CAPITULO 9 DE LIBRO TERAPIA DE GRUPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Este capítulo presenta modelos de terapia cognitivo-conductual (TCC) a corto plazo para
dos de los problemas psicológicos más comunes que experimentan los adultos mayores de
60 años: la depresión y el estrés del cuidado familiar. La TCC grupal es particularmente
adecuada para adultos mayores que a menudo experimentan una disminución del contacto
social y que pueden sentirse menos estigmatizados cuando sus problemas se abordan en un
contexto grupal y con énfasis en el afrontamiento (Dick, Gallagher-Thompson, Coon,
Powers y Thompson, 1996). Aunque nuestro tratamiento grupal en cada una de estas dos
áreas problemáticas tiene un enfoque algo diferente, cada uno comparte nuestro énfasis en
los aspectos cognitivo-conductuales de la definición y solución del problema y un proceso
similar en términos de evaluación, socialización grupal, establecimiento de metas, proceso
grupal, y terminación. Comenzamos el capítulo con una discusión de estos elementos
comunes con respecto a la depresión. Las secciones posteriores del capítulo destacan áreas
específicas del cuidado familiar. El modelo de tratamiento grupal para la depresión es lo
suficientemente flexible como para ser modificado fácilmente para abordar estos y otros
problemas, como el duelo, común a las poblaciones mayores.

DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES

Históricamente, la depresión y la sintomatología depresiva se han percibido como
respuestas predecibles a las pérdidas comunes que ocurren con la edad, como la muerte del
cónyuge y otros miembros de la familia y amigos; cambiar roles (por ejemplo, dejar de
estar en la fuerza laboral); deterioro de la propia salud física y la resistencia; reveses
económicos; y, para muchos, la necesidad de asumir roles de cuidado (por ejemplo, para el
cónyuge, los hijos adultos y, en muchos casos, también los nietos). La prevalencia de
síndromes clínicos de depresión actualmente reconocidos en adultos mayores no está clara,
debido a limitaciones metodológicas y diferencias en los métodos de evaluación en varios
estudios epidemiológicos. Sin embargo, generalmente se acepta que más adultos mayores
experimentan niveles subsindrómicos de depresión que un episodio depresivo mayor en
toda regla; Además, varios trastornos depresivos tienden a ser más comunes en los adultos
mayores con problemas importantes de salud física y en aquellos que han experimentado
pérdidas importantes recientes (Blazer y Koenig 1996). Aunque solo una minoría de los
adultos mayores desarrollan depresión severa, aquellos que realmente buscan ayuda a
menudo requieren una variedad de servicios de salud y salud mental. Con frecuencia, un
diagnóstico de depresión en los adultos mayores suele coincidir con múltiples trastornos
médicos, un nivel socioeconómico bajo y una integración social baja (Phifer y Murrell,
1986; Turner y Noh, 1988).
La evaluación y el reconocimiento precisos de los síntomas y síndromes depresivos en los
adultos mayores son esenciales porque, por lo general, son afecciones tratables con un
pronóstico favorable. Sin embargo, como lo indica el número desproporcionado de
suicidios exitosos entre los adultos mayores, la depresión continúa sin ser reconocida ni
tratada por profesionales, familiares y amigos (Manton, Blazer y Woodbury, 1987). La
depresión en los adultos mayores a menudo se observa en combinación con trastornos
médicos crónicos y múltiples comunes en la vejez, como el trastorno de la tiroides, el
carcinoma o las deficiencias nutricionales o de vitaminas. Además, la presencia de dolor
crónico, molestias somáticas o demencia puede complicar la evaluación diagnóstica. Una
revisión exhaustiva de las complejidades del diagnóstico de la depresión está más allá del
alcance de este capítulo (para discusiones más detalladas, ver Futterman, Thompson,
Gallagher-Thompson y Ferris, 1995; Pachana, Thompson y Gallagher-Thompson, 1994).
Los adultos mayores que buscan tratamiento en un entorno ambulatorio a menudo
presentarán niveles leves a moderados de depresión, frecuentemente acompañados de
ansiedad significativa (Sheikh, 1996). Tampoco es infrecuente que los adultos mayores
presenten una reaparición transitoria de síntomas depresivos que no cumplen con los
criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo mayor en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1994)
(4a ed., DSM- IV; ver Blazer y Koenig, 1996). Es el médico quien debe poder determinar si
el adulto mayor tiene un diagnóstico de depresión y evaluar la naturaleza del síndrome
depresivo para poder evaluar el tipo de tratamiento que probablemente sea más apropiado
para ese individuo.
TCC EN GRUPO PARA LA DEPRESIÓN TARDÍA
La TCC grupal es uno de los tipos de terapia grupal más utilizados para adultos mayores.
Nuestro programa se deriva del trabajo original de Beck y sus colegas (Beck, 1967, 1976;
Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Un principio importante de la TCC hace que este
enfoque sea particularmente adecuado para las personas mayores, que están
experimentando pérdidas numerosas o sustanciales en sus últimos años: la experiencia de la
pérdida en sí misma no conduce necesariamente a la depresión; más bien, es cómo se
percibe esa experiencia y cuál es su significado para el individuo lo que determina si se
producirá o no depresión. En nuestra experiencia, a medida que los adultos mayores
comienzan a comprender este concepto de manera más completa, pueden aceptar más
fácilmente el fundamento para implementar técnicas cognitivas y parecen más dispuestos a
adaptar nuevas formas de ver sus problemas. La TCC incluye tres conceptos clave para
comprender el origen y el mantenimiento de la depresión. Estos son (a) esquemas
negativos, (b) procesamiento de información defectuoso y (c) la tríada cognitiva negativa.
En el modelo cognitivo de la depresión, se propone que los esquemas negativos interactúan
con eventos vitales negativos para producir sintomatología depresiva. Por lo tanto, el
tratamiento se centra principalmente en modificar los pensamientos para cambiar el afecto
y el comportamiento. La TCC grupal tal como se utiliza en nuestro centro también incluye
técnicas basadas en los principios de una terapia conductual desarrollada por Lewinsohn
(1974). A medida que los adultos mayores deprimidos modifican sus comportamientos y
pensamientos, se espera que su estado de ánimo mejore, sacándolos de la depresión.
En esta sección, discutimos por qué es útil utilizar un formato de grupo con adultos
mayores, cómo se les presenta este tratamiento a los miembros del grupo, cómo se presenta
el modelo TCC y se introducen las técnicas cognitivas, cómo incorporar métodos
conductuales y cómo obtener ganancia máxima de la tarea. Para una discusión más
completa de la terapia cognitiva grupal para la depresión en adultos mayores, se remite al
lector al trabajo de Yost, Beutler, Corbishley y Allender (1986). También se encuentran
disponibles manuales de tratamiento detallados para la depresión en la vejez basados en la
TCC individual utilizada en nuestros programas, que pueden modificarse para el trabajo en
grupo (Dick et al., 1996).
EVALUACIÓN DE LA APROPIEDAD DE LA TCC EN GRUPO
Los adultos mayores representan un grupo diverso con varios niveles de idoneidad para la
terapia grupal cognitivo-conductual. Por lo tanto, es importante que el médico pueda
realizar una evaluación exhaustiva y luego determinar la forma de tratamiento más
adecuada para cada adulto mayor que busque tratamiento en un entorno ambulatorio.
