SUMINISTROS Y ACABADOS KS S.A.

S
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

CIUDAD : HORA DE VERIFICACIÓN: FECHA: DD MM AA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL

CARGO DEPENDENCIA

TRABAJOS A REALIZAR

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Presenta trastornos osteomusculares ?

Presena trastorno de equilibrio, mareo, vertigo ?

Presenta trastornos de insomnio ?

Presenta trastornos auditivos ?

Presenta malestares estomacales (diarrea) ?

Presenta trastornos respiratorios ?

Se encuentra en estado de gestación o embarazo ?

Presenta algun tipo de vomito, fiebre o descompensación en

el cuerpo ?
Ha consumido algún tipo de medicamentos que afecten la
capacidad de reacción en las tareas a desarrollar
Ha consumido algún tipo de sustancia psicoactiva o alcohol
en las ultimas 24 horas.

FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD