para el reporte de los incidentes y los eventos adversos se aclara que en ningún momento se tomaran acciones contra el
pacientes y sus familiares funcionario que reporte o genere un incidente o evento adverso haciendo énfasis en que el objetivo principal NO DAÑAR al *realizar seguimiento y planes de Implementar listas de cheuqeo para cada uno de
usuario y proporcionar un ambiente seguro para El y el paciente, de igual forma a identificar y reportar de manera oportuna los los paquetes instruccionales y protocolos de seguridad del paciente.
riesgos que de no controlarse pueden causar un daño a los pacientes, se motivan a la adherencia a los controles establecidos
que a la fecha han funcionado para minimizar estos riesgos y a dar sugerencias para mejorar los que no cumplen con este *Diseñar estrategias de información sobre eventos adversos a los
objetivo. pacientes y sus familiares
3,4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3
En los procesos institucionales se realizan sesiones breves de seguridad donde se socializan los incidentes y los eventos
presentados, con el análisis causal, los riesgos identificados y las barreras de control que se tienen para evitar que se presenten
nuevamente. Resultados:
Para fomentar la cultura del reporte se recibieron y ejecutaron las sugerencias del personal en cuanto a elaborar un formato *Realizar seguimiento a los resultados de los indicadores de FArmacovigilancia,
más corto y amigable y que no quede consignado el nombre de quien reporta, colocar un buzón para depositarlos allí y recibir tecnovigilancia y reactivo vigilancia en el comite de calidad
los incidentes por correo. *Diseñar estrategias desde comunicacion que permitan fortalecer la cultura de
En jornadas de aprendizaje de cultura organización se socializó al personal de la institución el paquete instruccional del reporte de eventos adversos
procedimiento de Gestión de Eventos Adversos. * Evaluar la comprensión de todos los clientes los clientes de la política de
Se documentó y socializo la guía de reacción inmediata a los eventos adversos, los procedimientos para los incidentes y eventos seguridad del paciente.
adversos y el protocolo.
La Política de Seguridad del Paciente a partir del 2015 tiene un enfoque al usuario y su familia y al auto-cuidado, para ello se
implemento en la institución el documento donde el usuario y su familia se comprometen a colaborar con el personal de la
institución en su cuidado y prevención de eventos durante el tiempo de estancia en ella.
Se hace reconocimiento al proceso más comprometido con el reporte de los incidentes y eventos adversos.
RESULTADOS: en el comite de calidad son socializados los eventos adversos presentados, los gestionados y las acciones de
mejoramiento implementadas, se deja consignada en el acta.
Los resultados son reportados de manera periodica a los entes de control
6. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura Enfoque Implementacion *Programa de seguridad del
de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa Se tiene un modelo de gestión de seguridad del paciente, enfocado en procesos prioritarios seguros, buscando una atención paciente.
de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de segura al paciente y su familia fomentando la cultura de seguridad mediante la identificación y la gestión de los riesgos. *Garantizar un ambiente seguro para los usuarios mediante el mejoramiento *Capacitaciones en Seguridad del
pacientes. Incluye: Implementacion continuo basados en los hallazgos de las rondas de seguridad realizadas( presentar paciente
En la institución esta implementada la Política de Administración del riesgo que proporciona los insumos para garantizar un informe periodico de las rondas realizadas y las acciones ejecutadas de los *Formato de reporte de evento
ambiente seguro en cada uno de los procesos institucionales, en los cuales se tienen identificados los riesgos, analizados e hallazgos encontrados adverso.
intervenidos mediante la aplicación de herramientas para minimizar la materialización de los mismo evitando generar un evento *actas comité de seguridad del
Seguridadel Paciente
• La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, adverso prevenible al paciente. *Formular indicador o estrategias que permitan realizar la medicion del clima de paciente
fallas y eventos adversos. Se tiene un cronograma anual de rondas de seguridad, con aplicación de listas de chequeo realizadas por personal capacitado seguridad *Politica de administracion del
• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite para identificar riesgos en cada uno de los procesos. Para estas rondas de seguridad están programados los directivos con el fin riesgo
los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus de poder tomas decisiones en el momento principalmente aquellos de carácter financiero. *Mapa de Riesgos institucional 2,9 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2
consecuencias. Resultados *Desplegar el mapa de riesgos a los funcionarios de la institución *Cronograma de rondas de
• La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un El comité se seguridad del paciente se reúne periódicamente para el análisis de los eventos adversos reportados aplicando el seguridad
evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la protocolo de Londres y la metodología AMEF, de igual manera se analizan los incidentes en los procesos para implementar *Reporte de incidentes y eventos
atención precedente. acciones de mejora y se evalúa la efectividad de las barreras de seguridad implementadas. adversos
• A partir de los resultados de la evaluación de la cultura de seguridad Se tiene documentada y socializada el procedimiento de Gestión de EA y la guía de reacción inmediata para los EA para mitigar
se definen acciones para el mejoramiento de los factores críticos que sus consecuencias.
inciden en la transformación del clima de seguridad. En la historia clínica del paciente el personal deja consignado el motivo de consulta, la atención previa realizada al paciente y el
nombre de la institución donde fue atendido.
De manera mensual en el comite de calidad se presenta el consolidado de incidentes,eventos adversos, su analisis y acciones
realizadas para mitigarlos
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Enfoque:el programa de seguridad del paciente y su política fueron creadas por acto administrativo desde septiembre de 2010 la cual fue re-estructurada
7.La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la en el 2015 para la adherencia a la lista de chequeo de las Buenas prácticas de seguridad del paciente; en esta vigencia mediante acto administrativo se
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos creó el comité referente encargado de las estrategias para garantizar la seguridad de los pacientes en la institución y la socialización de la política a los Implementación: diseñar estrategias que promuevan la cultura del reporte de
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los funcionarios y los usuarios y la creación del comité de seguridad del paciente que realiza el análisis de los eventos adversos mediante el análisis causal y la incidentes y/o eventos adversos por parte de los funcionarios de la institución
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su elaboración de planes de mejoramiento (Protocolo de Londres), ambos comités cuentan con un líder capacitado y comprometido para garantizar la
seguridad. funcionalidad del comité.
Esta resolucion fue modificada en el año 2017, ajustada los cambios normativos. Acto administrativo de creación de la política
Acto administrativo de conformación de comité
ImplementacionEn la institución esta implementada la Política de Administración del riesgo que proporciona los insumos para garantizar un ambiente
Procesos institucionales seguros: referente y de seguridad del paciente.
seguro en cada uno de los procesos institucionales, en los cuales se tienen identificados los riesgos, analizados e intervenidos mediante la aplicación de
• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una Procedimientos documentos para la gestión de
herramientas para minimizar la materialización de los mismo evitando generar un evento adverso prevenible al paciente. incidentes y eventos adversos
adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de Se tiene un cronograma anual de rondas de seguridad, con aplicación de listas de chequeo realizadas por personal capacitado para identificar riesgos en
eventos adversos.
Listas de asistencia a capacitaciones
3,1 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2
cada uno de los procesos. Para estas rondas de seguridad están programados los directivos con el fin de poder tomas decisiones en el momento Registros fotográficos
• Política institucional de Seguridad del Paciente principalmente aquellos de carácter financiero. Talleres
• Promoción de la cultura de seguridad El comité se seguridad del paciente se reúne periódicamente para el análisis de los eventos adversos reportados aplicando el protocolo de Londres y la Buzón para depositar los incidentes
Formatos para reporte de eventos
• Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo metodología AMEF, de igual manera se analizan los incidentes en los procesos para implementar acciones de mejora y se evalúa la efectividad de las Actas de comites
• Reporte barreras de seguridad implementadas.
• Análisis y Gestión Se tiene documentada y socializada el procedimiento de Gestión de EA y la guía de reacción inmediata para los EA para mitigar sus consecuencias.
En la historia clínica del paciente el personal deja consignado el motivo de consulta, la atención previa realizada al paciente y el nombre de la institución
• Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la
donde fue atendido.
seguridad en los procesos a su cargo
Resultados: en el comite referente y calidad son presentados de manera mensual la proporcion de incidentes y7o eventos adversos que se estan
• Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de presentando en la institucion, sus causas y se definen acciones que puedan mitigarlos
seguridad del paciente entre asegurador y prestador
• Estandarización de procedimientos de atención
8. La organización tiene definido, implementado y en operación el plan de prevención y Enfoque: la institucion cuenta con un protoloco actualizado de aislamiento de acuerdo a la patología del usuario Enfoque: -Documentar el plan de prevencion y control de infecciones e incorporarlo *Protocolo de aislamiento
control de en el plan de direccionamiento estratégico de la institucion
infecciones. ImplementacionA partir de la clasificación del paciente se identifica el riesgo mediante manilla (verde y azul) implementada en -Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de *Manillas de clasificacion
Criterios: la política de seguridad del paciente, la cual significa que el paciente amerita condiciones especiales de aislamiento de acuerdo a higiene de manos a todo el personal de la institución y personal
• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el su patología, siguiendo el Protocolo de aislamiento y procedimientos para pacientes que lo requieran. en formación. *Areas separadas e identificadas
plan de direccionamiento estratégico de la organización. En condiciones especiales o picos epidemiológicos de diferentes infecciones transmisibles se toman medidas desde la en hospitalacion y urgencias para
• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas capacitación, puesta en marcha de planes de contingencia, adaptación de espacios con el fin de evitar la propagación y Implementacion:-implementar y poner en operación el plan de prevencion y control aislamiento de pacienets
precisas que son medidas en el tiempo. garantizar la atención oportuna de usuarios enfermos o en riesgo de enfermar. de infecciones con metas precisas que son medidas en el tiempo
• Implementación de protocolos para la higiene de manos basados Al usuario se les respeta el derecho a la intimidad, el aislamiento se realiza por colores, sin necesidad de poner en evidencia el -Implementación de protocolos para la higiene de manos basados
en la evidencia. diagnóstico y la igualdad en la atención es uno de los derechos fundamentales contemplados en la institución. en la evidencia.
En la institución opera el comité de vigilancia epidemiológica quien monitorea mediante listas de chequeo la aplicación de los 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
• Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de
higiene de manos a todo el personal de la institución y personal mecanismos de prevención de los riesgos para pacientes que se encuentran dentro del servicio. Resultados: -Realizar evaluacion de la implementacion del plan de prevencion y
en formación. Se tiene en el proceso de urgencias un área determinada para la atención de pacientes que requieren aislamiento, de igual control de infecciones con metas precisas que son medidas en el tiempo
• Evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de forma en el servicio de hospitalización esiste habilita de aislados cuando se requiere, se indica el tipo de aislamiento para que -Realizar evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de
higiene de manos, mediante observación directa. el personal asistencial, el usuario y la familia cumplan con las normas de bioseguridad estandarizadas. higiene de manos, mediante observación directa.
• Información de los resultados alcanzados en la evaluación del
cumplimiento del protocolo a todo el personal implicado. Se tiene establecido la restricción de visitas y la aplicación de normas de bioseguridad para los visitantes. Se cuenta con los
• Utilización de los resultados para implementar mejoras en el protocolos para los diferentes aislamientos: gotas, vectores, aerosol, entre otros).
proceso, cuando sea necesario.
• Están identificadas las responsabilidades para la prevención de Resultado: la jefe de enfermeria realiza la tabulacion de las listas de chequeo aplicadas para medir adherencia a los protocolos
infecciones. implementados
9. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y ENFOQUE:la institucion desde el direccionamiento estrategico, cuenta con un proceso, manual y y una funcionaria con IMPLEMENTACION: *Tablero de contratacion
características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de competencias asignadas a contratacion. *Convenios interadministrativos
mejoramiento. Desde la gerencia se realizan acercamientos con las diferentes aseguradoras para lograr la mayor contratacion posible que Realizar la medicion de la demanda insatisfecha de los usuarios firmados y socializados con el
permita generar cobertura y garantizar la atencion minima del primer nivel, esto permite definir relaciones contractuales personal
Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante. validadas a traves de un documento *Listados de asistencia de
• Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de Socializacion del tablero de
acuerdo con el tipo de usuario. Implementación: En la Institución se cuenta con un software que permite verificar la informacion de manera transversal, contratacion
• Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización evitando barrera de acceso en la atencion. 2,8 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
(autorizaciones, administrativas, geográficas, entre otras) y también Adicionalmente se tienen alianzas estrategicas con el Municipio y con ellos se desarrollan convenios interadministrativos que
dentro de la organización hacia los diferentes servicios. permiten realizar atenciones extramurales, garantizando acceso, demanda y cobertura a la poblacion mas vulnerable
• Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones
que demuestran su reducción Resultado: mensualmente es presentado a traves del comite de calidad, la ejecucion de los diferentes convenios.
10.En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de N/A NA
atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones
de mejoramiento.
MA
11.Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su Enfoque: Se tienen definidos flujogramas como ruta para el ingreso y egreso de usuarios Enfoque: Fundamentar el ciclo de atención del usuario, desde que llega a la *Software hospitalario.
egreso, organización hasta su egreso, incluyendo diferentes momentos de contacto tanto *Flujograma de atención
en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el Implementación: Los procesos se han socializado con la mayoria de funcionarios de la ESE, el personal asistencial clasifica el administrativo como asistencial. Incluir metodos de evaluación al ciclo.
personal usuario según las normas vigentes y tiene conocimiento de los servicios, requerimientos,el procesos de facturación y tarifas a
asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan cargo del paciente y la aseguradora y requisitos para acceder a dichos servicios. Implementación: incluir en lareinducción la ruta de atencion para el ingreso y
3 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2
acciones egreso de usuarios.
frente a las desviaciones.
Resultados: Evaluar adherencia a estos procesos en todos los servicios.
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12.Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la ENFOQUE: Se cuenta con un Call center in house que opera con un procedimiento documentado para la asignacion de citas, en *Continuar con la divulgacion y educacion de los pacientes en los diferentes *Cuadro de tunos
atención este queda definido la posibilidad de que el usuario elija el profesional de su preferencia, se tiene dispuesta la oficina de servicios acerca de los horarios y requisitos a cumplir para las atenciones de los
con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por atencion al usuario para la apoyo a la asignacion de citas a usuarios en condiciones especiales o con dificultades de acceso o diferentes servicios. *Portafolio de servicios
la institución prestadora. comunicacion telefonica.
Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad *A traves de comunicaciones realizar mayor divulgacion del portafolio de servicios *Procedimiento doumentado
de su atención. IMPLEMETACIÓN: Se tienen establecidos y organizados los profesionales en los diferentes programas por cuadros de turnos, con
las agendas previamente programadas y con los tiempos de atención *Call center Inhouse
Criterios: 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3
RESULTADOS: Se evidencia cumplimiento de los indicadores de oportunidad, accesibilidad establecidos por la normatividad
• En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con vigente
las necesidades
del usuario. La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo
que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo
en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención;
esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de
13.La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para Enfoque: La ESE anualmente realiza el analisis de la capacidad instalada de acuerdo a los profesionales que se tienen en la *Indicadores de oportunidad
Acceso
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se institucion, los programas de promocion y prevencion y el comportamiento y/o produccion de al año inmediatamente anterior. *Planes de mejoramiento
requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en *Medición de tiempos de espera.
cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta Implementacion: A traves del Call Center se realiza la asignacion de citas, previa verificacion de la disponibilidad de *Capacidad instalada
programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de profesionales en el cuadro de turnos y frente a cualquier novedad la subdireccion cientifica considera la necesidad de creacion Enfoque:
calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. de profesionales adicionales. Realizar sensibilizacion y/o capacitacion a los lideres y o responsables de los
diferentes procesos de de los indicadores como herramienta gerencial y de esta
Resultados: A traves del comite de calidad se analiza el comportamiento del indicador de oportunidad en los servicios, manera definir la importancia y/o pertinencia de los que se tienen establecidos por
verificando que tan oportuno en cuestión de tiempo se presta el servicio a los usuarios. la institucion
Implementación: 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
Realizar divulgacion y sensibilizacion a todos los funcionarios de manera periodica
de los resultados de los diferentes indicadores de oportunidad en la atencion.
