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■)!> Participación ciudadana y salud
L()S CONCEPTOS DE PARTICIPACIÓN
CIUDADANA Y PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA
El concepto de participación ciudadana no
se ha diferenciado de forma precisa de otros
como participación social o participación co­
munitaria. Generalmente todas estas expre­
siones han sido empleadas como sinónimos,
y con ellas se ha querido estudiar el compro­
miso que personas integrantes de una comu­
nidad asumen con relación a la solución de
problemas específicos que les afectan directa
o indirectamente.
No obstante, algunas consideraciones
atienden a la idea de que el concepto de parti­
cipación hay que referirlo al derecho y la obli­
gación que toda persona tiene de contribuir al
adecuado funcionamiento de la sociedad en la
que vive, y por tanto tiene que ver con el ám­
bito general del funcionamiento del Estado,
considerado como el ámbito territorial en que
se organiza la solidaridad entre sus miembros.
Este tipo de consideraciones ha conducido
a que se destaque el concepto de participa-
ción ciudadana como elemento fundamental
para la construcción de formas modernas de
Estado, que estén basadas en la democracia
participativa como superación de la forma res­
trictiva de democracia representativa.
1.a democracia participativa connota que
todos los ciudadanos están habilitados para
participar en todos los tipos de decisiones
que los afecten (políticas, económicas, admi­
nistrativas), pueden recurrir a diferentes for­
mas y mecanismos de participación y no sólo
a la utilización del derecho al voto; además
implica que esa participación debe ser per­
manente. ininterrumpida, sin soluciones de
continuidad.
Es una dimensión diferente a los meca­
nismos de la representatividad. para la cual
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Alvaro Cardona S.
las personas son convocadas de cuando en
cuando a que mediante el voto deleguen en
alguien la ejecución de las acciones sociales
preconceptuadas. Mediante este mecanismo
esa responsabilidad es delegada por un perío­
do determinado, durante el cual ya el ciudada­
no tiene muy poca o ninguna injerencia en la
función estatal.
Pudiera decirse entonces, al intentar or­
ganizar los conceptos, que la participación
ciudadana atiende a la idea del derecho que
toda persona tiene a participar permanen­
temente en las decisiones de la sociedad, y
que esa función puede ser ejercida bien sea
de forma individualmente o agrupándose en
organizaciones que integran a un conjunto
específico de miembros de la comunidad. El
concepto de participación comunitaria co­
rrespondería entonces a esta forma colectiva
de participación.
Otro aspecto a destacar en torno a los
conceptos de participación ciudadana y parti­
cipación comunitaria, es que ellos remiten a
una actuación que es autónoma con respecto
a las instituciones estatales y sus funcionarios.
1.a autonomía así planteada significa la posibi­
lidad de que los ciudadanos participen en la
conformación del orden social, al cual luego
se sentirán obligados a obedecer porque ellos
mismos lo construyeron; nótese que con este
concepto se describe la participación de unos
actores sociales que son distintos a los actores
institucionales estatales.
Esta diferenciación de actores sociales da
por sentado que la institucionalidad estatal no
siempre representa integral y cabalmente los
intereses de todos los miembros de la socie­
dad, y que es preciso entonces mantener espa­
cios permanentes en los que puedan exterio­
rizarse las expectativas y demandas que en un
determinado momento no son incorporadas
por aquella instilucionalidad estatal.
\ulud pública ■ loma i
La participación ciudadana encuentra así
sustento en el concepto de que no puede con­
fundirse lo público con lo estatal, el carácter
público de las actuaciones de las instituciones
burocráticas del Estado estaría dado en tanto
sirvan adecuadamente a las expectativas de
toda la sociedad, para lo cual se requiere que
esas instituciones estén bajo el control demo­
crático del público y no sólo de ios cuerpos de
representación parlamentaria. Han surgido,
de ese modo, formulaciones que de alguna
manera sintetizan estos conceptos y que han
logrado difundirse de forma notoria no sólo
entre la comunidad académica sino también
entre amplias franjas de la población, que las
han asumido como referente simbólico de la
oposición entre burocracia estatal y resto de
la sociedad; es el caso de la formulación “opi­
nión pública’*, tan usual en el lenguaje de polí­
tica contemporánea, o aquella otra expresada
como “sociedad civil ’, desarrollada de manera
notable por Antonio Gramsci y tan utilizada en
el lenguaje de la participación ciudadana de
hoy en día.
La incorporación dei. concepto
DE PARTICIPACION CIUDADANA EN LA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS
Los diferentes conceptos de participación ciu­
dadana, vinculados al postulado de la demo­
cracia participativa, han sido incorporados a
las normas constitucionales en los países que
se han comprometido formalmente con la su­
peración de formas autoritarias del ejercicio
del poder.
A manera de ejemplo, en la Constitución
Política de la República de Colombia del año
1991 se consagró como principio fundamental
que uno de los fines esenciales del Estado es
facilitar la participación de todos los ciudada­
nos en las decisiones que los afectan y en la
vida económica, política, administrativa y cul­
tural de la nación. Para precisar este concep­
to, en el artículo 103 estableció que el Estado
contribuirá a la organización, promoción y ca­
pacitación de las asociaciones profesionales,
cívicas, sindicales, comunitarias, juveniles, be­
néficas o de utilidad común no gubernamen­
tales, sin detrimento de su autonomía, con el
objeto de que ellas constituyan mecanismos
116
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democráticos de representación en las dife­
rentes instancias de participación, concerta-
ción, control y vigilancia de la gestión pública
que se establezcan en el país.
Este tipo de enunciado constitucional
representa un énfasis significativo en el pro­
pósito de superar los limitados alcances de la
democracia representativa. El énfasis puesto
en el derecho ciudadano a tomar parte en el
proceso de toma de decisiones supera con­
ceptualmente la idea de la delegación de la
representación a través del ejercicio del voto,
y convoca a una participación que trasciende
el limitado ámbito de la contribución exclusi­
va en la fase de ejecución de las políticas defi­
nidas por las instancias directivas del Estado,
que es a lo que frecuentemente se ha reducido
la participación de los ciudadanos.
Estas decisiones constitucionales repre­
sentan un notable avance conceptual, no obs­
tante que aún esté por probarse que ya han
madurado las condiciones para que se pueda
redireccionar la actuación estatal v se sustituya
# r
la tradición autoritaria y concentradora del po­
der que ha prevalecido tanto en nuestro país
como en la generalidad de los países latinoa­
mericanos.
La forma individual de
LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA
La participación ciudadana realizada de forma
individual se resalta de manera notable, tal
cual ha sido ya dicho, por las nuevas concep­
ciones acerca de la organización de los Esta­
dos con base en la llamada democracia partici­
pativa y pluralista.
Algunas de las figuras conceptuales más
importantes que han sido propuestas para ga­
rantizar la participación de las personas en la
vigilancia de la gestión pública de los Estados
en sus distintos niveles administrativos, y que
han sido incorporadas en los instrumentos
constitucionales y legales de los países, son
las siguientes: la iniciativa popular legislativa
y normativa; el referendo; la consulta popular;
la revocatoria del mandato; el plebiscito y el
cabildo abierto.
En Colombia, estas figuras de participa­
ción ciudadana han sido definidas así por la
Ley 134 de 1994:,M

Iniciativa popular legislativa y norma­
tiva ante las corporaciones publicas Es
el derecho político de un grupo de ciuda­
danos de presentar Proyecto de Acto Le­
gislativo y de ley ante el Congreso de la
República, de Ordenanza ante las asam­
bleas departamentales, de Acuerdo ante
los concejos municipales o distritales y de
Resolución ante las juntas administradoras
locales, y demás resoluciones de las corpo­
raciones de las entidades territoriales. No
se podrán presentar iniciativas populares
sobre los siguientes aspectos: asuntos que
sean de iniciativa exclusiva del Gobierno,
de los gobernadores o de los alcaldes; ma­
terias presupuéstales, fiscales o tributarias;
relaciones internacionales; concesión de
amnistías o indultos; preservación y resta­
blecimiento del orden público.
Refcrvndo. Es la convocatoria que se hace
al pueblo para que apruebe o rechace un
proyecto de norma jurídica o derogue o
no una norma ya vigente. El re fe rendo
puede ser nacional, regional, departamen­
tal, distrital, municipal o local.
Consulta popula* Es la institución me­
diante la cual una pregunta de carácter
general sobre un asunto de trascendencia
nacional, departamental, municipal, distri­
tal o local es sometida por el Presidente de
la República, el gobernador o el alcalde,
según el caso, a consideración del pueblo
para que éste se pronuncie formalmente al
respecto.
Revocatoria del mandato. Es un dere­
cho político, por medio del cual los ciu­
dadanos dan por terminado el mandato
que le han conferido aun gobernador o a
un alcalde.
Plebiscito Es el pronunciamiento del pue­
blo convocado por el Presidente de la Re­
pública, mediante el cual apoya o rechaza
una determinada decisión del Ejecutivo.
( ah i Ido abierto. Es la reunión pública del
concejo distrital o municipal o de la junta
administradora local, en la cual los habi­
tantes pueden participar directamente con
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\iihut publica • hmto /
el fin de discutir asuntos de interés para la
comunidad.
1.a figura jurídica más novedosa y significati­
va que se ha propuesto para abrir espacio a
la participación individual en el reclamo de la
adecuada protección de los derechos constitu­
cionales fundamentales es el de la acción de
tutela, mediante este mecanismo, cualquiera
persona puede reclamar ante los jueces la pro­
tección inmediata de esos derechos y deberá
obtener respuesta en el término no mayor de
diez días.
Quizás uno de los sectores de la actividad
social en el que mayor importancia puede te­
ner el ejercicio de la tutela sea el de la segu­
ridad social y la salud; por lo menos en Co­
lombia así parece estar sucediendo desde que
esta figura fue consagrada por la Constitución
Política de 1991; mediante su utilización mu­
chas personas han reclamado exitosamente
que el Estado cumpla con el deber impuesto
por la Constitución (artículo 49) de garantizar
el servicio público de atención de la salud y la
seguridad social.
Al respecto es importante aclarar que aun
cuando el derecho a la salud y la seguridad so­
cial no aparece en el texto de la Constitución
en el capítulo de los “derechos fundamenta­
les” sino en el de los “derechos sociales, eco­
nómicos y culturales”, la Corte Constitucio­
nal colombiana a través de su jurisprudencia
ha dejado sentado que ellos sí son derechos
fundamentales y por tanto pueden ser tutela­
dos. En el marco de esta jurisprudencia, ha
sido de especial relevancia la promulgación
de la Sentencia T-760 de 2008, por medio de
la cual la Corte Constitucional le demandó al
gobierno nacional disponer de lodos los re­
cursos necesarios para garantizar el derecho
a la salud en igualdad de condiciones para los
afiliados al Sistema General de Seguridad So­
cial en Salud (SGSSS) y de esa manera superar
los problemas de vulneración del derecho a
la salud.
Se refirió principalmente a la diferencia­
ción inaceptable de planes de beneficios en­
tre los regímenes contributivo y subsidiado,
en consecuencia, requirió que la Comisión de
Regulación de Salud (CRES) garantizara la par­
ticipación directa y efectiva de la comunidad
médica v de los usuarios del sistema de salud
117
\ulud pública ■ loma i
en los procesos de actualización de los Planes
Obligatorios de Salud (POS).'
Bajo la influencia de la acción de tutela
ha podido percibirse una mejor disposición
de las entidades administradoras de recursos
de la seguridad social y de las instituciones
prestadoras de servicios de salud, a superar
problemas administrativos o funcionales que
limiten o dificulten el goce del derecho a la
calidad y oportunidad en los servicios.
La posibilidad de que el derecho a la sa­
lud sea tutelado por los organismos de control
constitucional propició, sobre todo, que el go­
bierno nacional tuviera que asumir un intenso
debate con respecto al clamor ciudadano de
que el SGSSS sea estructurado teniendo como
centro de su conceplualización el reconoci­
miento de la salud como un derecho humano
fundamental, esta discusión ha continuado
no obstante, la aprobación de la Ley 1438 de
2011.
La forma colectiva de
LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA
Y EL CONCEPTO DE COMUNIDAD
El concepto de comunidad
Se dijo atrás que la participación ciudadana,
entendida como derecho que tiene cualquier
persona a participar en las decisiones de la
sociedad, también puede ser ejercida me­
diante su agrupamiento en organizaciones
que congregan a un colectivo de personas, a
esta forma de participación la hemos llamado
comunitaria; merece entonces la pena discu­
rrir algunos conceptos sobre lo que es una
comunidad.
En general se ha considerado que una
comunidad es un conjunto de personas que
comparten un determinado territorio y unos
intereses básicos, surgidos de una historia
común que les ha permitido estructurar un
sistema específico de relaciones sociales, por­
que la vida de cada uno de los miembros de
la comunidad está articulada a la vida de los
otros, se consolida un sentido de pertenencia
y solidaridad que es esencial en el concepto
de comunidad.
Se comprenderá que en la medida en que
los intereses de un grupo de personas pueden
ser diferentes a los de otro grupo, en un mo­
118
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mento determinado y en un mismo ámbito
territorial pueden existir varias “comunida­
des’', igualmente habrá de observarse que los
intereses de un grupo de personas pueden
modificarse con el transcurrir del tiempo y en­
trecruzarse con los de otro, lo que hace que la
identificación de una comunidad siempre ten­
ga una connotación histórica. Una comunidad
así entendida no estará integrada siempre por
las mismas personas, o dicho de otra manera,
una persona puede estar representada un día
en algunos intereses básicos por una comuni­
dad y mañana por otra.
De esta manera, se entendería la partici­
pación comunitaria como el proceso dinámi­
co mediante el cual una comunidad, que en
unas condiciones territoriales y temporales
dadas comparte unos intereses o necesidades,
actúa de forma coordinada en la búsqueda de
unos objetivos que previamente se asumieron
de modo consciente. Para Max Weber, una co­
munidad es una relación social inspirada en
el sentimiento subjetivo de los partícipes de
constituir un todo, según este autor, la comu­
nidad es normalmente por su sentido, la con­
traposición radical de la lucha, aunque resulte
normal que aún en las comunidades más ín­
timas haya presiones violentas de toda suerte
con respecto de las personas más maleables o
transigentes.
La participación comunitaria como parte
de los procesos globales de decisión social
Entendida la participación comunitaria como
proceso en búsqueda de objetivos, ella incor­
pora más o menos conscientemente todos los
componentes que se han identificado son ne­
cesarios para la conducción de cualquier tipo
de empresa social: la identificación de las con­
diciones en que se encuentra la comunidad y
en la cual se hace la identificación de proble­
mas que deben ser solucionados; la definición
de expectativas o referentes de llegada dados
por los objetivos propuestos; la escogencia de
trayectorias, estrategias y medios con la utili­
zación de los cuales se espera la obtención de
los objetivos.
En la participación comunitaria hay que
descubrir, entonces, un proceso complejo
de toma de decisiones para interactuar con
otras instancias (otras comunidades y las ins­
tituciones del Estado), que también adoptan
procesos de la misma índole; el resultado
de este proceso de interacción ha de pro­
ducir unas definiciones que se espera sean
socialmente útiles en beneficio de todos los
integrantes de la sociedad; de esta manera,
la participación comunitaria mirada en rela­
ción con el Estado, ha de entenderse como
un mecanismo para hacer partícipes a grupos
de ciudadanos con intereses y expectativas
semejantes, en el proceso de definición de
las políticas estatales.
