PREECLAMPSIA MANEJO Y PRONÓSTICO

Autores:
Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA
John T Repke, MD
Editor de sección:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto:
Vanessa A Bars, MD, FACOG

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso
de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta:  abr 2018. | Este tema fue actualizado por última
vez:  20 de abril de 2018.

INTRODUCCIÓN  - La  preeclampsia es un trastorno multisistémico y progresivo que se

caracteriza por la aparición de hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción del órgano
final con o sin proteinuria en la última mitad del embarazo ( tabla 1 ). La progresión de leve a
grave en el espectro de la enfermedad ( tabla 2 ) puede ser gradual o rápida.

Tabla 1
Tabla 2

Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es controlar los embarazos en busca de

signos y síntomas de preeclampsia. Si se realiza el diagnóstico, el tratamiento definitivo es la
administración para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales por la progresión
de la enfermedad: el resultado del parto es la resolución de la enfermedad. El momento del parto
se basa en una combinación de factores, que incluyen la gravedad de la enfermedad, la
condición materna y fetal y la edad gestacional.

Este tema discutirá el manejo de los embarazos complicados por la preeclampsia y el pronóstico
materno. Otros asuntos importantes relacionados con esta enfermedad se revisan por separado.

●(Ver "Preeclampsia: patogénesis" ).

●(Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" ).

●(Ver "Predicción temprana del embarazo de la preeclampsia" ).

●(Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

●(Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia pretérmino con características graves" ).

PREECLAMPSIA CON CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD GRAVE

Enfoque general: parto  : la  preeclampsia con características de enfermedad grave

(anteriormente llamada preeclampsia grave) ( tabla 2 ) generalmente se considera una indicación
para el parto. El alumbramiento minimiza el riesgo de desarrollo de complicaciones maternas y
fetales graves, como hemorragia cerebral, rotura hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar,
convulsiones, hemorragia relacionada con trombocitopenia, desprendimiento prematuro de
placenta o restricción del crecimiento fetal [ 1-4 ]. Con la excepción de la restricción del
crecimiento fetal, cualquiera de estas complicaciones potencialmente mortales puede ocurrir
repentinamente. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Espectro de la enfermedad"y"Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Historia natural / curso de la enfermedad" ).

La administración de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Administración intraparto'

a continuación).

Manejo conservador de casos seleccionados  :  el tratamiento conservador en lugar del parto

es razonable para embarazos pretérmino seleccionados con preeclampsia con características de
enfermedad grave para reducir la morbilidad neonatal del nacimiento prematuro inmediato,
aunque la madre y el feto corren riesgo de progresión de la enfermedad. El manejo conservador
permite la administración de un ciclo de corticosteroides prenatales y puede proporcionar tiempo
para un mayor crecimiento y maduración fetal.

Para la consideración de este enfoque, tanto la madre como el feto deben ser estables y
hospitalizados en un hospital con un nivel apropiado de atención al recién nacido, monitoreados
de cerca, y atendidos por, o en consulta con, un especialista en medicina materno-fetal. Nos
inclinamos por limitar el manejo conservador a los embarazos ≥24 semanas y <34 semanas de
gestación. La selección de candidatos apropiados para este enfoque y el manejo de estos
embarazos se discuten por separado. (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia
pretérmino con características graves" .)

Los embarazos en los que el feto no ha alcanzado una edad gestacional viable, los embarazos
≥34 semanas de gestación y los embarazos en los que la condición materna y / o fetal es
inestable no son candidatos para el tratamiento conservador. Intentar prolongar el embarazo en
estos entornos somete a la madre y al feto a riesgos significativos con beneficios potenciales
relativamente pequeños; por lo tanto, la entrega es preferible.

PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD GRAVE

Enfoque general

Embarazo a término: Entrega  : los  expertos recomiendan sistemáticamente la entrega de

mujeres con preeclampsia a las ≥37 semanas de gestación, incluso en ausencia de
características de enfermedad grave (anteriormente llamada "preeclampsia leve") [ 3-7 ].

Los beneficios de la inducción del trabajo de parto ≥37 semanas de gestación se ilustraron en un
ensayo multicéntrico (HYPITAT) que asignó aleatoriamente 756 mujeres con preeclampsia leve o
hipertensión gestacional> 36 0/7 semanas a la inducción del trabajo de parto o al tratamiento
conservador con monitorización materna / fetal [ 8 ]. Este ensayo mostró que las mujeres con
preeclampsia se beneficiaron de la intervención temprana, sin incurrir en un mayor riesgo de
parto operatorio o morbilidad neonatal. La inducción sistemática se asoció con una reducción del
30 por ciento en una combinación de resultados maternos adversos (31 frente al 44 por ciento;
riesgo relativo [RR] 0,71; IC del 95%: 0,59-0,86), que fue principalmente impulsado por una
reducción en pacientes que desarrollaron hipertensión severa y no fue significativo para las
mujeres en 36 0/7a 36 6/7 semanas. El grupo inducido dio a luz, en promedio, 1.2 semanas antes
que el grupo control y tuvo una tasa significativamente menor de parto por cesárea (14 versus 19
por ciento). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el resultado neonatal. El
compuesto incluyó mortalidad materna, morbilidad materna (eclampsia, síndrome HELLP
[hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo de plaquetas], edema pulmonar,
enfermedad tromboembólica, desprendimiento placentario), progresión a hipertensión grave o
proteinuria y hemorragia posparto mayor. El ensayo no fue lo suficientemente extenso como para
determinar si las pequeñas diferencias en los resultados del recién nacido o la inducción entre
las semanas 36 y 37 podrían ser estadísticamente significativas.

Los análisis de seguimiento mostraron que un cuello uterino desfavorable no era una razón para
evitar la inducción [ 9,10 ]. En un análisis secundario de los datos de este ensayo y DIGITAT
(embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal), la inducción del trabajo de parto a
término en mujeres con un puntaje promedio de Bishop de 3 (rango 1 a 6) no se asoció con una
mayor tasa de parto por cesárea que el manejo conservador, y aproximadamente el 85 por
ciento de las mujeres en ambos grupos logró un parto vaginal [ 10 ]. Las prostaglandinas o un
catéter con balón se utilizaron para la maduración cervical.

Además, un análisis económico del ensayo HYPITAT (llevado a cabo desde los Países Bajos)
concluyó que la inducción era un 11% menos costosa en general que el manejo expectante con
monitorización [ 11 ].

La administración de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Administración intraparto'

a continuación).

Embarazos pretérmino: manejo conservador  :  en edades gestacionales prematuras, los

riesgos de secuelas graves debidas a la progresión de la enfermedad deben equilibrarse con los
riesgos de parto prematuro. Cuando la madre y el feto son estables y no hay signos de una
disfunción grave del órgano final, es razonable un enfoque conservador con un seguimiento
estrecho de la evidencia de progresión al extremo severo del espectro de la enfermedad para
lograr un mayor crecimiento y madurez del feto. Sin embargo, en cualquier edad gestacional, las
pruebas de hipertensión grave, disfunción grave de los órganos terminales de la madre ( tabla 2 )
o pruebas no tranquilizantes del bienestar fetal son generalmente una indicación de pronta
entrega.

●<34 semanas de gestación : antes de las 34 0/7 semanas, las directrices de las principales
organizaciones médicas generalmente recomiendan el manejo conservador de la
preeclampsia sin características de enfermedad grave, según la opinión de expertos, dado
el alto riesgo de complicaciones de la prematurez [ 3,4, 7 ]. Estamos de acuerdo con este
enfoque.

●34 a 36 semanas de gestación : el manejo óptimo para mujeres con preeclampsia sin
características de enfermedad grave y condición materna y fetal estable en 34 0/7 a
36 6/7 semanas es incierto. Aunque existen riesgos maternos graves con un manejo
conservador, creemos que el manejo conservador es razonable en pacientes
completamente informados porque el riesgo absoluto de un resultado adverso es bajo y los
beneficios neonatales del parto a término son sustanciales.
 Los datos del ensayo aleatorizado HYPITAT-II y los estudios observacionales indican que la
mayoría de los pacientes con enfermedad prematura de inicio tardío alcanzarán el término
sin desarrollar un resultado materno adverso (enfermedad tromboembólica, edema
pulmonar, eclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento placentario, muerte materna). En
HYPITAT-II, que incluyó mujeres con trastornos hipertensivos no severos del embarazo
entre las 34 y 37 semanas de gestación, al menos uno de los resultados adversos
anteriores ocurrió en 1.2 por ciento (2/165) del grupo de parto inmediato versus 2.5 por
ciento ( 4/159) del grupo de manejo expectante, sin muertes maternas ni casos de edema
pulmonar [ 12].] Los recién nacidos se beneficiaron del tiempo extra en el útero: los
neonatos en el grupo de parto inmediato tuvieron una frecuencia más alta de dificultad
respiratoria (5.7 versus 1.7 por ciento en el grupo de monitoreo conservador, riesgo relativo
[RR] 3.3, IC 95% 1.4-8.2).

