Copia de REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES 30.06.2010

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra MC-SSMA-E-001-R-001
2 Declaración Preocupacional MC-SSMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional MC-SSMA-E-002-R-003
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo MC-SSMA-E-003-R-004
5 Charla de Induccion Línea de Mando MC-SSMA-E-003-R-005
6 Test de Evaluación Charla de Inducción MC-SSMA-E-003-R-006
7 Acta de Constitución Comité Paritario MC-SSMA-E-004-R-007
8 Check List Baños y Duchas MC-SSMA-E-005-R-008
9 Check List Comedores y Vestidores MC-SSMA-E-005-R-009
10 Check List Oficinas MC-SSMA-E-005-R-010
11 Declaración de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-012
13 Check List de Iluminación MC-SSMA-E-008-R-013
14 Check List Tableros Eléctricos MC-SSMA-E-009-R-014
15 Registro Control de Ingreso MC-SSMA-E-010-R-015
16 Check List de Vehículos MC-SSMA-E-011-R-016
17 Check List Bodega de Combustibles MC-SSMA-E-015-R-017
18 Check List Bodega de Gases MC-SSMA-E-015-R-018
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-015-R-019
20 Ruta de Riego para Camión Aljibe MC-SSMA-E-016-R-020
21 Hoja de Control de Riego MC-SSMA-E-016-R-021
22 Check List Control de Polvo MC-SSMA-E-016-R-022
23 Check List Control de Ruido MC-SSMA-E-017-R-023
24 Check List Dispensador de Agua Potable MC-SSMA-E-018-R-024
25 Control de Distribución de Combustible MC-SSMA-E-019-R-025
26 Check List Equipos Mayores MC-SSMA-E-020-R-026
27 Check List Movimiento de Tierra MC-SSMA-E-021-R-027
28 Check List de Señaletica MC-SSMA-E-022-R-028
29 Análisis de Riesgos del Trabajo MC-SSMA-E-023-R-029
30 Check List Arnés de Seguridad MC-SSMA-E-024-R-030
31 Tarjeta de Control de Bodega de EPP MC-SSMA-E-024-R-031
32 Inspección de EPP MC-SSMA-E-024-R-032
33 Check List Reconocimiento y Motivación MC-SSMA-E-025-R-033
34 Contacto Personal MC-SSMA-E-025-R-034
35 Check List Excavaciones MC-SSMA-E-026-R-035
36 Check List Estación de Emergencia MC-SSMA-E-027-R-036
37 Check List Codigo de Colores MC-SSMA-E-028-R-037
38 Check List Herramientas Manuales MC-SSMA-E-029-R-038
39 Check List Herramientas Eléctricas MC-SSMA-E-030-R-039
40 Check List Orden y Aseo MC-SSMA-E-031-R-040
41 Check List Sierra Circular MC-SSMA-E-032-R-041
42 Esmeril Angular MC-SSMA-E-033-R-042
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos MC-SSMA-E-034-R-043
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento MC-SSMA-E-035-R-044
45 Check List Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-035-R-045
46 Check List Manejo Manual de Materiales MC-SSMA-E-036-R-046
47 Check List Manejo de Moldajes MC-SSMA-E-037-R-047
48 Check List Enfierradura MC-SSMA-E-038-R-048
49 Check List Hormigonado MC-SSMA-E-039-R-049
50 Check List Trabajos en Caliente MC-SSMA-E-040-R-050
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente MC-SSMA-E-040-R-051
52 Check List Escalas MC-SSMA-E-041-R-052
53 Check List Andamios MC-SSMA-E-042-R-053
54 Tarjetas de Andamio MC-SSMA-E-042-R-054
55 Check List Trabajos en Altura MC-SSMA-E-043-R-055
56 Check List Pantallas de Protección MC-SSMA-E-043-R-056
57 Check List Eslingas de Cadenas MC-SSMA-E-044-R-057
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos MC-SSMA-E-044-R-058
59 Check List Ganchos y Grilletes MC-SSMA-E-044-R-059
60 Check List Compresor MC-SSMA-E-045-R-060
61 Permiso de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-061
62 Tarjeta de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-062
63 Check List Montaje de Estructura MC-SSMA-E-048-R-063
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes MC-SSMA-E-049-R-064
65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles MC-SSMA-E-049-R-065
66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E-050-R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados MC-SSMA-E-051-R-067
68 Registro Charla Diaria KH-CAP-R-010
69 Registro de Capacitación KH-CAP-R-009
70 Check List Uso de Canastillo MC-SSMA-E-056-R-068
71 Check List Protección a Radiación UV MC-SSMA-E-058-R-069
72 Check List Bodega de Residuos Peligrosos MC-SSMA-E-061-R-070
73 Check List Bodega MC-SSMA-E-062-R-071
74 Formato de Lomo, Información de Cierre de Obra MC-SSMA-E-063-R-072
75 Formato Carta de Amonestación Trabajador MC-SSMA-E-025-R-073
76 Análisis de Riesgos del Trabajo, Área Mantenciones 800850-SSMA-E-023-R-074
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-001-R-001
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 1 FECHA: 26/03/2007
Fecha:
Señor:
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:
1. Asesoría en Prevención de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención

de Riesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión
del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-002-R-002
AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 30/11/2006
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN SALFA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-002-R-003
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 30/11/2006
Fechas Empresa Ocupación Exposición a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
Indicación del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-003-R-004
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS Nº 40) REV: 2 FECHA:30/06/2010
NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos laborales y aspectos ambientales
que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo poner en
práctica para el logro de un método seguro de trabajo
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N° 16.744

2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Absolutos de Seguridad
33.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES REVISION : 2 FECHA: 30/06/2010
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos laborales y aspectos ambientales que
entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo poner en práctica
para el logro de un método seguro de trabajo
1.- Organización de SSOMA; Estrategia SalfaCorp en el SG SSOMA
2.- Nuestras razones para la seguridad.
3.- Estrategia de SalfaCorp con el SG SSOMA
4.- Evolución en Seguridad.
5.- Visión de la Seguridad.
6.- Visión Ambiental.
7.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
8.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
9.- Resultados estadísticos últimos 10 años.
10.- Filosofía Cero Accidente.
11.-
9.- Introducción a las Sistemas de SSOMA
12.-
10.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
13.-
11.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
14.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificación
10.- de peligro; Plan de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
15.-
11.- Componentes de un incidente.
16.- Marco Legal (Constitución Política; Código del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
17.- Principio de los Pocos Críticos
18.-
9.- Plan Personalizado de Actividades
19.-
10.- Uso de extintores.
20.- Emergencia y Primeros Auxilios.
11.-
21.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCIÓN HOMBRE NUEVO
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN REV: 03 FECHA: 30/07/2010
Empresa
Obra Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) El principal objetivo, de nuestra legislación en seguridad, es la prevención de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
b) Las lesiones provocadas intencionalmente por la víctima son consideradas como un accidente del trabajo.
c) El accidente de trayecto no necesita ningún medio probatorio.
d) El Comité Paritario de Higiene y Seguridad debe velar por la coordinación de actividades deportivas en la Obra.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
a) El tablón de pino tiene alta probabilidad de quebrarse.
b) Un andamio que no cuenta con tarjeta indicatoria, debe ser utilizado con el máximo de cuidado.
c) El orden, aseo y una adecuada iluminación de las superficies de trabajo ayuda en la prevención de caídas.
d) Los peldaños sobrepuestos, en una escala, pueden producir la caída del trabajador.
3. TRABAJO EN ALTURA
a) El correcto ajuste de las correas, en un arnés, previene lesiones serias en caso de soportar una caída.
b) Se debe revisar que el seguro del mosquetón de ambas colas de seguridad quede completamente cerrado al engancharse.
c) Al trabajar en altura debo asegurar las herramientas y materiales para evitar su caída.
d) Una persona con vértigo puede desarrollar trabajos en altura, pero debe extremar las precauciones.
4. RIESGO ELECTRICO
a) Las extensiones eléctricas se deben mantener por vía aérea.