Esta forma de entender la participación
comunitaria en relación con el Estado sugiere
que ella debe ser partícipe de todo el proce­
so de toma de decisiones que se haga desde
el Estado con intención de beneficio público;
no resulta aceptable, en consecuencia, que
la participación comunitaria sea relegada a la
simple larca de ser ejecutante de decisiones
en las cuales la comunidad no ha sido acatada
como interlocutor activo en lodo el discurrir
del proceso de toma de esas decisiones.
La generalidad de los analistas de la parti­
cipación comunitaria concuerdan en que una
de las limitaciones más importantes que han
tenido esos procesos en los países de América
Latina, y podría decirse que en la generalidad
del mundo subdesarrollado, es precisamente
que a las comunidades más postergadas se les
ha tenido en cuenta casi que de forma exclu­
siva para la realización de actividades o tareas
incluidas en planes en cuyo proceso de deci­
sión no lomaron parte.
Actualmente se propende, porque la par­
ticipación comunitaria esté integrada a todo
el proceso global de toma de decisiones, in­
cluyéndose el análisis de sus propios pro­
blemas de salud, la priorización de ellos, las
estrategias a desarrollar para solucionar los
problemas, la definición de los objetivos, las
determinaciones de inversión de los recursos
financieros disponibles y el monitoreo y eva­
luación del proceso.
De otro lado, si se entiende que la vida de
las comunidades es un entramado complejo y
difícilmente fraccionable de procesos, y que el
concepto de democracia participativa convoca
a la toma de decisiones sobre los problemas
globales de la sociedad, no resulta conceptual­
mente coherente entender la participación co­
munitaria fraccionada según las distintas áreas
de la vida social en que puedan identificarse
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problemas: educación, salud, vivienda, recrea­
ción, etc.
De allí que algunos piensen que la partici­
pación de las comunidades no debe buscarse
mediante la generación de formas organizati­
vas vinculadas a la resolución de problemas
específicos, tal cual ha sido la práctica predo­
minante, sino que debe estimularse su partici­
pación en los procesos globales de definición
de políticas en su ámbito territorial, a través
de las formas organizativas que esas comuni­
dades hayan establecido tradicionalmente; así,
los problemas específicos de salud, educación,
vivienda, recreación, vías y otros semejantes se
abordarían en el marco de aquella participa­
ción más amplia e integral.
La participación comunitaria estaría así
vinculada al conjunto de las políticas de de­
sarrollo económico y social, e implicaría que
la participación relacionada con sectores es­
pecíficos como el caso de la salud, se orien­
tara a la participación en el proceso de toma
de decisiones sociales (económicas, políticas,
tecnológicas, etc.) que tienen impacto sobre
las condiciones de salud-enfermedad de la
sociedad.
Esta forma de pensar la participación co­
munitaria, permitiría también cambiar el en­
foque de satisfacción de necesidades por una
perspectiva más amplia de aprovechamiento
de las potencialidades que existen en los gru­
pos sociales; así vistas las cosas, las comunida­
des más postergadas económica y socialmente
no serían asumidas como problema de difícil
solución, sino como congregados de posibili­
dades que pueden y deben potenciarse para
contribuir de manera creativa a la organiza­
ción progresista de toda la sociedad.
Con este enfoque, la participación co­
munitaria se interpreta como el desarrollo
persistente de procesos complejos mediante
los cuales se reafirma la autoconfianza de la
población, se imprime dinamismo a la proyec­
ción de objetivos de beneficio social y se esti­
mula la creatividad para encontrar trayectorias
que puedan acercarlas al encuentro de lo que
se han propuesto.
No cabría entonces interpretar las comuni­
dades postergadas como conglomerados caó­
ticos y desorganizados, carentes de capacidad
de aprendizaje, sin posibilidades de interpre­
tar su propio mundo y por tanto condenados
119
\ulud pública ■ loma i
a ser absolutamente dependientes de la orien­
tación que los técnicos le impriman a sus pro­
cesos participativos.
La compleja y contradictoria relación
entre comunidad y funcionarios técnicos
Destacar que en la comunidad residen multi­
tud de potencialidades que deben estimularse
para que se manifiesten como procesos socia­
les concretos y positivos, no debe significar de
ninguna manera la adopción de una postura
demagógica y perjudicial de la relación en­
tre comunidades postergadas y funcionarios
técnicos (incluidos entre ellos los funciona­
rios institucionales y los decisores políticos),
según la cual estos últimos no tendrían nada
que aportar a la cualificación de la participa­
ción comunitaria.
Si asumiéramos la relación comunidad-
funcionarios técnicos como una unidad, ha­
bría que convenir que en cada uno de los po­
los de esa relación se concentran con mavor
intensidad ciertas características particulares:
en la comunidad hay mayor sensibilidad fren­
te a los problemas específicos que le afectan
y una mejor percepción de las direcciones
que debe asumir la solución de esos proble­
mas; en cambio en los funcionarios técnicos
se concentra una mayor capacidad metodoló­
gica para identificar y proponer la resolución
de problemas, lo cual no significa en manera
alguna que los funcionarios técnicos carezcan
de sensibilidad o que la comunidad no dis­
ponga de conocimientos técnicos que le ayu­
den a resolver problemas.
Lo que se quiere destacar al poner de
presente estas características de la relación
comunidad-funcionarios técnicos, es que esa
relación puede nutrirse positivamente si se re­
fuerzan los aspectos débiles de cada uno de
los polos, así, la comunidad que se caracteri­
za por tener una excelente sensibilidad frente
a los problemas, debe aumentar cada día su
conocimiento técnico para afrontarlos y así
lograr inscribirse adecuadamente en todo el
proceso de discusión que implica la toma de
decisiones, pero, de otro lado los funcionarios
técnicos, que se caracterizan porque como re­
sultado de su proceso de formación académi­
ca tienen fortalezas metodológicas para afron­
tar los problemas, deben reforzar siempre su
capacidad de comprensión de las angustias y
120
booksmedicos.org
dificultades en que se debaten las comunida­
des con las cuales trabajan.
Esta progresiva integración de capacida­
des y de sensibilidad social entre comunidad
y funcionarios técnicos contribuiría a resol­
ver aquella condición atrás enunciada: que
la comunidad es asumida como minusválida
mental en los procesos sociales y por lo tan­
to relegada a larcas secundarias de ejecución,
mientras que a los funcionarios técnicos se les
reserva la potestad de la orientación de los
procesos.
En el terreno específico de la salud, esto
significa que no podrá adelantarse una bue­
na participación comunitaria si no hay una
adecuada vinculación e intercambio de cono­
cimientos v sensibilidades entre los adminis­
tradores y profesionales del sector y la pobla­
ción; o lo que es lo mismo, entre sus respec­
tivos saberes.
Esta advertencia se hace mucho más im­
portante si se considera que en el ámbito de
las respuestas que la comunidad da a sus pro­
blemas de salud-enfermedad generalmente
es posible encontrar verdaderos sistemas ar­
ticulados de procesos y redes de soporte que
interactúan con las redes formales institucio­
nales de los servicios de salud, el desconoci­
miento de esta circunstancia ha generado mu­
chas frustraciones en los procesos participati­
vos que se han intentado en el sector salud.
Historia de i.a participación
COMUNITARIA EN SALUD EN
LOS PAÍSES LATINOAMERICANOS
Surgimiento y consolidación
El impulso a las llamadas políticas de partici­
pación comunitaria surgió en los países desa­
rrollados en la década de los años 1950 como
una respuesta a los emergentes problemas de
vivienda urbana v deterioro de las condicio-
nes físicas de amplias zonas urbanas y rurales;
estas políticas se orientaron a la concentra­
ción de recursos en áreas que tuvieran mayor
necesidad, con el propósito de hacer que la
población local fuera más consciente de sus
habilidades y recursos y prepararla para parti­
cipar en la toma de decisiones locales que po­
sibilitara el mejoramiento de sus condiciones
de vida.
 La teoría que sustentaba estas políticas era
que la revitalización de las comunidades po­
dría lograrse por medio de la participación de
sus miembros, de tal manera que se aumen­
tara así su autoestima. En concordancia con
estos conceptos y estas prácticas en los países
desarrollados, diversos organismos interna­
cionales impulsaron la idea de la participación
comunitaria como una práctica necesaria para
que también los países subdesarrollados avan­
zaran por la senda del desarrollo. Destinaron
con ese propósito volúmenes importantes de
recursos financieros al impulso de estrategias
de participación comunitaria en estos países.
Deberá recordarse que el concepto de de­
sarrollo predominante entonces en los países
desarrollados era el del aumento de la indus­
trialización y la generación de riqueza, medi­
da esta por medio del ingreso per cápita, sin
que existiera especial preocupación por pro­
blemas como la distribución de la riqueza, el
equilibrio regional o la justicia social; en con­
secuencia, se postulaba que los países subde­
sarrollados debían romper obstáculos cultu­
rales que les impedían el logro del desarrollo
concebido de esa manera. Los países subde­
sarrollados deberían, así. introducir prácticas
políticas y sociales modernas, que fueran se­
mejantes a las que utilizaban los países desa­
rrollados; sólo de esa manera sería posible sa­
lir del atraso. La participación comunitaria se
incluía dentro de las prácticas modernas que
los países subdesarrollados debían adoptar,
tomando como referente la experiencia de los
países desarrollados.
Las primeras experiencias de participación
comunitaria impulsadas institucionalmente
dentro de planes y estrategias gubernamen­
tales en América Latina se iniciaron a finales
de la década de aquellos años 50 en las áreas
de construcción de viviendas, habilitación de
acueductos y alcantarillados, construcción de
carreteras y en algunas acciones de preven­
ción de enfermedades. En Colombia, estas
formas iniciales de participación comunitaria
se institucionalizaron mediante la Ley 19 de
1958 (artículo 23), para luego dar origen a
las Juntas de Acción Comunal a las que se les
encomendó funciones de control y vigilancia
de determinados servicios públicos y en oca­
siones cierta capacidad de intervención en el
manejo de los mismos.
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Estas experiencias estuvieron estrecha­
mente vinculadas al fenómeno migratorio
del campo a la ciudad que por entonces se
manifestó de forma masiva en la generalidad
de los países del área. La población migran­
te se asentó en las zonas marginales de las
ciudades en habitaciones improvisadas, des­
provistas de servicios sanitarios y de vías de
acceso, constituyendo lo que se llamó “los
cinturones de miseria”, que se generalizaron
alrededor de las grandes urbes en todos los
países.
La concentración de masas urbanas que
no podían satisfacer sus necesidades esencia­
les ha sido interpretada como consecuencia
del fracaso de los modelos de desarrollo ade­
lantados por los gobiernos de los países de la
región, en tanto que la industrialización que
se propusieron no fue capaz de satisfacer la
demanda de empleo y de satisfacción de nece­
sidades por parle de la población migrante del
Participación ciudadana y salud
campo; ante esas circunstancias, y como inten­
to por refrenar la inconformidad y el desmoro­
namiento de la legitimidad estatal, la generali­
dad de los Estados en asocio con organismos
internacionales impulsó intensos programas
de participación comunitaria.
En América Latina la participación de la
comunidad ha sido tradicionalmente entendi­
da como un mecanismo que contribuye a la
solución de problemas específicos en áreas
también específicas de la actividad social. Ori­
ginariamente no se le pensó como un proceso
mediante el cual todas las comunidades, con
sus intereses y apreciaciones específicos, fue­
ran partícipes del proceso global social de la
toma de decisiones.
Por esa razón, cuando se habla de parti­
cipación comunitaria desde esa perspectiva
reduccionista, se evoca exclusivamente la par­
ticipación de las comunidades postergadas a
fin de que intenten mejoras en sus condicio­
nes de vida, mediante la ejecución de acciones
elementales encomendadas por los decisores
políticos, con utilización de tecnologías sim­
ples y con recursos económicos muy escasos;
resulta bastante obvio que ese enfoque ha
sillo muy corto en sus alcances y realizaciones
y que debe sustituirse por otro más integral,
más relacionado con la transformación de los
contextos sociales y políticos, y por tanto com­
prensivo de la participación de la totalidad de
121
 Salud[tuhHcíi • Tomo /
los ciudadanos en el conjunto de los asuntos
de interés para la sociedad.
Los inicios y la evolución de la participación
comunitaria en salud en América Latina
Con las estrategias iniciales de participación
comunitaria que se reseñaron atrás, los go­
biernos latinoamericanos pretendían que
mejoraran las condiciones habitacionales y
de vida de la población marginal, para ello se
buscaba estimular el esfuerzo de las propias
comunidades mediante la autoconstrucción y
la inversión de sus pequeños ahorros.
Estas experiencias iniciales de participación
comunitaria fueron incorporadas como proyec­
tos piloto al sector de la salud; algunas univer­
sidades, organizaciones religiosas y agencias
gubernamentales impulsaron iniciativas en las
que la comunidad fue vinculada a la ejecución
de tareas, generalmente sencillas, que estuvie­
ran integradas a los planes de atención sanitaria
que estas instituciones diseñaban.
Fue sólo en la década de 1970 cuando la
Participación ciudadana y salud
participación comunitaria se incorporó masi­
vamente a los programas de salud de los go­
biernos de nuestra región. Para el efecto,
en las estructuras administrativas de los mi­
nisterios de salud se incluyó algún organismo
encargado de la planeación, ejecución y eva­
luación de diversas formas de participación
en salud y se asignaron presupuestos para tal
propósito. En Colombia este tipo de decisión
administrativa se adoptó con el Decreto 621
de 1974, que creó la Oficina de Participación
de la Comunidad del Ministerio de Salud;
posteriormente, a través del Decreto 121 de
1976, la Oficina de Participación de la Comu­
nidad del Ministerio de Salud fue elevada a la
categoría de Dirección.
Otros hitos importantes para el desa­
rrollo de la participación comunitaria en los
países latinoamericanos los constituyeron las
decisiones de la Organización Mundial de la
Salud sobre Atención Primaria en Salud. Esta
entidad, en las Asambleas Mundiales de la Sa­
lud 28Jy 29* de 1975 y 1976 respectivamente,
se comprometió con la meta "Salud Para To­
dos en el año 2000", cuyo propósito fue que
para ese año todos los habitantes del mundo
alcanzaran un grado de salud que les permi­
tiera llevar una vida social y económicamente
productiva.
122
booksmedicos.org
Se consideró que para el logro de la meta
era necesario establecer los componentes esen­
ciales de salud a los que debía acceder toda la
población del mundo, lo cual condujo al esta­
blecimiento del concepto de Atención Primaria
de Salud (APS); estos conceptos fueron refren­
dados y potenciados en la Conferencia Interna­
cional sobre Atención Primaria en Salud (APS)
de Alma-Ata en el año 1978.
La APS se definió como la asistencia sani­
taria esencial puesta al alcance de todos los
individuos v familias de la comunidad, basada
en tecnologías y métodos prácticos, científi­
camente fundados y socialmente aceptables,
con plena participación de la comunidad y a
un costo que ésta y el país puedan soportar,
pero, se enfatizaba en que la APS implica la
participación de lodos los sectores y campos
de la actividad que tienen que ver con el desa­
rrollo nacional y comunitario, particularmente
la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la
industria, la educación, la vivienda, las obras
públicas y las comunicaciones.