Componentes del manejo conservador

Atención hospitalaria versus atención ambulatoria  : la  supervisión materna estrecha

después del diagnóstico de preeclampsia es importante para establecer la gravedad de la
enfermedad y la tasa de progresión. La hospitalización es útil para hacer estas evaluaciones y
facilita una intervención rápida en caso de una progresión rápida. Después de la evaluación
diagnóstica inicial, la atención ambulatoria es una opción rentable para las mujeres con
preeclampsia estable sin características graves [ 13-17 ]. Los pacientes que se ofrecen como
monitores ambulatorios deben poder cumplir con evaluaciones maternas y fetales frecuentes (de
uno a tres días) y deben tener acceso inmediato a la atención médica.

La atención ambulatoria puede brindarse en el hogar del paciente o, cuando esté disponible, en
una unidad de cuidado diurno prenatal, que es un enfoque común en el Reino Unido [ 18 ]. Si se
observan signos o síntomas de progresión de la enfermedad, está indicada la hospitalización
para un seguimiento más intensivo y posible entrega.

Existen datos limitados sobre el resultado del tratamiento ambulatorio de mujeres con
preeclampsia. Un estudio observacional y un ensayo aleatorizado informaron buenos resultados,
pero estos estudios tenían muy pocos sujetos para detectar diferencias clínicamente
significativas en el resultado entre el manejo hospitalario y el ambulatorio [ 14,15 ]. Una revisión
sistemática de tres ensayos con un total de 504 mujeres con diversas complicaciones del
embarazo no observó diferencias importantes en los resultados clínicos de las madres o los
recién nacidos entre las unidades de día prenatal o el ingreso hospitalario [ 18 ].

Educación del paciente  :  todas las mujeres con preeclampsia deben conocer los signos y
síntomas en el extremo severo del espectro de la enfermedad y deben controlar los movimientos
fetales a diario [ 4 ]. Si una mujer desarrolla dolor de cabeza severo o persistente, cambios en la
visión, dificultad para respirar o dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, debe llamar
a su proveedor de atención médica de inmediato. Al igual que con cualquier embarazo, la
disminución del movimiento fetal, el sangrado vaginal, el dolor abdominal, la ruptura de
membranas o las contracciones uterinas también deben informarse de inmediato.

Actividad  :  Estricto reposo en cama es innecesario ya que no hay evidencia de que el reposo

en cama mejore el resultado del embarazo o retrase la progresión de la enfermedad
[ 19 ]. Además, el reposo en cama en mujeres embarazadas hospitalizadas se ha asociado con
un mayor riesgo de tromboembolismo venoso [ 20 ].

La actividad restringida a menudo se recomienda ya que la presión arterial es más baja en

pacientes descansados. Descansar en la posición de decúbito lateral izquierdo puede aumentar
el flujo uteroplacentario, lo que puede beneficiar los embarazos en los que esto es una
preocupación. En todas las mujeres embarazadas, evitar la posición supina del sueño puede
tener efectos fetales favorables y parece prudente [ 21 ].

Laboratorio de seguimiento  -  La evaluación mínimo laboratorio debe incluir el recuento de

plaquetas, creatinina sérica, y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos
semanalmente en mujeres con preeclampsia sin características graves para evaluar la
progresión de la enfermedad, y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un
empeoramiento de la enfermedad [ 4 ].

Aunque pueden ocurrir otras anomalías de laboratorio (consulte "Preeclampsia: características

clínicas y diagnóstico", sección sobre "Posibles hallazgos de laboratorio" ), el valor de monitorear
pruebas de laboratorio adicionales es menos claro. Un hematocrito ascendente puede ser útil
para buscar la hemoconcentración, que sugiere la contracción del volumen intravascular y la
progresión a una enfermedad más grave, mientras que un descenso del hematocrito puede ser
un signo de hemólisis. Una concentración elevada de bilirrubina indirecta en suero y / o LDH es
un mejor marcador para la hemólisis. La hemólisis se puede confirmar mediante la observación
de esquistocitos y células de casco en un frotis de sangre ( figura 1A-B ). (Ver "síndrome
HELLP" ).

Fig 1 A – B
Dado que varios estudios clínicos han demostrado que ni la tasa de aumento ni la cantidad de
proteinuria afectan el resultado materno o perinatal en el contexto de la preeclampsia [ 22-25 ],
las estimaciones repetidas de proteínas urinarias no son útiles una vez que el umbral de
300 mg / 24 horas o Se ha excedido la proporción aleatoria de proteína / creatinina en
la orina ≥0.3 mg / dL para el diagnóstico de preeclampsia. En ese punto, la creatinina sérica sola
puede usarse para controlar la función renal. Es la práctica de algunos proveedores, incluidos los
autores, confirmar una proporción de creatinina proteica baja (0.3 a 0.6) con una recolección de
24 horas. (Ver "Proteinuria en el embarazo: Evaluación y manejo" y"Manejo expectante de la
preeclampsia pretérmino con características graves" ).

Tratamiento de la hipertensión  : la  presión arterial debe medirse al menos dos veces por
semana en pacientes ambulatorios. El uso de medicamentos antihipertensivos para controlar la
hipertensión leve (definida como presión arterial sistólica <160 mmHg y presión arterial diastólica
<110 mmHg) en el contexto de la preeclampsia no altera el curso de la enfermedad ni disminuye
la morbilidad o mortalidad perinatal, y debe evitarse en la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, reduce la aparición de progresión a hipertensión severa. Las indicaciones para
comenzar la terapia antihipertensiva, la elección del fármaco y los objetivos de la presión arterial
se discuten en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres
embarazadas y en posparto", sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).

La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los diuréticos no tienen
ningún papel en la terapia de rutina [ 26-28 ]. Aunque el volumen vascular intravascular se
reduce, un ensayo aleatorizado mostró que la expansión del volumen plasmático no mejoró el
resultado materno o fetal [ 29 ]. Los diuréticos solo están indicados para el tratamiento del edema
pulmonar.

Evaluación del crecimiento fetal  :  la restricción temprana del crecimiento fetal puede ser la
primera manifestación de preeclampsia y es un signo de insuficiencia uteroplacentaria grave. En
el momento del diagnóstico de preeclampsia, realizamos una ecografía para estimar el peso fetal
y evaluar el volumen de líquido amniótico para la evaluación de la restricción del crecimiento fetal
y oligohidramnios. Si el examen inicial es normal, repetimos el examen de ultrasonido cada tres
semanas. El manejo del feto de crecimiento restringido se revisa por
separado. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo" ).

Evaluación del bienestar fetal  :  no existen datos de ensayos aleatorizados en los que basar
las recomendaciones para el tipo y la frecuencia óptimos de la monitorización fetal antes del
parto. Sugerimos recuentos de movimientos fetales diarios y pruebas no estresadas dos veces
por semana más evaluación del volumen de líquido amniótico, o perfiles biofísicos dos veces por
semana, comenzando en el momento del diagnóstico de preeclampsia. Las pruebas fetales se
repiten rápidamente si hay un cambio abrupto en la condición materna. (Consulte "Prueba de
estrés y contracción y prueba de estrés" y "Perfil fetal biofísico" ).

La evaluación de los índices Doppler de la arteria umbilical es útil si se sospecha una restricción
del crecimiento fetal, ya que los resultados ayudan en el momento óptimo del parto. En un
metaanálisis de 16 ensayos aleatorizados en embarazos de alto riesgo (n = 10,225 niños), el
conocimiento de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical dio como resultado una reducción
del 29 por ciento en la muerte perinatal (RR 0,71; IC del 95%: 0,52-0,98; 1,2 frente a 1,7
porcentaje: número necesario para tratar 203, IC 95% 103-4352), principalmente en embarazos
complicados por preeclampsia y / o restricción de crecimiento [ 30 ]. La frecuencia de la
evaluación depende de los hallazgos; la evaluación semanal es razonable cuando los índices
Doppler son normales. (Consulte "Ecografía Doppler de la arteria umbilical para la vigilancia
fetal" ).