Entrevista de evaluación En la fase inicial del proceso de la entrevista, es importante
determinar si el posible participante del grupo tiene alguna discapacidad auditiva o del
habla que pueda interferir con la comunicación en el grupo. Además, es necesario evaluar
el nivel de comprensión verbal, de lectura y escrita del cliente, debido al énfasis en las
asignaciones de tareas, las discusiones de grupo y las estrategias de afrontamiento que se
enseñan durante cada sesión de grupo. Si el participante del grupo es un cuidador, el
médico también debe hablar con el participante sobre el transporte disponible y los arreglos
para que un miembro de la familia o amigo brinde cuidados de relevo durante las reuniones
del grupo. Si no se hacen los arreglos con anticipación, puede convertirse en una barrera
para que el participante pueda asistir a las sesiones grupales de manera regular. Es esencial
que el médico explique a cada participante que en la TCC grupal, la mejora requiere
trabajo, práctica, asistencia regular, participación verbal activa y una actitud de resolución
de problemas. Hay varias otras áreas importantes que el médico debe abordar durante la
entrevista inicial con cada posible participante del grupo, incluidas las siguientes:
I. Los orígenes y la naturaleza del problema o problemas que se presentan y cómo esto
afecta el funcionamiento actual del participante.
2. Historial médico completo e historial de medicamentos, incluidas las enfermedades
actuales y los tratamientos médicos.
3. Función cognitiva para determinar si el individuo puede procesar y retener nueva
información lo suficiente como para beneficiarse de la TCC.
4. Información sobre tradiciones, creencias y valores culturales, así como creencias y
prácticas de salud y salud mental.
5. Utilización previa de atención médica y de salud mental, que también incluye prácticas
alternativas o no tradicionales.
6. Una evaluación sobre el riesgo de suicidio.
Instrumentos de evaluación
Hay varias medidas de autoinforme que comúnmente administramos a los adultos mayores
antes de la terapia. El nivel de depresión se evalúa con el Inventario de depresión de Beck
(BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) o con la Escala de depresión
geriátrica (GDS; Brink et al., 1982).
El BDI consta de 21 ítems que evalúan la gravedad de las quejas, los síntomas y las
preocupaciones sobre la depresión actual, incluidos los ítems somáticos, cognitivos y
conductuales. Esta medida fue desarrollada y probada originalmente en adultos jóvenes.
Desde entonces, se han realizado estudios psicométricos con adultos mayores. Gallagher,
Nies y Thompson (1982) encontraron que el BDI tenía una adecuada confiabilidad test-
retest y consistencia interna en una muestra tanto de voluntarios de la comunidad como de
pacientes ambulatorios con depresión. El coeficiente alfa en la muestra de la comunidad fue
.76 y en la muestra deprimida fue .73. Gallagher, Breckenridge, Steinmetz y Thompson
(1983) examinaron la validez comparando puntuaciones de corte convencionales en el BDI
y clasificaciones diagnósticas seleccionadas de los Criterios diagnósticos de investigación
utilizando información derivada del Programa de trastornos afectivos y esquizofrenia
(Endicott y Spitzer, 1978) . Encontraron una alta correspondencia entre los dos, lo que
indica que el BDI es un índice sensible de depresión clínica en adultos mayores.
En la población de adultos mayores, un factor de confusión significativo para reconocer la
depresión es la presencia de múltiples quejas somáticas, porque estas pueden reflejar una
condición médica diagnosticable o dolor crónico en lugar de depresión. Para reducir su
impacto en el diagnóstico, los investigadores desarrollaron el GDS. No contiene ítems
somáticos y es una de las pocas escalas de depresión desarrolladas específicamente para
adultos mayores y estandarizadas en una muestra de adultos mayores. Los ítems de esta
medida se responden sí o no, lo que, según se informa, facilita que los adultos mayores con
bajo nivel de alfabetización o algún deterioro cognitivo completen la escala. Yesavage,
Brink, Rose y Adey (1983) informaron que un coeficiente alfa general fue de .94. También
se ha desarrollado un formulario breve de 15 ítems (Sheikh y Yesavage, 1986), que es muy
práctico para su uso como medida de detección en entornos médicos.
La evaluación de las tendencias suicidas suele iniciarse mediante preguntas directas sobre
pensamientos suicidas y planes suicidas específicos, pero las medidas de autoinforme como
la Escala de desesperanza (HS; Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974) también pueden
ser útiles en este proceso. La HS es una escala de 20 ítems que evalúa el grado de
pesimismo o desesperanza de una persona sobre el futuro.
Los estudios han demostrado que la presencia de desesperanza puede ser un factor de riesgo
importante para el comportamiento suicida, independientemente del nivel de depresión.
La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman, 1979) se diseñó originalmente para
identificar un conjunto de actitudes relativamente estables (o vulnerabilidades cognitivas)
asociadas con la depresión; el uso de esta escala puede resultar útil para identificar
esquemas. También se han desarrollado una serie de técnicas para ayudar a los clientes a
cambiar los esquemas: una modificación de la prueba histórica de schernas de Young
(1990) es particularmente adecuada para trabajar con ancianos (Dick y Gallagher-
Thompson, 1995) y se puede utilizar de manera eficaz con algunos clientes en un entorno
de grupo.
El programa de eventos agradables de la persona mayor (OPPES; Gallagher & Thompson,
1981) proporciona un índice de actividades funcionales que conducen al logro del placer.
Este es un inventario de autoinforme de 66 ítems diseñado para evaluar siete dominios que
pueden brindar placer: naturaleza, social, pensamientos y sentimientos, reconocimiento de
los demás, dar a los demás, competencia y actividades de ocio. El OPPES mide tanto la
frecuencia con la que se realizan las actividades durante el mes anterior como el grado de
placer derivado del evento (independientemente de si la persona mayor participó en ese
evento). Se crean puntuaciones separadas de frecuencia y agrado sumando puntuaciones de
elementos pertenecientes a cada uno de los siete dominios. Esta información suele ser útil
para ayudar a los clientes a aumentar las actividades placenteras, que se analizan con mayor
detalle a continuación.
PROGRESIÓN DE LA TCC EN GRUPO PARA LA DEPRESIÓN
El tipo y la secuencia de procedimientos específicos en la TCC con los ancianos pueden
variar sustancialmente, dependiendo del nivel de capacidad de los clientes, las diferencias
de personalidad de los miembros del grupo, si el grupo se lleva a cabo durante un número
fijo de sesiones o está en curso, si está cerrado o abierto a nuevos clientes, ya sea que los
miembros del grupo estén experimentando problemas similares o diversos, y si el grupo
tiene un enfoque temático específico o objetivos más generales. Preferimos realizar grupos
de CBT por períodos de tiempo fijos de aproximadamente 10 a 12 sesiones que son
cerradas y tienden a enfocarse en el desarrollo de varias habilidades básicas para ayudar a
los clientes con su depresión. Al final del grupo, evaluamos la condición clínica de los
clientes y al mismo tiempo obtenemos información sobre lo que parecía funcionar y lo que
no. Dependiendo de su estado clínico, los clientes podrían optar por interrumpir la terapia,
ingresar a un nuevo grupo con un enfoque de problema diferente si estuviera disponible, o
repetir el grupo de terapia que se enfoca en las habilidades básicas. Por ejemplo, después de
10 sesiones aproximadamente, un cliente puede estar menos deprimido como resultado de
la TCC grupal, pero aún tiene dificultades para ser asertivo en ciertas situaciones sociales.
Se podría tomar la decisión de que es probable una recaída o una recurrencia a menos que
él o ella pueda resolver este problema. En lugar de continuar en el mismo grupo, el cliente
podría beneficiarse más de la participación en un grupo con un enfoque específico en las
habilidades sociales si estuviera disponible. Independientemente de los procedimientos
específicos que se deban enfatizar, hay una serie de características generales que necesitan
atención en cualquier grupo de TCC diseñado para adultos mayores.
Preparación de clientes para el grupo:
Un objetivo inicial es familiarizar a los adultos mayores con el modelo CBT. Es posible que
muchos adultos mayores no hayan participado anteriormente en una terapia de grupo, e
incluso aquellos que lo han hecho pueden tener ideas preconcebidas inexactas sobre qué
esperar. Por lo tanto, el contenido general y el formato del grupo deben describirse durante
el contacto inicial con los miembros del grupo y tratarse con más detalle en la primera
sesión. Junto con una presentación de la teoría, se utilizan ejemplos claros relevantes para
los adultos mayores para ilustrar cómo los pensamientos y los comportamientos pueden
cambiar el estado de ánimo. El capítulo 1 de Dick et al. (1996) proporciona información
detallada y ejemplos, como a continuación, que usamos para presentar la teoría de manera
eficaz a los adultos mayores.