b) El agua es un excelente conductor de la electricidad.
c) Las herramientas y extensiones eléctricas no deben ser tiradas de su cable y sólo deben ser ocupadas con el código de color del mes.
d) La sobrecarga de extensiones eléctricas ocasiona sobrecalentamiento de los conductores.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) Debo estar atento a las instrucciones del señalero (rigger) cuando se traslade carga suspendida.
b) La carga máxima admisible de manejo manual es de 50 kg. para los hombres y 20 kg. para las mujeres.
c) Es necesario pedir ayuda cuando la carga sea muy pesada o de difícil traslado.
d) Al flectar las rodilas para levantar una carga, realizo el esfuerzo con las piernas y no con la espalda, evitando lesiones.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
a) La revisión periódica de herramientas y equipos nos permite aumentar su vida útil y detectar fallas.
b) Una herramienta sin codigo de color, la puedo usar en forma normal
c) Cualquier persona con conocimiento básico puede operar un esmeril angular o sierra circular.
d) La alarma de retroceso me indica atención y alerta con los vehículos y maquinarias que transitan en la Obra.
7. EXCAVACIONES
a) Es necesario el reconocimiento previo del área a excavar para evitar la ruptura de cañería o redes.
b) Nunca debo ubicarme dentro del radio de giro de la excavadora.
c) Las zanjas, al ser muy estrechas, no requieren de ninguna protección.
d) Al detectar una excavación con grietas debo dar aviso de inmediato a mi supervisor y retirarme del lugar.
8. PLAN DE EMERGENCIA
a) La señalética de evacuación no es necesaria puesto que los trabajadores ya conocen las vías de evacuación.
b) Un extintor me permite sofocar grandes incendios.
c) Sólo las personas con conocimiento y entrenamiento pueden brindar primeros auxilios a un accidentado.
d) El transmitir calma a un trabajador lesionado disminuye la probabilidad de estado de shock.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) El uso de algodón en los oídos es un medio de protección contra el ruido.
b) La exposición prolongada al ruido sin protección (tapones o fonos auditivos) es causa de la hipoacusia o sordera profesional.
c) La ausencia de protección solar aumenta las probabilidades de contraer cáncer a la piel.
d) El contacto directo con sustancias químicas produce inflamaciones a la piel. (Dermatitis)
10. MEDIO AMBIENTE
a) La clasificación de los residuos favorece el reciclaje de éstos.
b) Es necesario el lavado de neumáticos de los camiones, al salir de la Obra, para reducir la emisión de material particulado en las calles.
c) El uso de pantallas acústicas disminuye la propagación del ruido hacia la comunidad.
d) La protección del medio ambiente requiere el compromiso de toda la Obra.
11. ABSOLUTOS DE SEGURIDAD

a) Los Absolutos de seguridad son de cumplimiento voluntario.
b) Si presenció alguna violación a los Absolutos de Seguridad, debo darla a conocer a la linea de mando
c) Los Absolutos de seguridad son aplicables sólo a capataces y supervisores
d) Si el trabajo es corto, puedo ingresar a un área restringida sin la autorización necesaria.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
11. ABSOLUTOS DE SEGURIDAD
PROMEDIO FINAL
Observaciones de Prevención de Riesgos:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ PARITARIO REV: 0 FECHA: 30/11/2006
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N° 00_ y avisos disundidos en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 200_ a la elección de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepción
de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité
Paritario en representación de los trabajadores señores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
1 1
2 2
3 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos Nº de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
· N° de votos entregados en la mesa:

· N° de votos sufragados:
· N° de votos contabilizados en urnas:
· N° de votos válidos:
· N° de votos nulos:
· N° de votos en blanco:
· Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
· N° de votantes:
· N° de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes declaran que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de 1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
MC-SSMA-E-005-R-008
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010
OBRA O CONTRATO ÁREA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

MC-SSMA-E-005-R-009
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-005-R-010
CHECK LIST OFICINAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-007-R-011
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA REV: 2 FECHA: 30/06/2010
N° CORRELATIVO
OBRA:
DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CLASIFICACIÓN CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RP M MD E N° de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
RD: RESIDUOS DOMESTICOS

RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: RESIDUOS METALICOS
MD: MADERA
E: ESCOMBROS
MC-SSMA-PO-007-R-012
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA REV: 2 FECHA: 30/06/2010
OBRA:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIÓN FINAL U
N° NOMBRE DEL RESIDUO UNIDAD (Kg)
RD RP M MD E GENERADA OTRO USO
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; MD: Madera; E: Escombros
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

MC-SSMA-E-008-R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION REV: 1 FECHA: 30/06/2010
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
¿La ilminación ha sido medida y evaluada por algún organismo competente?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-009-R-014
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-010-R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
PATENTE HORA HORA

FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
MC-SSMA-E-011-R-016
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-015-R-017
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-014-R-018
ESTANDAR BODEGA DE GASES
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-015-R-019
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN ALJIBE REV: 0
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:
N° Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:

MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/11/2006
JIBE
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-021
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) REV: 0 FECHA: 30/11/2006
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA
10
11
12
13
REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE: ARCHIVADO:

NOMBRE:
FIRMA:
MC-SSMA-E-016-R-022
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-016-R-022
ANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/06/2010
SERVACIONES
SÓ
MC-SSMA-E-017-R-023
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 30/12/2006
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
MC-SSMA-E-019-R-025
ESTANDAR DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el trasvasije de combustible?
¿El área de trasvasije de combustible se encuentra señalizada?
¿Existen fuentes de ignición en el área de trasvasije?
¿El vehiculo de distribución de combustible cuentan con autorización del SEC?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-020-R-026
AMBIENTE ESTÁNDAR EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV. 1 FECHA: 30/06/2010
OBRA/CONTRATO: KILOMETRAJE: B: BUENO

EQUIPO: HOROMETRO: M: MALO
AREA: PATENTE: NA: NO APLICA
Accesorios B M NA OBSERVACION Accesorios B M NA OBSERVACION
Estructura Chassis y Carrocería, ( pernos sueltos, golpeada,