Corticosteroides prenatales  : si  bien la preeclampsia puede acelerar la maduración pulmonar

del feto, la dificultad respiratoria neonatal sigue siendo común en recién nacidos prematuros con
preeclampsia [ 31,32 ]. Los corticosteroides prenatales ( betametasona ) para promover la
madurez pulmonar fetal deben administrarse a mujeres <34 semanas de gestación, ya que
tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad grave y parto prematuro. Se administra un
ciclo de esteroides cuando el médico cree que es probable el parto dentro de los próximos siete
días y se planifica la reanimación neonatal. El uso de esteroides después de las 34 semanas es
más complicado y se analiza por separado. (Ver"Terapia con corticosteroides prenatales para la
reducción de la morbilidad y mortalidad respiratorias neonatales por parto prematuro", sección
"Edad gestacional en la administración" ).

Momento de la entrega  :  para los pacientes tratados de manera conservadora, el parto se

indica a las 37 semanas de gestación o tan pronto como desarrollan preeclampsia con
características graves ( tabla 2 ) o eclampsia, independientemente de si el cuello uterino es
favorable o no.

MANEJO DE INTRAPARTUM

Ruta de entrega  :  la ruta de entrega se basa en indicaciones obstétricas estándar. Los datos

de observación sugieren que la decisión de acelerar el parto en el contexto de la preeclampsia
con características de enfermedad grave no exige el nacimiento por cesárea inmediato
[ 4,33,34 ]; no se han realizado ensayos aleatorios [ 35 ]. Los agentes de maduración cervical
pueden usarse antes de la inducción si el cuello uterino no es favorable
[ 36 ]. (Consulte "Técnicas para madurar el cuello uterino desfavorable antes de la inducción" ).

Sin embargo, creemos que es mejor evitar una inducción prolongada e inducciones con una baja
probabilidad de éxito. Por ejemplo, el parto por cesárea puede recomendarse para mujeres con
preeclampsia con características graves que tienen menos de 32 semanas de gestación y un
examen cervical desfavorable, dada la frecuencia relativamente alta de los ritmos cardíacos
fetales anormales y la baja probabilidad de un parto vaginal exitoso ( menos del 30 por ciento)
[ 36-38 ].

Monitoreo intraparto  -  monitorización materno-fetal continua está indicado intraparto para

identificar el empeoramiento de la hipertensión; deterioro de la función hepática, renal,
cardiopulmonar, neurológica o hematológica de la madre; abruptio placenta; o un trazado
anormal del ritmo cardíaco fetal. No hay estándares basados en la evidencia para el enfoque
óptimo.

No se recomienda la monitorización hemodinámica materna invasiva de rutina (cateterización

arterial, colocación de catéteres venosos centrales), incluso en el caso de preeclampsia grave
[ 4 ]. La mayoría de las mujeres pueden ser manejadas sin estas herramientas invasivas y no
deben estar expuestas a los riesgos asociados con ellas.

Sin embargo, la información de un catéter venoso arterial o central puede ser útil en pacientes
complicados seleccionados, como aquellos con enfermedad cardíaca severa, enfermedad renal
severa, oliguria severa, hipertensión refractaria o edema pulmonar. No se han realizado ensayos
aleatorizados [ 39 ]. (Consulte "Anestesia para el paciente con preeclampsia", sección sobre
"Monitorización hemodinámica" ).

Líquidos  :  el enfoque ideal de administración de líquidos para las mujeres con preeclampsia no
está claro, a pesar del metanálisis de varios ensayos aleatorizados que compararon diferentes
estrategias [ 40 ]. El balance hídrico debe vigilarse de cerca para evitar la administración
excesiva, ya que las mujeres con preeclampsia corren el riesgo de edema pulmonar y
espaciamiento significativo a tercer espacio, especialmente en el extremo severo del espectro de
la enfermedad. Una infusión de mantenimiento de una sal equilibrada o una solución salina
isotónica a aproximadamente 80 ml / hora a menudo es adecuada para un paciente que no
presenta problemas por vía oral y no presenta pérdidas anormales continuas de líquido, como
hemorragia [ 41 ].

La oliguria que no responde a una prueba modesta de aumento de líquidos (p. Ej., Una prueba
de fluidos de 300 ml) sugiere insuficiencia renal y debe tolerarse para reducir el potencial de
edema pulmonar iatrogénico [ 41 ]. En pacientes con insuficiencia renal, es importante revisar la
tasa de perfusión de mantenimiento para tener en cuenta el volumen de líquido utilizado para
infundir medicamentos intravenosos.

Manejo de la hipertensión  : la  hipertensión severa en el trabajo de parto debe tratarse

con labetalol o hidralazina por vía intravenosa o con nifedipina oral para prevenir el accidente
cerebrovascular ( tabla 3 ). Los medicamentos antihipertensivos no previenen la eclampsia. Los
medicamentos y las dosis se revisan en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la
hipertensión en mujeres embarazadas y en posparto", sección "Terapia aguda" ).
La profilaxis de convulsiones

Candidatos para la profilaxis de ataques  :  administramos profilaxis de ataques intraparto y

posparto a todas las mujeres con preeclampsia, según los datos de estudios aleatorizados que
demostraron que el tratamiento con sulfato de magnesio redujo el riesgo de eclampsia
(ver "Medicamento de elección: sulfato de magnesio"abajo). Aunque las convulsiones son un
resultado infrecuente en mujeres sin características graves de preeclampsia que no reciben
profilaxis de ataques, creemos que el beneficio del tratamiento es justificable dado el bajo costo y
la toxicidad del tratamiento de elección: sulfato de magnesio y el número relativamente pequeño
de pacientes que deben tratarse para prevenir una convulsión. En el ensayo MAGPIE (sulfato de
magnesio para la prevención del ensayo de eclampsia), que incluyó 10.000 pacientes y es el
ensayo aleatorio controlado con placebo más grande que evaluó los resultados según la
gravedad de la enfermedad, la frecuencia de eclampsia en mujeres con preeclampsia sin
características graves fue del 0,7% con profilaxis versus 1,6 por ciento sin profilaxis (RR 0,42; IC
del 95%: 0,26-0,67);42 ]. Aunque no fue estadísticamente significativa, la profilaxis también
redujo el riesgo de muerte materna en mujeres sin características graves de preeclampsia (RR
0,54; IC del 95%: 0,20 a 1,45; 6/3758 [0,16 por ciento] versus 11/3710 [0,30 por ciento] sin
tratamiento).

Nuestra recomendación contrasta con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de

Obstetras y Ginecólogos de 2013, que establecen que "para las mujeres con preeclampsia con
presión arterial sistólica inferior a 160 mmHg y una presión arterial diastólica inferior a 110 mmHg
y sin síntomas maternos, es sugirió que el sulfato de magnesio no se administre universalmente
para la prevención de la eclampsia "[ 4 ].

Es importante destacar que la profilaxis de las convulsiones no previene la progresión de la

enfermedad no relacionada con las convulsiones. Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de
las mujeres en trabajo de parto con preeclampsia sin características graves desarrollarán signos
y síntomas de preeclampsia con características graves (p. Ej., Hipertensión grave, cefalea
intensa, alteración visual, dolor epigástrico, anomalías de laboratorio) o desprendimiento de
placenta, ya sea que recibir terapia de magnesio [ 43,44 ].

No administramos profilaxis de ataques a mujeres con solo hipertensión gestacional

(hipertensión relacionada con el embarazo sin proteinuria ni disfunción de órganos terminales),
ya que el riesgo de convulsiones en este último grupo es inferior al 0,1% [ 45 ]. (Ver "hipertensión
gestacional" ).