14.La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios Enfoque: la institucion cuenta con un comité de calidad donde a traves del cuadro de mando integral son analizados los *Linea de Atención al Usuario
ambulatorios indicadores de oportunidad de los diferentes procesos, estos son previamente formulados en fichas respectivas por sus lideres *Oficina de Atención al Usuario
y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales de acuerdo a la normatividad vigente *Carteleras y volantes
definidos en el Sistema de Información para la Calidad.La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la
información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales Implementacion:
servicios no cubiertos. se generan agendas adicionales de profesionales frente a novedades de personal y se mantiene comunicacion permanete con el
Call center
Criterios: Mediante las fichas de indicadores cada proceso realiza el registro de los datos el analisis e identifica posibles acciones de
En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la mejoramiento frente a los resultados presentados.
organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e 3,2 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
información sobre las causas de desatención. Resultados: con los resultados obtenidos, se toman decisiones frente a propuestas o acciones de mejoramiento presentadas
La organización tiene definidos los siguientes indicadores y por los diferentes lideres.
estándares para el acceso: Se envian planes de mejoramiento a las EPS que lo solicitan
• Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que
cuenta.
• Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los
servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras
de laboratorio y la realización de exámenes de apoyo (laboratorio e
imagenología).
• Tiempos para la realización de interconsultas.
15. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos *Proceso de asignación de citas.
en los Implementacion: diseñar estrategias o solicitar actualizaciones al software *Bases de datos
cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para Enfoque: La ESE cuenta con bases de datos actualizadas de los usuarios que tienen derecho a recibir los servicios de salud. institucional que implique la actualizacion de datos por parte de las auxiliares *Internet
acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos. administrativas a todos los usuarios que acceden a la institucion, fortalecimiento el *Llamadas telefonicanas
procedimiento de asignacion de citas
Se tiene definidos los procedimientos para la asignación de citas y autorización, se informa en todos los casos pertinentes a los
usuarios la fecha, hora, ubicación y profesional asignado para el servicio que está solicitando.
Resultados: presentar informe desde el sistema relacionado con las actualizaciones
De forma separada se tiene establecido el procedimiento para acceder a exámenes de laboratorio clínico y aquellos servicios de datos y/ o las incosistencias presentadas por verificacion de derechos a los
que no requieren cita previa, se encuentra ligado a horaios especificos para toma de muestras ambulatorias. usuarioa
Implementación:La ESE cuenta con diferentes mecanismos y canales de información a través de los cuales se comunica
permanentemente a los usuarios los servicios que presta y la forma como acceder a ellos como la página web, oficina de ateción
al usuario, la línea de atención al usuario, entre otros.
Se tiene expuesto el portafolio de servicios que se prestan en la ESE. En aquellos casos en los cuales el usuario no tiene derecho
al servicio se explica al usuario la situación y la forma en la cual acceder a los servicios requeridos. 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
La asignación de citas en la Institución se da de forma presenciales o por servicios telefónicos, se cuenta con bases de datos de
las poblaciones afiliadas, en las cuales se verifican sus derechos. Se tiene conocimiento de los profesionales y su disponibilidad.
Al usuario se le birnda la información necesaria para su atención.
Resultados: desde la oficina del SIAU,se cuenta con un indicador de afiliaciones en linea y portabilidad que permite analizar las
gestiones realizadas a los usuarios con algunas dificultades para acceder a los servicios institucionales
Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,

disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales y especialidades. 4
CLIENTE ASISTENCIAL
15. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos *Proceso de asignación de citas.
AUTOEVALUACION
en los Implementacion: diseñar estrategias o solicitar actualizaciones al software *Bases de datos EVALUACIÓN CUANTITATIVA

cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para Enfoque: La ESE cuenta con bases de datos actualizadas de los usuarios que tienen derecho a recibir los servicios de salud. institucional que implique la actualizacion de datos por parte de las auxiliares *Internet
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos. administrativas a todos los usuarios que acceden a la institucion, fortalecimiento el *Llamadas telefonicanas
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
procedimiento de asignacion de citas
TO
N
D
A
Se tiene definidos los procedimientos para la asignación de citas y autorización, se informa en todos los casos pertinentes a los
ESTANDAR
ESTANDARES A EVALUAR usuarios la fecha, hora, ubicación y profesional asignado para el servicio que está solicitando.
AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
Resultados: presentar informe desde el sistema relacionado con las actualizaciones
De forma separada se tiene establecido el procedimiento para acceder a exámenes de laboratorio clínico y aquellos servicios de datos y/ o las incosistencias presentadas por verificacion de derechos a los
que no requieren cita previa, se encuentra ligado a horaios especificos para toma de muestras ambulatorias. usuarioa
Implementación:La ESE cuenta con diferentes mecanismos y canales de información a través de los cuales se comunica
GRUPO
permanentemente a los usuarios los servicios que presta y la forma como acceder a ellos como la página web, oficina de ateción
al usuario, la línea de atención al usuario, entre otros. SOPORTES DE LAS
Se tiene expuesto el portafolio de servicios que se prestan en la ESE. En aquellos casos en los cuales el usuario no tiene derecho
al servicio se explica al usuario la situación y la forma en la cual acceder a los servicios requeridos. 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
La asignación de citas en la Institución se da de forma presenciales o por servicios telefónicos, se cuenta con bases de datos de
las poblaciones afiliadas, en las cuales se verifican sus derechos. Se tiene conocimiento de los profesionales y su disponibilidad.
Al usuario se le birnda la información necesaria para su atención.
Resultados: desde la oficina del SIAU,se cuenta con un indicador de afiliaciones en linea y portabilidad que permite analizar las
gestiones realizadas a los usuarios con algunas dificultades para acceder a los servicios institucionales
Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,

disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales y especialidades.
16. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios Enfoque: Contrato vigente con call center.
que Resultados: Procedimiento de asignacion de
requieran de sus servicios. El call center cuenta con los cuadro de turnos y horarios de los profesionales de consulta medica, odontología y fisioterapia citas documentado.
elaborados mensualmente con sus respectivas novedades. *Presentar informe de manera periodica al comité de calidad relacionado con la
Criterios: efectividad del call center in house Bases de datos de las
• El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas Existe comunicación permanente entre el call center y la subdireccion centifica para el reporte de novedades. aseguradoras.
modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios *Formular e implemetar el indicador de demanda insatisfecha de los diferentes
Se cuenta con bases de datos enviada por las aseguradoras, recibidas a traves del correo electrónico, la cual es publicada en la servicios de la institucion Guión de la información
telefónicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.).
carpeta compartida (disco Z) de forma mensual por el area de sistemas de informacion y se hace validacionde afiliación a traves suministrada al usuario por el call
La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de
de la paginas web. center.
estos medios.
• El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios
El call center cuenta con un procedimiento documentado, guión estandarizado para brindar la información a los usuarios, sobre Grabación de llamadas del call
con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), la asignación de citas que contiene horario, fecha, profesional y las respectivas recomendaciones segun el servicio, llegar con 20 center para asignacion de citas y
cuando aplique. minutos de anticipación a la cita, presentar documento de identidad y el valor del copago o cuota moderadora si aplica. recordatorios.
• Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Adicionalmente el call center realiza la verificacion de que el usuario efectivamente haya recibido(tomado nota) del dia y hora
servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y de la cita que le fue asignada Informe estadistico de
localización geográfica de los prestadores en los cuales los solicitantes inasistencias.
tienen derecho de atención. Se cuenta con estrategias para disminuir la inasistencia, desde el call center, se recuerdan las citas de fisioterapia, las citas de
• Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, promocion y prevencion y de especialidades de odontología, charlas pedagogicas de forma mensual para sensibilizar al usuario Registros de asignacion de citas
dirección y profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se de la importancia de la asistencia a la cita. personales.
deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.
• La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el En el laboratorio y en rayos X se dan recomendaciones para la toma de ayudas diagnósticas cuando el usuario lo requiere. Soporte fisico de los recordatorios
riesgo de inasistencia. de citas de promocion y
• La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención prevencion.
al usuario la información requerida para su atención.
• La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique
el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de
laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que
17.Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del Los servicicos cuentan con el procedimiento de admision documentado em el año 2014, en el 2015 fue socializado a traves de Enfoque: Procedimiento de admision
usuario, las jorndas de aprendizaje organizacional y de manera permante es socializado en los espacios de induccion y reinduccion , que Actualizar el manual del usuario en el servicio de internacion documentado
mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su incluye: solicitud del documento de identificacion para verificar en base de datos, requisiros para la atencion. Revisar y actualizar el maual de referencia y contrareferencia e incluir en el Call center in house.
cumplimiento normatividad relacionada con el triage Manillas de identificacion.
y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario. Se cuenta con un manual de triage para la clasificacion y admision de pacientes segun su patologia Listas de Chequeo de las rondas
Criterios: Si el usuario requiere tratamiento en urgencias es identificado con su respectiva manilla con el fin de identificar riesgos en la Implementación: de seguridad del paciente.
• Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes atencion. Socializar con todo el personal medico y de enfermeria el manual del usuario de Politica de seguridad del paciente
a su registro, estancia, atención y cuidado, así como aspectos internacion y el manual de referencia y contrareferencia actualizado implementada desde el 2010, con
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y Se ccuenta con procedimiento de asignacion de citas Aplicar listas de chequeo para verificar el cumplimiento de los criterios de acuerdo lider a cargo.
documentación requerida para su ingreso y egreso. con las prioridades y los riesgos detectados en la institución. Oficina de atencion al usuario.
Soporte en historia clinica 2,6 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
• Incluye el uso de controles de identificación redundante.
• Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente El personal medico y en los servicios de laboratorio y rayos x entregan por escrito recomendaciones previas a la realizacion de electronica de las
las siguientes actividades: ayudas diagnosticas. recomendaciones entregadas al
• Identificación del personal de la organización que va a estar a usuario
cargo del usuario. Si el egreso del usuario es una remision es informado sobre requisitos para la atencion.
• Mecanismos redundantes de identificación del usuario.
• Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso. Se brinda indormacion permanente al usuario y a su familia sobre su estado de salud.
• Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento
Registro e ingreso
por el equipo de salud. Estan establecidas las rondas de seguridad del paciente, las cuales son realizadas medicante listas de chequeo para verificar el
• Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los cumplimiento de normas que apuntan a evitar riesgos en la atencion.
servicios.
5
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
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EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
Registro e ingreso
SOPORTES DE LAS
18.Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del Enfoque Enfoque *Procedimiento de admision
usuario *Los servicicos cuentan con el procedimiento de admision documentado *Actualizar el manual al usuario del servicio de internacion con la siguiente documentado
y su familia informacion :
Implementacion Valores institucionales,Procedimiento de admision y egreso del usuario en consulta *Listas de Chequeo de las ronda
Criterios: *Se realiza ronda medica en la mañana para entrega de pacientes en los servicios de urgencias y hospitalizacion. externa y en urgencias, Instrucciones e indicacciones durante las visitas y estadia
La organización garantiza un proceso para proveer información al *Fue emitida circular en el año 2015 donde se autoriza el acompañamiento permanente de los usuarios en urgencias y en el hospital, horarios de visitas para los pacientes hospitalizados, manejo de *Tablero para identificacion del
usuario y su familia en los siguientes aspectos: hospitalizacion para que de esta forma su famila se involucre en los procesos de la atencion del usuario. objetos de uso personal, manejo de la alimentacion, uso del televisor,manejo de los usuario y del profesional
• Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su *Se cuenta con buzones de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias para que los usuarios expresen sus inquietudes y la medicamentos, recomendaciones de seguridad para los visitantes, barreras de responsable de la atencion.
atención o preocupación por los niveles de calidad provistos. oficiande atencion al usuario se encarga de dar respuesta oportuna. seguridad, egreso o salida del usuario, mecamismos de participacion, derechos y
• Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de *Se informa al usuario los derechos y servicios cubiertos segun contratacion con la entidad. deberes, portafolio de servicios, conceptos basicos como que es una urgencia o que *Circular, que permite el
alimentación. * El personal profesional que va a realizar la taencion se presenta por su nombre. es triage, clasificacion de las urgencias, call center como encargado de asignacon de acompañante para el usuario en 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y *Estan establecidas las rondas de seguridad del paciente, las cuales son realizadas medicante listas de chequeo para verificar el citas, lavado de manos, manejo de los residuos hospitalarios, plan de emergencias, urgencias y hospitalizacion.
conducta ante una posible evacuación. cumplimiento de criteros de acuerdo a los riesgos. mapa de evacuacion.
• La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional *Se cuenta con tablero que permite diligenciar la identificacion del usuario y del profesional responsable de la atencion en Implementacion *Compromiso del acompañante
o profesionales que realizarán el tratamiento. hospitalizacion . *Socializar el manual del usuario de internacion con enfermeras y profesionales
• Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan * Evaluar periodicamente el procedimiento de admision con los funcionarios.
Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos. Resultados * Elaborar plan de mejoramiento a los hallazgos encontrados en las rondas de
• Ubicación en la habitación y en el entorno. A traves de la encuesta de satisfaccion se realiza la medicion de socializacion de derechos y deberes en los diferentes procesos seguirdad del paciente.
• Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando. *Fortalecer el puesto de recepcion(orientadoras) con personal capacitado e idoneo,
• Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos definiendo funciones especificicas.
de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones * Dejar constancia de la entrega en hospitalizacion del manual al usuario.
19.En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de *Politica y Resolucion de GPC
que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier 2017. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias Guias de practica clinica
intervención. Estas guías o protocolos: Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos. *Planes de implementacion de
GPC
*Evidencia en historia clinica de
Criterios: Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro Implementacion: recomendaciones entregadas al
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la información perfil de morbilidad. Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de usuario
oportuna de los usuarios. • Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio que
fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia.
interno 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
• Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las recomendaciones dadas al
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
paciente para su preparación. • Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de los usuarios
historias clinicas.
De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas , Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas, institucion.
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
20.La organización tiene definido, y estandarizado el proceso de identificación de necesidades de Enfoque:Desde el direccionamiento estrategico se cuenta con un modelo de atencion basado o con enfoque en la APSR, esto Enfoque: revisar y estructurar las RIAs en nuestra institucion para proceder a su *Encuentas de satisfacción
Salud de todos los pacientes atendidos y evalúa su cumplimiento. permite identificar las necesidades o riesgo de la comunidad de acuerdo a su ciclo vital, posteriormente a traves de la oficina del implementacion *Indicadores de evaluación de
riesgo son canalizadas las necesidades a los actores del sistema buscando intervenir de manera oportuna y pertinente los concepto del usuario frente a la
riesgos identificados. Implementación: atención e información en salud.
Criterios: *Conformar el grupo implementador de RIAs a l interior de nuestra institucion, *Historia clinica electronica
• La definición del alcance y contenido mínimo de la identificación de necesidades del usuario por cada servicio seleccionar RIAS a implementar y con todo ello fortalecer las necesidades de *Oficina del Riego
de la organización. • La definición de quién puede evaluar las necesidades de los pacientes. • El equipo de Implementacion: a traves de APSR y por medio de la demanda inducida a l interior de la institucion son identidficados los nuestra poblacion. *Modelo de atencion en APSR
salud realiza la identificación de necesidades de los pacientes de manera congruente con los aspectos riesgos o necesidades de nuestros usuarios y canalizados de manera oportuna, brindando una atencion integral de nuestros *Diseñar estrategias educativas para informacion de nuestros usuarios acerca de su
culturales de la población objeto. • La identificación de necesidades de salud de los pacientes tiene en cuenta: usuarios patologia, diagnostico, pronóstico, autocuidado y dejar consignado en la historia
• Necesidades físicas • Necesidades psicológicas clinica toda esta informacion
• Necesidades educativas o de información de los usuarios (de su patología, tratamiento, autocuidado, 2,4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
pronóstico, etc) • Necesidades socioeconómicas • Cuando aplique, se tienen definidos criterios para evaluar las
necesidades de salud a poblaciones específicas. (ancianos, niños, adolescentes, gestantes, puérperas, Resultados: Se cuenta con encuesta de satisfacción al usuario, se encuentran contenidas algunas preguntas enfocadas a Resultado: Monitorizar a traves de diferentes mecanismo(auditoias clinicas) y otros
inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades infecciosas, pacientes en quimioterapia o radioterapia, conocer las expectativas del usuario y evaluar su conocimiento acerca de la información y atención brindada por el personal de metodos la implemetacios de las RIAS en nuestra institucion comprension del
pacientes con enfermedad mental, etc.) • La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada la ESE. usuario frente al proceso de informacion y educacion recibida respecto a su
paciente, se documenta en la historia clínica. condicion linica
21.La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de Enfoque:A través de la estrategia de atención primaria en salud se realizan diagnósticos individuales, familiares y colectivos Enfoque:Fortalecer la oficina del riesgo que permita garantizar la educación y *Programas de promoción y
salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan que permiten evaluar las necesidades de la población, además se realizan brigadas de salud donde se da solución a algunas seguimiento permanente a los usaros y familias en relación a sus necesidades. prevención
sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción necesidades y si es necesario se remiten a las diferentes secretarias y dependencias del municipio. Desde los diferentes servicios *Guías de practica clinica
de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios. asistenciales se identifican necesidades en los usuarios los cuales son captados y remitidos a los diferentes programas según Implementacion: implementar las RIAs al interior de nuestra institucion, previa adaptadas de la Resolución 412.
Evaluación de Necesidades al Ingreso
las necesidades de cada uno conformacion del equipo implementador *Encuestas de satisfacción.
Criterios: Se cuenta con un equipo básico de salud el cual identifica, direcciona y realiza seguimiento a las necesidades de los usuarios, *APSR y oficina del Riesgo
• Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevención de enfermedades y familias y comunidades que se articula con los procesos institucionales Resultados: diseñar estrategias que permitan evaluar la implementacion de las *Informes del comité de calidad
promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de RIAS en nuestra institucion y el impacto generado en nuestros usuarios con relacion a los avances de las
infecciones. Implementacion:Durante las brigadas de salud se evalúan las necesidades de la comunidad dando respuesta a esta, además actividades de salud publica y
• Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, en el programa xenco tiene un sistema de alarma que permite la identificación de necesidades especificas del usuario y así por atencion primaria en salud
especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organización o con el sistema de salud. medio de la oficina del riesgo poderlos remitir a un programa que de solución a sus necesidades,
• La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo.
• La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud se realiza Resultados: a traves del comite de calidad se presentan los resultados de ejecucion de la estrategia de APSR( numero de
2,8 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
atendiendo las condiciones sociales visitas realizadas, poblacion canalizada, capacitaciones y/o jornadas de educacion realizadas a la poblacion de acuerdo a los
del usuario y sus antecedentes culturales. riesgos identificados)
• El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del usuario para la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
• Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de promoción y prevención y las
acciones resolutivas.
• Se evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad
vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud. • Se evalúa la adherencia de los
colaboradores a las guías.
• Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.
6
CLIENTE ASISTENCIAL
GRUPO Evaluación de Necesidades al Ingreso
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
SOPORTES DE LAS
22.La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del Enfoque: la institucion cuenta con un protoloco actualizado de aislamiento de acuerdo a la patología del usuario Enfoque: Definir el plan de prevencion y control de infecciones *Protocolo de aislamiento
ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología.
ImplementacionA partir de la clasificación del paciente se identifica el riesgo mediante manilla (verde y azul) implementada Implementacion:implementar y poner en operación el plan de prevencion y *Manillas de clasificacion
en la política de seguridad del paciente, la cual significa que el paciente amerita condiciones especiales de aislamiento de control de infecciones
Criterios: acuerdo a su patología, siguiendo el Protocolo de aislamiento y procedimientos para pacientes que lo requieran. *Areas separadas e identificadas
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo para un proceso En condiciones especiales o picos epidemiológicos de diferentes infecciones transmisibles se toman medidas desde la Resultados: medir la implementacion del plan de prevencion y control de en hospitalacion y urgencias para
de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. capacitación, puesta en marcha de planes de contingencia, adaptación de espacios con el fin de evitar la propagación y infecciones aislamiento de pacienets
• La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de tratamiento, garantizar la atención oportuna de usuarios enfermos o en riesgo de enfermar.
ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión adoptada. Al usuario se les respeta el derecho a la intimidad, el aislamiento se realiza por colores, sin necesidad de poner en evidencia el
• La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de infecciones. diagnóstico y la igualdad en la atención es uno de los derechos fundamentales contemplados en la institución.
En la institución opera el comité de vigilancia epidemiológica quien monitorea mediante listas de chequeo la aplicación de los 2,6 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
• La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las
técnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el mecanismos de prevención de los riesgos para pacientes que se encuentran dentro del servicio.
Se tiene en el proceso de urgencias un área determinada para la atención de pacientes que requieren aislamiento, de igual
mejoramiento continuo.
forma en el servicio de hospitalización esiste habilita de aislados cuando se requiere, se indica el tipo de aislamiento para que
• Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las técnicas de
el personal asistencial, el usuario y la familia cumplan con las normas de bioseguridad estandarizadas.
aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben
Se tiene establecido la restricción de visitas y la aplicación de normas de bioseguridad para los visitantes. Se cuenta con los
recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo protocolos para los diferentes aislamientos: gotas, vectores, aerosol, entre otros).
de salud, personal en práctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.
Resultado: la jefe de enfermeria realiza la tabulacion de las listas de chequeo aplicadas para medir adherencia a los protocolos
implementados
23.Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos Implementacion:A traves del modelo de atención primaria en salud, salud pública y la contratación del vinculado con el Articular la oficina del riesgo del modelo de atención de APS con las RIAS que *Modelo de atencion de APSR
de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece municipio, se realizan procesos de identificación y evaluación de los riesgos de salud de la población. defina la institucion que deben adoptarse *Oficina del riesgo
mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad. Como mecanismos implementados, se incluyen en las contrataciones un componente de educación, autocuidado y *Oficina del SIAU
corresponsabilidad. *Ejecucion del PIC formulado
Criterios: A traves de la oficina de atención al usuario se cuenta con el apoyo en lo relacionadao a participación ciudadana, imagen de la para ejecucion de APSR
institución, difusión del portafolio de servicios y demas mecanismosde divulgación de la organzación a grupos poblacionales
• Se define el enfoque de riesgo. especificos.
• Se priorizan los riesgos críticos. La institución tiene implementado el modelo de atencion APS.Desde el año 2013 se vienen realizando la identificacion del
• Se mide el impacto. riesgos por grupos poblacionales, con el cual se obtuvo un diagnostico de la situacion de salud de la poblacion del municipio de
• Se gestionan y evalúan los resultados Girardota.
La identificacion de los riesgos se hizo mediante visitas domiciliarias, identificacndo los riesgos de cada integrante del grupo 2,7 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2
familiar y del entorno.
Se realizo remisiones a los diferentes entes intersectoriales del municipio.
En las visita se brinda educacion frente a los factores de riesgo encontrados , se potencializan los factores protectores y se
generan compromisos los cuales son evaluados en las visitas de seguimiento.
Estas actividades quedan evidenciadas en las Historias Familiares elaboradas.
La institución tiene establecido un cronograma anual de brigadas de salud en las diferentes veredas del municipio en las cuales
se brindan educación para la salud y manejo factores de riesgo; las evidencias se soporta en el informe de la brigada.
La institución tiene implementado el seguimiento de los pacientes egresados del servicio de internación o que son remitidos a
otro nivel de atención, esta actividad se realiza en los tres días posteriores al egreso con el fin de evaluar el estado de
recuperación y detectar a tiempo complicaciones.
24.Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de *Guias de practica clinica
incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de 2017. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias *Procesos Institucionales.
servicio que presta. Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos.
En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:
Criterios: Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro Implementacion:
• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta las guías de práctica clínica perfil de morbilidad. Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
basadas en la evidencia que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos
fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
definidos por el laboratorio clínico, los servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan con los
interno
procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
• En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser explícitas en contener: 2,7 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de los usuarios
• Cuáles son los objetivos de la guía.
• Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.
historias clinicas.
• Definición de mecanismos de consenso. De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas , Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
• Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo. donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas, institucion.
• Formulación explícita de recomendaciones se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía, incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del
conocimiento de estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean
25.En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que Enfoque: El proceso de odontologia cuenta con guias adoptadas y protocolos para los diagnosticos y motivos de consulta de los Resultados: verificar mediante auditorias el registro de recomendaciones de acuerdo *Guías clinicas con
permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito usuarios de la institucion, cada guia tiene incluida las recomendaciones que son entregadas al usuario como corresponsable de a la patologia y la entrega al usuario recomendaciones incluidas
del tratamiento odontológico. su cuidado oral y contribuya al exito de l tratamiento odontologico, estas quedan consignadas en la historia clinica
*Historia clinica electronica con
Implementacion:con una herramienta (volante) para la entrega de folleto con las principales recomendaciones de cuidado de recomendaciones
salud oral del paciente y es asignada una higienista oral como responsable, de la difusión, entrega y de contar con el mterial
para dicha entrega.
Fue implementada su entrega a los usuarios posterior a fase higienica realizada en la consulta, quedando como evidencia de *Folletos para el autocuidado en
ello, el registro en la historia clinica. salud oral de los pacientes. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Dentro de los mecanismos que tiene la institución para involucrar al usuario en el auto cuidado y para minimizar los riesgos de
eventos, por mala higiene oral y posterior a procedimientos quirurgicos, se hace entrega de jeringa desechable e indicaciones
para el cuidado en casa y sus respectivas recomendaciones para el exito de cada tratamiento odontologico, tambien se realiza *Charlas en colegios, veredas y/o
entrega por escrito al usuario y se anexan a la evolucion en la historia clinica. al interior de lainstitucion sobre
Se aprovechan las actividades de participación comunitaria para realizar charlas de autocuidado en salud oral. higiene oral y prevencion de
enfermedades. (fotos) .
7
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
26. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que Enfoque:La historia clinica electrónica institucional es una herramienta que tiene la institucion, para conocer los antecedentes Resultado: Realizar auditoria al diligenciamiento de historia clinica por parte de *Historia clinica Electronico
permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está personales del paciente medico-odontológico. especialistas y corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los *Resultados de auditorias
recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de En el año 2018 fueron adoptadas por medio de acto administrativo las GPC de Raiz dental retenida y la de alteracion pulpar de medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o
tratamiento seguro. metrosalud. concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
ImplementacionSin embargo desde el año 2014 se tienen implementadas listas de chequeo para verificacion de antecedentes
personales a pacientes sistemicamente comprometidos o con factores contributivos para posibles eventos adversos.
Los antecedentes personales del paciente medico-odontologicos son actualizados transversalmente en las atenciones recibidas
por el usuario y esto es verificado en el servicio de odontología a través de auditorias realizadas por pares bimensualmente y los
hallazgos encontrados son socializados en reuniones de área.
3,2 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
ResultadosPara las auditorias realizadas a la calidad en el diligenciamiento de la historias clinicas en lo transcurrido del año
2018 se evidencia un cumplimiento en promedio del 92%, el incumplimiento se encuentra dado por la no actualizacion de los
antecedentes en las historias de consulta prioritaria y de algunos especialistas.
estos resultados son socializados en reuniones de area
27.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología incluye Enfoque: se cuenta manual de Radioproteccion y procedimientos actualizados en 2018 Implementacion *Manual de radioproteccion.
implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución *Socializar procedimientos de Rayos x actualizados
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. *Revisar por medio de las auditorias clinicas medicas y odontologicas la *Procedimientos de Imagenología
Implementacion consignacion en la historia clinica de los resultados de las ayudas diagnosticas y la
Criterios: La institucion cuenta un equipo digital para toma de las radiografias. pertinencia de la mismas de acuerdo a los diagnosticos y plan de tratamientos *Resultados de la dosimetria
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. Se tiene convenio para la lectura de los CDs, cuya imagen es enviada mediante correo electronico, de igual forma se recibe el formulados por los profesionales mensual de los servicios de rayos
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados resultado de esta, mejorando la oportunidad en la entrega de resultados. X y Odontologia.
de exámenes y procedimientos y las decisiones de carácter clínico. Se realiza registro de las imagenes repetidas y se diligencia el indicador con analisis de las causas
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
Resultados:se realiza medición de radiación mediante dosimetros, los cuales son analizados mensualmente y de esta se 2,8 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2
genera un informe que permite identificar el grado de radiacion a la cual fue sometido el funcionario haciendo un comparativo
con un dato de radición estandar.
28.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico Enfoque:Para la elaboracion y actualizacion del manual de toma y recepcion de muestra la lider del laboratorio se apoya en las Resultados: Realizar auditoria a la pertinencia de examenes de laboratorio *Manual de procesos y
incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la directrices del ministerio de proteccion social y la secretaria de salud y proteccion social de Antioquia (SSSYPSA), a demas de solicitados desde los diferentes servicios procedimeintos del area
consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. las instrucciones dadas por los fabricantes de cada insumo o reactivo utilizado en las diferentes tecnicas de laboratorio.
Implementacion:El personal de laboratorio clinco asiste a las capacitaciones programadas por el laboratorio departamental *Historia Clínica
Criterios: de salud publica quien da las directrices de actualizacion y cambios de los manuales y protocolos, ademas de los ajustes
• En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y realizados con base en el analisis de los incidentes reportados generados por la toma de las muestrass. *Resultados de examenes
son revisados y ajustados periódicamente con base en nueva evidencia. La ultima actualizacion del manual de toma de muestras de laboratorio se realizo en el 2015 y la socializacion al 100% remitidos
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. personal de enfermeria y 100% del personal de laboratorio, con base en el paquete instruccional de la correcta identificacion
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y los procedimientos y de las muestras de laboratorio. *Analisis de la demanda de
las decisiones clínicas. Se realizo taller de evaluacion de conocimiento con una adherencia del 100%. examenes por servicios
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos. 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
La historia clinica electronica tiene integrado el software de laboratorio el cual permite al medico observar los resultados en un
tiempo prudente y ya estandarizado en la institucion, para el servicio de urgencias maximo dos horas y se le informa la medico
el cual firma la constancia de la notificacion, para el servicio de hospitalizacion y examenes prioritarios maximo 6 y para
consulta externa 56 horas.
