Sistema general de seguridad social en salud SGSSS

-La salud de las poblaciones está determinada por la calidad de la alimentación, los entornos en
los que habita, los oficios que desempeña, el nivel de educación, las prácticas culturales, etc.

-Los sistemas de salud son las respuestas o herramientas con las que cuenta la sociedad para
mantener, mejorar y proteger la salud

-La promoción de la salud requiere la participación de diferentes sectores y áreas del

conocimiento

-El THS (Talento humano en salud) debe conocer ampliamente el funcionamiento del SGSSS ya que
la efectividad de sus acciones depende el acceso oportuno a servicios de salud, la calidad con que
se presta el servicio, la capacidad de resolver problemas y la autonomía profesional. Otra función
muy importante del THS es educar a los pacientes y familiares en cuanto a comprender el sistema
de salud y como hacer efectivos nuestros derechos a la salud

-Las fallas del SGSSS hace que constantemente sea reformada por leyes, normas, resoluciones,etc

 Generalidades de los sistemas de salud

-Los sistemas de salud se definen como un conjunto de organizaciones, instituciones, recursos,

normas y acciones de la sociedad y del Estado, que tienen como principal objetivo promover,
mantener y mejorar la salud de la población

-Cada país, según sus necesidades, recursos y desarrollo, tiene un sistema de salud diferente

 Metas de los sistemas de salud

-La Oms planteo tres metas importantes:

1. Mejorar la salud de la población: Los sistemas de salud buscan como principal objetivo que el
nivel de salud de su población se incremente y que las desigualdades evitables en salud
disminuyan.

2. Acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas legítimas de la población: La población

tiene dos tipos de expectativas con respecto a los sistemas de salud: En la dimensión ética (la
ciudadanía espera de los sistemas de salud un trato digno) y En la satisfacción de la atención al
usuario (las personas esperan tener acceso oportuno, recibir atención con calidad, pertinencia,
seguridad y la posibilidad de elegir libremente el proveedor de estos servicios).

3. Mejorar la equidad en la contribución financiera: Un sistema de salud equitativo implica que

cada persona o familia aporte al sistema en la medida de sus posibilidades y reciba en la medida
de sus necesidades.

 Funciones de los sistemas de salud

-Los sistemas de salud tienen funciones comunes como:

* la rectoría: A través de esta función los sistemas de salud diseñan las políticas y legislación
sanitaria, realizan su implementación, evalúan los resultados, controlan y vigilan el sistema, y
procuran diferentes tipos de acciones encaminadas a direccionar el funcionamiento global del
sistema

*la prestación de los servicios de salud: Esta función hace referencia a los servicios que reciben
directamente las personas, sean de promoción de la salud, de prevención, detección y tratamiento
de la enfermedad, de rehabilitación o de cuidado paliativo; los cuales se prestan directamente al
individuo

*la financiación: Los sistemas de salud dependen de los recursos económicos para prestar los
servicios. La financiación de los sistemas pasa por tres etapas: recaudo de los recursos (los
recursos para la financiación de los sistemas de salud provienen por lo general de impuestos
generales y contribuciones de empleadores y trabajadores), mancomunación (tiene que ver con la
forma en que se acumulan los recursos recaudados) y compra o pago de los servicios (los recursos
acumulados se asignan a los proveedores, sean personas o instituciones, para la prestación de los
servicios de salud a las familias y a la comunidad).

*la generación de recursos: para el funcionamiento adecuado y el cumplimiento de las metas, los
sistemas de salud requieren de diferentes tipos de recursos como: recursos humanos (comprende
las personas que ejercen diferentes oficios relacionados con el sistema de salud), recursos físicos
(hacen referencia a la infraestructura sanitaria, instalaciones y tecnologías) y conocimiento (se
relaciona con el conocimiento producto de la investigación científica y de la experiencia
acumulada por las instituciones)

 Antecedentes

- En la década de los 60s en nuestro país, la asistencia sanitaria no estaba organizada como tal en
un sistema de salud pero se identificaban cinco formas de atención: Atencion privada, asistencia
publica para la comunidad pobre, practicas de medicina popular, seguro obligatorio para algunos
trabajadores y control de epidemias

- En el año 1968 se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), el cual fue implementado en 1975
organizado en 4 niveles: nacional, seccional,regional, local

-En cobertura existían tres sistemas: Seguridad social (trabajadores), asistencia publica (pobres) y
sector privado (medicina prepagada)

- El Sistema General de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de 1993 está compuesto
por cuatros subsistemas: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Sistema General
de Riesgos Laborales, Sistema General de Pensiones y Servicios Complementarios. Este
documento hace referencia al SGSSS el cual ha tenido dos reformas importantes: la Ley 1122 de
2007 y la Ley 1438 de 2011.