Droga de elección: sulfato de magnesio  : las  principales organizaciones médicas de todo el

mundo recomiendan sistemáticamente el sulfato de magnesio como fármaco de elección para la
prevención de la eclampsia [ 4,7,46 ]. En un metanálisis de ensayos aleatorizados de mujeres
con preeclampsia (cualquier gravedad), el sulfato de magnesio fue más eficaz para la prevención
de una primera convulsión que el placebo / ningún tratamiento (RR 0,41; IC del 95%: 0,29 a
0,58; seis ensayos, 11 444 mujeres) , fenitoína (RR 0.08, IC 95% 0.01-0.60, tres ensayos, 2291
mujeres) o un fármaco antihipertensivo solo ( nimodipina , RR 0.33, IC 95% 0.14-0.77; un
ensayo, 1650 mujeres) [ 47 ]. Comparado con placebo / notratamiento, el sulfato de magnesio
resultó en una reducción no estadística pero potencialmente importante desde el punto de vista
clínico en la muerte materna (RR 0.54, IC 95% 0.26-1.10) y un ligero aumento en los partos por
cesárea (RR 1.05, IC 95% 1.01-1.10), sin diferencia clara en muerte fetal o muerte fetal (RR
1.04, IC 95% 0.93 a 1.15) o morbilidad materna grave (RR 1.08, IC 95% 0.89-1.32).

En los metanálisis de ensayos aleatorios que incluyeron mujeres eclampsicas, el sulfato de

magnesio fue más seguro y más eficaz para la prevención de convulsiones recurrentes que
la fenitoína , el diazepam o el cóctel lítico (es decir, clorpromazina , prometazina y
petidina). Estos datos proporcionan evidencia indirecta adicional de su eficacia en la
preeclampsia [ 48-50 ]. (Consulte "Eclampsia", sección sobre "Prevención de ataques
recurrentes" ).

El mecanismo para los efectos anticonvulsivos del sulfato de magnesio no se ha definido

claramente. El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluyen aumentar el
umbral convulsivo por su acción en el receptor n-metil d-aspartato (NMDA), la estabilización de la
membrana en el sistema nervioso central secundario a sus acciones como bloqueador de
canales de calcio no específicos, así como la disminución de acetilcolina en el nervio motor
terminales [ 51,52 ]. Otra teoría es que promueve la vasodilatación de vasos cerebrales
contraídos al oponerse al vasoespasmo arterial dependiente de calcio, lo que reduce el
barotrauma cerebral [ 53 ].

Contraindicaciones  : el  sulfato de magnesio está contraindicado en mujeres con miastenia

grave, ya que puede precipitar una crisis miasténica grave. Se deben usar fármacos
anticonvulsivos alternativos. (Consulte "Tratamiento de la miastenia grave en el embarazo",
sección "Problemas de tratamiento" ).

Aunque al menos una directriz considera que el edema pulmonar es una contraindicación para el
uso de sulfato de magnesio [ 54 ], los autores administran el medicamento con precaución a los
pacientes afectados, prestando atención a la restricción de líquidos, la diuresis y la
administración de suplementos de oxígeno. (Consulte "Insuficiencia respiratoria aguda durante el
embarazo y el período periparto", sección sobre "Edema pulmonar" ).

Régimen  :  no hay consenso sobre el régimen de magnesio óptimo, cuándo debe iniciarse y
finalizarse, o la vía de administración [ 55 ]. Los regímenes comúnmente utilizados se describen
a continuación.

Momento  : el  sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones generalmente se inicia

al inicio del trabajo de parto o la inducción, o antes de una cesárea [ 4,56,57 ]. Por lo general, no
se administra a pacientes preparto estables fuera de la unidad de trabajo de parto, pero a veces
se administra a mujeres con preeclampsia con características graves mientras se las considera
para un tratamiento conservador. Debe evitarse la terapia prenatal prolongada (más de cinco a
siete días) ya que se ha asociado con efectos adversos en los huesos del feto cuando se
administró para la tocólisis [ 58 ]. (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia pretérmino
con características graves" .)

Dosificación  :  el régimen más común de sulfato de magnesio , y el que usamos, es una dosis

de carga de 6 g de una solución al 10 por ciento por vía intravenosa durante 15 a 20 minutos,
seguida de 2 g / hora como infusión continua [ 4,44,57 , 59 ]. Un régimen alternativo es 5 g de
una solución al 50 por ciento por vía intramuscular en cada nalga (un total de 10 g) seguido de 5
g por vía intramuscular cada cuatro horas. Estos regímenes generalmente dan como resultado
niveles de magnesio similares; sin embargo, la administración intramuscular produce más
fluctuaciones y se asocia con más efectos secundarios, particularmente dolor en el sitio de la
inyección [ 60]] Los regímenes de dosificación publicados para el sulfato de magnesio varían
ampliamente, con dosis de carga de 4 a 6 g por vía intravenosa y dosis de mantenimiento de 1 a
3 g / hora .

No es necesario verificar el nivel de un medicamento terapéutico ya que no parece haber una

concentración umbral clara para garantizar la prevención de las convulsiones. Se ha
recomendado un rango terapéutico de 4.8 a 8.4 mg / dl (2.0 a 3.5 mmol / l) basado en datos
retrospectivos [ 61 ]. Las dosis de carga inferiores a 6 g tienen más probabilidades de dar lugar a
niveles subterapéuticos de magnesio (menos de 4,5 mg / dL) [ 59,62 ]. Un mayor peso materno
aumenta el tiempo requerido para alcanzar los niveles de estado estable [ 63 ], lo que debe
considerarse si el paciente tiene una convulsión poco después de recibir la dosis de carga.

La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio se debe realizar cada una o dos horas. La
dosis de mantenimiento solo se administra cuando hay un reflejo patelar (la pérdida de reflejos
es la primera manifestación de hipermagnesemia sintomática), las respiraciones superan las
12 respiraciones / minuto y la producción de orina excede los 100 ml en cuatro horas.

Si se sospecha toxicidad de magnesio, la dosis de mantenimiento debe reducirse o eliminarse y

debe verificarse el nivel de magnesio. (Ver 'Toxicidad' acontinuación).

Insuficiencia renal  : el  sulfato de magnesio se excreta por los riñones. Las mujeres con
insuficiencia renal deben recibir una dosis de carga estándar ya que su volumen de distribución
no se ve alterado, sino una dosis de mantenimiento reducida. Sugerimos 1 g / hora si la
creatinina sérica es> 1.2 y <2.5 mg / dL (106 a 221 micromol / L) y no hay dosis de
mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2.5 mg / dL (221 micromol / L) o toxicidad de magnesio
se sospecha.

La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio se debe realizar cada una o dos horas, y la
dosis de mantenimiento solo se administra cuando no hay signos sugestivos de toxicidad, como
se describió anteriormente (ver "Dosificación" más arriba). En mujeres con función renal
comprometida, también obtenemos niveles de magnesio sérico cada seis horas como un
complemento a la evaluación clínica. (Ver 'Toxicidad' a continuación).

Efectos secundarios  : la  infusión rápida de sulfato de magnesio causa diaforesis,

enrojecimiento y calor, probablemente relacionado con la vasodilatación periférica y una caída en
la presión arterial. También pueden presentarse náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad
muscular, alteraciones visuales y palpitaciones. La disnea o el dolor en el pecho pueden ser
síntomas de edema pulmonar, que es un efecto secundario poco frecuente. (Consulte "Síntomas
de hipermagnesemia" ).

Aunque el sulfato de magnesio es un tocolítico débil, la duración del trabajo de parto no parece
verse afectada por su administración [ 64 ]. El riesgo de hemorragia posparto, posiblemente
relacionado con la atonía uterina debido a los efectos tocolíticos del magnesio, aumentó
ligeramente en un ensayo [ 65 ].
La terapia con magnesio produce una reducción transitoria de la concentración de calcio sérico
total e ionizado debido a la rápida supresión de la liberación de la hormona paratiroidea [ 66 ]. En
raras ocasiones, la hipocalcemia se vuelve sintomática (mioclono, delirio, anomalías del
electrocardiograma). La interrupción de la terapia con magnesio restablecerá los niveles
normales de calcio sérico. Sin embargo, la administración de gluconato de calcio puede ser
necesaria para pacientes con síntomas significativos (gluconato de calcio de 10 a 20 ml de una
solución al 10 por ciento). (Consulte "Síntomas de hipermagnesemia", sección
"Hipocalcemia" y "Causas y tratamiento de hipermagnesemia" ).

Toxicidad  : la  toxicidad por magnesio es poco común en mujeres con buena función renal
[ 67 ]. La toxicidad se correlaciona con la concentración sérica de magnesio: la pérdida de los
reflejos tendinosos profundos ocurre entre 7 y 10 mEq / L (8.5 a 12 mg / dL o 3.5 a 5.0 mmol /
L), parálisis respiratoria de 10 a 13 mEq / L (12 a 16 mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol / L), la conducción
cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5 mmol / L), y el paro cardíaco ocurre a>
25 mEq / L (> 30 mg / dL o> 12.5 mmol / L) [ 68 ].

Cuándo controlar los niveles de magnesio  :  obtenemos niveles séricos de magnesio cada

seis horas como complemento de la evaluación clínica en pacientes que tienen:

●Una convulsión mientras recibe sulfato de magnesio

●Signos / síntomas clínicos sugestivos de toxicidad de magnesio (p. Ej., Ausencia de reflejo

rotuliano, frecuencia respiratoria ≤12 respiraciones / minuto)

●Insuficiencia renal (creatinina> 1.2 mg / dL [106 micromol / L)

No se requieren los niveles de magnesio sérico si el estado clínico de la mujer se monitorea de

cerca cada una o dos horas para detectar signos y síntomas de toxicidad potencial de magnesio
y no se observan anomalías.

Antídoto  -  El gluconato de calcio 15 a 30 ml de una solución al 10 por ciento (1500 a 3000 mg)
por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos se administra a pacientes en paro cardíaco o con
toxicidad cardíaca severa relacionada con hipermagnesemia [ 69 ]. Se utiliza una dosis inicial de
10 ml de una solución al 10 por ciento (1000 mg) para pacientes con compromiso
cardiorrespiratorio menos grave, pero potencialmente mortal.

El cloruro de calcio de 5 a 10 ml de una solución al 10 por ciento (500 a 1000 mg) por vía
intravenosa durante dos a cinco minutos es una alternativa aceptable, pero es más irritante y
más probable que cause necrosis tisular con extravasación.

Efectos fetales  : el  magnesio atraviesa libremente la placenta; como resultado, la

concentración de sangre del cordón se aproxima a la concentración sérica materna. La terapia
materna causa una disminución en la frecuencia cardíaca fetal inicial, que generalmente
permanece dentro del rango normal, y una disminución en la variabilidad de la frecuencia
cardíaca fetal, que puede estar ausente o ser mínima [ 70 ]. Los resultados de la prueba de
evaluación fetal prenatal (p. Ej., Puntuación del perfil biofísico y reactividad de la prueba sin
estrés) no se alteran significativamente [ 71 ].
Interacciones con otros medicamentos  : el  bloqueo neuromuscular y la hipotensión debidos
al uso concomitante de sulfato de magnesio y bloqueadores del canal de calcio se han descrito
en informes de casos, pero el riesgo parece ser mínimo [ 72 ]. Los pacientes posparto que
reciben tanto sulfato de magnesio como opiáceos tienen un mayor riesgo de depresión
cardiopulmonar. (Consulte "Cuidado postparto general" a continuación).

Duración de la terapia  : el  sulfato de magnesio generalmente se continúa durante 24 horas

después del parto [ 57 ]. El tiempo de interrupción de la droga ha sido arbitrario; no hay datos de
alta calidad para guiar la terapia. En la mayoría de las mujeres que tienen preeclampsia sin
características graves, la terapia puede suspenderse de manera segura después de 12 horas
[ 73 ]. En mujeres con preeclampsia con características graves o eclampsia, la profilaxis de las
convulsiones generalmente se continúa durante 24 a 48 horas después del parto, después de lo
cual el riesgo de convulsiones recurrentes es bajo.

Probablemente sea razonable prolongar la duración del tratamiento con sulfato de magnesio en

mujeres cuya enfermedad no ha comenzado a mejorar después del parto y acortar la duración
de la terapia en mujeres que claramente mejoran clínicamente (p. Ej., Diuresis de ≥ 100 ml /
hora durante dos horas consecutivas, ausencia de síntomas [cefalea, cambios visuales, dolor
epigástrico] y ausencia de hipertensión severa) [ 74-77 ]. Se cree que la diuresis (más de 4 l /
día) es el indicador clínico más preciso de resolución de preeclampsia / eclampsia, pero no es
una garantía contra el desarrollo de convulsiones [ 78] En mujeres con insuficiencia renal
persistente después del parto, es importante tener cuidado al prolongar la infusión de sulfato de
magnesio ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de toxicidad por magnesio.

Tratamiento de la trombocitopenia  :  generalmente, se considera que el riesgo de hemorragia

por trombocitopenia aumenta cuando el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 / microL, y el
riesgo aumenta sustancialmente solo con recuentos de plaquetas inferiores a 50,000 /
microL . La transfusión de plaquetas no se debe utilizar para normalizar el recuento de plaquetas
en pacientes que no sangran, siempre que el recuento de plaquetas sea superior a 10,000
a 20,000 / microL . Sin embargo, no se deben suspender las plaquetas de un paciente con
hemorragia potencialmente mortal o que requiera un recuento de plaquetas más alto para
prevenir el sangrado en un entorno de alto riesgo, como la cirugía. (Ver "Trombocitopenia en el
embarazo" ).

Aunque un recuento de plaquetas > 50,000 / microL generalmente se considera seguro para el

parto (vaginal o cesárea) [ 79,80 ], el logro de un umbral plaquetario específico no sustituye el
juicio clínico en la preparación y manejo del parto. Para pacientes con trombocitopenia grave
(recuento de plaquetas <20,000 / microL), ambos autores notifican al banco de sangre y tienen
plaquetas fácilmente disponibles en la sala de partos para transfusión en caso de que se
produzca sangrado excesivo en el parto vaginal o exudación excesiva en el momento de la
incisión cutánea en cesárea Los pacientes que sangran excesivamente se transfunden.

La decisión de la transfusión profiláctica de plaquetas en mujeres con trombocitopenia grave

relacionada con la preeclampsia pero sin sangrado excesivo depende de factores específicos del
paciente; la consulta con el servicio de hematología puede ser útil. Los factores específicos del
paciente que pueden influir en la decisión de los autores de iniciar la transfusión profiláctica de
plaquetas incluyen un recuento de plaquetas que cae rápidamente, el uso reciente de dosis
bajas de aspirina , el desprendimiento coexistente y la hipertensión severa, porque todos estos
factores pueden afectar el riesgo de sangrado clínico o accidente cerebrovascular.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos no ha hecho una recomendación

específica [ 81 ], pero cita una guía AABB que recomienda la transfusión de plaquetas para
aumentar el recuento de plaquetas en la madre hasta > 50,000 / microL antes de una cirugía no
neuroaxial electiva mayor (recomendación débil basada en muy bajo evidencia de calidad) [ 82 ].

El recuento mínimo de plaquetas antes de la colocación de la anestesia neuroaxial es

controvertido, depende de factores además de la concentración de plaquetas y depende de la
institución. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia",
sección sobre "Analgesia neuroaxial y bajo nivel de plaquetas" ).

El tratamiento con glucocorticoides no parece ser efectivo para aumentar significativamente el

recuento de plaquetas en mujeres con preeclampsia [ 83 ], pero los datos disponibles en mujeres
con preeclampsia o síndrome HELLP [ 84 ] están limitados por el pequeño número de sujetos en
los ensayos. No administramos esteroides para aumentar el recuento de plaquetas en pacientes
con estos trastornos. (Consulte "Síndrome de HELLP", sección sobre "Papel de la
dexametasona para el tratamiento de HELLP" ).

Analgesia y anestesia  :  las técnicas neuroaxiales generalmente son seguras y efectivas en

mujeres con preeclampsia [ 4,85 ]. En la preeclampsia, las dos principales preocupaciones
relacionadas con la anestesia con el uso de técnicas neuroaxiales son (1) la posibilidad de una
gran caída en la presión sanguínea debido a la combinación de volumen intravascular agotado y
bloqueo simpático y (2) hematoma peridural en mujeres con trombocitopenia grave . El primero
se puede minimizar mediante ajustes apropiados en la prehidratación, la elección del fármaco, la
dosificación del fármaco y la administración del fármaco por el anestesiólogo; sin embargo, como
se discutió anteriormente, un recuento bajo de plaquetas puede excluir la anestesia
neuroaxial. Se desconoce el recuento de plaquetas necesario para realizar anestesia neuroaxial
de forma segura [ 86 ], y la práctica varía. (Ver"Anestesia para el paciente con preeclampsia" ).