Un ejemplo que es particularmente sobresaliente para muchas personas mayores es el de
un hombre de 80 años llamado Sam a quien se le pidió que tomara un examen escrito para
renovar su licencia de conducir en el estado de California. Sam cometió algunos errores en
el examen, pero tenía una cantidad suficiente de elementos correctos para aprobar el
examen y su licencia de conducir fue renovada por otros 5 años. Por lo general, uno podría
sentirse aliviado e incluso algo feliz de que este obstáculo siniestro se haya superado una
vez más. No Sam. Mientras conducía a casa, Sam comenzó a pensar en los pocos errores
que cometió y se preocupó tanto por sus errores que perdió de vista el hecho de que había
aprobado el examen. Entonces, en lugar de experimentar alivio, tal vez incluso un poco de
alegría por haber superado este obstáculo, se entristeció y se arrepintió de haber cometido
algunos errores tontos. Sam comenzó a regañarse a sí mismo, debido a sus deficiencias
intelectuales, y estaba tan preocupado que dio un giro equivocado mientras conducía a casa.
Pensó: “Esto solo prueba que mi mente se está desvaneciendo. Probablemente estoy
cometiendo errores en todo. Apuesto a que mi chequera es un desastre. Probablemente he
perdido miles de dólares. Esta es una prueba más de que mi cerebro se está deteriorando. Sé
que mi médico va a descubrir que tengo Alzheimer ". Cuando Sam llegó a casa, estaba
visiblemente conmocionado y pasó el resto del día en su estudio, sin poder hablar con nadie
ni transmitir las buenas noticias sobre su examen. Su familia pensó que había fracasado y
trataron de planear qué hacer para animarlo.
Después de presentar la historia, invitábamos a los clientes a considerar cómo se habría
sentido Sam si no se hubiera involucrado en el filtrado negativo y también cómo podrían
haber reaccionado en esta situación.
El establecimiento de metas:
Una vez que los clientes comprenden algo del modelo, la atención se centra en socializar a
los miembros del grupo en el tratamiento. Esto implica abordar directamente las metas que
el grupo espera alcanzar, así como lo que se espera de los miembros del grupo. El objetivo
principal es reducir y eventualmente eliminar los sentimientos de depresión de los
miembros del grupo. Para lograr este objetivo, se espera que los miembros del grupo
discutan sus dificultades con honestidad en el grupo, mantengan la confidencialidad del
grupo, asistan con regularidad y completen las tareas entre sesiones. La participación activa
de los miembros del grupo en el tratamiento es un factor crítico en la efectividad del
tratamiento. Asimismo, es importante que los líderes de grupo modelen el comportamiento
apropiado a través de su participación activa en el grupo. Otra característica de los
miembros del grupo de adultos mayores es que inicialmente son mucho menos propensos
que los miembros más jóvenes a hacer preguntas cuando no entienden un punto, por lo que
es responsabilidad del líder del grupo animar e incitar a los miembros del grupo a hacer
preguntas.
También se les pide a los miembros del grupo que piensen en lo que quieren obtener de la
terapia como tarea después de la primera sesión. En la segunda sesión, se le pide a cada
miembro del grupo que describa hasta tres quejas específicas que les gustaría abordar en el
grupo. El objetivo general es reducir la depresión de cada miembro del grupo, pero se le
pide a cada miembro del grupo que identifique problemas específicos con los que lidiar.
Estos objetivos sirven como el enfoque de la terapia para cada miembro del grupo. Las
categorías de quejas reportadas con frecuencia por los ancianos que buscan ayuda en
nuestros programas incluyen soledad, problemas con hijos adultos y nietos que regresan al
nido debido a finanzas insuficientes u otras dificultades de adaptación, dificultades
interpersonales con otros miembros de la comunidad, problemas de funcionamiento como
resultado de problemas médicos. enfermedad, recursos inadecuados y trastornos
emocionales graves. Luego se les pide a los miembros del grupo que desarrollen resultados
concretos y mensurables que sean alcanzables y que reflejen el progreso en el tratamiento
de una queja objetivo en particular. Los clientes a veces tienen dificultades para hacer esto
y, a menudo, esto puede convertirse en una fuente de discusión en las primeras sesiones de
grupo, ya que los miembros del grupo se ayudan entre sí para desarrollar resultados
mensurables. Por ejemplo, Sara, una viuda de 70 años de 5 años, tenía una queja principal
de sentirse sola. Después de las discusiones en el grupo sobre las contingencias de la vida
relevantes para este problema, el grupo la ayudó a establecer la meta de tratar de tener un
contacto placentero con un amigo o pariente al menos tres veces por semana.
El fundamento de esta estrategia es que los clientes experimenten un progreso exitoso a
medida que desarrollan las habilidades necesarias para abordar estos resultados específicos.
Por lo tanto, cuanto más a menudo sean capaces de alcanzar sus objetivos específicos, más
seguros estarán en el uso de sus nuevas capacidades para abordar otras dificultades de la
vida a medida que surjan. La suposición es que a medida que aumenta el éxito en el
tratamiento de los problemas, es probable que la depresión disminuya.
La TCC grupal puede proporcionar varias ventajas sobre la TCC individual, especialmente
cuando se trabaja con adultos mayores. Un grupo cohesionado brinda mucho apoyo a los
adultos mayores con depresión, junto con un mayor contacto social. Los miembros del
grupo también pueden ver que no están solos en la lucha contra la depresión, pueden
obtener nuevos conocimientos sobre sus dificultades de otros miembros del grupo y se les
proporciona evidencia de primera mano de cómo las técnicas utilizadas en CBT pueden ser
efectivas. Esto parece particularmente útil para aquellos que a menudo están socialmente
aislados. También es menos probable que se sientan estigmatizados cuando asisten a un
grupo, especialmente si se hace hincapié en aprender nuevas estrategias de afrontamiento
(en lugar de lidiar con la psicopatología; ver Dick et al., 1996).
ESTRUCTURA Y PROCESO DEL GRUPO
Como se mencionó anteriormente, el enfoque CBT tiende a fomentar la colaboración entre
los miembros del grupo, donde la resolución de problemas es un enfoque principal durante
la mayoría de las sesiones. Por lo general, los “problemas de proceso” tradicionales tienen
una prioridad baja, a menos que sean directamente relevantes para el enfoque de un
problema específico o estén interfiriendo de alguna manera con el enfoque del grupo.
Volviendo nuevamente a Sara, por ejemplo, se mostró reacia a acercarse a sus amigos y
familiares, porque pensó que los cargaría y eventualmente la rechazarían por completo.
