ANEXO 10.

FORMATO DE DECLARACIÓN DE PREVENCIÓN DEL LAVADO DE

ACTIVO Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

(Nombre del Representante legal o apoderado) identificado con _____ No.

__________________ obrando en (nombre propio/en representación de) (Nombre de la
Empresa que representa) identificada con NIT _________________, declaro bajo la
gravedad del juramento lo que a continuación expongo:

1. Que mis recursos y los de la persona jurídica que represento provienen del desarrollo
de actividades lícitas y no de ninguna de aquellas enunciadas como tal en el Código
Penal Colombiano o normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
2. Que ni yo ni la persona jurídica que represento he/ha realizado operaciones
relacionadas o destinadas a la comisión de actividades ilícitas (Código Penal
Colombiano o normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan) o en favor de
personas relacionadas con dicha actividad.
3. Que los recursos comprometidos para la ejecución del contrato con
PETROSANTANDER (COLOMBIA) INC. provienen del desarrollo de actividades
lícitas y no de ninguna de aquellas enunciadas como tal en el Código Penal
Colombiano o normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
4. Que en el desarrollo del contrato no contrataré ni trabajaré con personas o empresas
relacionadas con operaciones y conductas ilícitas relacionadas en el Código Penal
Colombiano o normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
5. Que la Empresa que represento acata las normas vigentes en materia de prevención
de lavado de activos y financiación del terrorismo que por su naturaleza le
corresponde y ha realizado la implementación y adoptado los mecanismos y políticas
tendientes a la prevención en la ocurrencia de estas actividades.
6. Que contra mí, la Empresa que represento o contra los accionistas que tienen un
participación (representantes legales, miembros de la Junta Directiva) igual o
superior al CINCO POR CIENTO 5% no existen investigaciones o procesos penales
por delitos dolosos.
7. Que ni yo, ni la Empresa que represento ni los accionistas que tienen un
participación (representantes legales, miembros de la Junta Directiva) igual o
superior al CINCO POR CIENTO 5%, me (se) encuentro (an) incluidos dentro de las
listas internacionales vinculantes para Colombia o en las listas de la OFAC.
8. Que toda la documentación e información presentada para la ejecución del contrato
es veraz. PETROSANTANDER (COLOMBIA) INC. queda facultado para dar por
terminado el contrato en el caso en el que, unas verificadas las circunstancias, se
evidencia que esto es así.
9. Que acepto que PETROSANTANDER (COLOMBIA) INC. me solicite la información
y/o aclaraciones que considere, cuando tenga dudas razonables sobre el manejo de
la Empresa y/o e origen de los activos.

Nombre de la Empresa: ________________________________________

NIT: ________________________
Nombre del Representante Legal: ________________________________________
No. de identificación: _________________________________________

Firma del Representante Legal

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