Las principales preocupaciones relacionadas con la anestesia general (para parto por cesárea)
son intubación difícil o fallida por edema orofaríngeo, un aumento transitorio de la presión arterial
durante la intubación como respuesta a estímulos nocivos e hipotensión por reducción inducida
por anestésicos en gasto cardíaco y vascular sistémico resistencia. Ante estos problemas, es
deseable una evaluación temprana del paciente por parte del equipo de
anestesia. (Ver "Anestesia para el paciente con preeclampsia" ).

Imagen craneal  : la  mayoría de los pacientes con síntomas asociados con el espectro severo
de la enfermedad responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos y
analgésicos. Para aquellos con cefalea incesante o signos / síntomas neurológicos , consultamos
con el servicio de neurología. La decisión de proceder o no con la neuroimagen debe realizarse
junto con el equipo de neurología. En general, nos gustaría realizar neuroimagen en pacientes
con síntomas persistentes del sistema nervioso central o signos, y los que experimentan un
ataque de eclampsia atípica (por ejemplo, dura más de 10 minutos, mientras que ocurren
en sulfato de magnesio profilaxis de convulsiones, o recurrente).

CUIDADO POSTPARTO
Cuidados posparto generales  :  no existen estándares basados en la evidencia para el
enfoque óptimo del seguimiento y seguimiento materno posparto. Controlamos los signos vitales
cada dos horas mientras el paciente permanece en sulfato de magnesio , y repetimos las
pruebas de laboratorio (p. Ej., Recuento de plaquetas, creatinina, pruebas de función hepática)
diariamente hasta que dos series consecutivas de datos son normales.

Los pacientes posparto que reciben magnesio y opioides tienen un mayor riesgo de depresión
cardiopulmonar. El dolor debe controlarse con la dosis mínimamente efectiva de opioide mientras
se reconoce la posible sinergia entre los dos medicamentos con respecto a la depresión
respiratoria. Los signos vitales se controlan de cerca, idealmente en asociación con la oximetría
de pulso. Puede ser necesario reducir la dosis de uno o ambos medicamentos, y los pacientes
con toxicidad grave pueden requerir un antídoto ( gluconato de
calcio , naloxona ). (Consulte "Control del dolor en el paciente adulto gravemente enfermo",
sección "Tipo y manejo de los efectos secundarios" ).

Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el control del dolor en mujeres
con hipertensión, oliguria o insuficiencia renal mal controlada, ya que los AINE pueden tener un
efecto adverso en estas afecciones. (Consulte "AINE no selectivos: descripción de los efectos
adversos" ).

La hipertensión severa persistente debe ser tratada; algunos pacientes tendrán que ser dados de
alta con medicamentos antihipertensivos, que se suspenderán cuando la presión arterial regrese
a la normalidad. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y en posparto",
sección sobre "Hipertensión postparto" ).

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sugiere monitorear frecuentemente la

presión sanguínea en el hospital o en el hogar durante las primeras 72 horas posparto y si está
en un rango aceptable, entonces la presión arterial se mide en una visita de seguimiento 7 a 10
días después de la entrega [ 4 ]. Algunos pacientes requerirán un monitoreo más prolongado; se
necesita un seguimiento continuo hasta que se hayan resuelto todos los signos y síntomas de la
preeclampsia. Se deben buscar diagnósticos alternativos en aquellos con hallazgos anormales
persistentes después de tres a seis meses [ 87 ]. (Consulte "Descripción general de la
hipertensión en adultos" ).

Mujeres con inicio de preeclampsia después del parto  :  algunas mujeres son

diagnosticadas inicialmente con preeclampsia después del parto. El Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos sugiere la administración de sulfato de magnesio a aquellos con (1)
hipertensión de nueva aparición y cefalea o visión borrosa, o (2) hipertensión severa [ 4 ]. El
tratamiento antihipertensivo debe administrarse a mujeres con presión arterial sistólica ≥150
mmHg o presión arterial diastólica ≥100 mmHg en dos ocasiones con una diferencia de cuatro a
seis horas, pero dentro de una hora si la presión arterial sistólica es ≥160 mmHg o la presión
arterial diastólica es ≥110 mmHg . (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres
embarazadas y en posparto", sección "Terapia aguda" ).

PRONÓSTICO  - Los  problemas de pronóstico incluyen el riesgo de preeclampsia recurrente y

complicaciones relacionadas en embarazos posteriores y riesgos de salud materna a largo plazo.
Recurrencia  :  un metaanálisis de 2015 de datos de pacientes individuales de más de 75,000
mujeres con preeclampsia que quedaron embarazadas nuevamente encontró que el 16 por
ciento desarrolló preeclampsia recurrente y el 20 por ciento desarrolló hipertensión sola en un
embarazo posterior [ 88 ].

El riesgo de recurrencia varía con la gravedad y el tiempo de inicio del episodio inicial [ 89 ]. Las
mujeres con preeclampsia severa de inicio temprano tienen el mayor riesgo de recurrencia
(hasta del 25 al 65 por ciento) [ 90-92 ]. El riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo es
mucho menor (5 a 7 por ciento) para mujeres que tuvieron preeclampsia sin características
graves en su primer embarazo y menos del 1 por ciento en mujeres que tuvieron un primer
embarazo normotenso (no se aplica a abortos) [ 90,93-98 ]. Estas relaciones fueron ilustradas
por una serie de 125 mujeres con preeclampsia severa del segundo trimestre seguida durante
cinco años: el 65 por ciento desarrolló preeclampsia recurrente y el 35 por ciento fue normotenso
en su embarazo posterior [ 90] De las mujeres que desarrollaron preeclampsia recidivante,
aproximadamente un tercio desarrolló la enfermedad a ≤27 semanas, un tercio a las 28 a 36
semanas y un tercio a ≥37 semanas. Además, el 21 por ciento de los embarazos posteriores se
complicaron con una preeclampsia grave en el segundo trimestre.

La preeclampsia recidivante es más probable después de un embarazo único con preeclampsia

que un embarazo gemelar con preeclampsia [ 99 ]. El riesgo de recurrencia en mujeres con
síndrome HELLP (que pueden desarrollar HELLP o preeclampsia en un embarazo posterior) se
analiza por separado. (Consulte "Síndrome de HELLP", sección sobre "Recurrencia en
embarazos posteriores" ).

Prevención de la recurrencia  : la  terapia con dosis bajas de aspirina durante el embarazo

reduce modestamente el riesgo de preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la
enfermedad. La selección de los candidatos para la profilaxis, la dosificación del fármaco y la
evidencia de la eficacia se revisan en detalle por separado. El uso de heparina o heparina de
bajo peso molecular no previene la recurrencia [ 100 ]. (Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

Riesgo de complicaciones obstétricas relacionadas  : la  preeclampsia, la restricción del

crecimiento, el parto prematuro, la placenta abrupta y la muerte fetal intrauterina pueden ser
secuelas de la enfermedad placentaria isquémica. Las mujeres con embarazos complicados por
uno de estos trastornos tienen un mayor riesgo de desarrollar uno de los otros trastornos en
futuros embarazos [ 101,102 ]. La preeclampsia de inicio temprano es más probable que se
asocie con uno de estos eventos adversos en un embarazo posterior, incluso si es normotensivo,
que la preeclampsia de inicio tardío [ 103,104 ].

Riesgos maternos a largo plazo de la hipertensión asociada al embarazo

Enfermedad cardiovascular  :  la American Heart Association considera que los antecedentes

de preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo son un factor de riesgo importante para
el desarrollo de enfermedad cardiovascular [ 105 ], según los hallazgos consistentes de estudios
de casos y controles y de cohortes. El riesgo futuro de morbilidad y mortalidad cardiovascular
parece estar relacionado con la gravedad de la preeclampsia, la edad gestacional en que se
requirió el parto y el número de recurrencias de la enfermedad [ 106 ]. Las mujeres
con preeclampsia de inicio precoz / severo con partos prematuros corren el mayor riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida, incluso durante el período
premenopáusico ( tabla 4).) El paciente o su proveedor de atención primaria a menudo no
reconocen el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular asociada con la preeclampsia
[ 107,108 ].