Los laboratorios de referencia pasan por correo electronico los resultados de los examenes remitidos excepto las pruebas
enviadas al LDSP (VIH).
ResultadosPara verificar la correlacion de los resultados, los procedimientos y la conducta medica la institucion realizan las
auditorias clinicas.
Los equipos de hematologia, quimica y equipo lector de tiras de orina tienen registrados los valores de referencia y cuando
29.La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para Enfoque: la organizacion cuenta con GPC adoptadas e implementadas de acuerdo a nuestro perfil de morbilidad. Implementación: Promover e implementar procedimientos de consejería y *GPC de atencion del parto y del
procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las Adicionalmente se cuenta con un sistema de referencia, el cual define la forma y los criterios de remisión a otro nivel de acompañamiento espiritual en caso de intervenciones quirúrgicas, fallecimiento del recien nacido
intervenciones. atención o ayudas diagnósticas que no se pueden resolver dentro de la organización. paciente, uso del derecho de no tratamiento o reanimación. *Manual de Referencia y
Se tienen avances importantes la implementacion de la estartegia IAMII y la GPC de atencion del parto, donde se tiene Contrareferencia
Criterios: documentado el seguimiento y control a todas las maternas; estableciendo el sitio para el parto de acuerdo al riesgo. En la Resultados: Definir los criterios y evaluar sistemáticamente la oportunidad en la *Triage y adecuada identificación
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. institución se atienden gestantes de bajo riesgo y en caso de emergencia se brindan cuidados primarios y se remite a un nivel respuesta y la eficacia de las interconsultas ordenadas por las distintas unidades de de maternas con alto riesgo.
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno de mayor complejidad. la organización.
infantiles). Los cuidados a las gestantes incluyen aquellas usuarias que han tenido un aborto espontáneo, no sólo desde el ámbito clínico Realizar mediciones de la adeherencia y comprensión de estos procedimientos.
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio sino que se procuran cuidados especiales de acuerdo a su necesidad, psicológica, espiritual y social.
específico para servicios materno infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales,
procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles).
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto
riesgo y su hijo.
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos
éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no
reanimación. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes
o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y 2,4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera
edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente
al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique. 8
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración
anestésica pre-quirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación,
consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios
CLIENTE ASISTENCIAL
29.La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para Enfoque: la organizacion cuenta con GPC adoptadas e implementadas de acuerdo a nuestro perfil de morbilidad. Implementación: Promover e implementar procedimientos de consejería y *GPC de atencion del parto y del
procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las Adicionalmente se cuenta con un sistema de referencia, el cual define la forma y los criterios de remisión a otro nivel de acompañamiento espiritual en caso de intervenciones quirúrgicas, fallecimiento del recien nacido
intervenciones. atención o ayudas diagnósticas que no se pueden resolver dentro de la organización. paciente, uso del derecho de no tratamiento o reanimación. *Manual de Referencia y
Se tienen avances importantes la implementacion de la estartegia IAMII y la GPC de atencion del parto, donde se tiene Contrareferencia
Criterios: documentado el seguimiento y control a todas las maternas; estableciendo el sitio para el parto de acuerdo al riesgo. En la Resultados: Definir los criterios y evaluar sistemáticamente la oportunidad en la *Triage y adecuada identificación
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. institución se atienden gestantes de bajo riesgo y en caso de emergencia se brindan cuidados primarios y se remite a un nivel respuesta y la eficacia de las interconsultas ordenadas por las distintas unidades de de maternas con alto riesgo.
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno de mayor complejidad. la organización.
infantiles). Los cuidados a las gestantes incluyen aquellas usuarias que han tenido un aborto espontáneo, no sólo desde el ámbito clínico Realizar mediciones de la adeherencia y comprensión de estos procedimientos.
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio sino que se procuran cuidados especiales de acuerdo a su necesidad, psicológica, espiritual y social.
específico para servicios materno infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, AUTOEVALUACION
procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles).
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
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RESULTADOS
MEJORAMIEN
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RESULTADOS
RESULTADOS
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto
DESPLIEGUE
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CICLO DE
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DE LOS
riesgo y su hijo.
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• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos
éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no
ESTANDAR
ESTANDARES
reanimación. Este criterio aplica solo cuando A EVALUAR
las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y 2,4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
GRUPO
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas. SOPORTES DE LAS
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera
edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente
al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique.
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración
anestésica pre-quirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación,
consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios
que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para
30. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención Enfoque:En la institución mediante resolución 033 de marzo 15 del 2000, se creo el comité de vigilancia epidemiológica para Enfoque: Documentar, conformar equipo para la implementacion de RIAS *Guías manuales de salud
de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población los eventos de salud pública y tiene identificados aquellos que son motivo de mayor consulta en el institución, además se pública, promoción y prevención,
que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los realizan los estudios de campo de los eventos de notificación que se presentan en el municipio, desde este comité se realiza Implementacion: *Fortalecer la demanda inducida de los programas de *indicadores de programas,
programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a: toda la planeación, ejecución y evaluación de todos los eventos de salud que afectan la comunidad, todo este proceso se deja promocion y/o prevencion *Registros en historia clínica,
documentado en las actas de reunión de comité. *Realizar la implementacion de las RIAS *Informes y registros de
La ESE es miembro activo del Comité de vigilancia epidemiológica del municipio e interviene en la acciones de detección, actividades extramurales,
Criterios: identificación, notificación, reporte, análisis y elaboracion de planes de mejoramiento en las diferentes instituciones de salud. Se Resultados:diseñar estrategias o herramientas para evaluacion de la *Informes de comité de calidad y
• Salud sexual y reproductiva. realizan campañas educativas que pretenden disminuir los casos que afectan la salud de los individuos. implementacion de las RIAS de promoción y prevención
• Crecimiento y desarrollo. El comité de vigilancia epidemiológica de la institución realiza seguimiento a la incidencia y prevalencia de los eventos de salud registros fotográficos de
• Programas nutricionales y alimentarios. pública, a través de indicadores. actividades extramurales
• Salud visual. Se actualizan, documentan, socializan los protocolos y las guías de atención de los principales eventos de salud pública en las 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
• Salud oral. reuniones de personal asistencial, además se tienen guías de acción para los programas de salud sexual y reproductiva,
• Enfermedades crónicas y degenerativas. • Salud mental. • Enfermedades de transmisión por vectores. • crecimiento y desarrollo, salud visual, salud oral, enfermedades crónicas, enfermedades de transmisión por vectores, los cuales
Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras). se socializan y se actualizan periódicamente. Con el fin de medir el impacto el comité de vigilancia tiene diseñado indicadores
que muestran el comportamiento de las enfermedades de interés de salud pública en el municipio.
Para la promoción y prevención de las enfermedades infecciosas de salud pública la ESE tiene elaborado el protocolo, manual de
procesos y procedimentos y la ruta de implementación para el programa AIEPI, Protocolo de Dengue, Cólera, también esta
implementada la estrategia IAMI a través de la cual se capta las gestantes para ingreso a control prenatal antes de la semana
12 de gestación para el manejo de EDA e IRA.
Se tiene el programa de control prenatal con el cual la institución participa en el programa de erradicación de la sífilis congénita.
31.La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca Enfoque: dentro del plan de desarrollo para el cuatrenio, la Institucion tiene contemplada en su mision, la prestacion de sus Guías manuales de salud pública,
de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es servicios basados en el Modelo de Atencion Primaria en Salud, enfocado en el entorno familiar, se elabora una historia *Fortalecer las estrategias de comunicación institucionales para educación e promoción y prevención,
familiar, que permite detectar los factores de riesgo en cada familia, generando compromisos para mejorar su estado de información de programas institucionales enfocados a la promocion y prevencion de indicadores de programas,
entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante
salud y bienestar. enfermedades registros en historia clínica,
el proceso de atención. Informes y registros de
ImplementacionUna vez identificado el riesgo, se realiza el reporte de este a los actores del sistema correspondientes, *Actualizar el manual del usuario del servicio de Internacion actividades extramurales,
Criterios: simultaneamento se elabora planes de accion con las juntas de accion comunal para la intervencion. informes de comité de calidad y
• Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de enfermedades y la promoción de de promoción y prevención
la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto El personal de APS hace visita de seguimiento y evaluación de los pacientes egresados del servicio de hospitalización, para registros fotográficos de
con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes. verificar la edherencia al tratamiento y revisar sus cuidados. actividades extramurales
• La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de competencias son Desde los diferentes servicios de la institucion se realiza remision a los diferentes programas de promocion y prevencion de la 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en relación con los institución.
resultados esperados. En los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalizacion se entregan las recomendaciones a los usuarios por escrito y
• La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promoción de la salud y se da explicacion de estas.
prevención de las enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario
y, cuando sea pertinente, a las entidades de carácter nacional Se cuentan con estrategias para la educación en prevención de enfermedad y promoción de la salud como: volantes, afiches y
o territorial del Estado para la conformación de las bases de datos clínicos de calidad o epidemiológicos. pendones informativos, encuentros educativos, boletín institucional, pagina web hospitalaria, visitas familiares, pantallas de
• La organización asegura que en los registros clínicos del paciente se consigna la información del usuario televisión en red para las salas de espera que pasan información institucional y además se cuenta con las brigadas extramurales
sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud. donde se brinda educación para la salud la cual queda consignada en la historia familiar.
• La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la Resultados:En las encuestas de satisfaccion se evaluaconocimiento del usuario y la familia de las recomendaciones dadas
información sobre estrategias de prevención de enfermedades y actividades de promoción de la salud. sobre cómo cuidar su salud en casa, con una adherencia del 90 % en promedio en lo transcurrido del 2018
32. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento Enfoque:Se dispone del procedimiento para el diligenciamiento del consentimiento informado, en el software de historias *Procedimiento de
del consentimiento informado. clinicas se dispone de consentimiento informado para algunos procedimientos y de uno generico para aquellos que no se Consentimiento Informado
Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y encuentran prederminados. Resultados: Verificar a traves de auditorias medicas y odontologicas el
los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan diligenciamiento de consentimiento informado de los usuarios en los procedimientos *Software de historias clinicas
tomar decisiones informadas. que lo requieran. con itm de consentimiento
ImplementacionSe indaga el usuario sobre el entendimiento del mismo y se le solicita que escriba con sus propias palabras lo informado
explicado por el profesional de odontologia que le realizara el procedimiento, este es escaneado y llevado a a la historia clinica
• Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto
electronica. *Archivo con soportes de
de investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por
consentimientos informados
parte del paciente no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la
El personal que realizara el procedimiento explica en forma verbal al usuario, el objetivo y la importancia de este documento, de escaneados
autonomía del paciente. 2,7 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2
su completo diligenciamiento y de su firma la posibilidad de la no aceptación del procedimiento de igual manera con sus
• Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o profesional tratante.
posibles riesgos.
• El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo
con el procedimiento específico. El personal profesional que aplica el consentimiento informado deja constancia en la historia clínica de la información
• Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados suministrada al paciente.
respecto a:
• Suficiencia del contenido de la información.
• Habilidades de comunicación y diálogo.
• En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado.
• Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado.
• Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicación adecuada en el
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CLIENTE ASISTENCIAL
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CONSISTENCI
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RESULTADOS
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ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
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DE LOS
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GRUPO
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33. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención La institución cuenta con una politica de atención humanizada alineada con el direccionamiento estrategico de la ESE. Implementación: Divulgar entre el personal impulsar procedimientos de *Politica de Buen Trato del
humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad: consejería y acompañamiento espiritual al paciente moribundo y de apoyo para el servicio.
En el plan de formación del personal de la institución están comprendidas acciones para el desarrollo de habilidades para la bien morir, para el respeto del cadáver y de apoyo emocional a familiares a *Plan de capacitaciones
Criterios: comunicación y el diálogo, familiares de los fallecidos en los servicios. *Enceuntas de Satisfacción
• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de incluyendo la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares así como la promoción del trato *Manifetaciones de los usuarios.
privacidad. cortés y respetuoso a usuarios y familiares independientemente del tipo de vinculación. Resultados: Realizar mediciones de gestión de riesgos relacionados con la falta de
• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es atendido por un humanización en el servicio.
profesional o técnico. (Incluye personal en formación). A traves de las PQRSF los usuarios pueden manifestar sus inquietudes e inconformidades tales como su condición de salud,
• La privacidad debe ser visual y auditiva. respeto por la privacidad de los pacientes, el mejoramiento de las condiciones de la infraestructura física, entre otros.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.
• La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la información del usuario y que 2,4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento.
• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la
privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A los
usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos
etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.
• Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus
preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en condiciones críticas.
• Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los
alimentos, horarios, etc.
• Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir.
34.La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y Enfoque: La institucion cuenta con la politica de uso racional de medicamentos (resolucion 160 del 04 de junio de 2012). Implementación: presentar informe de manera periodica de la implementacion de *Registros de Buenas practicas
asesoría farmacológica para cada paciente; incluye: A través del comité de Farmacia y Terapéutica se analizan las reacciones adversas a medicamentos. los programas de farmacovigilancia, reactivo y tecnovigilancia manejo de medicamentos
Se tienen guías y protocolos socializadas en reuniones médicas, que definen lo antibioticoterapia que se requiere según la
Criterios: patología. *Registros de Temperaturas-
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento. Se tiene identificado el perfil de resistencia bacteriana en los usuarios que consultan en la institución. Cadena de frio.
• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico. Está documentado y socializado el programa de fármaco vigilancia y a través del comité de Farmacia y Terapéutica se Resultados: Realizar monitoreo y seguimiento al programa de farmacovigilancia y *Reporte al INVIMA (formato
• Participación del equipo interdisciplinario para la definición de antibiótico si la situación lo requiere. analizan las reacciones adversas a medicamentos. al de uso racional de antibioticos a traves de los indicadores previamente definidos FOREAM) de reacciones adversas
• Participación del servicio farmacéutico. Se tienen guías y protocolos socializadas en reuniones médicas, que definen lo antibioticoterapia que se requiere según la a medicamentos.
• Participación de infectología si la complejidad lo requiere. patología. *Programa de farmacovigilancia
• Reconciliación de medicamentos al ingreso. En las entregas de turno se tiene en cuenta y se analiza evolución del paciente con los tratamientos para definir las mejores documentado y socializad.
• Fármacovigilancia. conductas, se realizan antibiogramas en casos especiales para verificar la resistencia de antibióticos. *Politica de uso racional de
• Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o nombre similar, para El servicio farmacéutico analiza los pedidos y las prescripciones de los pacientes y en caso de inconsistencias se consulta con el medicamentos.
evitar errores de administración. medico. *Cofyte. Guias de practica
• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. En la anamnesis del paciente el medico indaga que medicamentos que viene tomando el paciente para prevenir interacciones cinicas.
• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades específicas de medicamentos medicamentosas. 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
del paciente (este criterio no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a Los pacientes egresados del servicio de hospitalización son llamados por enfermera jefe, para verificar el estado de salud y la
aquellos que el paciente normalmente consume según un esquema terapéutico por patologías o condiciones adherencia al tratamiento (tele enfermería).
diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos En el servicio farmacéutico se realiza dispensación informada de medicamentos.
medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clínica. Existe un formato CTC para justificar el uso de medicamentos no incluidos en el POS.
• Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se realiza entrega de turno cada 12 horas por parte de personal de enfermería y medico donde se hace énfasis en el
Se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o tratamiento del paciente.
secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos. Los pedidos para el servicio de hospitalización son entregados en el servicio farmacéutico por paciente para una duración de
• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de 24 horas y las formas farmacéuticas (tabletas, capsulas y grageas) se entregan por blíster en empaques individuales para
Salud. evitar errores de administración por aspecto o nombre similar y en el servicio de hospitalización son empacados en cajetines
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas individuales.
Los medicamentos que el paciente normalmente consume según esquema terapéutico por patologías o condiciones diferentes al
motivo actual de hospitalización son registrados en la historia clínica e incorporados en el plan de tratamiento y son
suministrados por la institución.
En la utilización de medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos se realiza monitorización de
35. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque Enfoque:El personal de la institución se ha capacitado en comunicación asertiva, para mejorar el trato con el usuario y con el Listado de asistencia y
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que equipo de trabajo. Implementacion:*Socializar semestralmente el protocolo de toma de ayudas presentación
sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si Dentro de las GPC adoptadas por la institucion se tienen contempladas las recomendaciones y educacion al usuario de acuerdo diagnosticas al personal de enfemeria. Manual de procedimientos de P y
su patología o condición clínica lo ameritan. a su diagnostico y plan de tratamiento. P
Rondas de seguridad
Criterios: Implementacion:El profesional de enfermería encargado de promoción y prevención ordena las ayudas diagnosticas cuando Formato de compromiso del
• La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute entre los miembros del equipo de son pertinentes a los pacientes de dicho programa. paciente y su familia para la
salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la información brindada debe Los vigilantes entregan a los pacientes en el servicio de urgencias las recomendaciones para el usuario y su familia prevención de caídas
quedar escrita en la historia clínica. Se implemento el formato de compromiso del paciente y su familia para la prevención de caídas y cuidados que deben tener Software de historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la durante la estancia del paciente en la institución. Instructivo escrito a los usuarios
organización u otra diferente, e incluye: La historia clínica electrónica tiene un ítem en el cual el médico consigna las recomendaciones dadas al paciente con respecto a con las recomendaciones para la 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes su autocuidado y signos de alarma, las cuales se imprimen y se entregan al paciente. toma de las ayudas diagnósticas.
de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se Se entrega por escrito a los usuarios las recomendaciones para la toma de las ayudas diagnósticas. Plegable sobre recomendaciones
notifican los resultados El personal auxiliar de enfermería, conoce el protocolo de toma de muestras y remisión (traslado) de estas al servicio de para el paciente y su familia
. • Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clínica relevante. laboratorio. Lista de chequeo para la toma y
• Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los exámenes. En los servicios de urgencias, hospitalización y laboratorio se tienen la lista de chequeo para la toma y remisión de muestras al remisión de muestras al
• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están acompañados de una laboratorio. laboratorio.
interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del responsable y fecha de resultados. La oficina del SIAU se encarga de realizar el trámite de las solicitudes de remisión a especialistas y la autorización de ayudas Procedimiento de remisiones
• Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos diagnosticas que no están contratadas con la institución. ambulatorias del SIAU.
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de El proceso de remisión es explicado por el médico al paciente y su acompañante, se deja consignado en la historia clínica la Cuadro de turnos del personal de
pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia. explicación dada al paciente. laboratorio.
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36. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a Enfoque: Elaborar informe mensual de la oportunidad en la entrega de las muestras del *Listado de asistencia a
un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas servicio de urgencias al laboratorio. capacitacion al personal de
prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la El personal de enfermeria de la institución es quien realiza la toma de muestras en el proceso de urgencias. enfermeria en toma de muestra
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario. Entregar el informe al lider del servicio de urgencias de la oportunidad de la toma y
La lider del laboratorio capacita el personal de enfermeria y laboratorio en toma muestras, con base en el paquete instruccional remisio de las muestras al laboratoro.
Criterios: de correcta identificacion de pacientes y realiza la entrega al laboratorio para su procesamiento
• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es sujeto de seguimiento de
la adherencia a los procedimientos establecidos.
• La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
37.La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y El personal de carrera administrativa es evaluado periódicamente bajo la concertación de objetivos. Implementacion Manual de procedimientos de
conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios Al personal en provisionalidad le hace un seguimiento periódicamente mediante el cumplimiento de unos compromisos *Socializar procedimientos de Rayos x actualizados laboratorio.
explícitos para: concertados. *Revisar por medio de las auditorias clinicas medicas y odontologicas la
Se evalua anualmente la calidad de la prestacion del servicio de los contratistas. consignacion en la historia clinica de los resultados de las ayudas diagnosticas y la Manual de toma y remision de
Criterios: Las ordenes medicas de ayudas diagnosticas están inmersas en el módulo de historia clínica sistematizada. Es un formato pertinencia de la mismas de acuerdo a los diagnosticos y plan de tratamientos muestras de laboratorio.
• Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos para su evaluación. predeterminado, que contiene los datos personales del paciente arrastrados desde el módulo de creación del usuario, el formulados por los profesionales
• Marcación de elementos. servicio del cual proviene la orden, fecha, hora de impresión de la orden, datos del profesional que genera la orden con su Registro diario de pacientes
• Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive aquellos que son de firma en escáner y hora, fecha y usuario que imprime la orden.
urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes. Contiene además el diagnostico con códigos del RIPS principal y secundarios. Cuaderno de registro de llamadas
• Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta información es compartida y analizada Tienen un espacio para observaciones, solicitudes y recomendaciones médicas. a pacientes
con los profesionales que remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de asesoría para el correcto Existe un formato en físico predeterminado para las órdenes médicas elaboradas manualmente las cuales son generadas en
2,9 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2
diligenciamiento de las órdenes. actividad extramural o cuando hay fallos del sistema, este formato contiene la misma información del sistematizado. Registro de incidentes y plan de
• Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la marcación de los En caso de evidenciarse la ausencia de datos requeridos en el diligenciamiento de los formatos, el funcionario que detecta el accion
insumos utilizados en los procedimientos. error, busca el profesional que diligenció la orden y se aclara las dudas, se brinda la asesoría necesaria para obtener la
• Control de tiempos de traslado de muestras. corrección oportuna, además se elabora el reporta del incidente y se entrega a la subgerencia científica quien se encarga de Registro diario de reporte de
• Medición de la oportunidad de los reportes. hacer la socialización con el personal profesional y retomar el procedimiento para el correcto diligenciamiento de las ordenes. resultados.
• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imágenes dudosas, Al momento de la recepción del paciente se le solicita verbalmente su nombre y se verifica con el documento de identidad que
el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el resultado. Incluye: • presenta en el momento de la admisión. Evaluaciones de desempeño al
Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra o imagen. Se corrobora que corresponda la orden médica presentada y el documento de identidad. personal de carrera.
• Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen. Al momento de la toma de la muestra se verifica que los nombres dados por el paciente, el documento presentado, la factura y
• Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente. los datos de la orden médica correspondan. Seguimiento a compromisos del
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Los electrocardiogramas, los tubos, placas portaobjetos y muestras recibidas se marcan frente al paciente con los datos personal en provisionalidad.
38.La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de consignados en la orden
ImplementacionLas ya verificada
muestra y cuando
de laboratorio el procesadas
son usuario marca la muestra
el mismo día deselaverifica
toma, sique
porlos nombres
algún y apellidos
motivo del paciente
como: aumento de la Socializar al personal de la institucion los mecanismos estandarizados para la Constancia en el registro diario
ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la demanda, falta de insumos, cambio en el cronograma de actividades institucional o novedades de personal, se dejan las placas entrega de las ayudas diagnosticas. de pruebas y Acciones correctivas
confidencialidad en el manejo de la información. de hematología, gram y BK coloreadas y al día siguiente se leen, considerando estas placas como las primeras muestras a
procesar de ese día. Manual tecnico de procedimientos
Cuando se presenta el daño de un equipo se notifica al personal médico de urgencias y se deja constancia con la firma del
Criterios: médico de la información recibida, a la subgerencia científica. Historia clinica electronica.
• Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón los resultados se van a Se elabora el reporte de tecnovigilancia al funcionario de bienes y suministros si no puede hacerse la reparación en este día, se
demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La remiten las muestras para el laboratorio de referencia para su procesamiento, conservando las muestras a la temperatura Auditorias clinicas
explicación deberá estar acompañada de información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se correspondiente.
analizarán las causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto. ResultadosSe tiene estandarizado el tiempo de reporte de los resultados en la historia clínica para el servicio de urgencias Libro diario de reporte de
• Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los exámenes y los máximo dos horas y se le informa la medico el cual firma la constancia de la notificación del reporte, para el servicio de resultados de urgencias y
procedimientos solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad. hospitalización y exámenes prioritarios máximo 6 horas según el diagnóstico y para consulta externa 56 horas haciendo hospitalizacion.
• La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepción según la necesidad del usuario.
excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien Si, el reporte de los resultados y el informe de la lectura de las placas de rayos x sobrepasa el tiempo establecido para la Mapa de riesgos
dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal al usuario. entrega, se informa el motivo a la subgerencia científica y se levanta el incidente cuando se genere una inoportunidad,
• Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una analizando las causas y tomando las acciones correctivas. Formato de reporte de incidentes
3,5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3
trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de los exámenes. A los usuarios se les entrega en un formato prediseñado la fecha y hora en la cual puede reclamar el resultado y se diligencia el y eventos adversos
• Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los formato de registro de entrega de los resultados a los pacientes de consulta externa en el cual el paciente con su firma deja la
diferentes registros. constancia de haber recibido el resultado. Ficha tecnica de Indicadores de
• Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo definido en el proceso, Por ningún motivo se dará informe verbal ni telefónico del resultado al usuario. monitoria interna.
con pautas específicas para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las En caso de solicitar el resultado vía fax de otra entidad, se deja constancia en el registro diario de pruebas, la hora en que se
personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.). reportó, a que entidad, quien solicito el reporte y quien lo recibió. Formato para reclamar resultados
• Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los resultados de los exámenes realizados. El registro diario de los resultados de las pruebas de laboratorio y los originales de los resultados de laboratorio de referencia de laboratorio.
• La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretación de los resultados. que no fueron reclamados, se dejan en el archivo de gestión por dos años y luego pasan un año al archivo administrativo para
• Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deberá luego ser destruidos, en el laboratorio de referencia dejan los resultados sistematizados y garantizan su seguridad por cinco Forma de constancia de entrega
generar una respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía. años. de resultados
• El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas. El reporte de los exámenes procesados en la institución, reposan en la historia clínica electrónica allí permanecerán según la
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. normatividad del archivo clínico.
• Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente. Para verificar la correlación de los resultados, los procedimientos y la conducta medica se realizan las auditorias clínicas.
El formato de reporte de resultados esta estandarizado mediante el software en la Historia clínica electrónica, el formato se
ajusta de acuerdo a las necesidades de información sugeridas por el personal médico.
Este formato de reporte de resultados es conocido por el personal médico y de laboratorio.
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39.El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y Implementacion: diariamente se realiza en quimica clinica el control de calidad a los examenes que se van a procesar Implementacion: Continuar realizando los controles de calidad, internos, externos Registro de controles de calidad
probado. mediante sueros liofilizados de valor normal y alto, los cuales son de casa comercial avalada por la SSSYPSA e interboratorio internos
Criterios: Para evaluar el comportamiento del control de calidad interno de cada analito en quimica clinica, realiza el registro de los datos
• Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la obtenidos en una planilla en excell y se ubica en la grafica de Levi- Jennins, lo cual permite validar o no la serie de examenes a Certificados de participacion en el
organización, las cuales son conocidas y analizadas. realizar; mensualmente se halla la media, desviacion estandar y el coeficiente de variacion; estos resultados se utilizan para control de calidad de quimica
• Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el hallar el maximo error tolerable por cada analito con base en los resultados del control de calidad externo, bajo los criterios del clinica PREVECAL.
laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. CLIA 88. Los hallazgos se analizan y se toman correctivos los cuales se dejan registrados en la planilla de evaluacion
• El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas implementada por el laboratorio clinico de la institucion. Certificados y calificaciones del
de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. El control de calidad interno y externo se analiza y correlaciona, cuando hay no conformidades o alarmas son analizadas por el control de calidad del lab Dptal
• El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados. personal profesional de laboratorio se identifican las causas y los factores influyentes y se toman acciones correctivas. Dichas de Salud publica.
• Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos. acciones quedan registradas en el formato de registro de los controles y en el cuaderno de registro de control de calidad. La 2,6 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
• En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, revisión del control es avalada con la firma del personal encargado. Cuaderno de registro de control
coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC En el libro de registro diario de control de calidad se anota la fecha de calibración de los equipo y el resultado de los controles de calidad
• En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de controles de calidad, de de calidad obtenidos y el parámetro calibrado. Carpeta de control de calidad de
manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la sección de coagulaciones, el número de niveles Se realiza control interno del laboratorio a las pruebas que se realizan en el laboratorio. quimica clinica.
de control debe ser mínimo dos Antes de procesar las muestras de hematología, se procesan tres controles de calidad con valor bajo, medio y alto, estos
• Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados. valores se anotan en el registro diario de controles de calidad y el equipo de hematología internamente elabora la gráfica y da la Carpeta de control de calidad
• En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el alarma cuando el control no cumple con las normas de westgard. interlaboratorio.
procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. En la sección de inmunología simultáneamente con la muestras de los pacientes se corren control positivo y negativo para
El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad verificar el funcionamiento de la tecnica utilizada, los resultados obtenidos se anotan en el registro diario de control de calidad Analisis interno de concordancia
externo no cumplan con los límites interno de resultados de control de
40.La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el Enfoque Enfoque: Definir el plan de prevencion y control de infecciones Actas del COVE
control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son Se tiene una politica de No re-uso. Actas del comite de IAAS
basados en guías o protocolos que incluyen: Se cuenta con protocolo de limpieza y desinfeccion de manos. Implementacion:implementar y poner en operación el plan de prevencion y Registros de la central de
Se cuenta con los protocolos de vigilancia epidemiologica del miniterio de la proteccion social, en la carpeta de medicos control de infecciones esterilización
Criterios: ubicada en el disco Z del servidor de la institucion. Protocolo de aislamiento
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección. Esta creado por resolucion el comite de vigilancia epidemiologica y el comite IAAS de la institucion que mediante listas de Resultados: medir la implementacion del plan de prevencion y control de Listados de asistencias de
• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de aislamiento. chequeo hace seguimiento a la adherencia a los protocolos de los eventos de vigilancia epidemiologica y se toman correctivos infecciones jornadas de inducción y re-
frente a los fallos encontrados. inducción
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos,
Presentaciones (diapositivas).
quimioterapia o nutrición parenteral.
ImplementacionSe elabora, cumple y se hace seguimiento al cronograma de aseos terminales. Cronograma de aseos terminales
planeación de la Atención
• Profilaxis antibiótica.