 Propósitos del SGSSS

- Ley 1438 de 2011 plantea: El SGSSS está orientado a generar condiciones que protejan la salud
de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las
políticas en salud.
- esta última reforma plantea como principios rectores del sistema: universalidad, solidaridad,
igualdad, obligatoriedad, prevalencia de derechos, enfoque diferencial, equidad, calidad,
eficiencia, participación social, progresividad, libre escogencia, sostenibilidad, transparencia,
descentralización administrativa, complementariedad y concurrencia, corresponsabilidad,
irrenunciabilidad, intersectorialidad, prevención y continuidad  ANALIZAR CADA UNO DE ÉSTOS
PRINCIPIOS EN CONTRASTE CON LA REALIDAD DE NUESTRO SISTEMA ES UN EJERCICIO QUE AYUDA
A COMPRENDER EL SGSSS Y ALGUNAS DE SUS FALLAS ESTRUCTURALES.

 Rectoría: funciones del SGSSS a nivel:

*Nacional: Ministerio de salud y protección social

*Departamental: Secretaría seccional de salud y protección social

*Municipal: secretaria local de salud y protección social

 Aseguramiento: definida en Ley 1122 de 2007 como: “La administración del riesgo
financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el
acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la
representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la
autonomía del usuario
En Colombia esta función la cumplen las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las cuales
son responsables de la inscripción de las personas al sistema, del recaudo de cotizaciones
en el régimen contributivo, de la contratación con las instituciones prestadoras de
servicios de salud (IPS) para la atención de los afiliados, de garantizar el acceso al Plan de
Beneficios y de pagar las prestaciones
El aseguramiento en Colombia está organizado en dos regímenes: el régimen
contributivo y el régimen subsidiado. Para afiliarse al SGSSS, los ciudadanos deben
registrarse en el sistema de afiliación transaccional (SAP) e inscribirse en una EPS en el
régimen que corresponda

 Afiliación: El decreto 2353 de 2015 define afiliación como “el acto de ingreso al Sistema
General de Seguridad Social en Salud a través del Sistema de Afiliación Transaccional, por
una única vez, y de la inscripción en una Entidad Promotora de Salud o Entidad Obligada a
Compensar”.
La afiliación al sistema de salud tiene dos características importantes, en primer lugar es
obligatoria En segundo lugar, es irrenunciable, lo que indica que si se cumplen los criterios
para estar afiliado, no se puede renunciar a este derecho
Existen dos opciones:
*Régimen contributivo: Es el que tienen los trabajadores dependientes, es decir que
tienen un contrato de trabajo con un empleador público o privado, los trabajadores
independientes con capacidad de pago, pensionados y jubilados. Los trabajadores
dependientes, aportan un 4 % de su ingreso base de cotización. Los trabajadores
independientes aportan el 12.5 % y los empleadores aportan un 8.5 %
A este régimen, las personas pueden afiliarse como cotizantes o beneficiario
Cotizantes:
• Colombianos o residentes vinculados mediante contrato laboral.
 • Servidores públicos.
• Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por invalidez y jubilados).
• Trabajadores independientes.
• Todas las personas sin vinculación laboral que tengan ingresos mensuales iguales o
superiores a 1 mínimo mensual legal vigente (SMMLV).
Beneficiarios: miembros del núcleo familiar que incluye
• Cónyuge.
• A falta de cónyuge, compañero (a) permanente incluyendo parejas del mismo sexo.
• Los hijos menores de veinticinco años de edad que dependen económicamente del
cotizante.
• Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen
económicamente del cotizante.
• Los hijos del cónyuge o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las
parejas del mismo sexo, que dependan del cotizante, tengan menos de 25 años o
incapacidad permanente.
• Los hijos de los beneficiarios (nietos) hasta que dichos beneficiarios conserven tal
condición.
• Los hijos menores veinticinco (25) años y los hijos cualquier edad con incapacidad
permanente que como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida la patria
potestad o ausencia de éstos, que se encuentren hasta tercer grado de consanguinidad
con el cotizante y dependan de éste.
• Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal.
• A falta de cónyuge o compañero permanente y de hijos, se permite la inscripción de los
padres que no estén pensionados y que sean económicamente dependientes.
• Cuando los dos cónyuges son cotizantes, tanto éstos como sus beneficiarios deben estar
en la misma EPS. Adicionalmente en este caso, uno de los cónyuges puede afiliar a los
hijos y el otro a sus padres, si dependen económicamente de él.