EQUIPOS DE HORMIGON
deformaciones)
Calcomanías Corporativas y de Seguridad (inexistentes,
Agitadores (funcionamiento)
dañadas o poco legibles)
Bomba de Hormigón(funcionamiento, filtarciones,
Estado de Motor o Motores (ruidos, pérdida de aceite)
golpes)
Sistema Eléctrico ( funcionamiento, aislaciones en buen estado) Cooper (limpieza)
Sistema Hidráulico (pérdidas de aceite por cilindros, flexibles,
Motor Vibrador (funcionamiento, conexiones aisladas)
uniones)
Sistema de Suspensión (resortes quebrados, gomas gastadas,
Parrilla (soportación y desgaste)
amortiguadores filtraciones)
Sistema de Alimentación (estanque, filtraciones, roturas) Tubos (desgaste, soltura)
Sistema de Refrigeración (roturas, nivel refrigerante, T°) Sensores de Carrera (funcionamiento)
Sistema de Dirección (juegos, deformaciones)
Sistema de Frenos (funcionamiento, desgaste balatas, regulación EQUIPOS DE IZAJE
Alineación y Estado General Pluma (desgaste, daño
Estado de batería, cables y terminales (conexiones)
estructural)
Cable Huinche Auxiliar (alambres cortados,
Alternador, amperímetro y luz de carga (funcionamiento)
deformación)
Motor de Arranque (funcionamiento) Cable Huinche Principal (idem anterior)
Turboalimentador (funcionamiento, ruidos,roturas) Cable de Amantillo (idem anterior)
Tubo de escape (soltura, roturas) Cable de Elevación (idem anterior)
Cabina (cinturón de seguridad, bocina, chapas de puertas) Cable de Carro (idem anterior)
Instrumentación del tablero (funcionamiento) Cable de Montaje (idem anterior)
Embrague (funcionamiento, regulación) Limitadores de Carro (funcionamiento)
Espejos en General (estado) Limitadores de carga máxima (funcionamiento)
Limitadores de Subida y Bajada de Gancho
Escalas de Acceso (sueltas, roturas)
(funcionamiento)
Estabilizadores o Patas de Apoyo (funcionamiento, filtraciones
Limitador de Traslación (funcionamiento)
cilindros hidráulicos)
Neumáticos (verificar si se encuentran impactados, cortes y Corona, Piñones y Rodillos de Tornamesa (soltura de
desgaste excesivo en banda de rodadura) pernos, lubricación)
Neumático de Repuesto (idem anterior) Freno y Seguro de tornamesa (regulación)
Parabrisas (fisuras, golpes) y Limpiaparabrisas (funcionamiento
Contrapesos (alineación)
y gomas en buen estado, pasadores)
Seguro de Cardán Descansos (desgaste)
Comandos ( Joystick, Palancas, Etc ) Funcionamiento) Destorcedor de Pluma (funcionamiento)
Elemento de Torre (apriete pernos, ajuste,
Calefacción (funcionamiento)
deslizamiento)
Caja de Herramientas ( existencia y estado ) Contrapluma (estructura, fijación pasadores)
Sistema de Giro (funcionamiento, consumo de
Horómetro y/o cuenta kilómetros (funcionamiento)
motores)
Limitadores (funcionamiento) Sistema de Elevación (regulación freno, deslizamiento)
Sistema de Distribución de Pluma (polines, poleas,

Correas (tensión y desgaste)
alineamiento)
Estanque de Combustible (sin filtraciones) sistema de Traslación (consumos motores, aprietes)
Estanque Hidráulico (sin filtraciones) Polines, Pernos y Pasadores (solturas, aprietes)
Poleas y Seguros (posibles desgastes) Ganchos (seguros, fisuras, destorcedor)
Asiento (estado cubierta, roturas, deformaciones) Guías de Cable (desgastes)
Alarma de Giro (funcionamiento) Catalinas (desgaste, funcionamiento)
Toma Fuerza (funcionamiento) Pendantes y Separadores (golpes, cortaduras)
Piso, Escaleras y Pasarelas (sueltas, deformadas, etc.) Trinquete (funcionamiento)
Acumulador de Aire (estanqueidad, golpes) Jib y Pasadores (deformaciones, golpes)
Bloqueo de Sistema Hidráulico (funcionamiento) Sistema PAT (carrete, cables, funcionamiento)
Barra de Tiro (estado, deformaciones) Seguros de Ganchos (funcionamiento)
Piola de Aceleración (regulación, desgaste, contaminación) Comandos Superiores (funcionamiento)
SEGURIDAD EQUIPOS DE TRANSPORTE DE CARGA
Documentación (permiso circulación , seguro, revisión técnica) Cadenas (desgastes)
Extintor (verificar fecha de vigencia de carga) Estado de Piñas (desgastes, fijación)
Estado de Tablones o Plataforma (quebraduras,