Esto se reveló en un registro de pensamientos inútiles (explicados a continuación) que
completó en el grupo. Mientras trabajaba en esto con Sara, el enfoque del grupo fue
ayudarla a ver la posible distorsión en su pensamiento. Como resultado de la discusión
grupal, en la que otros miembros proporcionaron ilustraciones personales, Sara pudo ver
que sus pensamientos sobre sus relaciones con los demás estaban fuertemente influenciados
por la "lectura mental" y la "adivinación". Sara no solo fue ayudada por este proceso, sino
que otros en el grupo con tendencias similares también tuvieron la oportunidad de ver cómo
este ejemplo podría aplicarse a su propia situación. En su mayor parte, cada sesión está
estructurada de manera flexible de la siguiente manera. La duración de cada sesión es de
aproximadamente 90 minutos. Después de la primera sesión, cada reunión grupal
generalmente incluye instrucción inicial o elaboración continua en una técnica cognitivo-
conductual particular por parte del terapeuta, seguida de una discusión grupal relacionada
con temas particulares. Las sesiones suelen comenzar haciendo que los clientes discutan sus
asignaciones de tarea, destacando cualquier problema o cuestión que les haya surgido desde
la última sesión. El terapeuta también pregunta si surgió algún problema o asunto
específico que los clientes quisieran incluir en la agenda. Después de revisar la tarea y los
elementos de la agenda, el terapeuta debe trabajar con los miembros del grupo para decidir
cuál debe ser el foco de una discusión grupal adicional. Una regla general es que durante el
curso de la terapia cada miembro del grupo tendrá la oportunidad de discutir cada nueva
técnica con el grupo y obtener sugerencias para ayudarlos a dominar la técnica en particular
en cuestión. Por lo tanto, uno o dos clientes informarán sobre su progreso por sesión hasta
que todos los clientes hayan tenido la oportunidad de obtener información del grupo. Por lo
general, se reserva tiempo cerca del final de cada sesión para discutir la tarea.
Asignaciones. Si se introduce una nueva técnica durante la sesión, Se reserva suficiente
tiempo para demostraciones y prácticas para facilitar la implementación y el cumplimiento
de las tareas. Cada sesión normalmente concluye con un resumen de lo que ocurrió y se
solicitan preguntas o comentarios a los miembros del grupo. Durante las discusiones de
grupo, se anima a los miembros del grupo a que se brinden entre sí sugerencias de apoyo
para manejar problemas particulares y a pensar en formas creativas de usar las técnicas
cognitivo-conductuales que se han revisado. La tarea típicamente incluye uno o ambos de
los siguientes: (a) practicar la técnica revisada en la sesión más reciente y (b) tareas
específicas diseñadas a través de discusiones grupales para ajustarse a las metas de cada
miembro del grupo. Es más probable que las asignaciones de tareas en las sesiones iniciales
sean similares para todos los miembros del grupo a medida que están aprendiendo las
técnicas de CBT. Sin embargo, a medida que el grupo continúa, los miembros del grupo
mezclarán y combinarán las técnicas para adaptarse a sus propias necesidades, lo que dará
como resultado tareas muy diferentes para los diferentes miembros del grupo. Nuestra
experiencia es que los adultos mayores generan asignaciones de tareas muy creativas y
efectivas en grupo a medida que adquieren más experiencia con las técnicas. También se
enfatiza la aproximación sucesiva cuando se abordan los objetivos. Un terapeuta de TCC
experimentado no necesita ni espera que los miembros del grupo se vayan a casa y usen
inmediatamente cada técnica a la perfección, logrando así sus objetivos de inmediato. Más
bien, las asignaciones de tarea se consideran oportunidades para desarrollar habilidades.
Las dificultades con las asignaciones se consideran oportunidades para que el individuo y el
grupo aprendan más y adapten las técnicas a la situación de la vida y las características del
adulto mayor que las usa. Si el grupo está “cerrado” de manera que la membresía del grupo
no cambia con el tiempo, el líder del grupo estará menos involucrado con el tiempo en la
instrucción técnica y más involucrado en brindar apoyo al grupo y facilitar la interacción
constructiva entre los miembros del grupo. Si el grupo es "abierto" y la membresía cambia
a lo largo de la vida del grupo, el terapeuta debe continuar desempeñando un papel más
activo para asegurarse de que los miembros más nuevos entiendan claramente las técnicas.
TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Las técnicas específicas introducidas dependerán en parte del enfoque del grupo. Sin
embargo, Algunas técnicas son fundamentales para la implementación efectiva de la TCC
para los adultos mayores y deben presentarse independientemente de cualquier otro
procedimiento especializado que pueda presentarse. Estos incluyen el control del estado de
ánimo, el aumento de las actividades placenteras y el aprendizaje de cómo controlar los
pensamientos disfuncionales utilizando un Registro diario de pensamientos inútiles. Cada
uno de estos se analiza con más detalle en esta sección. Las técnicas adicionales, como el
entrenamiento de relajación, se describen en una sección posterior sobre grupos de
cuidadores familiares. Como se mencionó anteriormente, las asignaciones de tareas se
proporcionan en cada una de estas áreas y proporcionan el material para la discusión grupal
cada semana. La cantidad de tiempo que se dedica a explicar las estrategias de la TCC al
grupo tiende a disminuir gradualmente después de las primeras sesiones. y se dedica más
tiempo a abordar problemas particulares que están experimentando los miembros
individuales del grupo, y todos los miembros del grupo participan en el diseño e
implementación de las técnicas que se han discutido. El orden de presentación de las
técnicas debe decidirse en base a las necesidades y características de los miembros de cada
grupo, pero recomendamos monitorear el estado de ánimo y aumentar los eventos
placenteros, como lo describen Lewinsohn, Munoz, Youngren y Zeiss. (1986), como las
técnicas iniciales a ser cubiertas en la TCC grupal con adultos mayores deprimidos. El
monitoreo del estado de ánimo ayuda a los miembros del grupo a reconocer cuándo no les
está yendo bien, cuándo se sienten mejor y qué eventos están asociados con los cambios de
humor. Esta habilidad es fundamental en la capacidad de los miembros del grupo para
reconocer qué técnicas les están funcionando y qué situaciones son particularmente difíciles
para ellos. Una evaluación del estado de ánimo de autocontrol que se usa comúnmente es el
Formulario de calificación diaria del estado de ánimo, que le pide al adulto mayor que
califique su estado de ánimo para cada día (es decir, "qué tan bien o mal se sintió")
utilizando una escala de 9 puntos. Los incrementos específicos en la escala de 9 puntos son
los siguientes: 1 = irónicamente deprimido, 5 = regular y 9 = muy feliz. Cada día de la
semana, el adulto mayor completa cada una de las tres columnas del formulario, que
incluye (a) fecha, (b) puntaje del estado de ánimo y (c) "¿Por qué creo que me sentí así?"
En la próxima sesión de terapia de grupo cognitivo-conductual, el adulto mayor trae el
formulario para discutirlo con otros miembros del grupo. Monitoreo del estado de ánimo
Esta técnica generalmente proporciona a los miembros del grupo una experiencia directa de
primera mano de la relación entre los cambios de humor y las actividades placenteras. Las
ideas esenciales para que los miembros del grupo comprendan con este ejercicio es que
“Los eventos pueden afectar nuestro estado de ánimo en una dirección positiva o negativa.
En mayor o menor grado, podemos aumentar la frecuencia de eventos agradables en nuestra
vida. Por lo tanto, tenemos la capacidad de controlar nuestro estado de ánimo ". Por
supuesto, esto no es exactamente una revelación para la mayoría de las personas, pero
cuando las personas experimentan una depresión o ansiedad notoria, a menudo es fácil
perder de vista estas contingencias básicas. La realización concreta de esta simple relación
mediante el seguimiento diario del estado de ánimo puede proporcionar a menudo la
justificación y el incentivo para intentar aumentar las actividades placenteras. Rita, ama de
casa de 69 años, se había retirado de un puesto de nivel gerencial en marketing
aproximadamente 3 años antes de llegar a la clínica. Sus quejas principales eran (a)
aburrimiento con las actividades del hogar, (b) problemas crecientes con su esposo, quien
también se jubiló hace unos 3 años, y (c) energía insuficiente para lograr algo. Rita
comenzó a controlar su estado de ánimo a diario, y en 2 semanas notó que su estado de
ánimo y su nivel de energía eran más altos los días en que participaba en alguna actividad
que involucraba a otras personas. Este hallazgo la sorprendió, porque siempre había
minimizado la importancia de los contactos sociales en su vida. En la tercera sesión de
grupo, anunció que había tenido una percepción "asombrosa". Durante años dijo que había
estado almorzando con su primo cada dos meses y siempre pensó que lo hacía por
obligación familiar. Sin embargo, ahora que estaba monitoreando su estado de ánimo, se
dio cuenta de que cuando hacía esto, su estado de ánimo era mucho mejor, y de ahora en
adelante iba a salir a almorzar con ella más a menudo. Incrementar las actividades
placenteras La siguiente técnica tiene dos propósitos clave: (a) A menudo, esto da como
resultado rápidamente un mejor estado de ánimo para un miembro del grupo que ha
aumentado con éxito el número de eventos agradables que ocurren cada día. (b) Esto, a su
vez, puede servir como modelo para otros miembros del grupo que tienen dificultades para
aceptar el principio como una herramienta útil para disminuir la intensidad de las
emociones negativas. Compartir con otros miembros del grupo el éxito de la
implementación de esta técnica les proporciona evidencia de que ellos también pueden
ejercer un control efectivo sobre cómo se sienten, en lugar de asumir que no pueden hacer
nada para cambiar su depresión. Una clave para el éxito de esta técnica es tener un conjunto
adecuado de actividades agradables para monitorear e intentar aumentar en cualquier
momento dado. La mayoría de las personas mayores se sienten cómodas con el monitoreo
de 10 o más actividades placenteras mientras intentan aumentar su frecuencia de ocurrencia
a diario. Hemos descubierto que esta cantidad de eventos funciona bien para los clientes
que participan en la terapia de grupo. Seleccionar una lista de actividades puede ser un
desafío tanto para el terapeuta como para el cliente. Las actividades seleccionadas deben ser
placenteras para el individuo y deben ser aquellas que puedan llevarse a cabo con una
dificultad mínima, pero que por lo general no se realizan de manera regular. La OPPES
puede ser útil para desarrollar una lista útil de actividades. Los puntajes de frecuencia y
agrado se trazan cada uno para los siete dominios (es decir, naturaleza, social, pensamientos
y sentimientos, reconocimiento de los demás, dar a los demás, competencia y actividades
de ocio) en la misma escala en un gráfico simple que proporciona una rápida y fácil
representación visual de la frecuencia con la que se realizaban las actividades, para
compararlo con su grado de agrado. El objetivo es identificar las actividades para aumentar
o disminuir, de acuerdo con el grado de placer que cada evento crea para el individuo. Así,
Los eventos altamente placenteros deben incrementarse si su frecuencia cae muy por debajo
del grado de placer derivado. De manera similar, si los eventos que brindan poco placer se
realizan con mayor frecuencia, quizás se disminuyan y se asigne tiempo para realizar una
actividad más placentera. (Tenga en cuenta que las copias de la medida, junto con las
instrucciones de puntuación y los gráficos, se pueden obtener del primer autor a pedido). La
figura 9.1 muestra un gráfico de los datos de la OPPES para George, un hombre casado de
7 1 años que desarrolló una depresión moderadamente severa después de retirarse de su
puesto de ingeniero civil. Observe que, en comparación con la muestra normativa, George
tiene una frecuencia desproporcionadamente alta de actividades en categorías relacionadas
con la naturaleza, los reflejos y el tiempo libre Puntuación estándar I - Frecuencia - Q -
Agradabilidad 1,5 1 0,5 0-0,5 -1 - 1. 5 IIIII Naturaleza Reflexiones sociales Elogiado
Altruismo Competencia Ocio Figura 9.7. Clasificación de frecuencia y nivel de placer en la
Escala de eventos agradables para personas mayores para George, un ingeniero jubilado de
71 años. Los eventos se agrupan en siete categorías: experimentar la naturaleza; estar en
situaciones sociales agradables; pasar tiempo a solas reflexionando y meditando; ser
elogiado por otros por alguna actividad; dar a otros; participar en actividades en las que se
demuestre competencia; y actividades tradicionales de ocio. (por ejemplo, leer, escuchar
música e ir a museos) y una frecuencia desproporcionadamente baja de actividades en la
categoría que demuestra su competencia o eficacia. Sin embargo, el grado de placer que
obtiene de estas actividades contrasta claramente. Obtiene muy poco placer de las
actividades relacionadas con la naturaleza, estar solo y pensar en cosas, o participar en
muchas otras actividades de tiempo libre y una inmensa cantidad de placer al lograr cosas y
ser reconocido por sus logros. Después de revisar este gráfico, fue relativamente fácil para
George, el terapeuta y el grupo, trabajando en colaboración, elaborar una breve lista de
actividades para que George intentara aumentar. Entre ellos estaba la actividad de realizar
trabajo voluntario en un hospital local. La habilidad y los esfuerzos de George en el
hospital fueron muy apreciados, y encontró lo suficientemente gratificante que decidió
dedicar tres medios días a la semana a esta actividad. Al poco tiempo de iniciar esta rutina,
su depresión comenzó a disminuir en intensidad y también aumentó su participación en
otras actividades placenteras. A los pocos meses, pudo regular el tipo y la frecuencia de las
actividades placenteras, de modo que su actitud ante la jubilación cambió por completo. De
manera similar, Mabel, una cuidadora casada de 75 años, señaló en su gráfico que rara vez
participaba en actividades que crearan un sentido de “competencia”, uno de los dominios
evaluados por la OPPES. Sin embargo, ella calificó sentirse competente como muy
placentero. Junto con el grupo, hizo una lluvia de ideas sobre diferentes actividades que
engendraron un sentido de competencia. Al principio de su vida, había tomado clases de
pintura en su centro de arte comunitario y recordó que muchas personas habían estado muy
agradecidas por su trabajo. Incluso pudo vender parte de su trabajo en exposiciones de arte
locales. Agregó que la creación de su trabajo le dio un sentimiento de orgullo y logro. Con
la tranquilidad del grupo, decidió reanudar las clases de arte dos tardes por semana. Mabel
también observó que tendía a dedicarse a dar a otros”, otro dominio evaluado por la
OPPES, considerablemente más que el grupo normativo. Además, también observó que
encontraba esta actividad mucho menos placentera que su grupo de edad. Mabel informó
que ver la información sobre sus actividades y lo agradable ante sus ojos la animó a
disminuir sus conductas de ayuda a los demás y a aumentar el tiempo que dedicaba a
incorporar actividades más agradables a su vida. Ese registro diario de pensamientos
inútiles Una técnica cognitiva básica que generalmente es bien recibida por los miembros
mayores del grupo es una modificación del Registro de pensamientos disfuncionales (Beck
et al., 1979), al que nos referimos como Registro diario de pensamientos inútiles (DRUT).
Esta herramienta se basa en la premisa de que las emociones negativas son el resultado de
los pensamientos negativos sobre una situación en particular, y que las personas que
probablemente se deprimen tienen pensamientos negativos distorsionados sobre situaciones
particulares, sobre sí mismos y sobre el futuro. Estas distorsiones tienden a ocurrir
automáticamente y, en el caso de personas que experimentan depresión u otras emociones
negativas serias, a menudo se aceptan como verídicas con poco escrutinio adicional. El
DRUT ayuda al cliente a comprender la relación entre pensamientos y sentimientos y
proporciona una ayuda útil para aprender a identificar las distorsiones automáticas y
desarrollar construcciones racionales para reemplazarlas. Las seis formas más comunes de
distorsionar la información sobre situaciones observadas en clientes mayores en nuestro
trabajo son las siguientes: 1. Pensar en términos de "todo o nada", que es la tendencia a
percibir situaciones, eventos o cosas como todo bueno o todo malo. 2. “Filtro mental”, que
puede describirse como sobregeneralizar, exagerar o reducir la importancia de un evento o
filtrar todos los aspectos positivos y pensar únicamente en los aspectos negativos de una
situación o evento. 248 THOMPSON ET AL 3. “Sacar conclusiones precipitadas” ocurre
cuando el adulto mayor usa la “lectura mental” o intenta predecir el futuro en lugar de
obtener todos los hechos sobre la situación o evento. 4. Pensar “debería” o “y si” o “no
debería haberlo hecho”, lo que implica convertirse en el propio crítico. 5. "Etiquetar" es una
forma extrema de generalización y, a menudo, implica etiquetarse a uno mismo como
"mala persona" o "no buena". 6. La "personalización" ocurre cuando el adulto mayor asume
la responsabilidad de los eventos o el comportamiento de otros cuando esto no es necesario.