De la discusión de la meta Salud Para To­
dos en el año 2000 y de la estrategia de APS
surgió el concepto de la importancia que tenía
la participación comunitaria como sustento
operativo y social que posibilitara su cumpli­
miento. En su Declaración final, la Conferencia
de Alma-Ata reafirmó el concepto de la salud
como un derecho humano fundamental y for­
muló que el pueblo tiene el derecho y el deber
de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de
salud.
Posteriormente, la Primera Conferencia
Internacional sobre la Promoción de la Sa­
lud celebrada en Ottawa en 1986, reiteró
la importancia de la acción comunitaria en la
definición de prioridades, en la toma de deci­
siones y en la elaboración y puesta en marcha
de estrategias de planificación, como aspecto
fundamental para alcanzar un mejor grado de
salud.
A partir de estas definiciones de la Orga­
nización Mundial de Salud, la participación
comunitaria fue incorporándose, por lo me­
nos retóricamente, como uno de los pilares
fundamentales de las políticas de salud de
los gobiernos. Durante la década de 1980 la
discusión sobre la participación comunitaria
en salud fue quizás una de las más dinámicas

en el sector y se mantuvo a propósito de las
reformas que se hicieron en los sistemas de
seguridad social y de salud en la generalidad
de los países latinoamericanos en los años de
la década de 1990, así como en los debates
más recientes sobre los fracasos de los mode­
los fundados en el concepto de mercado y la
reducción de la participación estatal.
La participación comunitaria
en los sistemas locales de salud
Se recordará que los gobiernos de los países
de América Latina suscribieron acuerdos de
compromiso con la meta Salud Para Todos en
el año 2000 y que la estrategia principal dise­
ñada para su logro fue la atención primaria.
En el año 1988 la Organización Paname­
ricana de la Salud orientó como táctica o pe-
racional para el logro de la meta, el desarro­
llo de los llamados Sistemas Locales de Salud
(SILOS), por medio de los cuales se esperaba
concretar realizaciones de democratización en
el sector salud y alcanzar condiciones de salud
dignas para todas las personas. 1
Los SILOS apuntaban al desarrollo polí­
tico, administrativo y tecnológico del sector
salud en el marco del proceso de descentra­
lización de la gestión pública. Se asumía que
mediante este proceso, la organización de los
recursos para responder a las necesidades de
salud de la población sería más eficiente. El
desarrollo de los SILOS se propuso como un
mecanismo para la búsqueda de la redistribu­
ción del poder en el sistema de salud y para la
sustitución del esquema de decisiones vertica­
les en el que los niveles centrales definían las
normas y los niveles locales las aplicaban.
A través de los SILOS se buscaba favorecer
un ambiente de entendimiento v concertación
z posibilitarían que se impactara sobre el gran
de lodos los actores sociales con respecto al
sistema de salud. Esto implicaba que la par­
ticipación social se constituyera en el pilar
fundamental de la nueva organización del
sistema. La láctica de los SILOS presuponía
que las organizaciones de la comunidad, las
instituciones estatales, las organizaciones no
gubernamentales y los distintos sectores de la
actividad social dentro de una zona geográfica
determinada, intervinieran en la identificación
de los problemas de salud, con base en lo cual
diseñaran y ejecutaran (a través de procesos
de negociación y concertación) las respectivas
booksmedicos.org
\Hiti
soluciones; por tanto, el concepto de SILOS
no podía limitarse a la constitución de estruc­
turas institucionales para la prestación de ser­
vicios asistenciales en el nivel local, más allá
de la organización institucional estaba el he­
cho de que un SILOS se refería a comunidades
con una relativa homogeneidad cultural y so­
cial en cuyo contexto se comparten problemas
comunes, lo que posibilitaría que la participa­
ción social fuera más dinámica y existiera una
mayor conexión entre las percepciones de los
problemas y las respuestas necesarias.
En el marco del desarrollo de los SILOS,
la participación comunitaria se vinculaba con­
ceptualmente con la promoción de la salud
para la reformulación de las actividades del
sector salud. La necesidad de incidir sobre re­
laciones sociales determinantes de la salud de
las comunidades (concentración de la rique­
za, problemas de desempleo, modalidades de
ejercicio del poder, contaminación ambiental,
Participación ciudadana y .salud
conductas colectivas) presuponía la genera­
lización ile las discusiones acerca de ios pro­
blemas prioritarios y de las distintas alternati­
vas de solución que desde distintos enfoques
pueden surgir. Se tendría allí el espacio para
la consideración de variables económicas vz
sociales que se articulan para producir como
resultado las condiciones específicas de salud
y bienestar.
Con el desarrollo de estos procesos se es­
peraba que a través de la lucha por la salud
se contribuyera igualmente al proceso políti­
co global de construcción de democracia, en
tanto se podría crear una cultura política que
demandara y se comprometiera con la uni­
versalización de los derechos sociales. Serían
estas dinámicas de expresión social las que
núcleo problemático de los sistemas de salud:
la inequidad y la exclusión de los grupos so­
ciales más necesitados.
Lastimosamente, la aplicación de reformas
de los sistemas de seguridad social en salud
bajo la orientación de los postulados neoli­
berales del mercado v de laz reducción de la
participación del Estado, dieron al traste con
la posibilidad de profundizar en estos buenos
propósitos. En el caso específico de Colombia,
la expedición de la Ley 100 de 1993, con su
nuevo diseño del SGSSS que implicó la des­
articulación y debilitamiento de la red pública
\ulud pública ■ loma i
de instituciones de salud, hizo prácticamente
imposible el desarrollo de los SILOS.
Expectativas de la participación
comunitaria en salud
Paralelamente al desarrollo histórico de los
procesos de participación comunitaria en sa­
lud que se esbozó atrás, se fue produciendo
un marco referencial de expectativas alrede­
dor de ese proceso social participativo que
puede resumirse así:
Que incidiera significativamente en la mo­
dificación de factores económicos, cultu­
rales y políticos que se consideran deter­
minantes en el mantenimiento del atraso
v las condiciones de insalubridad de las
comunidades postergadas.
Que ejerciera influjo para lograr una más
justa distribución de la riqueza y para que
se destinaran mayores recursos al cuidado
de la salud de las poblaciones más pobres.
Que propiciara dinámicas transformadoras
en los procesos de planificación y gestión
de las acciones de salud, principalmente
mediante la incorporación de modelos de
atención que enfaticen la prevención de
enfermedades y la educación en el manejo
de los principales problemas sanitarios de
las comunidades.
Que constituyera un mecanismo para el
reordenamiento de las relaciones entre las
instituciones del Estado v las comunida-
des, en el marco de políticas de descentra­
lización v de realce de los niveles locales
de decisión.
Que facilitara la articulación entre el siste­
ma institucional de atención en salud y los
sistemas no formales creados tradicional­
mente por la comunidad, para apoyarse
en caso de contingencias adversas para su
salud.
Que representara un instrumento de con­
trol social sobre las decisiones de las ins­
tituciones estatales, contribuyendo de esa
manera al mejoramiento de la eficacia y la
eficiencia de la gestión pública; con esto se
relaciona la necesidad de erradicar prácti­
cas perversas de la administración pública
como el clientelismo y la corrupción.
Que impactara sobre las condiciones in­
equitativas prevalentes en salud.
booksmedicos.org
Características que lia adoptado
la participación comunitaria en salud
Teóricamente el sentido de la participación
comunitaria ha evolucionado hasta llegar a
considerar que mediante ella, las personas y
los grupos que han sido de forma tradicional,
marginados de la loma de decisiones pueden
ser incorporados a los procesos de definición
de políticas, planificación y control de la ges­
tión sanitaria; sin embargo, en la práctica ello
no ha ocurrido así.
No se ha construido una cultura de la
participación en que la comunidad comparta
adecuadamente con las instancias técnicas la
identificación de problemas, la formulación
de estrategias de solución, la decisión sobre
objetivos, la dirección de las acciones decidi­
das y el control y evaluación de todo el pro­
ceso, más bien, la participación comunitaria
ha sido reducida a la colaboración en la ejecu­
ción de programas previamente definidos por
las estructuras técnicas de las instituciones del
Estado.
En el sector salud ha sido clara la tenden­
cia a reducir la participación comunitaria a
una función de ampliación de coberturas a
bajo costo, y por lo tanto, a asumirla como
un instrumento para la eficiencia de la inver­
sión de los recursos del Estado destinados al
área social; el Estado ha buscado así, parale­
lamente, dar respuesta a manifestaciones de
inconformidad surgidas desde amplios secto­
res sociales con grandes privaciones, en un
intento por legitimarse políticamente ante la
sociedad.
Las formas originarias de la participación
comunitaria en salud estuvieron muy marca­
das por el concepto de la cooperación con el
Estado; se buscaba que la comunidad contri­
buyera con su esfuerzo a la realización de acti-
vidades que el Estado consideraba adecuadas
para mejorar las condiciones de salud de las
personas dentro de sus estrategias de búsque­
da del desarrollo social; estas formas de parti­
cipación comunitaria eran inducidas de “arri­
ba hacia abajo”, es decir, el Estado orientaba la
constitución de formas organizativas acordes
con los objetivos de sus programas y mantenía
una tutela permanente sobre ellas.
En Colombia, esta modalidad de participa­
ción se concretó en las siguientes disposicio­
nes: a) Decreto 056 de 1975, que ordenó la

inclusión de un representante de la comuni­
dad en las Iunías
•r de los Servicios Seccionales
y de las Unidades Regionales de Salud,1- b)
Decreto 350 de 1975, que mandó la creación
de Comités de Participación de la Comunidad
rural y urbana en todos los organismos públi­
cos de salud (hospitales regionales y locales,
centros y puestos de salud). 1
Frente a esta tendencia comenzaron a
expresarse repulsas desde la misma comuni­
dad. argumentando que esta manera de par­
ticipar sólo lograba reafirmar las tradicionales
relaciones de poder en la sociedad y que los
problemas estructurales de sus comunidades
no se modificaban mediante este tipo de parti­
cipación. Surgieron como réplica organizacio­
nes autogestionarias de salud de la comuni­
dad. que emprendieron acciones autónomas
v en ocasiones contestatarias de la orientación
estatal.
Alrededor de este tipo de organizaciones
se estructuraron modelos de abordaje de los
problemas de salud de las comunidades, que
integraban diversas acciones en la búsqueda
del bienestar y la calidad de vida como fun­
damento de las condiciones saludables, por
ejemplo, algunos de estos modelos incluían la
realización colectiva de prácticas económicas
como explotación pesquera y agrícola o de
prácticas culturales como alfabetización y re­
cuperación de tradiciones artísticas locales; no
obstante, las dificultades financieras y políticas
que debieron afrontar limitaron su expansión
v consolidación.
En nuestro país hubo destacados ejemplos
de esta tendencia, principalmente entre co­
munidades indígenas y negras de los antiguos
“Territorios Nacionales’’ y de la Costa Pacífica,
pero también entre comunidades marginadas
de las grandes ciudades. Diversos proyectos
incorporaron metodologías de diagnóstico
participativo de las condiciones de salud a tra­
vés de los cuales se manifestaron, como he­
chura comunitaria, los determinantes estruc­
turales de su condición sanitaria.
A partir de la segunda mitad de la década
de los años 1980, y en el marco de las refor­
mas institucionales del Estado que se iniciaron
en la generalidad de los países latinoamerica­
nos (entre las cuales es destacable la política
de descentralización), comenzó a constituirse
un nuevo concepto de la participación comu­
booksmedicos.org
publica • huno l
nitaria en salud; según este nuevo concepto,
la comunidad sería interlocutora válida del
Estado en procesos de negociación conducen­
tes a la toma de decisiones que beneficiaran la
salud de las comunidades.
Esta nueva orientación conceptual quedó
plasmada en Colombia en el Decreto 1216
de 1989. que ordenó la conformación de Co­
mités de Participación Comunitaria en todos
los organismos prestadores de servicios de
salud locales y regionales. En ellos deben
confluir, además del alcalde la localidad, re­
presentantes de la comunidad, del Concejo
Municipal, de los gremios de la producción y
de los servicios y de las entidades públicas que
presten servicios de salud y seguridad social.
El fin propuesto es que en ese organismo se
estudien concertadamente los problemas de
salud y se adopten las decisiones pertinentes.
Este decreto se sustentó en la necesidad
de que existiera correspondencia entre lo que
Participación ciudadana y salud
la población siente como necesidad y lo que
ofrece el Estado, posibilidad que se vislumbra­
ba posible de cumplir en el marco que ofrecía
el proceso de descentralización que se venía
introduciendo en el sector salud.
Posteriormente la I.ey 10 de 1990, que
reorganizó el Sistema Nacional de Salud in­
tentando profundizar el proceso de descen­
tralización en el sector, reforzó el instrumento
de la participación comunitaria al determinar
(artículo 19) que por lo menos una tercera
parte de los integrantes de las juntas directivas
de todos los organismos de salud del país de­
bían ser designados por la comunidad; esta
disposición fue reglamentada por el Decreto
1416 de 1990J2'!
1.a l.ey 100 de 1993, mediante la cual se es­
tructuró el SGSSS en el país, mantuvo los mis­
mos conceptos y disposiciones vistos atrás, es­
tableció la posibilidad de que en las Empresas
Sociales del Estado (que fue la figura jurídica
definida para las instituciones prestadoras de
servicios de salud de naturaleza pública) los
usuarios de sus servicios conformaran asocia­
ciones y veedurías comunitarias, que les per­
mitiera participar en la organización y control
de sus servicios (artículos 153, 156, 231).
Posteriormente en el Decreto 1757 de 1994,
reglamentario de esta Ley, se establecieron las
modalidades y formas de participación social
en salud, tales como ios Comités de Participa-
\iihul [
ción Comunitaria (COPACO), las Asociaciones
v Alianzas de Usuarios, los Comités de Ética
Hospitalaria, las Veedurías en Salud y los Con­
sejos Territoriales de Seguridad Social en sa­
lud, así como la participación de delegados en
las Juntas Directivas de las Empresas Sociales
del Estado (ESE). Así mismo esta ley de 1993
dispuso que en el Consejo Nacional de Segu­
ridad Social en Salud, que se constituyó en el
máximo organismo de regulación del SGSSS
hasta que fuera reemplazado en esa función
por la CRES según disposición de la ley 1122
de 2007, tuvieran asiento dos representan­
tes de los trabajadores y un representante de
las asociaciones de usuarios del área rural.