*Régimen subsidiado: Todas las personas que no tienen capacidad de pago ni vinculación
laboral y están clasificados en los niveles 0,I,II del SISBEN. No realizan cotizaciones. Tienen
prelación para entrar en el régimen:
-Madres en embarazo, proceso de parto, posparto y lactancia
-Madres comunitarias
-Mujeres cabeza de familia
-Niños menores de 1 año
-Menores en situación irregular
-Enfermos de Hansen
-Mayores de 65 años
-Personas incapacitadas
Los recursos para financiar la atención de la población afiliada al régimen subsidiado
provienen del Sistema General de Participación (SGP) y de los recursos fiscales de los
entes territoriales: regalías, recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos
de suerte y azar, el licor y el cigarrillo.
 SISBÉN
 -Sistema de Identificación de potenciales Beneficiarios a Programas Sociales - es un
mecanismo mediante el cual, a través de una encuesta, se seleccionan personas que por sus
características pueden acceder a algunos programas sociales en salud, vivienda, alimentación,
educación, etc.

-Para la afiliación al régimen subsidiado cobra relevancia la encuesta y nivel del Sisbén

 MOVILIDAD ENTRE REGIMENES

- Una de las dificultades que presenta el actual SGSSS es que la afiliación al sistema depende de
la situación económica y laboral de los ciudadanos, lo cual en un país con altas tasas de
desempleo e informalidad se traducen en una dificultad tanto el acceso a los servicios de salud,
como la prestación de éstos de forma integral.

- Para dar solución a esta dificultad se reglamentó la Movilidad entre regímenes lo cual es: El
derecho de que son titulares los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
focalizados en los niveles I y II del Sisbén, que los faculta para migrar del régimen subsidiado al
régimen contributivo y viceversa, con todo su núcleo familiar, sin solución de continuidad, ni
necesidad de efectuar un nuevo proceso de afiliación, permaneciendo en la misma EPS

- Paso del régimen subsidiado al contributivo: cuando una persona afiliada al régimen subsidiado
adquiere capacidad de pago o se vincule laboralmente, y se le impone la obligación de estar en el
régimen contributivo, pero desee mantenerse en la misma EPS del régimen subsidiado; podrá
hacerlo en calidad de cotizante y afiliar a los beneficiarios que cumplan los requisitos.

-Paso del régimen contributivo al subsidiado: Cuando una persona afiliada al régimen
contributivo pierda la calidad de cotizante o de beneficiario de dicho régimen y se encuentre
focalizado en los niveles I y II del Sisbén, podrá permanecer en la misma EPS, pero como
beneficiario del régimen subsidiado

 POBLACIONES NO AFILIADAS AL SGSSS

nuestro sistema aún no tiene una cobertura universal y siguen existiendo poblaciones
excluidas. Se hará alusión a:

* la población pobre no asegurada: Son las personas que no cumplen con los requisitos para
pertenecer el régimen subsidiado, ni contributivo. Este es el caso de las personas que han sido
encuestadas por el Sisbén y les ha sido asignado un puntaje que las clasifica como nivel 3 y
que a pesar de esto, no tienen capacidad de pago, no trabajan y no pueden ser beneficiarios
en el régimen contributivo. También pertenecen a este grupo las personas que tiene
encuestas del Sisbén que los clasifican en un nivel 1 o 2 para salud, pero que no han
realizado el trámite de afiliación e inscripción a una EPS.

-Se les garantiza el servicio de urgencias y programas de salud publica. En caso de una
atención especifica deben ser afiliados al régimen subsidiado

-Estos recursos provienen del Sistema General de Participación, con una destinación para la
atención de esta población en el primer nivel (administrados por los municipios
descentralizados) y otra proporción para la atención en el segundo y tercer nivel
(administrados por los departamentos)

*Población pobre no asegurada no identificada: Esta población no está afiliada al régimen

contributivo, ni subsidiado y no ha sido identificada con la encuesta del Sisbén. En caso de
requerir atención médica y no tener capacidad de pago, la IPS a la cual ingrese el paciente
debe gestionar su afiliación a la EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio, a
través de un mecanismo abreviado. Una vez afiliado el paciente, la EPS debe realizar el pago a
la IPS y posteriormente verificar si la persona cumple con los requisitos para continuar afiliada
el régimen subsidiado