Usamos DRUT de tres y cinco columnas. Comenzamos con las tres columnas más simples
para ayudar a los clientes a comprender primero la relación entre pensamientos y
sentimientos y para darles práctica para monitorear sus pensamientos sobre situaciones que
provocan reacciones emocionales. Luego pasamos a la DRUT de cinco columnas para
ayudar a los clientes a desarrollar desafíos a sus distorsiones y luego evaluar el impacto de
esta intervención en la intensidad de las emociones. La tabla 9.1 muestra un DRUT de
cinco columnas para Sara, mencionado anteriormente. Tenga en cuenta que los
pensamientos automáticos sobre el hecho de que su hijo y su familia habían decidido ir con
los suegros durante las vacaciones en lugar de venir a visitarla precipitaron emociones
negativas bastante intensas. Sin embargo, Después de escribir los pensamientos y
repasarlos cuidadosamente, Sara pudo desarrollar desafíos constructivos que disminuyeron
sustancialmente las emociones. Trabajar en registros de pensamientos inútiles en el entorno
grupal es extremadamente productivo, tanto para la persona que presenta el material como
para los otros miembros del grupo que participan en el desarrollo de desafíos apropiados
para los pensamientos inútiles automáticos. La repetición frecuente de este ejercicio pronto
comienza a facilitar la capacidad del cliente para detectar y desafiar los pensamientos
automáticos antes de que tengan la oportunidad de resultar en el desarrollo de emociones
negativas graves. Además de estas herramientas básicas, existe una variedad de otras
técnicas cognitivas y conductuales que se utilizan con frecuencia como parte integral de la
TCC para la depresión. Se proporcionan explicaciones más detalladas de estas técnicas en
varias fuentes (Beck et al., 1979; Dick et al., 1996; Gallagher & Thompson, 1981;
Lewinsohn et al., 1986). Junto con el control del estado de ánimo y el aumento de eventos
agradables, los ejercicios de relajación y el aprendizaje de habilidades para resolver
problemas para facilitar los cambios de comportamiento son buenas técnicas de
comportamiento para mejorar el estado de ánimo. Identificación y cuestionamiento de
patrones de pensamiento inútiles, utilizando técnicas como examinar la evidencia,
convertirse en científico (es decir, hacer experimentos para confirmar o refutar hipótesis
sobre uno mismo), enumerar las ventajas y desventajas de retener una creencia inútil sobre
uno mismo, ejercicios de imágenes, programación de El “tiempo de preocupación” y las
estrategias de resolución de problemas son algunas de las técnicas cognitivas clave que
pueden ser útiles para los adultos mayores con depresión (ver Dick et al., 1996, pág.
ASIGNACION DE TAREAS
La tarea sigue siendo una parte esencial de la TCC grupal con adultos mayores
independientemente de la longitud o composición del grupo. Cualquier dificultad para
terminar la tarea debe abordarse para que el grupo sea tan beneficioso como sea posible
para los miembros y las dificultades siempre deben ser tratadas de manera que ayude a los
miembros del grupo a interesarse en averiguar como la tarea puede ayudarlos. Por ejemplo,
los adultos mayores pueden sentirse avergonzados de hacer preguntas cuando no entienden
una asignación, esto sucede particularmente en las primeras sesiones. También pueden
sentirse tan desesperanzados que crean que la tarea no ayudara y por lo tanto no quieren
intentarlo por lo que el “fracaso” será seguro. La tarea pudo haber sido demasiado
ambiciosa en el alcance, particularmente si no se consideró la directriz de aproximaciones
sucesivas. Si se asigna la tarea en lugar del resultado de un esfuerzo colaborativo en el que
el cliente tuvo un papel activo en tomar la decisión, este por el contrario puede resentirse y
perder la motivación. Es probable que los problemas con la tarea aumenten si se abordan de
una manera en que la tarea quede incompleta o perdida como un error ya sea implícita o
explícitamente en contra de los miembros del grupo.
TERMINACION
La terminación es un tema final a tratar en el grupo CBT. La estrategia para la terminación
como se describe en Thompson, Gallagher- Thompson y Dick (1996) se puede modificar
fácilmente para trabajar en grupo. Los clientes son animados a trabajar en colaboración con
el líder del grupo y otros miembros para desarrollar guías de mantenimiento o
“Supervivencia”. Este es un documento que consolida la experiencia de los miembros del
grupo en terapia y también se revisan las habilidades aprendidas en terapia y se resaltan las
señales de peligro para una posible recaída o recurrencia. Finalmente, se desarrollan
procedimientos y ensayando y detallando lo que el miembro del grupo debe hacer en caso
de que se experimenten señales de peligro. Información sobre procedimientos a seguir en
caso de recaída (e.j. a quien contactar y a donde ir) es también incluido como parte de la
guía de mantenimiento.
GRUPOS DE ESTRES INVOLUCRADOS EN EL CUIDADO FAMILIAR
Los adultos mayores a menudo pueden encontrarse brindado una atención considerable a
miembros de la familia o amigos que fallan, y con el tiempo estas responsabilidades de
cuidado pueden, en última instancia, desgastar el estado psicológico y físico recursos de
estos ayudantes informales. Este proceso de estrés conduce con una frecuencia a una
cantidad considerable de angustia psicológica a lo largo del curso del cuidado, incluyendo
sentimientos de depresión, frustración, ira, ansiedad, miedo al futuro, soledad y culpa.
(Gallagher, Wrabetz, Lovett, Delmaestro, & Rose, 1989; Mittelman et al., 1995; Schulz,
O’Brien, Bookwala, & Fleissner, 1995; Wright, Clipp, & George 1993)
Debido a que el factor desencadenante de la angustia psicológica en los cuidadores
generalmente se debe en gran parte a las cargas excesivas que experimentan, se encontró
que es más beneficioso trabajar con ellos en grupos diseñados específicamente para
ayudarlos a aprender a lidiar con el estrés prolongado del cuidador. Los grupos incorporan
muchas características del grupo CBT en términos del proceso y las primeras sesiones, pero
claramente difieren en términos de la estructura y énfasis. De hecho, los describimos como
grupo psicoeducativo y las intervenciones que incorporan estrategias de campo cognitivo y
conductual, adaptado para abordar las necesidades personales de los cuidadores estresados
y angustiados. En particular, se hace hincapié en el fortalecimiento de las habilidades de
autogestión del cuidador hemos encontrado un acercamiento a los adultos mayores para
estos tipos de intervenciones es notablemente más fácil que los grupos de psicoterapia
tradicionales dada su estructura basada en el aula en la que considerablemente hay menos
estigma es adjunto a su participación. En las intervenciones psicoeducativas, a los
cuidadores no solo se les ofrece nueva información, si no que también se les enseñan
formas para desarrollar nuevas habilidades para mejorar sus habilidades de afrontamiento.
Las intervenciones enfocadas en el autocontrol del cuidador pueden incluir estrategias
como entrenamiento de relajación, resolución de problemas o enseñar a los cuidadores a
aumentar el placer en las actividades de su vida cotidiana. (Greene & Monahan, 1987,
1989; Haley, 1989; Lovett & Gallagher, 1988; Whitlatch, Zarit & von Eye, 1991).