Botiquin (con elementos mínmos para primeros auxilios)
deformaciones, etc.)
Quinta Rueda (impactados, cortes y desgaste
Conos (estado)
excesivo en banda de rodadura)
Gata (estado y sin filtraciones) Estado de Tolva (quebraduras, deformaciones)
Llave de Rueda (estado, sin golpes o deformaciones) Puente Auxiliar (funcionamiento)
Reflectantes (existencia, estado) Gancho y Pasador de Tiro (deformaciones, desgaste)
Triángulos (existencia, estado) Contrapesos
Balizas (funcionamiento) Eslingas con Chicharras (desgaste)
Alarma Retroceso (funcionamiento) EQUIPOS ESTACIONARIOS
Cuñas (existencia) Chicagos y/o Acoples
Pertiga (funcionamiento) Llaves de Bola (funcionamiento)
OTROS ACCESORIOS Unidad Compresora (funcionamiento)
Balde (quebraduras, deformaciones, ajuste pasadores) Unidad Generadora (funcionamiento)
Horquilla (deformaciones, ajuste) Vávula de Alivio (funcionamiento)
Jaula (deformaciones, quebraduras) Piolas de Levante (alambres coratdos, deformaciones)
Capacho (deformaciones, roturas, quebraduras) Focos y Ampolletas (funcionamiento)
Yugo (deformaciones, roturasm quebraduras) Amortiguadores de puertas (funcionamiento)
OBS:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
801510-MAN-R-001 Lista de chequeo Equipos

MC-SSMA-E-021-R-027
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-022-R-028
ESTANDAR SEÑALETICA
CHECK LIST SEÑALETICA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-023-R-029
ESTANDAR ART
ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 1 FECHA: 26/03/2007
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida,
de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del
trabajo en altura, etc.)
mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
en buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas
a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estándares.
ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las
medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con
seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede
hacer referencia y aanexar la lista de verificación u otras).
PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

Todos los

Todos los
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
MC-SSMA-E-024-R-030
ESTANDAR EPP
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-024-R-031
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD REV: 1 FECHA: 30/06/2010
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
RUT SUPERVISOR
ESPECIALIDAD V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN

FECHA FIRMA FECHA FIRMA
N° DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
MC-SSMA-E-024-R-032
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REV: 0 FECHA: 30/12/2006
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

MC-SSMA-E-025-R-033
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN REV: 1 FECHA: 30/06/2010

1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-025-R-034
AMBIENTE ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: 1 FECHA: 30/06/2010
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss
Permite hacer un refuerzo positivo al trabajador que muestra una conducta/actitud positiva frente al
trabajo y los estándares de seguridad. Por otra parte permite evidenciar al trabajador conductas
subestandar , con el proposito de corregirlas
MC-SSMA-E-026-R-035
ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia
de 1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m? (cuando no existe
estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario)
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El area de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Existen frazadas?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con personal de la obra capacitadas en primeros auxilios?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-028-R-037
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
CHECK LIST CODIGO DE COLOR REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en bodega y lugares visibles?
¿Se retira el color del mes anterior? (doble marca)
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantención del código
de colores?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-029-R-038
ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Cabezas de martillos, macetas y combos sin rebabas ni cabeza roma?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin mandíbulas gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo o mellado en la parte cortante?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son suficientemente largos? (minimo 15cm)
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-030-R-039
ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable con protección a tierra?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-031-R-040
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-032-R-041
ESTANDAR SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-033-R-042
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose
bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones
laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a
golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros
objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora)?
¿El esmeril posee aislación a tierra de fábrica?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe
industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa
suelta u otros elementos que impidan la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector
facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto,
polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-034-R-043
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-035-R-044
AMBIENTE ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS REVISIÓN: 0
DE ALMACENAMIENTO FECHA: 30/12/2006
OBRA O CONTRATO AREA
INSPECCIONADO POR FIRMA FECHA
FICHA SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO
MC-SSMA-E-035-R-045
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-036-R-046
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El trabajador ha recibido capacitación y entrenamiento en técnicas en manejo manual
de materiales?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores
de 18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-037-R-047
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-038-R-048
ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-039-R-049
ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-040-R-050
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-040-R-051
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 30/12/2006
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
su emisión.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : SalfaCorp S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
MC-SSMA-E-041-R-052
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25
cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Las escalas de acero o alumnio están libres de cantos filudos en las zonas de uniones
por soldadura?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-042-R-053
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a
vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer
catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 01 FECHA: 30/12/2006
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN

PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

MC-SSMA-E-043-R-055
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a
la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-044-R-057
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en
orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-044-R-058
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-044-R-059
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-045-R-060
ESTANDAR COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de manetención del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 30/12/2006
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-046-R-062
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 0
MC-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 30/12/2006
MC-SSMA-E-048-R-063
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
AMBIENTE ESTRUCTURA
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre planta en operación?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

MC-SSMA-E-049-R-064
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 30/12/2006
INTERVALO DE INSTITUTO QUE REALIZA LA CONDICIONES

ITEM MODELO Nº SERIE FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN CALIBRACIÓN OPERATIVAS
Nª AUTORIZACIÓN
NOMBRE RUT Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO CARNET OPERADOR
TRANSPORTE
MC-SSMA-E-049-R-065
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y REV: 0 FECHA:30/12/2006

RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
Nombre, cédula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspección:
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA
1. Razón social:
2. Dirección:
3. Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cédula de identidad del Encargado de Protección Radiológica en la faena:
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):
1. Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la CCHEN ( )

2. Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
3. Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
4. Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
5. Autorizaciones de Operación otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora ( )
6. Autorizaciones de transporte vigente ( )
7. Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

1. Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
( )
Observaciones:
Observaciones:
2. Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:
3. La institución está reconocida por la CCHEN ( )

4. El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
1. Ubicación:
2. Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Matrícula: _____________________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
MC-SSMA-E-050-R-066
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazader
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-051-R- 067
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-51-R-
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: KH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIÓN : 03
CHARLA DIARIA FECHA : 31/MAYO/2010
Nª NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO : KH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN : 03
CHARLA DIARIA FECHA : 31/MAYO/2010
SUPERVISOR / CAPATAZ ÁREA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS
SÍ NO N/A SÍ NO N/A
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO N/A
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE Y CÓDIGO : KH-CAP-R-009
CALIDAD REVISIÓN: 03
REGISTRO DE CAPACITACIÓN FECHA : 05/08/2008
OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
CALIDAD
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL SALFA
PERSONAL SUBCONTRATO
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
MC-SSMA-E-056-R-068
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/06/07

CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 1 FECHA: 30/06/2010

control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-061-R-070
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Las paredes de la bodega son de malla metálica?
¿La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contención de
derrames?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra señalizada?
¿La bodega cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante a la bodega tiene vías de tránsito despejadas?
¿La bodega cuenta con un listado actualizado de números de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-062-R-071
ESTANDAR DE BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 1 FECHA: 30/06/2010

¿Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
¿La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
¿La bodega cuenta con un medio informativo de código de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
¿Se ha implementado el código de color del mes?
¿La bodega cuenta con vías de tránsito y de evacuación de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
¿Las vías de evacuación se encuentran señalizadas?
¿La bodega cuenta con equipos de extinción de incendios?
¿La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
¿La bodega se encuentra limpia y ordenada?
¿Los extintores de obra cuentan con la certificación correspondiente según el DS 369?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
¿La bodega cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
¿El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
¿Se utilizan medios mecanicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y
estos cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-063-R-072
AMBIENTE INFORMACION CIERRE DE OBRA
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA REV. 0 FECHA: 09/04/08
Insertar Logo de
Empresa que firma relación
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Término
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra

* Informes Estadísticos de SSO y MA
* Comité Paritario
* Reportes e Investigación de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH. SSMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-025-073
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIÓN A TRABAJADOR Rev. 1 Fecha: 31/05/2010
…………………., ……………. de 200 ….
Señor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideración:
Ponemos en su conocimiento, que la administración de esta

obra ha determinado sancionarlo con una amonestación por escrito, por el acto
cometido por usted el día de 200_ , a las horas , en esta fecha usted
realizo la siguiente falta a las normativas de SSOMA de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
……….............................................................................................................................................
……….............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su

integridad física y también sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
Administrador de Obra
c.c.: Inspección del trabajo