 FINANCIACIÓN  RECAUDO DE RECURSOS: provienen de dos fuentes: recursos fiscales y

parafiscales, los recursos fiscales se refieren a los impuestos; los parafiscales, a recursos
provenientes de fuentes como las cotizaciones: aportes de los empleadores y empleados,
copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación
 MANCOMUNACION DE LOS RECURSOS: El manejo de los recursos de da por la ADRES
(Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud). La
ADRES reemplazó al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que hasta el 2016
realizaba algunas de las funciones
- las EPS obtienen sus ingresos mediante el valor anual denominado Unidad de Pago por
Cápita (UPC) por cada afiliado.
-Las eps obtienen otros ingresos por concepto de pagos que tienen como finalidad
contribuir a la financiación de los servicios o regular demanda de los usuarios. Estos pagos
se denominan:
*Cuotas moderadoras: Es el valor que pagan cotizantes y beneficiarios del régimen
contributivo por cada servicio por ejemplo: consulta, medicamentos, ayudas dxs,
exámenes de laboratorio. El régimen contributivo no paga este servicio
*Copago: Es el valor que paga por hospitalización, cirugías y procedimientos y exámenes
de alto costo definidos por ley y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Debe
ser cancelado por afiliados al régimen contributivo y subsidiado nivel 2 y 3
*Cuota de recuperación: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada
a un régimen del SGSSS que necesite atención médica y las personas afiliadas que
necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan de Beneficios
 PAGO O COMPRA
en esta última etapa de la financiación, las EPS y las entidades territoriales deben pagar a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y proveedores, los servicios prestados a
los afiliados o a la población a cargo. Existen cuatro modalidades de pago:
*por capitación: La EPS le entrega al prestador (IPS) una suma fija mensual por afiliado,
con esta suma fija el prestador debe ofrecer determinados servicios de salud al afiliado
*por evento: las EPS (aseguradoras) o entidades territoriales realizan un pago a las IPS por
cada servicio que se preste al afiliado.
*por paquete o grupo: el asegurador le paga al prestador una tarifa previamente
establecida por un conjunto de actividades ligadas a un evento de salud específico, por
ejemplo: atención de paciente con infarto agudo de miocardio
 *pago global prospectivo: en esta modalidad se paga en forma prospectiva, con base en
un plan de desembolsos.
 PRESTACION SERVICIOS SALUD

- Para cumplir con esta función, las EPS y las Entidades Territoriales deben contratar con las
IPS, que son instituciones cuyo objetivo es la prestación de servicios de salud, para lo cual
deben estar habilitadas

- Desde antes de la Ley 100 de 1993, los servicios de salud se organizaban en diferentes niveles
de atención, definidos como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para
satisfacerlas necesidades de la población. Existen tres niveles de atención:

Primer nivel: Está orientado a la atención de las necesidades de atenciones básicas y más
frecuentes. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad

Segundo nivel: está conformado por establecimientos donde se prestan servicios relacionados
con la atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia y cirugía general.

Tercer nivel: enfocado a la atención de problemas poco prevalentes y complejos que

requieren procedimientos especializados y de alta tecnología.

Otra forma de clasificar las IPS además de los niveles de atención es según:

• La modalidad de prestación: En intramural, extramural y telemedicina

• El grupo de servicios que prestan: de protección específica y detección temprana, consulta

externa, urgencias, apoyo diagnóstico, internación, quirúrgicos y de traslado.

• La naturaleza Jurídica: en IPS de derecho privado (con y sin ánimo de lucro) y de derecho
público (Empresas Sociales del Estado ESE).

El triage debe ser realizado en:

• IPS de baja complejidad, por auxiliar de enfermería o tecnólogo en atención pre hospitalaria,
bajo la supervisión médica.

• IPS de mediana o alta complejidad, por profesionales en enfermería o medicina.

• Triage I: Pacientes que requiere atención inmediata, por el riesgo vital y necesidad de
maniobras de reanimación.

• Triage II: Pacientes con condiciones clínicas que pueden evolucionar hacia un rápido deterior
o muerte. Requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos.

• Triage III: Paciente con condición clínica que requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas
en urgencias.

• Triage IV: Paciente que presenta condiciones médicas que no comprometen su estado
general, ni representan un riesgo evidente para la vida. No obstante, existen riesgos de
complicación o secuelas.
• Triage V: Paciente que presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o
crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no
representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad

 Portabilidad

Una de las dificultades del SGSSS es la negación de los servicios de salud cuando los afiliados
consultan en municipios diferentes al lugar donde realizaron la afiliación. El Decreto 1683 de
2013 brinda elementos para el acceso a los servicios de salud en cualquier municipio del
territorio nacional