En general, estas intervenciones comparten características que se encuentran en los grupos
de TCC tradicionales, incluido un pequeño número de participantes (generalmente 6 u 8),
estructurando el tiempo en cada reunión para que los miembros del grupo puedan compartir
pensamientos y sentimientos, y brindar la oportunidad a los líderes de la clase, también dar
atención individualizada al enfocar la discusión en problemas y procesos de miembros
particulares. Sin embargo, las intervenciones psicoeducativas difieren de las formas
“tradicionales” de CBT al utilizar una gran cantidad de participación activa en el proceso
de aprendizaje a través de juegos de roles y demostraciones de habilidades en la sesión,
junto con importantes oportunidades de tareas diseñadas para fomentar las prácticas de
nuevas habilidades fuera del grupo.( Gallagher- Thompson, 1994; Gallagher – Thompson,
Coon, Rivera, Powers, & Zeiss, 1998; Thompson & Gallagher- Thompson, 1996). Además,
estos programas psicoeducativos siempre tienen un límite de tiempo y pueden variar en
duración, basado en su audiencia, en los objetivos del adulto mayor y los objetivos de la
clase. Por ejemplo, un programa para mejorar las habilidades de comunicación con otros
miembros de la familia en donde puede durar de 4 a 6 semanas, mientras que un programa
diseñado para enseñar habilidades de asertividad, entrenamiento de relajación y
reestructuración cognitiva duran más, aproximadamente de 8 a 10 semanas.
Finalmente, los grupos psicoeducativos también se diferencian de los grupos de
psicoterapia tradicionales al seguir una agenda muy detallada en cada reunión que delinea
los objetivos específicos que se deben lograr en esa clase y los pasos para llegar allí que se
aplican a todos los miembros. Una sesión típica dura aproximadamente 2h con un descanso
de 20 min para refrescos y actividad social. Cada sesión comienza con una revisión de la
tarea, seguida de una breve habilidad o tema que será de discusión para la próxima semana.
Luego se produce una pausa momento en el que el líder o los líderes del grupo pueden
ayudar a un miembro del grupo que parezca tener dificultades con el material. Tras la
pausa, el grupo pone en prácticas las técnicas que serán utilizadas la próxima semana,
utilizando juegos de roles y discutiendo material en grupos de trabajo o lo que sea
apropiado para ayudar a los miembros del grupo en el aprendizaje del material en cuestión.
A esto le sigue una breve revisión que enfatiza cualquier problema que surja en la práctica
y se abordan las preguntas antes de concluir la sesión.
Los datos empíricos han demostrado que los grupos psicoeducativos son eficaces para
reducir el estrés, la ansiedad y la depresión de los cuidadores (Gallagher- Thompson et al.,
2000). Intervenciones que se centran en habilidades específicas como manejo de la Ira vs
una amplia gama de habilidades como la resolución de problemas parece más eficaz para la
angustia del cuidador, generalmente los cuidadores han informado altos niveles de
satisfacción con estas intervenciones, lo que indican que tienen un mayor sentimiento de
autoeficacia y están mejor equipados para lidiar con los problemas del cuidado después de
su experiencia grupal (Haley, Levine, Brown, & Bartolucci, 1987; Steffen, Gallagher-
Thompson, Zeiss, & Willis-shore, 1994; Toseland, Rossiter, & Labrecque, 1989)
Hemos desarrollado dos clases psicoeducativas diferentes con manuales de
acompañamiento para el líder y el participante que fueron adaptados o diseñados
específicamente para cuidadores de familiares. Estos incluyen un “Sobrellevando la
tristeza” para aumentar la satisfacción con la vida y una clase de manejo de la ira
“Afrontando la frustración”. Ambas clases tienen 8 sesiones semanales seguido de dos
sesiones de refuerzo mensuales. La tabla 9.2 muestra el contenido cubierto en ambas clases.
Consideramos que estas dos clases son prácticas en la longitud del formato, razonablemente
económicas de implementar y aceptables para los cuidadores de adultos mayores.
Hay varias similitudes entre ambos tipos de clases, así como varias diferencias
significativas. Para empezar el afrontamiento de la frustración, clase enfocada en los
sentimientos de ira y frustración, mientras que la clase de blues se enfoca en la depresión
principalmente, pero en ambas clases el CBT presenta la justificación del objetivo en
particular. Además, un ejercicio de relajación se utiliza en cada sesión, que se basa en
técnicas estándar de visualización y respiración profunda. Los individuos llevan un registro
de relajación en el que califica su tensión en una escala de 5 puntos (que va de 1= nada
tenso a 5= terriblemente tenso)

TABLA 9.2 ESQUEMAS DE CONTENIDO GENERAL

.
Clase “Sobrellevar la frustración” Clase “Sobrellevar la tristeza”
Sesiones
1a3 Primero presentar el modelo y tratamiento cognitivo conductual,
después discutir las fuentes de depresión, frustración e ira en las formas
de cuidado y las maneras típicas en las que la gente responde, por
ultimo iniciar la relajación e iniciar registros para su seguimiento

4a6 Introducir técnicas cognitivas, Introducir el control del estado de

dialogo interno y escucha activa ánimo, identificar el potencial de
para lidiar con los estresores diarios eventos agradables y obtener datos
y desarrollar autodeclaraciones de referencia
 7a8 Aprender técnicas de afirmación, Desarrolle un plan de Auto-cambio
practicar la técnica “record rayado” para aumentar los eventos
y aprenda a expresar los agradables diarios y formas de
sentimientos de manera adecuada, resolver problemas para superar las
por ejemplo, cuando decir x y barreras
sentir Y, y que resulta en z. X: “Yo
no puedo ayudarte con eso este fin
de semana” , Y: “ Me siento
frustrado”, Z: “Me siento sin el
apoyo de mi familia en el papel de
cuidador” revisar las prácticas e
identificar las barreras para la
implementación

9 a 10 y sesión de Repase los éxitos y los problemas de la aplicación de la técnica, resalte

refuerzo las razones de los éxitos y determine las fuentes de los problemas, si los
hay, fomente la anticipación de problemas futuros y ensaye la aplicación
de nuevas habilidades de afrontamiento

Se dedican a la revisión de las habilidades enfatizadas y la discusión de su aplicación a

situaciones problemáticas que pueden ocurrir a medida que avanza la prestación de
cuidados, desde la sesión 4 los grupos tienen focos separados. En la clase como afrontar la
frustración, las técnicas cognitivas estándar para provocar y examinar pensamientos
negativos (Beck et al., 1979; Dick & Gallagher- Thompson,1996) con énfasis en
pensamientos que fomenten los sentimientos de frustración. Por ejemplo, cuando Harold
(un hombre de 70 años con demencia viviendo en casa con su esposa) pregunta
repetidamente “¿Cuándo es el almuerzo?” 30 minutos después de haber recibido el
almuerzo, su esposa Maude expresa sus pensamientos: “¡Ahí va de nuevo! podría detener
eso si quisiera”. En clase a Maude se le enseñaría a desafiar estos pensamientos
examinando la evidencia empírica de que el deterioro de la memoria a corto plazo es una
característica clásica de la demencia. Pensando de forma más adaptativa (p. Ej “Realmente
no puede evitarlo. Esto es parte de la enfermedad”), sus emociones negativas disminuirán,
lo que le permitirá hacer frente de forma más eficaz a esta situación recurrente. En esta
clase a los participantes se les enseñan técnicas comunes de afirmación. La técnica de
“Registro roto”, por ejemplo, podría ser útil para Maude al tratar con las repetidas
solicitudes de Harold (Para una descripción más detallada este primer manual se puede
solicitar al autor)
En la clase “Enfrentando la tristeza” que se enfoca en el manejo de la depresión, se utilizan
técnicas conductuales típicas para identificar y aumentar las actividades placenteras
(Lewinsohn et al., 1986). Incluyen (a) diariamente monitoreo del estado de ánimo usando
una escala simple de 9 puntos en la que el estado de ánimo se califica de lo mejor a lo peor
que haya experimentado el cliente, (b) Desarrollo de listas individuales de posibles
actividades diarias placenteras, y (c) discusión de las barreras a incluirlos en la vida
cotidiana. Por ejemplo, la mayoría de los cuidadores dicen que no pueden agregar nada más
a sus horarios abarrotados, pero cuando se generan actividades específicas (Como hablar
por teléfono con un amigo, dar un paseo rápido por el vecindario o planear ver su programa
de televisión favorito), tiene más esperanzas en ganar más control sobre los eventos de su
vida. Una vez se han desarrollado listas individualizadas para cada participante, la clase se
enfoca en la discusión sobre las formas de superar las barreras prácticas que surgen como
encontrar una persona responsable que pueda ocuparse de su familiar con demencia para
participar de una actividad placentera sin preocuparse del cuidado del otro.
Aunque la mayoría de los cuidadores son mujeres, un número considerable de los hombres
también asume este papel (Stone, Cafferata, & Stangl, 1987), y también pueden informar
sentimientos de frustración o tristeza (Gallagher- Thompson et al., 1998; Shulz &
Williamson,1991). Algunos autores han sugerido que los cuidadores masculinos también
pueden beneficiarse de clases psicoeducativos basadas en principios cognitivo-
conductuales que están específicamente diseñados para abordar sus necesidad (Moseley,
Davies, & Priddy, 1988) En particular, los grupos para los cuidadores masculinos deben ser
pequeños, deben ser cerrados en lugar de abiertos, deben presentar un equilibrio de
información específica sobre la prestación de cuidados y enfatizar el apoyo del grupo y las
técnicas para hacer frente (Moseley et al., 1988). Sin embargo, hay pocos datos empíricos
disponibles sobre la efectividad de cualquier tipo de tratamiento grupal con cuidadores
masculinos mayores.
Estrechamente relacionado con el tratamiento grupal de los cuidadores familiares se
encuentra la cuestión del tratamiento para los propios adultos mayores con deterioro
cognitivo. Los tratamientos conductuales individualizados en particular han demostrado ser
eficaces en mejorar los síntomas depresivos y manejar las conductas problemáticas de los
cuidadores, a menudo trabajando con los cuidadores, enseñándoles a como monitorear y
cambiar estos comportamientos dando forma, dando pistas y reforzando (Pinkston & Linsk,
1984; Pinkston, Linsk & Young, 1988; Teri & Logsdon, 1991;Teri & Logsdon, 1991; Teri
& Uomoto, 1991) Se cree que estas técnicas benefician tanto al cuidador como al cuidado
reduciendo los síntomas depresivos en ambos y reduciendo en ambos los comportamientos
problemáticos en el beneficiario del cuidado que en el cuidador (Teri & Gallagher, 1991).
Sin embargo, somos conscientes de que algunos médicos y asociaciones locales de
Alzheimer han comenzado a explorar los esfuerzos de intervención grupal para las víctimas
de demencia en etapa temprana. Aunque es demasiado pronto para discutir la demanda
potencial de tales intervenciones o el efecto que estas intervenciones tendrán en las
personas con deterioro cognitivo y sus cuidadores, el paso hacia las intervenciones grupales
para estos adultos mayores es potencialmente prometedor y dados los efectos positivos de
las intervenciones conductuales individualizadas para esta población, los grupos que
introducen y refuerzan estos comportamientos con los adultos mayores y sus cuidadores
podrían resultar fructíferos.
¿A DONDE VAMOS DESDE AQUI?
Existen oportunidades para extender los enfoques de la TCC al tratamiento grupal para un
buen número de otros problemas de la vejez, particularmente problemas en el cual TCC
individual ha demostrado ser eficaz para reducir la angustia de los ancianos. Hay varias
razones importantes para considerar expandir los tipos de grupos de TCC dirigidos a
personas mayores, incluidos algunos que ya hemos mencionado antes:
1. Grupos de TCC y grupos psicoeducativos basados en los principios cognitivo-
conductuales en particular, proporcionan un enfoque interactivo centrado en el
aprendizaje que reduce las preocupaciones sobre el estigma asociado con formas
más tradicionales de psicoterapia.
2. Los adultos mayores a menudo pueden sentirse fuera de lugar con personas mucho
más jóvenes participando en el grupo que pueden percibir como desconocidos no
solo con sus principales problemas y quejas, sino también con sus opiniones
sociales y experiencias de vida
3. TCC ofrece a los adultos mayores la oportunidad de colaborar con líderes de grupo
en el desarrollo de estrategias individualizadas para cumplir sus diversas
necesidades a la luz de sus complejas situaciones y condiciones comorbidas.
4. La naturaleza limitada en el tiempo de los grupos TCC puede ser beneficiosa para
ancianos con ingresos fijos con recursos económicos limitados
Creemos que este modelo podría aplicarse a otros problemas, como afrontar enfermedades
físicas crónicas en adultos mayores, por ejemplo adultos mayores con enfermedades físicas
crónicas, dolor crónico o aquellos que se recuperan de los episodios de enfermedades
agudas pueden beneficiarse de los grupos TCC que combinan estrategias de
comportamiento que incluyen, relajación, imágenes guiadas y actividades físicas agradables
, actividades con varias intervenciones cognitivas que identifican inútiles patrones de
pensamiento que los desalientan aún mas de sus situaciones actuales. Los grupos basados
en TCC o las clases psicoeducativas que identifican los problemas de comportamiento y las
creencias que socavan la adherencia y el cumplimiento del protocolo medico tienen el
potencial de afectar significativamente el funcionamiento de la salud física.
Las personas que sufren un duelo también pueden beneficiarse de la TCC grupal, ya sea en
un formato de terapia tradicional o presentado en un marco psicoeducativo, muchas de estas
personas experimentan depresión, ansiedad, trastornos del sueño y cambios en los roles
significativos debido a la perdida de sus seres queridos (Gallagher & Thompson, 1996). Al
aprender las habilidades cognitivas- conductuales apropiadas (por ejemplo, desafiar la
creencia de que ya no pueden funcionar adecuadamente sin su ser querido y luego aprender
las habilidades conductuales necesarias para adquirir nuevos conocidos), cierta angustia
relacionada con el duelo puede reducirse con el tiempo.
Terapia de grupo para adultos mayores con problemas de abuso de sustancias que enseña
estrategias de comportamiento más útiles y utiliza intervenciones cognitivas para abordar
los problemas subyacentes al abuso (Por ejemplo, perdida múltiple, dolor crónico,
depresión y ansiedad) podrían ayudar a estas personas mayores que con frecuencia son
ignoradas en la sociedad. Muchos ancianos que carecen de una comunicación eficaz, estos
podrían beneficiarse de las habilidades de las intervenciones grupales de la TCC que
enseñan en juego de roles habilidades de asertividad, identificar y sustituir cogniciones más
adaptativas por pensamientos negativos que impiden la asertividad y a su vez los practiquen
en vivo para manejar mejor los problemas que van desde la ansiedad experimentada en
nuevas situaciones sociales después de la jubilación reubicación del estrés y conflictos con
hijos de adultos sobre expectativas de roles opuestos o valores personales
Finalmente, la puerta está abierta de par en par para investigar los grupos basados en la
TCC dentro de las tradiciones y normas de varios grupos étnicos y raciales, grupos de la
sociedad multicultural de los Estados Unidos (Yeo & Gallagher- Thompson, 1996). Está
claro que existe una amplia gama de creencias costumbres dentro de cualquier grupo
cultural, y cuan fuertemente una persona se identifica con esas creencias es una interacción
compleja del individuo y el contexto sociocultural, sin embargo se necesitan
intervencionistas creativos para ayudarnos a aprender a identificar e incorporar estrategias
exitosas que pueden usarse dentro y en todos los grupos a lo largo del continuo de
culturización sin dejar de ser sensible a las diferencias culturales y al desarrollo de su
competencia cultural.