El elemento más novedoso de esta ley con
respecto a la participación comunitaria fue el
haber abierto la posibilidad de que se cons­
tituyeran las llamadas Empresas Solidarias de
Salud (ESS) como una modalidad de Empresa
Promotora de Salud de carácter comunitario
responsable de administrar el régimen sub­
sidiado, en las que los usuarios del sistema
tendrían el control administrativo v finan-
ciero. Se suponía que este tipo de entidades
debían llegar a constituirse en un promisorio
espacio para la participación comunitaria, con
mayores niveles de autonomía respecto de las
instituciones estatales; sin embargo, mediante
el Decreto 1804 de 1999 el gobierno nacio­
nal estableció una serie exigente de requisitos
para autorizar el funcionamiento de las ESS.
lo que condujo a que la inmensa mayoría de
las que se habían constituido tuvieran que fu­
sionarse o de lo contrario, les sería revocada
su autorización de funcionamiento; como
consecuencia, fueron pocas las ESS que lo­
graron pervivir, opacando de ese modo la
promisoria expectativa de una amplia parti­
cipación comunitaria en la conformación de
organizaciones para el aseguramiento de la
población más pobre; no obstante, pareciera
que hoy surgen nuevas expectativas para for­
talecer la participación comunitaria en Salud;
así lo sugiere la reciente aprobación de la Ley
1438 de 2011 en la que, como resultado del
intenso debate académico que se desató en el
país con posterioridad a la declaración de la
Emergencia Social en Salud, se incorporaron
algunos aspectos relativos a la APS, a la consti­
tución de Redes Integradas de Servicios de Sa­
lud y a la participación de la comunidad. En
booksmedicos.org
esta Ley, la participación social, comunitaria y
ciudadana es considerada como uno de los
componentes integrados e interdependientes
de la APS junto con los servicios de salud y la
acción intersectorial; en consonancia con ello,
estableció que el Ministerio de la Protección
Social debe definir una política nacional de
participación social que fortalezca la capaci­
dad ciudadana para intervenir en el ciclo de
las políticas públicas, promueva el autocuida-
do, incentive la veeduría y defienda el derecho
a la salud (artículos 12, 13 y 136).
Aspectos que han afectado la participación
comunitaria en salud
En este marco general de desarrollo de la
participación comunitaria en salud ha habido
experiencias promisorias que han elevado la
conciencia por el quehacer alrededor de los
Determinantes Sociales de la salud v del bien-
9
estar de los colectivos poblacionales, también
se han registrado importantes fracasos y frus­
traciones que los analistas explican por razo­
nes como las siguientes.
Intentos de manipulación de las expresio­
nes organizativas comunitarias a fin de que
sirvieran como legitimadoras de regímenes
cuestionados por sus prácticas políticas an­
tidemocráticas y por sus programas de de­
sarrollo económico inequitativos o ambas.
Repudio y en muchas ocasiones persecu­
ción incluso violenta por parte de gobier­
nos de las organizaciones comunitarias
que no se identifican ideológica y políti­
camente con ellos; esto ha tenido que ver
con la persistencia de regímenes políticos
vulnerables a las críticas que podían des­
prenderse de los procesos participativos.
falta de procesos de comunicación fran­
cos entre las comunidades y las institucio­
nes estatales, lo que ha generado descon­
fianza mutua.
Desconocimiento de las matrices cultura­
les de las comunidades, en ocasiones por
ignorancia de la dinámica de esos proce­
sos simbólicos de identidad y otras veces
por la existencia de criterios autoritarios y
excluventes frente a otras maneras de in-
9
terpretar la realidad.
Debilidades en el proceso de difusión de­
mocrática del conocimiento técnico v cien-
 tífico; como consecuencia, las comunida­
des con bajo grado de formación en estos
saberes han encontrado dificultades para
participar en procesos de negociación pre­
sentando propuestas alternativas capaces
de convocar la voluntad transformadora
desde sus propias perspectivas.
Imposición de programas por parte de las
instituciones estatales, que frecuentemen­
te no traducen adecuadamente las necesi­
dades y sentimientos de las comunidades
a las que han estado dirigidas.
Debilidades en el proceso formativo inte­
gral de los funcionarios técnicos del sec­
tor, que no los habilita para comprender
adecuadamente los complejos procesos
que subyacen a la vida de las comunida­
des; estas debilidades los predispone a
adoptar conductas impositivas y arbitra­
rias que generan rechazo entre la comu­
nidad, la cual reacciona frecuentemente
abandonando los esfuerzos organizativos
emprendidos.
Falta de confianza en los conocimientos
acumulados por la comunidad y en sus po­
tencialidades para acceder a otros nuevos;
frecuentemente esto ha conducido a que
se desestimen sus prácticas y se les intente
imponer otras que les resultan completa­
mente extrañas, con lo que se genera gran
frustración y desaliento.
Desarrollo de estrategias
DF. IMPULSO A LA PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA EN SALUD
La participación comunitaria es un proceso
relacionado con muchas variables complejas
de la sociedad, mal podría pensarse que pue­
da existir una indicación única que sea útil en
cualquier país o comunidad para impulsarla
exitosamente. Más bien deberá aceptarse que
existen múltiples estrategias que podrán apli­
carse a ese propósito si se estudian juiciosa­
mente y se comprenden las particularidades
de cada realidad.
Hecha esta salvedad, parece claro que la
definición de las estrategias de impulso a la
participación comunitaria en salud deberá te­
ner en consideración, entre otros, los siguien­
tes aspectos fundamentales:
booksmedicos.org
Las condiciones políticas del país y su
compatibilidad con procesos de democra­
tización en los cuales pueda inscribirse la
participación comunitaria.
Los procesos históricos de constitución de
cada comunidad, lo que implica atender al
estudio cuidadoso de la dinámica de cons­
trucción de su homogeneidad cultural, así
como al entendimiento de los intereses
económicos, políticos, educativos, tecno­
lógicos y ambientales que les son comunes
en una covuntura determinada.
La tradición participativa de las comu­
nidades y el acumulado de conceptos y
creencias, tanto generales como relacio­
nadas con la salud, que la han inspirado,
se trata de un estudio sobre la intersub­
jetividad subyacente a la estructuración
de cada comunidad. Es fundamental
identificar las características de sus pro­
pias formas organizativas, a fin de que las
estrategias que se definan no contrasten
los valores y conceptos de la comunidad
acerca de ellas.
Las características de las políticas sociales
del gobierno y la manera como ellas im­
pactan sobre las expectativas de las comu­
nidades.
La identificación de los actores sociales
que participan en la definición de las polí­
ticas globales de la sociedad y de las políti­
cas de salud en particular, estudiando sus
características en cuanto a ideología, par­
ticipación en la estructura de poder, vín­
culos con la actividad económica, historia
de su conformación, actitud ante hechos
notables de la vida social, relacionan)iento
entre ellos, etc. Esto comprende el estu­
dio de la forma como los diferentes acto­
res sociales participantes en las decisiones
políticas del gobierno se posicionan frente
a alternativas de redistribución del poder
y de la riqueza y cuál es su disposición a
aceptar mecanismos de inclusión de secto­
res sociales tradicionalmente marginados.
Dentro de ese marco deberá identificarse
cuales organizaciones comunitarias, gu­
bernamentales y no gubernamentales tie­
nen presencia, cuáles son los espacios de
deliberación y concertación existentes y
que conflictos de gobemabilidad afectan la
toma de decisiones en cada coyuntura.
127
 [mhhcü • lomo i
Los problemas de salud que más impac*
tan sobre cada una de las comunidades
y los factores de riesgo a los cuales están
expuestas.
La fuerza y características con que el sector
salud haya asumido el desarrollo de políti­
cas propicias a la participación local, tales
como la descentralización administrativa.
El entusiasmo y convicción con que los go­
biernos locales se hayan hecho cargo de
estrategias para impactar sobre la salud de
las comunidades tales, como “Atención Pri­
maria en Salud'* y “Municipio Saludable",
o la organización de SILOS, entre otras.
Como resulta evidente, el conocimiento de es
tas condiciones exige la participación de muy
diversas disciplinas, por eso hay que pensar
en la conformación de equipos multidiscipli-
narios para asumir la tarca de diseñar adecua­
das estrategias de impulso a la participación
comunitaria; no debe olvidarse, por supuesto,
que la misma comunidad debe estar vinculada
Participación ciudad a na y salud
a este esfuerzo por comprender sus propias
condiciones y posibilidades.
Una vez definidas las estrategias que se
han de impulsar de consuno con las caracte­
rísticas específicas de cada comunidad, se im­
pone que su ejecución esté orientada por los
mismos conceptos que orientaron el estudio
que condujo a su selección; no puede haber
rupturas conceptuales entre esos dos momen­
tos del impulso a la participación.
Se requiere que la decisión política de apo
yo a la participación comunitaria se concrete
de manera efectiva en el transcurso de la eje­
cución de estrategias. Muy comúnmente la
ejecución de las estrategias diseñadas ha sido
confiada a funcionarios no compenetrados con
criterios útiles a la participación de la comuni­
dad. lo que lógicamente trunca las expectativas
que se habían creado, también en el momento
de la ejecución de las estrategias se requiere
hacer uso de los conceptos de negociación y
concertación entre los actores sociales, para
que todos ellos asuman responsabilidades que
le confieran sinergismo al proceso. Similares
criterios valen para la realización de la evalua­
ción de la aplicación de las estrategias, de tal
manera que pueda percibirse si se ha avanzado
en la conformación de nuevas condiciones fa­
vorables para la equidad en salud.
128
booksmedicos.org
El objeto df. estudio y trabajo de
LA SALUD PÚBLICA Y LA IMPORTANCIA
DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA
El tema de la participación ciudadana es qui­
zás el más importante para la concepción de
la salud pública que asume que su objeto de
estudio y trabajo es la búsqueda incesante de
condiciones sociales que sean propicias para
la salud y la vida de todas las personas que
constituyen la especie humana; porque pensa­
do así su objeto de estudio y trabajo, la salud
pública está obligada a vérselas con variables
económicas, políticas, sociales, éticas y cultu­
rales, y todas estas variables no pueden conce­
birse sino como una hechura histórica en que
está involucrada permanentemente la partici­
pación de las personas.
La historicidad de estas variables, le niega
a su presencia en la sociedad cualquier carac­
terística de estabilidad y de absolutidad, por
el contrario, se entenderá que el ejercicio
político, la actividad económica, las relacio­
nes sociales, las expresiones culturales y las
consideraciones éticas están en permanente
transformación, confiriéndole al análisis de
cualquiera de ellas una dificultad adicional en
el esfuerzo de comprender sus desarrollos y
establecer hipótesis que expliquen sus com­
portamientos; esta característica de las accio­
nes sociales en que están comprometidas las
personas como sujetos activos, hace que el
tema de la participación ciudadana sea uno de
los más polémicos cuando se le trata de inter­
pretar socialmente o cuando se le quiere vin­
cular como componente de alguna estrategia
para la solución de problemas específicos de
la comunidad.
Como hecho social e histórico, el análisis
de la participación ciudadana en la política,
en la actividad económica, en las relaciones
sociales, en la construcción de matrices cul­
turales y en la adopción de un sistema social
de interpretaciones éticas, remite a discusio­
nes tales como éstas: ¿cuál es la importancia
de lo objetivo y lo subjetivo en los procesos
sociales?; ¿qué hay de racional y de irracio­
nal en la conformación de las tendencias que
se dan en la sociedad?; ¿qué peso específico
tiene lo individual y lo colectivo en la confor­
mación de las realidades percibidas en una
comunidad?
 La consideración histórica de la partici­
pación ciudadana le confiere al análisis una
perspectiva enriquecedora al permitirle ex­
plorar la influencia que sobre ella tienen las
tendencias ideológicas y políticas universa­
les, su relación con los procesos de defini­
ción de políticas por parte de los Estados, el
vínculo que puedan tener con la emergencia
de hechos notables en el desarrollo científico
y tecnológico, su relación con procesos de
interacción cultural y con la manera como
las gentes incorporan a su accionar diario de­
terminadas interpretaciones simbólicas de lo
que acontece en su entorno. Esta propuesta
de abordaje interpretativo de la participación
ciudadana sugiere que es posible enriquecer
los análisis más tradicionales que se centran
en indicadores cuantitativos de la participa­
ción ciudadana, tales como número de orga­
nizaciones existentes en la comunidad, nú­
mero de participantes por cada organización,
intensidad de la participación en actividades
específicas y otros semejantes.
Bibliografía
Re ndóü Los retos de la democracia par-
ticipativa. Sociológica. 2004; 19(54): 183-
211.
Naranjo G Ideas y prácticas de la ciudada­
nía para repensar la democracia. Desde la
Región 2000. (30): 29-41.
3. Asamblea Nacional Constituyente.
Constitución Política. Bogotá, 1991.
Miman 1). Plebiscitos, referendos e inicia­
tivas populares en América Latina: meca­
nismos de control político o políticamente
controlados. Perfiles Latinoamericanos.
2010; (35): 9-34.
5. Congreso de la República. Ley 134 de
1994. Por la cual se dictan normas sobre
Mecanismos de Participación Ciudadana.
Bogotá, 1994.
6. Defensorio del Pueblo. La tutela v el de-
recho a la salud 2010. Bogotá, 2011.
7. Corte Constitucional. Sala Cuarta de Re­
visión. Derechos constitucionales funda­
mentales: criterios para determinarlos.
Bogotá, 1992.
8. Corte Constitucional. Sala Segunda de
Revisión. Sentencia T-760. 2008.
booksmedicos.org
M. Economía y sociedad. Tomo
1. Bogotá: Fondo de Cultura Económica;
1977.
10. Sandoval K Atención Primaria. En: Yepes
FJ, Editor. La Salud en Colombia. Tomo 2.
Bogotá; Ministerio de Salud/DNP; 1990. p.
419-70.
1 1. < ardona A. Historia, Ciencia y Salud En­
fermedad. Medellín; Zeus Asesores. 1995.
12. Congreso de la República. Ley 19 de
1958 sobre reforma administrativa. Bogo­
tá, 1958.
l a. Abranles R Participación social en salud:
un estudio de caso en Brasil. Salud Pública
Mex. 1999; (41): 466-74.
1 i. i crii.iiid<. z. M( La participación social en
el sistema general de seguridad social en
salud. Medellín; Gobernación de Antio-
quia, Dirección Seccional de Salud de An-
tioquia; 1999.
15. Presidencia de la República. Decreto
621 de 1974. Por el cual se revisa la orga­
nización administrativa del Ministerio de
Salud Pública. Bogotá, 1974.
16. Presidencia de República. Decreto
121 de 1976. Por el cual se revisa la Orga­
nización .Administrativa del Ministerio de
Salud Pública. Bogotá, 1976.
17.Organización Mundial de la Salud. Con­
ferencia Internacional sobre Atención Pri­
maria en Salud. OMS-OPS-UNICEF. Gine­
bra, 1978.
18. Organización .Mundial de la Salud. Pri­
mera Conferencia Internacional para la Pro­
moción de la Salud. OMS. Ginebra. 1986.
19. Organización Panamericana de la Sa­
lud. Organización Mundial de la Salud.
Desarrollo y fortalecimiento de los siste­
mas locales de salud en la transformación
de los sistemas nacionales de salud. Docu­
mento CD33/14. Washington. 1988.
20. Presidencia de la Republica. Decreto
056 de 1975. Por el cual se sustituye el De-
creto-ley número 654 de 1974 y se dictan
otras disposiciones. Bogotá; 1975.
21. Presidencia de República. Decreto
350 de 1975. Por el cual se determina la
organización y funcionamiento de los Ser­
vicios Seccionales de Salud v de las Unida-
des Regionales. Bogotá, 1975.
22. Arcval<> 1). Participación Comunitaria y
Control Social en el Sistema de Salud. Re-
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