Se tiene estipulado el uso de la pijama antifluidos dentro de la institucion y mediante circular se prohibio su uso fuera de la Campañas de lavado de manos
• Uso racional de antibióticos.
institucion, ademas se entrego como dotacion la bata blanca antifluidos y se prohibio el uso de esta en sitios administrativos y Protocolos de enfermeria
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana. de comedor. Indicadores de infección
• Protocolos de desinfección. Se realiza seguimiento mediante la tecnica del esterikon a los procesos de esterilizacion en odontologia, urgencias y presentados en comite de calidad.
• Reportes de cultivos de superficie. hospitalizacion, cuyo control es realizado por el laboratorio de la institucion. Protocolos de vigilancia
• Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de Esta implementado el indicador de infecciones intrahospitalarias al cual se le hace seguimiento en el COVE, comite de calidad y epidemiologica del miniterio de 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
manos, manejo de antisépticos y desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las de seguridad del paciente. la proteccion social
precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc. En la vigencia 2018 en lo transcurrido del año no se han presentado infecciones intrahospitalarias. Protocolo de Londres para
• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica. Las infecciones intrahospitalarias son consideradas en la institucion como Eventos Adversos, en caso de llegarse a presentar se analisis de eventos adversos
• Acciones en el caso de brotes infecciosos. analizarian por el protocolo de londres y para asi poder elaborar los planes de mejoramiento. presnetados.
• Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana. En las jornadas de induccion y reinduccion al personal se les da informacion sobre el COVE institucional y hace mayor enfasis al
• Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades personal asistencial sobre la identificacion, reporte, notificacion y adherencia a protocolos en los casos de eventos de vigilancia
transmisibles e infecciosas: epidemiologica.
• Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Se adiciona a la jornada de inducción y re inducción la socialización del protocolo de aislamiento.
• Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de infección Se suministra tratamiento profilactico al personal asistencial y a los miembros de la familia del paciente cuando se presenta un
intrahospitalaria. evento de vig. epidemiologica que lo requiere en conjunto con el comite paritario.
• Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la complejidad y por Se tiene identificado el perfil de resistencia antibacteriana para el manejo de infecciones urinarias en la poblacion del municipio
servicio. Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección asociada a de Girardota atendida en la institucion, documentado y socializado al personal medico de la institucion que se utiliza como guia
en el manejo de las infecciones urinarias.
catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis postparto, Tasa de incidencia de Neumonía
En las areas de urgencias, laboratorio, odontologia, servicio farmaceutico se tiene control de la temperatura mediante aire
asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de infección del tracto urinario asociada a catéter.
acondicionado, se lleva el registro de la temperatura y humedad diario en laboratorio, farmacia, urgencias y odontologia para
• Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización.
acciones correctivas.
• Sistema
41. Existe unde plan
ventilación para contaminantes,
de cuidado si aplica.
y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo Enfoque Enfoque: revisar y estructurar las RIAs en nuestra institucion de manera que GPC adoptadas e implementadas
y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo El plande cuidado de la institucion inicia con la valoración medica donde se deja consignado el plan de tratamiento para cada incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y Protocolos de medicina y
interdisciplinario requerido para tal fin. usuario de acuerdo a su necesidad y el control y seguimiento por el personal paramedico. su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido enfermeria enfermería.
En todas las áreas los profesionales planean tratamiento y cuidado de los pacientes de manera integral que se hacen las para tal fin y asi proceder a su implementacion Inducción en el puesto de trabajo.
respectivas remisiones según la necesidad de los usuarios. Historia clínica electrónica y
Criterios: Como institución de primer nivel se cuenta con un equipo interdisciplinario conformado por médicos, enfermeras, auxiliares, Implementación: manual.
• La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud nutricionista, psicólogo, odontólogo. Bacteriólogo, imagenologia, regente de farmacia, fisioterapia entre otros que satisfacen las *Conformar el grupo implementador de RIAs a l interior de nuestra institucion, Indicador de oportunidad en la
entrenado y con capacidad técnica y científica para cumplir con dicha función en un equipo de trabajo; La necesidades del usuario al brindar consultas oportunas. En caso de no estar en la capacidad de resolver los problemas de salud seleccionar RIAS a implementar y con todo ello fortalecer las necesidades de remisión de pacientes.
organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida. de la usuaria se cuenta con una red de apoyo para realizar las debidas remisiones. nuestra poblacion.
• Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la efectividad de las mismas. ImplementacionSe hace remisión de pacientes a instituciones de mayor nivel de complejidad una vez identificada la necesidad *Diseñar estrategias educativas para informacion de nuestros usuarios acerca de su Cuadros de turnos.
• La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción en los servicios de urgencias y hospitalización. Para los pacientes que ameritan revisión por especialista la remisión se hace a patologia, diagnostico, pronóstico, autocuidado y dejar consignado en la historia Auditoria de adherencia y 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
de responsables de tratamiento. través de la oficina del SIAU, de forma ambulatoria. clinica toda esta informacion diligenciamiento a las historias
• Se realiza valoración nutricional. Se tiene estandarizado el tiempo de entrega a las EPS, para las remisiones ambulatorias. clínicas.
• Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes. Se realiza el reporte de los incidentes y eventos adversos en los cuales puede observarse si los fallos en la atención se debieron Gestión de incidentes y eventos
• La organización garantiza que el profesional tratante provee información básica al usuario y su familia como a fallas en la comunicación, falta de habilidad, de conocimiento del trabajo en equipo. Resultado: Monitorizar a traves de diferentes mecanismo(auditoias clinicas) y otros adversos.
resultado de su atención. El personal asistencial deja constancia escrita de la información dada al usuario sobre su estado de salud y a su familia. metodos la implemetacios de las RIAS en nuestra institucion comprension del Socialización de la política de
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Al analizar un incidente o un evento adverso se elaboran planes de mejoramiento individuales o por procesos según el caso. usuario frente al proceso de informacion y educacion recibida respecto a su seguridad del paciente en
En el servicio de hospitalización y urgencias se cuenta con manillas de clasificación que permite conocer si el paciente es condicion linica reuniones de areas.
alérgico y otras condiciones de importancia. Manual de referencia y
Resultado: en comite de calidad es presentado el informe de remisiones realizadas de acuerdo a la especialidad requerida por contrarreferencia.
el usuario. Estrategia de APS.
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42.El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del Enfoque: Resultados: *Guias de practica clinica
tratamiento, que incluye como mínimo: Dentro de las GPC adoptadas por la institucion se tienen contempladas las recomendaciones y educacion al usuario de acuerdo *Procesos Institucionales.
a su diagnostico y plan de tratamiento. Presentar informe de seguimiento al estado de recuperación, a la adherencia al *Visitas domiciliarias
Criterios: Implementacion: tratamiento y verificación de los cuidados del usuario y su familia a las *Historia clinica
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma: Cada profesional es responsable de proporcionar información pertinente que les permita la comprensión del diagnostico y recomendaciones dadas en la institucion
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos. tratamiento a seguir para el paciente.
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se prescriben, horarios e interacciones; se presta especial • Los medicamentos que se prescriben, sus horarios e indicaciones; son supervisados a través del servicio de farmaceútico en Realizar seguimiento a la resolutividad de la remision de pacientes de alto riesgo
atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean la entrega de los pedidos y en hospitalización al suministrarlos. Cuando existen dificultades se le informa al médico tratante por el equipo de la estrategía APS, el cual realiza visitas domiciliarias de
peligrosos o severos para identificar signos y síntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas. para cambiar el tratamiento de ser el requerido. seguimiento donde educa, informa, capacita y se involucra a la familia en la
• Información necesaria y suficiente de resultados de los exámenes o los procedimientos diagnósticos, • Se realiza el comité de tecnovigilancia, a los cuales se les reportan los casos presentados por efectos secundarios o ejecución del tramiento y su recuperación.
garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate reacciones adversas a medicamentos, estos realizan el reporte de evento adverso no prevenible y son los encargados de 2,2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
de pacientes menores de edad, o con algún grado de discapacidad física y/o mental. realizar seguimiento.
• Acompañamiento y asesoría especializada para información de • Al momento del alta se informa al usuario del tratamiento que debe seguir en casa por parte del médico y se refuerza en el
resultados en los casos de pacientes con enfermedades catastróficas, especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA: servicio de farmacia. En casos especiales de entrega de resultados como ETS, VIH o SIDA es abordado directamente por el
• Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalización y necesidades después del egreso profesional pertinente.
(cuidados en casa, si aplica). • Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo su Resultado:Los pacientes egresados del servicio de internación son visitados al tercer día en casa, donde se realiza seguimiento
participación en la prevención de infecciones. a su estado de recuperación, a la adherencia al tratamiento y verificación de los cuidados, se educa a la familia y se involucra
• Participación activa del usuario en promover su propia seguridad. en la atención del paciente.
• La organización evalúa el entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación Se tiene definido la remisión de pacientes de alto riesgo por el equipo de la estrategía APS, el cual realiza visitas domiciliarias de
recibidas durante el proceso de atención. seguimiento donde educa, informa, capacita y se involucra a la familia en la ejecución del tramiento y su recuperación.
43. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de *Politica y Resolucion de
evidencia disponible. 2017. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias adopcion de GPC
Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos.
Criterios: Implementacion: *Planes de implementracion de
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias clínicas Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de guias de practica clinica del
realizada por pares para efectos de monitorización y mejoramiento de los procesos de atención o las guías de Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias Ministerio adoptadas e
práctica clínica. perfil de morbilidad. implementadas
• La organización cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atención o cuidados en salud a fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
sus pacientes (así como el manejo de sus eventos adversos) están sujetos a las guías de práctica clínica y/o interno los usuarios *Cronograma de auditorias
guías de realización de procedimientos diagnósticos, previamente definidos.
• La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento sean consistentes Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la *Resultados de auditorias de 2,8 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
con las guías, mide la adherencia, retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento. historias clinicas. institucion. linea base y posterior a la
• Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y el uso de las guías y la cobertura de De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas , implementacion GPC
las mismas. donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
• La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guías de práctica se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
clínica de la organización.
• La organización garantiza la prestación de los servicios de apoyo (enfermería, psicología y terapias) en forma
oportuna y efectiva.
• Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.
44.La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato Actualizar la capacitación y certificación al 100% del personal medico en el Modelo Certificado de médicos y
infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, Enfoque:La institución tiene documentado el procedimiento y tiene establecida una ruta de atención a las personas victimas de de Atencion a victimas de violencia sexual. enfermeras en el Modelo de
notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual violencia sexula( esta ruta actualizada en el 2018), activando el codigo fuscia(se tiene determinado el color fucsia como codigo atencion a víctimas de violencia
(atendiendo sus creencias religiosas). para clasificar el modelo como procedimiento triage I.) Realizar capacitacion al menos al 90% de los profesionales asistenciales para sexual
deteccion y manejo de los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia
Criterios: Implementacion: Se tiene socializado e implementado el modelo de atencion a victimas de vioencia sexual , por medio de lista intrafamiliar. Manual de procedimientos del
de chequeo se realiza la verificacion del cumplimiento al protocolo SIAU
• La organización adopta la guía de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique,
A traves de la oficina de atención al usuario, se tiene implementado el reporte de los casos identificados de víctimas de maltrato
incluyendo la seguridad y conservación de pruebas legales.
infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar, a las entidades que corresponda (comisaría de familia, personeria, DLS, entre Fichas de notificacion obligatoria
• La organización tiene documentadas las estrategias para la detección e intervención de estos casos de violencia y
otras). dejando como soporte el registro de envío, la retroalimentación y el seguimiento de ser necesario. del SIVIGILA.
controla la adherencia a su aplicación. 2,6 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
La institución a traves del modelo de atención primaria en salud, cuenta con un equipo de trabajo interdisciplinario y un talento
• La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en
la historia clínica. • Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y
humano competente (psicología, trabajo social, enfermera jefe, entre otros). Para la intervención de los casos presentados al Registro asistencia de las
violencia intrafamiliar. • Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. igual que la remisión a las entidades que correspondan. capacitaciones
De manera periodica los profesionales son capacitados y certificados en el modelo de atencion a victimas de violencia sexual.
para identificación, abordaje , manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería Evidencias en historia clinica de
psicológica y espiritual de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. la cadena de custodia.
Resultado: la lider de seguridad del paciente, lider del SIAU, Jefe de enfermeria realizan seguimiento a los casos presentados y Informe mensual en comite de
realizan los analisis pertinentes calidad de casos de vigilancia
epidemilogica
45.La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la La institución cuenta con la adopción de los derechos y deberes en salud, entre los cuales contempla el derecho que tienen los Incluir en los procedimientos de atención a los paciente de los servicios de consulta Los derechos y deberes de los
ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, usuarios a recibir una segunda opinión por otro profesional. externa, urgencias y hospitalización el derecho que tiene el usuario a pedir un usuarios aprobados.
segundo concepto medico si asi lo requiere.
a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser
La socialización de los derechos y deberes se realiza tanto para el clciente interno como externo, a través de los diferentes El boletín informativo
informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, medios de comunicación como: pagina web, intranet, boletín ESE, pagina web, volantes, jornadas de inducción y re inducción. Establecer los mecanismos para socializar tanto a los funcionarios como a los
incluido el mismo profesional tratante. usuarios que la institución tiene dentro del proceso de atención el acceder a una Volante con deberes y derechos
Otros espacios donde se garantiza la divulgación de los derechos y deberes en salud es a traves de las salidas extramurales segunda opinión si asi lo requiere. de los usuarios. 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2,2
Criterios: (veredas, colegios y demás entidades o instituciones donde se desplace para brindar a tención, educación e información).
• El profesional tratante debe estar informado de este derecho. Constancia de asistencia a
La institución tiene estandarizados que al usuario no se le limita el número de consultas al año y cuando solicita la cita médica, inducción y re inducción.
• La organización debe respetar este derecho y en ningún caso puede rechazar o limitar el odontológica o de fisioterapia se le da la opción de escoger el profesional de su preferencia.
acceso al usuario si este decide volver a consultar. Pagina web institucional.
• La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria, cuando En la entrega de turnos el profesional tratante informa sobre la condición del usuario, hace las sugerencias con respecto al
la condición lo amerite, casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de manejo. manejo, si es necesario tener el concepto de otro profesional que pertenece a otra área como apoyo para la atención integral Política de humanización
del paciente no existen barreras institucionales para hacerlo, dejando constancia del hecho en la historia clinica del paciente. documentada y socializada.
13
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
46. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud Enfoque:La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de GPC Aoptadas
a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto. 2017, en ellas se tiene documentado estrategias de educación en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias Modelo de atencion APSR
de la población objeto. Politica de seguridad del paciente
Criterios: implementada y con lider a cargo.
• Los parámetros que se utilicen para definir las necesidades de educación en salud deben estar contempladas Implementacion: Se tiene implementado el modelo APSR que identifica las necesidades del usuario y se gestionan, al igual Listas de asistencia a
en el contenido de las guías de atención. que se educan en la promocion de la salud y prevencion de la enfermedad. Implementacion: capacitaciones.
• El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluación (incluyendo Se realizan los los programas de promocion y prevencion, en los cuales se brinda educacion para su autocuidado y en el Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de Historia clinica electronica
indicadores de satisfacción del usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o información a los potenciales manejo de su patologia. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias Presentaciones en power point
usuarios. Se realizan charlas educativas, talleres y actividades de estimulacion temprana con material educativo se tienen presentaciones Volantes para educacion de
• Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el en power point, juegos, boletines informativos, audicom. Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a higiene oral, lavado de manos y
Se hacen capacitaciones con personal externo, dejando constancia del tema tratado y de la asistencia de los usuarios que la los usuarios prevencion de infecciones 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
cumplimiento del objetivo.