Tabla 4

La relación entre la preeclampsia y la enfermedad cardiovascular se ha ilustrado en múltiples

revisiones sistemáticas de estudios controlados que evaluaron el riesgo de eventos
cardiovasculares tardíos en mujeres con y sin antecedentes de preeclampsia [ 109-111 ]. Por
ejemplo:

●Una revisión sistemática de 2017 de 22 estudios que incluyó a> 6,4 millones de mujeres,
de las cuales> 258,000 tenían preeclampsia, informó lo siguiente: en comparación con las
mujeres sin antecedentes de la enfermedad, las mujeres con preeclampsia tenían un mayor
riesgo de padecer futuro:

•Insuficiencia cardíaca (RR 4.19, IC 95% 2.09-8.38)

•Enfermedad coronaria (RR 2,50, IC del 95%: 1,43 a 4,37)

•Muerte por enfermedad cardiovascular (RR 2.21, IC 95%, 1.83-2.66)

•Accidente cerebrovascular (RR 1,81, IC del 95%: 1,29 a 2,55)

Estas relaciones persistieron después del ajuste por edad, índice de masa corporal y diabetes
mellitus. La diferencia en el riesgo relativo en comparación con las mujeres no afectadas se
atenuó 10 años después del embarazo afectado, lo que los autores atribuyeron a una frecuencia
cada vez mayor de estos trastornos a medida que el grupo de control envejecía y el número bajo
de eventos. Los autores también señalaron que los perfiles de factores de riesgo cardiovascular
previos al embarazo no estaban disponibles en la mayoría de los estudios incluidos, pero cuando
estaban disponibles, la hipertensión pregestacional parecía explicar el aumento del riesgo de
futura enfermedad coronaria.

●Otra revisión sistemática ilustró la relación graduada entre la gravedad de la preeclampsia

y el riesgo de futura enfermedad cardíaca [ 110 ]:

•Preeclampsia leve (RR 2.00, IC 95% 1.83-2.19)

•Preeclampsia moderada (RR 2,99, IC del 95%: 2,51 a 3,58)

 •Preeclampsia severa (RR 5.36, IC 95% 3.96-7.27)

En esta revisión, la preeclampsia se definió como "leve" si el embarazo tenía un curso sin
complicaciones, "moderado" si la preeclampsia se complicaba por restricción del
crecimiento fetal o convulsiones maternas y "grave" si la preeclampsia se complicaba por
parto prematuro o muerte fetal.

Además, la preeclampsia es un factor de riesgo conocido para la miocardiopatía, tanto en el

periparto (véase "Miocardiopatía periparto: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" )
como años después del parto. En un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población,
las mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional tenían un mayor
riesgo de miocardiopatía durante> 5 años después del parto en comparación con las mujeres sin
dicho historial [ 112 ]. Once por ciento de todos los eventos de miocardiopatía en la cohorte
ocurrieron entre mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional y
aproximadamente el 50 por ciento de la asociación se relacionó con la hipertensión crónica
posterior al embarazo. Sin embargo, el riesgo absoluto de miocardiopatía fue pequeño: 14.6 a
17.3 casos / 100,000 persona-años.

Algunos datos epidemiológicos sugieren que el mayor riesgo de morbilidad /

mortalidad cardiovascular tardía en una mujer con preeclampsia previa puede atribuirse a
factores genéticos subyacentes y factores de riesgo que son comunes a ambos trastornos [ 113-
116 ]. En este modelo, el embarazo es una prueba de esfuerzo cardiovascular de la misma
manera que es una prueba de estrés metabólico para el desarrollo futuro de la
diabetes. También es posible que los cambios fisiológicos y metabólicos inducidos por
preeclampsia asociados con la enfermedad cardiovascular, como la disfunción endotelial [ 117-
120], la resistencia a la insulina, la hiperactividad simpática, la actividad proinflamatoria y el perfil
lipídico anormal [ 121 ], permanezcan después del parto, dando lugar a enfermedad
cardiovascular tardía [ 122-126]] y otros trastornos asociados con estas anomalías. En un
estudio, el 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia y un recién nacido de crecimiento
restringido cumplían los criterios del síndrome metabólico cuando se evaluaron varios meses
después del parto [ 127 ].

Se estima que las intervenciones en el estilo de vida después de la preeclampsia disminuirían el

riesgo de enfermedad cardiovascular de una mujer en un 4 a 13 por ciento [ 128 ]. La evaluación
de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo y la frecuencia del monitoreo del paciente y las
estrategias de reducción de riesgos se revisan por separado. (Consulte "Descripción general de
la prevención primaria de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular" ).

Diabetes mellitus  : las  mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional

pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes [ 129-132 ]; sin embargo, la evidencia
disponible no respalda un cambio en las pautas de evaluación estándar. (Consulte "Detección de
diabetes mellitus tipo 2", sección "Recomendaciones de evaluación de grupos de expertos" ).

En un estudio de cohortes retrospectivo basado en la población que incluyó más de un millón de

mujeres, la preeclampsia o hipertensión gestacional en ausencia de diabetes mellitus gestacional
(DMG) se asoció con un aumento doble en la incidencia de diabetes durante 16.5 años de
seguimiento posterior a la entrega, después de controlar para varias variables de confusión (pero
los autores no controlaron la obesidad) [ 129 ]. En las mujeres que tenían preeclampsia o
hipertensión gestacional y DMG, el riesgo de futura diabetes aumentó de 16 a 18 veces, que
estaba por encima del aumento ya elevado de 13 veces en el riesgo asociado con la DMG
sola. Estudios previos han informado hallazgos similares [ 130-132 ].

Enfermedad renal en etapa terminal  : las  mujeres con preeclampsia pueden tener un mayor
riesgo de desarrollar enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) más adelante en la vida, pero
el riesgo absoluto es pequeño, y la evaluación de mujeres asintomáticas no está justificada. Un
estudio que vinculó cuatro décadas de datos de los registros nacionales de nacimiento y ESRD
encontró que las mujeres con preeclampsia en su primer embarazo tuvieron un aumento
cuádruple en el riesgo de ESRD en comparación con las mujeres sin preeclampsia (RR 4,7, IC
95% 3.6-6.1) después ajustando para los factores de confusión conocidos, pero el riesgo
absoluto de ESRD fue menos del 1 por ciento dentro de los 20 años [ 133 ]. De manera similar,
un estudio que utilizó datos de reclamos del Programa Nacional de Seguro Médico de Taiwán
notó que las mujeres con preeclampsia / eclampsiatenían un riesgo significativamente mayor de
desarrollar enfermedad renal terminal a lo largo del tiempo que las mujeres sin trastornos
hipertensivos durante el embarazo (incidencia 5,33 versus 0,34 por 10,000 años-persona) [ 134 ].

Aunque las mujeres que desarrollaron enfermedad renal terminal pueden haber tenido una
enfermedad renal subclínica durante el embarazo, también es posible que factores de riesgo aún
no definidos hayan predispuesto a estas mujeres a preeclampsia y enfermedad renal
terminal. Es menos probable que la preeclampsia dañe el riñón, iniciando así un proceso de
deterioro crónico.

Hipotiroidismo subclínico  :  en un estudio anidado de casos y controles, las mujeres nulíparas

que desarrollaron preeclampsia tenían el doble de probabilidades de desarrollar hipotiroidismo
subclínico durante el embarazo y mucho después del parto en comparación con los controles
normotensos emparejados [ 135 ]. El riesgo fue más alto en mujeres con preeclampsia
recurrente y sin anticuerpos de peroxidasa tiroidea, lo que sugiere que un mecanismo
autoinmune de hipotiroidismo no estuvo involucrado. En un estudio que incluyó a 25,000 mujeres
embarazadas, las mujeres con hipotiroidismo subclínico identificadas durante el embarazo tenían
un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia severa en comparación con las mujeres eutiroideas
(odds ratio 1.6, IC 95% 1.1-2.4), después del ajuste por factores de riesgo de preeclampsia
[ 136] Los niveles anormales de hormonas tiroideas parecen dañar las células endoteliales, lo
que puede conducir a preeclampsia y secuelas cardiovasculares a largo plazo.

Todos los pacientes con síntomas de hipotiroidismo ( tabla 5 ) deben ser evaluados para detectar
hipotiroidismo. La detección de individuos asintomáticos es controvertida. (Consulte "Diagnóstico
y detección de hipotiroidismo en adultos no gestantes", sección sobre "Candidatos para
evaluación" ).

Tabla 5
Cáncer  : la  antiangiogénesis es una característica clave de la preeclampsia. Debido a que la
antiangiogénesis también es importante para restringir el crecimiento tumoral, se ha formulado la
hipótesis de que las mujeres con preeclampsia pueden tener un riesgo reducido de desarrollo
futuro de cánceres sólidos. Sin embargo, una revisión sistemática de estudios de cohortes
prospectivos y retrospectivos no encontró una asociación significativa entre la preeclampsia y el
desarrollo posterior de cáncer [ 109 ].

Riesgos a largo plazo en la descendencia  : la  hipertensión relacionada con el embarazo se

ha asociado con una mayor presión sanguínea en la descendencia en comparación con la
descendencia de las mujeres que permanecen normotensas durante el embarazo [ 137-139 ]. La
asociación se ha atribuido a antecedentes genéticos compartidos, comportamientos familiares y
exposiciones ambientales, pero no se puede excluir un componente fisiológico. También se ha
observado una asociación entre la preeclampsia y el trastorno del espectro autista [ 140,141 ]. La
investigación adicional está garantizada.

VÍNCULOS  DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los  enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan
por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del
embarazo" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  :  UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para

el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a
12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Conceptos básicos de los temas (ver "La educación del paciente: La preeclampsia

(Conceptos básicos)" y "La educación del paciente: La presión arterial alta y el embarazo
(Lo Básico)" y "La educación del paciente: el síndrome de HELLP (Conceptos básicos)" )

●Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: preeclampsia (más allá de lo
básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de

complicaciones maternas o fetales por la progresión de la enfermedad. El tiempo de parto
se basa en la edad gestacional, la severidad de la preeclampsia y la condición materna y
fetal. (Ver 'Introducción' arriba).

● Lapreeclampsia con características de enfermedad grave ( tabla 2 ) generalmente se

considera una indicación para el parto, independientemente de la edad gestacional, dado el
alto riesgo de morbilidad materna grave. Sin embargo, el tratamiento prolongado anteparto
en un establecimiento de atención terciaria o en consulta con un especialista en medicina
materno-fetal es una opción para mujeres seleccionadas alejadas del término (<34 semanas
de gestación). (Consulte 'Preeclampsia con características de enfermedad grave'
más arriba).

●La terapia antihipertensiva está indicada para el tratamiento de la hipertensión grave

persistente (definida como presión arterial sistólica ≥160 mmHg y presión arterial diastólica
≥110 mmHg) para prevenir el accidente cerebrovascular ( tabla 3 ); no previene la
eclampsia. La terapia antihipertensiva para controlar la hipertensión leve no altera el curso
de la preeclampsia ni disminuye la morbilidad o mortalidad perinatal, y debe evitarse en la
mayoría de los pacientes. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y
en posparto", sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).

●Para las mujeres con preeclampsia sin características de enfermedad grave, sugerimos un
tratamiento conservador con el parto cuando el embarazo ha alcanzado las 37 semanas de
gestación ( Grado 2B ). (Ver "Preeclampsia sin características de enfermedad grave"
más arriba).

● Elmanejo expectante de mujeres con preeclampsia sin características de enfermedad

grave consiste en la monitorización frecuente de laboratorio (recuento de plaquetas,
pruebas de función hepática y renal), la evaluación de la presión arterial y los síntomas de
la madre y la evaluación del crecimiento y bienestar del feto. En la mayoría de los
pacientes, la terapia antihipertensiva no está indicada para la presión arterial sistólica <160
mmHg o la presión arterial diastólica <110 mmHg. (Consulte 'Componentes de la
administración conservadora' más arriba).

●Para mujeres con un feto viable y preeclampsia <34 semanas de gestación,

recomendamos un curso de glucocorticoides prenatales ( betametasona ) ( Grado 1A ). El
uso de esteroides a las 34 a 36 semanas es controvertido. (Ver "Terapia con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria
neonatal por parto prematuro", sección "22 +0 a 33 + 6 semanas" y "Terapia con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratorias
neonatales por parto prematuro", sección en '34 +0 o más semanas ' ).

●Para mujeres con preeclampsia y características de enfermedad grave, recomendamos la

profilaxis de ataques intraparto y posparto ( Grado 1A ). El beneficio de la profilaxis de las
convulsiones es menos claro en mujeres sin hipertensión grave o síntomas de
preeclampsia; sin embargo, también sugerimos la profilaxis intraparto y posparto para estas
mujeres ( Grado 2B ). Recomendamos el uso de sulfato de magnesio como agente de
primera línea para la profilaxis de las convulsiones en la preeclampsia ( Grado
1A ). (Ver 'Profilaxis convulsiva' más arriba.)

●We give a loading dose of 6 g magnesium sulfate intravenously over 15 to 20 minutes

followed by 2 g/hour as a continuous infusion. The maintenance dose is only given when a
patellar reflex is present (loss of reflexes is the first manifestation of symptomatic
hypermagnesemia), respirations exceed 12 breaths/minute, and urine output exceeds 100
mL over four hours. (See 'Dosing' above.)

●La dosis de mantenimiento (pero no la dosis de carga) debe ajustarse en mujeres con
insuficiencia renal. Usamos 1 g / hora si la creatinina sérica es> 1.2 y <2.5 mg / dL (106 a
221 micromol / L) y no hay dosis de mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2.5 mg /
dL (221 micromol / L) . (Consulte "Insuficiencia renal" más arriba).

●La toxicidad por magnesio es poco común en mujeres con buena función renal. La
toxicidad está relacionada con la concentración sérica de magnesio: la pérdida de los
reflejos tendinosos profundos ocurre entre 7 y 10 mEq / L (8.5 a 12 mg / dL o 3.5 a
5.0 mmol / L), parálisis respiratoria de 10 a 13 mEq / L (12 a 16 mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol /
L), la conducción cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5 mmol / L), y el paro
cardíaco ocurre a> 25 mEq / L (> 30 mg / dL o> 12.5 mmol / L) . (Ver 'Toxicidad' arriba).

●La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio debe realizarse cada una o dos
horas. Obtenemos niveles séricos de magnesio cada seis horas como complemento de la
evaluación clínica en pacientes que tienen convulsiones mientras reciben sulfato de
magnesio , signos / síntomas clínicos quesugieren toxicidad por magnesio o insuficiencia
renal. (Consulte "Cuándo verificar los niveles de magnesio" más arriba).

●Se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 por ciento por vía
intravenosa durante 2 a 5 minutos a mujeres con paro cardíaco o toxicidad cardíaca grave
relacionada con hipermagnesemia. Se utiliza una dosis inicial de 10 ml de una solución al
10 por ciento para pacientes con compromiso cardiorrespiratorio menos grave pero
potencialmente mortal. (Ver 'Antídoto' arriba).
 ●Para los pacientes con trombocitopenia grave, notificamos al banco de sangre y tenemos
las plaquetas disponibles para transfusión en caso de que se desarrolle una hemorragia
excesiva en el parto vaginal o cuando se observe exudación excesiva en el momento de la
incisión de la piel por cesárea. La decisión de la transfusión profiláctica de plaquetas en
mujeres con trombocitopenia grave relacionada con la preeclampsia pero sin sangrado
excesivo depende de factores específicos del paciente; la consulta con el servicio de
hematología puede ser útil. (Ver "Manejo de la trombocitopenia" más arriba).

●El balance de líquidos debe controlarse de cerca para evitar una administración excesiva,
que puede provocar edema pulmonar. Una infusión de mantenimiento de una sal
equilibrada o solución salina isotónica a aproximadamente 80 ml / hora a menudo es
adecuada. La oliguria que no responde a una prueba modesta de aumento de líquidos (p.
Ej., Una prueba de fluidos de 300 ml) sugiere insuficiencia renal y debe tolerarse para
reducir el potencial de edema pulmonar iatrogénico. (Ver 'Líquidos' arriba).

●Existe un mayor riesgo de recurrencia de preeclampsia en embarazos posteriores. La

preeclampsia de inicio temprano con características graves tiene un mayor riesgo de
recurrencia que una enfermedad más leve con inicio a término. (Ver 'Pronóstico' arriba).

●La Asociación Estadounidense del Corazón considera que un historial de preeclampsia o

hipertensión inducida por el embarazo es un factor de riesgo importante para el desarrollo
de enfermedad cardiovascular (ver "Enfermedad cardiovascular" más arriba). El cuidado
rutinario de la mujer sana debe incluir la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular,
con intervenciones apropiadas de control del paciente y de reducción del riesgo, cuando
esté indicado. (Consulte "Descripción general de la prevención primaria de la enfermedad
coronaria y el accidente cerebrovascular" ).

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