INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Antes de diligenciar la lista de chequeo, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las
casillas.

° Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.

° Desde hasta: Hace referencia periodo de tiempo en que se desarrollará el trabajo, coloque en su orden día, mes y año.

° Área: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.

° Propisito: Anote una Breve desipcion de la tarea y el para que se va a realizar

° Lista de chequeo: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción y las observaciones pertinentes

° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para espacios confinados.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.
 LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

Desde el Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______ Hasta el Día: ________ Mes: ________

Área donde se va a realizar el trabajo:

Propósito de la entrada:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

PLANEACION DE LA LABOR

ITEMS DESCRIPCION
1 Se ha categorizado el espacio confinado y se aplican los requerimientos por nivel?
2 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
3 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en el EC?
4 El personal esta certificado para desarrollar trabajos en EC?
5 Existe un vigia permanentemente con comunicación interna y externa?
6 Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
AREA DE TRABAJO
El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, purgada, aislada y es optima para la
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ejecuccion de la tarea.
Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de influencia de
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potenciales quimicos peligrosos?
EPP
9 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
10 Guantes
11 Botas de seguridad
12 Gafas de seguridad
13 Proteccion auditiva

14 Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de

proteccion cotra caidas.
15 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado si se requieren?
PROTECCION RESPIRATORIA
16 Se han identificado plenamente los quimicos a ingresar o existentes en el EC?
17 Se conoce plenamente los riesgos a la salud de los quimicos?
18 Se ha realizado
Todos la proteccion
los trabajadores respiratoria
cuentan según los
con la proteccion dequimicos
acuerdo existentes o generados?
al riesgo incluyendo
19 rescatistas?
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente
20 certificada.
21 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
22 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
23 El personal esta anclado a una linea de seguridad o respaldo?
VENTILACION
24 Se han hecho los calculos de volumen del sitio y la cantidad de intercambio de aire?
25 Se ha calculado la potencia de los equipos de ventilacion?
 26 Se ha evaluado el intercambio de aire segun las entradas y peso relativo de las sustancias?
PLAN DE RESCATE
27 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del area y hay equipos suficientes?
28 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Funcionario de Higiene y Seguridad

Condicione
Gases y
s FECHA HORA RESULTADO FIRMA FECHA
temperatura
Aceptables
19.5 a 23.5
Oxigeno
%
CO < 25 PPM
SO2 < 2 PPM
H2S < 10 PPM
Inflamabilidad < 5 % del LII
17 y 23 oC
Temperatura
WGBT
P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar
° Nombre y Cedula de la persona que autoriza:
° Firma de la persona que autoriza:
DO Logo de la empresa

________ Mes: ________ Año: _____ Hora: ________

OR

Si No N/A

ORIA

E Y CONECTORES
rio de Higiene y Seguridad y Salud en el Trabajo)

HORA RESULTADO FIRMA

BT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.

nsideramos seguro realizar el proceso