• Cuando existen grupos específicos de educación diferentes al equipo de salud tratante, debe existir un recibieron. respiratorias.
mecanismo definido de retroalimentación al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar Cuando el usuario es atendido en la institucion se le informa la importancia de participar activamente en cuidar de su seguridad Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la institucion. Folletos para la estrategia IAMI.
constancia en la historia clínica del paciente. mientras la estancia en ella: No retirarse la manilla de identificacion de riesgo, mantener las barandas de su camilla elevadas Boletin informativo.
• La educación al usuario incluye su participación en la seguridad durante el proceso de la atención. entre otras. Guion del Audicom.
Cuando el usuario amerita cuidados especiales el medico deja constancia en la historia clinica de la informacion dada al Boletin ingreso a Control prenatal
ususario y su familia. oportunamente en la institucion y
En el proceso de hospitalizacion se tiene el manual del usuario, en el se brinda la educacion necesaria para sus cuidados en las droguerias del municipio.
durante la estancia en la institucion. Listas de
En el boletin institucional externo se publican articulos relacionados con el autocuidado. chequeo de seguridad del
En las charlas radiales se da educacion de autocuidado a la comunidad. paciente.
47.La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de *Guias de practica clinica
como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo 2017. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias *Procesos Institucionales.
cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos *Cronograma de auditorias
través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos. *Resultados de auditorias
*Planes de implementacion
Criterios: Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que fueron asignadas a Implementacion: *Política de GPC
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias clínicas diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente interno, responden Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos de eventos adversos. a nuestro perfil de morbilidad y generan un plan individual de atencion de nuestros usuarios. Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
• Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluación de En la historia clínica electronica quedann consignados los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual
sus historias clínicas y/o registros asistenciales. permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
• La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al ajustar y mejorar los procesos. los usuarios 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas. Así mismo,
cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
resultados. Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de institucion.
• La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e historias clinicas.
internacional. De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas ,
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
48.La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente La institución cuenta con el proceso de atención al usuario el cual tiene dos funcionarias para recibir las manifestaciones de los Implementación: Rediseñar el mecanismo de retroalimentación al personal de la Procedimiento documentado de
los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, usuarios. ESE sobre la identificación y tratamiento de las manifestaciones de los usuarios. PQR Peticiones, quejas y
felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en La oficina de atención al usuario cuenta con un procedimiento como mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva reclamos).
forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o las solicitudes de los usuarios. Formato para consolidar las PQR.
tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento. Incluye: Actas de apertura de buzones con
Implementacion: de manera trimestral son aplicadas las encuestas de satisfaccion por servicios, son tabuladas y analizadas acompañamiento de un
en la ficha de indicador correspondiente. integrante de la asociación de
Criterios: la respuesta a las quejas se realizan dentro de los tiempos establecidos por la institucion, se realiza retroalimentación y usarios.
• Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento. socialización de las solicitudes presentadas por los usuarios a traves de: reuniones por area, comité tecnico, comite de etica, se Evidencias de gestión y respuesta 2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
• Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con público. dan a conocer los informes de las PQR, la gestión y los indicadores. de las PQR, con numero
• Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados. Se socializa e informa al personal en las acciones llevadas a cabo e implementadas producto de las solicitudes recibidas por los consecutivo.
• Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas. usuarios, con el fin que las quejas recibidas no vuelvan a repetirse y que todo el personal involucrado tenga conocimiento al Indicadores de oportunidad de las
respecto. PQR.
A traves de las jornadas de Inducción y re-inducción, se tiene incluido el proceso de atención al usuario donde se da a conocer
con el fin de dar a conocer su objetivo principal, funcionalidad, forma como opera y las acciones de mejoramiento realizadas.
49.La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador Resultados:institución
Enfoque:La A traves del cuadro
cuenta condeun
mando integradodocumentado
procedimiento en el comite de calidad son
y personal presentados
medico los entre
el cual tiene indicadores de respuesta
sus funciones el a *Procedimiento de Consultador
crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar analizar los casos identificados como consultores cronicos, es analizada su historia clínica y citados dichos usuarios para definir Crónico
acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación. la conducta a seguir. Implementar: Socializar con todos los profesionales el procedimiento
documentado de consultador cronico *Base de datos mensual con
Criterios: Implementacion La institución realiza de manera mensual la asignacion de una agenda con medico para el analisis de las pacientes consultadores
• La organización garantiza que el personal asistencial conoce la definición y el proceso referidos en el historias clinicas de los usuarios identificados desde el sistema como consultadores cronicos. Resultados: Presentar informe periodico al comite de calidad de analisis de los identificados
estándar. Se realiza la canalizacion de los usuarios a los servicios requeridos para el manejo de patologias cronicas y/ o de conductas que pacientes identificados como consultadores cronicos y las intervenciones realizadas
• El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organización. generan la consulta permanente en nuestra institucion por la institucion para el manejo de estos usuarios *Canalizacion de usuarios a
• La evaluación de la adecuación de la utilización del servicio se hace con base en criterios explícitos y traves de la oficina del Riesgo 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
2,6
priorizando la seguridad del paciente.
14
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
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RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
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RESULTADOS
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EXTERNOS
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ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
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ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
50.La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma Enfoque: Enfoque: Actualizar Procesos, procedimientos, guias y protocolos de atencion. Este *Guías de practica clinica
sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso La institución cuenta con un servicio integral de odontología en el cual se prestan todos los servicios de odontología proceso debe incluir la metodología para la identificación de las necesidades y odontológica
de atención al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios: especializada, general y urgencias, se tienen adoptadas guias y protocolos de atención expectativas del usuario y su familia. *Indicador de oportunidad
*Encuestas de satisfacción del
Criterios: Implementacion se utilizan medios de evaluación y medición como: servicio.
• Portafolio de servicios de la institución. Mediante las encuestas de satisfaccion aplicadas por la oficina del SIAU se evalua la prestacion del servicio de odontologia y las *Indicadores de monitoria
• Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia. necesidades del usuario y su familia. interna(auditoria, continuidad,
• Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento. Se realiza auditoria por pares de la historia clinica y a pacientes para medir la adherencia al plan de tratamiento y la complicaciones y/o eventos
• Indicadores de efectividad y oportunidad. adherencia a guias y protocolos. adversos)
ResultadosSe aplican, analizan y socializan los indicadores de oportunidad en citas y los indicadores de proceso(continuidad)
en el comité tecnico y de calidad. 2,6 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
En el informe presentado en comité de calidad se evalúa y mide la productividad del servicio y sus profesionales.
Está incluido en el portafolio de servicios de la institucion la atencion por odontologia general, promocion y prevencion,
especialidades, el horario de atencion. el portafolio es actualizado de acuerdo a la necesidad del servicio.
La insitución en la historia clinica electronica deja consignado todo el proceso de atención al usuario, incluida la adherencia al
tratamiento, el plan de tratamiento y las recomendaciones a seguir en casa.
51.La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que EnfoqueSe tiene el procecedimiento documentado y estandarizado para el egreso de los pacientes donde se le da instrucciones *Registro de llamadas telefonica,
garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior a el usuario y su familia de los cuidados posteriores a la atencion. tres dias despúes del egreso.
seguimiento. Se realiza el servicio post venta al 100% de los usuarios que egresan del servicio de hospitalizacion el cual nos permite *Indicador de egreso de
identificar las necesidades del usuario para sus cuidados posteriores al egreso. hospitalizacion.
Implementacion: a traves de la oficina del riesgo se realizan visitas domiciliarias a los pacientes egresados del servicio de *Manual de procedimientos de
internacion por medio de los promotores tambien se realizan visitas domiciliarias a pacientes con riesgos. urgencias y hospitalizacion.
Criterios: Existe un tiempo de dos horas en hospitalizacion establecido para el egreso del paciente incluyendo el procedimiento de Protocolo de remision del
• Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso. facturacion. paciente.
• Cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, La institución estandariza por directriz de gerencia a traves de circular el garantizar el acompañante de manera permanente. * Historia clinica electronica.
incluida la facturación de los servicios. Cuando el motivo de egreso es por remision a otra institucion el usuario sale en el traslado de atencion basica en compañia de Anexo 3.
• Para los casos en que la condición clínica, física y/o mental lo amerite, el egreso será dado en compañía de un adulto responsable y personal asistencial de la institucion. *indicador de remisiones y
un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante. En la Historia clinica electronica del paciente queda registrada toda la informacion y se realiza la solicitud de autorizacion de contrarefrencias institucional
• Comunicación de toda la información relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que servicios (Anexo tecnico 3),En caso necesario se envia via fax la documentacion con toda la informacion requerida por la EPS o *Oficina del riego
se asimilen, para la autorización y planificación de la integralidad y continuidad del seguimiento. IPS. De igual manera el personal asistencial que traslada el paciente a la IPS entrega en fisico esta documentacion. Cuando el
• Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones paciente es remitido en forma ambulatoria para la atencion en un nivel superior se le hace entrega de la documetacion
de referencia y personas que debe contactar, si aplica. necesaria que se genera en la institucion. (Anexo 3, copia de historia clinica y ayudas diagnosticas); las cuales son tramitadas
• Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios por la Oficina del SIAU a la IPS que le corresponde segun su seguridad social.
ambulatorios. En la oficina del SIAU, se cuenta con un registro de todos las solicitudes enviadas a las diferentes IPS de un nivel de
• Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene el reporte final de su complejidad superior para la respectiva autorizacón del Anexo tecnico 3. de todas estas entidades se tiene un contacto con el fin
estadía y los requerimientos futuros de solicitar información si el usuario la solicita.
necesarios. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios. En la epicrisis en la historia clinica electronica se deja consignado el reporte final de la estadia del paciente en hospitalizacion de Solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo tecnico 10 2,7 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
• Información de los trámites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o igual manera en la atencion de urgencias y se deja consigando los requerimientos y solicitudes de citas de control, ayudas
solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional tratante o en otro diagosticas entre otros. En la historia clinica electronica estan las recomendaciones predeterminadas segun la patologia del
personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica paciente las cuales se imprimen y se entregan al paciente o acompañante adulto. El medico adicionalmente entrega por escrito
la existencia de un servicio o unidad funcional. las recomendaciones que el considera necesarias para el cuidado de su salud. La prescripcion medica se realiza cumpliendo la
• Plan de cuidado escrito que incluye la explicación acorde con el nivel de conocimiento y comprensión del normatividad del decreto 2200 que contempla los requisitos: Nombre generico, concentracion, presentacion, cantidad, via,
paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo información de los dosis y tiempo del tratamiento.
medicamentos y su administración, uso de equipos médicos, alimentación y rehabilitación y signos y síntomas ResultadosCuando en las auditorias realizadas a las historias clinicas, en el analisis de los eventos adversos por protocolo de
de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica. londres y en el analisis de los incidentes o mediante las encuestas de satisfaccion se detectan fallos en el proceso de la atencion
• El profesional tratante debe proveer información básica al usuario y su familia como resultado de su se elaboran planes de mejoramiento individual y por proceso a los cuales se les hace seguimiento con fecha programada.
atención. Especial importancia se le da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento
farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.).
52.La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades La Institución ha adoptado la totalidad de los criterios comprendidos en la Resolución 412 de 2000, adiciones y actualizaciones. Enfoque: Asegurar la articulación del plan de desarrollo con los lineamientos Resolucion 412 adoptada
relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la Adicional a esto la ESE cuenta con el área de Salud Pública en la cual se asegurar el desarrollo de actividades tendientes a planteados por el Municipio de Girardota, enfocadas para contribuir a la mejora de
salud de la población a la que presta sus servicios. mejorar las condiciones de salud de la población. las condiciones de salud de la población en materia de prevención de enfermedades
y promoción de la salud de forma consistente con la normativa vigente.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevención de Implementación y Resultados: Definir, promover y evaluar una serie de
enfermedades y promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y territoriales de salud lineamientos para darle continuidad a las actividades de prevención de la 2,4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
pública. enfermedad y promoción de la salud de los pacientes después de su egreso.
• La organización asegura la existencia y aplicación de directrices y/ o procedimientos para el seguimiento de
la prevención de las enfermedades y la salud después de la salida del paciente
53.En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se EnfoqueLa institucion cuenta con un manual de referencia y contrareferencia junto con las guías de atención define el proceso Enfoque: incluir en el manual de referencia y contrareferencia, la normatividad *Manual de referencia y
deberán garantizar los siguientes procesos: de remisión de los usuarios cuando se supera la capacidad de resolución de nuestros servicios. relacionada con el triage y nuestra adherencia al mismo como institucion referente contrereferencia. Guias de
atención.
1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se remiten, ImplementacionSe garantiza la información relevante del paciente a traves de la historia clinica electronica y la institución Implementación:solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo *Historia clinica electronica
por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros. utiliza la herramienta de solicitud de autorización de servicio (Anexo Tecnico 3), paraclinicos, examenes, con sus respectivos tecnico10 cuando aplique *indicador de contrreferencia
2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica relevante del codigos de diagnostiso y autorización de acuerdo a cada caso y lo establecido por la norma.
paciente. La institución tiene establecido el brindar información redundante a traves de todas las personas por la que es atendido el
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los paciente, inicia con el medico, aux. de enfermería, enfermera jefe, auxiliar administrativa, para brindar información clara y
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario. completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión.
4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentación
2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente. Resultados. por medio de una auxiliar de enfermeria se realiza seguimiento a las contrareferencias que llegan de las
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se toman instituciones a las cuales se hizo la remision, la pertinencia de las mismas y se diligencia en anexo tecnico 9, mediante un
correctivos de las desviaciones encontradas indicador formulado se realiza al porcentaje de referencias que llegan a nuestra institucion de las remisiones realizadas
15
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
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SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
53.En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se EnfoqueLa institucion cuenta con un manual de referencia y contrareferencia junto con las guías de atención define el proceso Enfoque: incluir en el manual de referencia y contrareferencia, la normatividad *Manual de referencia y
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
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ENFOQUE
CICLO DE
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deberán garantizar los siguientes procesos: de remisión de los usuarios cuando se supera la capacidad de resolución de nuestros servicios. relacionada con el triage y nuestra adherencia al mismo como institucion referente contrereferencia. Guias de
DAD Y
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A
atención.
1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se remiten, ImplementacionSe garantiza la información relevante del paciente a traves de la historia clinica electronica y la institución Implementación:solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo *Historia clinica electronica
ESTANDAR
por qué se remiten y a dónde se remiten, ESTANDARES
entre otros. A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN
utiliza la herramienta de solicitud de autorización de servicio (Anexo Tecnico CUALITATIVA
3), paraclinicos, examenes, 2018 ESE GIRARDOTA
con sus respectivos tecnico10 cuando aplique *indicador de contrreferencia
2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica relevante del codigos de diagnostiso y autorización de acuerdo a cada caso y lo establecido por la norma.
paciente. La institución tiene establecido el brindar información redundante a traves de todas las personas por la que es atendido el
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los paciente, inicia con el medico, aux. de enfermería, enfermera jefe, auxiliar administrativa, para brindar información clara y
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario. completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión.
4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentación
GRUPO
2,5 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente. Resultados. por medio de una auxiliar de enfermeria se realiza seguimiento a las contrareferencias que llegan de las
SOPORTES DE LAS
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se toman instituciones a las cuales se hizo la remision, la pertinencia de las mismas y se diligencia en anexo tecnico 9, mediante un
correctivos de las desviaciones encontradas indicador formulado se realiza al porcentaje de referencias que llegan a nuestra institucion de las remisiones realizadas
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CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
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RESULTADOS
MEJORAMIEN
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DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
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AVANCE
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ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
54. Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se tendrán en cuenta los siguientes Enfoque:La solicitud de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, la realiza el personal médico y el personal Implementacion: solicitar a l area de sistemas realizar la interface con el software Mecanismos de alarma para
criterios adicionales: profesional de enfermería encargado de promoción y prevención. institucional, para que los resultados de los estudido radiologicos puedad ser resultados críticos
REMISIÓN AL LABORATORIO O IMÁGENES DIAGNÓSTICAS En la historia clinica electronica colocando el codigo del examen y las recomendaciones escritas al paciente en el espacio de visualizados desde la historia clínica
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es necesaria para solicitar los observaciones. Software de historia clinica
exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios para solicitar dichos exámenes. Como contingencia en fallos de sistema de HC diligencian el formato de solicitud manual el cual se diligencian los espacios en electronica.
Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma de los exámenes. Esta blanco y tiene por la otra cara de la hoja la información requerida para la realización de los exámenes. Manual de procesos y
indicación no sustituye la que debe brindársele por parte del proceso de asignación de citas. procedimientos de los servicios
Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exámenes y los procedimientos para solicitar ImplementacionEl personal que diligencia la orden le indica al usuario las condiciones en que debe acudir para la realización del proceso de ayudad
la cita. del examen y se entrega el formato escrito con los requisitos para la toma y recolección de las muestras. diagnosticas.
La organización debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que En el servicio de rayos X se entregan por escrito las recomendaciones para radiografia lumbo sacra y se asigna la cita. Para las
solicitó el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se demás ayudas diagnosticas al igual que en el laboratorio se atiende por demanda, La secretaria de programas asigna la cita Modulo de laboratorio en la
tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega. para las ecografías gestacionales. historia clinica electronica
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que: Luego de la toma de la muestra se le informa al usuario cuando puede reclamar su resultado y el tiempo que demora en llegar
Siempre debe quedar constancia en la historia clínica del paciente de los resultados y las conductas seguidas del laboratorio de referencia según la complejidad del examen. Instructivo de requisitos para
por el profesional tratante. La revisión de las ayudas diagnósticas y la conducta a seguir, se registran en la historia clínica electrónica luego de ser toma de las muestras de rayos x
Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos revisada por el médico. y laboratorio clinico.
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de El personal médico es quien provee la información a los usuarios sobre los resultados de las ayudas diagnosticas o
pacientes menores de edad o discapacitados mentales. procedimientos y diagnósticos a los familiares cuando se trata de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. La
La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones específicas, si la entrega y si la información queda registra Encuestas de satisfacccion.
retroalimentación sobre los resultados de los exámenes amerita la presencia física del paciente en una cita de
control. Resultados: la lider del laboratorio tiene formulado el indicador de adherencia por parte del usuario a las recomendaciones Manual tecnico de procedimientos
Deberá contarse con algún mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la información dadas, este es presentado de manera mensual en el comite de calidad de laboratorio clinico.
dada por el profesional al usuario.
La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de servicios de laboratorio o
imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una lectura o están en letra ilegible, sin firma o
sello, sin código del responsable y sin fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos
servicios exista un mecanismo de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan medidas para la notificación
urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a los responsables de los programas
específicos, si aplica.
REMISIÓN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta con la disponibilidad del
servicio. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién transporta, cómo se
transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización a donde se remite. El
presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos los casos se acompañe al paciente con una
información clínica relevante.
Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.
La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de
medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de atención y tratamiento.
Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que debe realizar.
Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parámetros de oportunidad.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la coordinación de este
proceso desde el centro asistencial.
Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y la
disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones
necesarias para la continuidad de la atención.
La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la cual fue remitido.
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización,
soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para
remitir los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer
si se le hizo o no la atención.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la organización que remitió al
paciente es informada acerca de la atención del usuario referido.
La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de
las indicaciones.
Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organización tiene
17
La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de servicios de laboratorio o
imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una lectura o están en letra ilegible, sin firma o
sello, sin código del responsable y sin fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos
servicios exista un mecanismo de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan medidas para la notificación
urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a los responsables de los programas CLIENTE ASISTENCIAL
específicos, si aplica.
REMISIÓN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta con la disponibilidad del
servicio. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién transporta, cómo se
transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización a donde se remite. El
presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos los casos se acompañe al paciente con una
información clínica relevante.
Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.
La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de
medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de atención y tratamiento.
Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que debe realizar.
Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parámetros de oportunidad.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la coordinación de este AUTOEVALUACION
proceso desde el centro asistencial. EVALUACIÓN CUANTITATIVA
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y la
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
necesarias para la continuidad de la atención.
A
La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la cual fue remitido.
ESTANDAR
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN ESTANDARES
Y PREVENCIÓN A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización,
soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para
remitir los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer
si se le hizo o no la atención.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
GRUPO
Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la organización que remitió al

SOPORTES DE LAS
paciente es informada acerca de la atención del usuario referido.
La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de
las indicaciones.
55. En caso que el profesional del laboratorio frente
Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia o sus adirectivas
los servicios solicitados,
necesiten la organización
referir una muestratiene
de un *Procedimientos documentados
usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a Enfoque: *Registro de examenes remitidos
otra organización diferente, se deberán garantizar los siguientes procesos: El laboratorio tiene en medio magnético y en el computador del área administrativa el protocolo de remisión de muestras al *Indicador mensual de examenes
La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten: motivos de laboratorio de referencia, con sus consentimientos y formatos especiales en caso de ser necesario, este protocolo es socializado remitidos por profesional y por
referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos protocolos al personal de laboratorio por el personal del laboratorio de referencia. servicio
están respaldados por la existencia de la documentación necesaria que respalde este proceso. Este procedimiento está descrito en el manual de toma y remisión de muestras y es conocido por todo el personal de laboratorio.
La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la En el manual de remisión de muestras está escrito el procedimiento y la documentación necesaria para la remisión de las
información clínica relevante del paciente. muestras a los laboratorio de referencia, el personal del laboratorio informa al usuario y su familia el examen que se va a
Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir remitir, el laboratorio al cual se refiere la muestra, el tiempo que demora el resultado en llegar y además se les solicita las
para obtener el servicio al que se refieren las muestras. copias de los documentos necesaria para la aceptación de las muestras según el examen solicitado.
Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras previo al envío. 2,8 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente Implementacion:
confusión respecto a la muestra e identidad. Las muestras de exámenes especializados se remiten al laboratorio de referencia con orden de remision que contiene todos los
Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan estadísticas de segundas muestras datos personales del usuario, el examen solicitado y la información clínica según el examen y los requisitos del laboratorio de
por problemas preanalíticos. referencia.
Las actualizaciones de las técnicas se reciben via mail de los laboratorios de referencia.
En el laboratorio las muestras que se remiten se marca en el rotulo que trae el tubo con nombres y apellidos del paciente,
numero de documento de identidad y el examen a realizar en siglas convencionales y se envia la orden remisoria con los datos
solicitados por el laboratorio de referencia. Todo lo anterior esta escrito en el manual de toma de muestras y remision de
muestras y lo conocido por el personal que labora en el servicio.
56. En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al Enfoque: la institucion cuenta con procedimientos de imagenologia actualizados Enfoque: socializar con el personal involucrado los procedimientos actualizados *Procedimientos dumentados y
usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de Implementación: socializar con el personal involucrado los procedimientos actualizados
remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional actualizados
tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar esta Resultados: formular indicador y analisaz las causas de repeticion de estudios
labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional para realizar dicha radiológicos
labor.
2,3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2
57. En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso del Se tiene procedimiento documentado para el egreso de paciente en el proceso de apoyo terapeutico(fisioterapia), en este se
proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se deben realizar incluye el diligenciamiento del anexo tecnico para remision en caso de ser necesario, con los soportes adicionales que se deben
en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador. adjuntar para nuevas terapias y/o valoracion por profesional tratante
Incluir en el diligenciamiento de la historia clinica las recomendaciones entregadas 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
*Procedimientos dumentados 2,4
al usuario durante el tratamiento
58. La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados Enfoque:Se cuentan con procedimientos documentados desde el area clinica y administrativa para el egreso del paciente Enfoque:Actualizar el procedimiento de egreso hospitalario de acuerdo a la *Procedimiento de egreso del
con el egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios. Se garantiza la monitorización contratacion vigente en el peridodo usuario
periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, la aplicación y la evaluación de los Implementacion: socializacion,capacitacion y actualizacion permanente al personal clinico y administrativo frente alos *Proceso y/o procedimientos de
mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al procedimientos de egreso del paciente Implementacion: socializar con el cliente interno el procedimiento de egreso facturación
estándar establecido. implementacion de la estrategia ciga que permite orientar y canalizar los usuarios que no hacen parte de nuestra contratacion hospitalario de acuerdo a la contratacion vigente en el periodo 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2
2,6
vigente.
Resultados: se tiene indicador de egreso hospitalario, el cual permite realizar seguimiento y tomar decisiones frente a
desviaciones y/o novedades presentadas
59. Existe una definición explícita de las razones de conformación de la red y el diseño está en N/A N/A
función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
60. Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios por cada prestador, N/A N/A
esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de asignación de citas. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
61. Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseñados e N/A N/A
implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la continuidad del proceso de
atención
62. La reddel usuario.
cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las historias N/A N/A
clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las organizaciones que
hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
18
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
63. Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre N/A N/A
todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la
red en la consecución de los logros comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
la contribución de las sedes al direccionamiento estratégico general. Los planes operativos
cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada sede. Se toman
correctivos
64. frente a las desviaciones
El direccionamiento detectadas.
estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se genera la N/A N/A
sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de información
debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
N/A
65. Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos N/A N/A
unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno
de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los pacientes.
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
66. Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un N/A N/A N/A
sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente,
sin importar si la información está en medio magnético o físico (papel). N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.
Sedes Integradas en Red
19
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
67. Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar N/A N/A N/A
estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte médica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se
reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del
mismo.
68. Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los N/A N/A
prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus
prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en
conjunto de la red hasta el desempeño individual de cada prestador.
69. La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un N/A N/A
enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones
se evalúe el estado de salud del mismo y esta información quede consignada en los registros
clínicos. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
N/A
70. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe N/A N/A
información detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, políticas, etc., que
son emanadas desde esta gerencia.
71. La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de N/A N/A
soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el
gasto innecesario de recursos. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
20
CLIENTE ASISTENCIAL
AUTOEVALUACION
INSTITUCIÓN
PROACTIVIDA
CONSISTENCI
EVALUACIÓN
RESULTADOS
MEJORAMIEN
COMPARACIÓ
PERTINENCIA
SISTEMATICI
RESULTADOS
RESULTADOS
DESPLIEGUE
DESPLIEGUE
EXTERNOS
TENDENCIA
MEDICIÓN
AMPLITUD
INTERNOS
ENFOQUE
CICLO DE
CLIENTES
AVANCE
DE LOS
DAD Y
TO
N
D
A
ESTANDAR
GRUPO
SOPORTES DE LAS
72. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan N/A N/A
condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las políticas
organizacionales y las exigencias de la acreditación. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
73. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas N/A N/A
que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los
diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
prestadores.
74. Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las sedes N/A N/A
integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso
completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor
número de usuarios
75. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de _Se tienen planes de mejoramiento formulados a las auditorias externas realizadas y/o producto de autoevaluaciones Enfoque:Actualizar el PAMEC y socializarlo con los líderes de Proceso Documento PAMEC
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta: anteriores, oportunidades de mejora priorizadas y articuladas. Equipo PAMEC autoevaluaciones.
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. -La institución a partir del año 2015, implementó una nueva figura en la institución como fue el cargo de Lider de Calidad, una Implementacion: Diseñar estrategias que permitan la apropiacion del cliente Auditorias internas a programas y
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento por persona de planta de la institución adicional a la asesora de calidad, a quien se le asignaron funciones directas de calidad, interno y externo de las acciones implementadas producto de la priorizacion del procesos, Actas de comité de
parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás colaboradores de la organización. donde se evidencian actualmente los siguientes avances: plan de mejoramiento formulado calidad
La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de -Establece cronograma y/o jornadas de reuniones PAMEC, para el ciclo de autoevaluación, con los lideres de proceso. Informes
estándares. Listados de asistencia.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y -Jornadas de induccion y reinduccion con gran enfoque en el ciclo PAMEC a desarrollar, con temas seleccionados de acuerdo a Capacitaciones.
aseguramiento de la calidad. los planes de mejoramiento, para la divulgación al personal de la ESE. Visitas a otras entidades
La comunicación de los resultados. -Se cuenta con un cronograma de rondas a los servicios de la institución, para identificación de necesidades y oportunidades de Registro fotografico.
mejora y se establecen fechas de seguimiento al cumplimiento de los hallazgos identificados. Personal asignado a funciones 3,3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3
-Participación y Coordinación de de vistas de referenciación. directas de calidad.
-capacitaciones con asesores externos, entre otros.
-Socializacion de los avances PAMEC a traves de los medios de comunicacion institucional(Boletín, INTRANET; página Web, chat
institucional)
-Se cuenta con el programa de auditarias internas , el cual se lleva a cabo por medio de auditores internos (funcionarios
certificados), lo que garantiza el seguimiento y abarca todos los procesos de la institución.
CALIFICACIÓN GLOBAL DE SUBCRITERIO Despliegue que comprenda acciones para que todos los 2,75 3,27 3,25 3,05 3,00 2,91 2,64 2,52 2,36 2,25 2,25
Describa las principales Fortalezas encontradas (practicas consolidadas con enfoque, implementación y resultados). Describa las principales oportinidades de mejora encontradas, teniendo como Coloqu Califique Califique Califique la Califique Califique la Califique Califique Califique Califique Califique
Tambien se pueden describir logros que la institución tenga en cualquiera de las tres dimensiones de evaluación, pero referente la guia de estandares de acreditación e en la la variable a la variable a la la la la la
que todavía no sea un fáctor consolidado en la organización esta variable variable evaluar de variable evaluar de variable variable variable variable variable
casilla a evaluar a 1 a 5 a 1 a 5 a a a a a evaluar
la de 1 a 5 evaluar teniendo en evaluar teniendo en evaluar evaluar evaluar evaluar de 1 a 5
SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD DEL ENFOQUE

PROACTIVIDAD DEL ENFOQUE
CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIÓN
DESPLIEGUE HACIA LOS CLIENTES INTERNOS Y EXTERNOS
PERTINENCIA DE LOS RESULTADOS
CONSISTENCIA DE LOS RESULTADOS
AVANCE DE LA MEDICIÓN
TENDENCIA DE LOS RESULTADOS
COMPARACIÓN
21

2018 Autoevaluacion Clienteasistencial Cualitativa Girardota

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CLIENTE ASISTENCIAL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

2. La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

GRUPO Evaluación de Necesidades al Ingreso

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la organización que remitió al

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

CALIFICACIÓN GLOBAL DEL

SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD DEL ENFOQUE

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