Archivo de personal
Comité Paritario
archivo.-
800850-SSMA-E-023-R-074
ESTÁNDAR ART
ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART), ÁREA MANTENCIONES REV. 0 FECHA: 07/07/08
DATOS GENERALES DE LA TAREA

AREA: FECHA:
ACTIVIDAD O TAREA: SECCIÓN:
AREA O EQUIPO DONDE SE REALIZA:
ESPECIALIDAD(ES):
REQUIERE CHECK LIST: SÍ NO
REQUIERE BLOQUEO: SÍ NO
LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO ESTÁNDAR OTRO NO REQUIERE NOMBRE DEL DOCUMENTO CÓDIGO
NORMADA POR
SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA:
RIESGOS PRESENTES (Marque Sí o No según corresponda)

Aplastamiento por actuador, valvula o elemento Explosión de componentes en circuito
1 10 19 Exposición a la descarga de CO2. 28 Atropello por vehículo o equipo
final de control mécanico. eléctronico de potencia.
Golpeado por partes móviles de
Golpeado por/Atrapado por Actuador, válvula o gabinetes y paneles / Golpeado contra Inhalación de alta contaminación de gases
2 11 20 29 OTROS NUEVOS RIESGOS.
elemento final de control mécanico. superficies irregulares de gabinetes y metalúrgicos.
paneles.
Inhalación de polvo de y/o sílice en
3 Golpeado por elemento de proceso proyectado. 12 Desprendimiento de polvo acumulado 21 30
suspensión.
Exposición a caída desde diferente nivel por

4 13 Golpes en cuerpo, cabeza y manos. 22 Proyección de partículas o fragmentos. 31
acción de terceros.
5 Exposición a forma de radiación concentrada. 14 Exposición a cortocircuito eléctrico. 23 Exposición a partes filosas. 32
Exposición a atrapamiento por puesta en Exposición a proyección de líquidos a

6 15 24 Contacto con virutas metálicas calientes. 33
funcionamiento de equipo rotatorio. alta temperatura.
Incendio por contacto de partículas

7 Exposición a golpes por equipo rotatorio. 16 Electrocución o golpe eléctrico. 25 34
incandescentes con sustancias inflamables.
Exposición a golpes en manos o cuerpo / Proyección de elementos o componentes

8 17 26 Colisión por o contra ferrocarril. 35
Exposición a atrapamiento de dedos y manos. al estallido por fallas.
Atrapamiento por estructuras mécanicas en

9 18 Exposición a gases tóxicos o explosivos. 27 Exposición a proyección de Ácido Sulfúrico. 36
movimiento.
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO QUE DEBE UTILIZARSE

1 CASCO DE SEGURIDAD 10 CAPUCHÓN MEZCLILLA 19 GUANTES DE CABRITILLA 28 OTROS EPP
2 BARBIQUEJO 11 CAPUCHÓN POLIESTER 20 GUANTES DE ALTA TENSIÓN 29
3 PROTECTOR AUDITIVO TIPO FONO 12 BUZO O TEÑIDA DE MEZCLILLA 21 GUANTES DE PVC 30
4 PROTECTOR AUDITIVO INSERCIÓN 13 BUZO O TEÑIDA DE POLIESTER 22 GUANTES LARGOS DE CUERO 31
5 LENTES DE SEGURIDAD CLAROS 14 TEÑIDA DE PVC 23 EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMO 32
6 LENTES DE SEGURIDAD ÓPTICOS 15 ARNÉS DE SEGURIDAD 24 AUTORRESCATADOR 33
7 PROTECTOR FACIAL 16 COLA DE SEGURIDAD 25 LAMPARA MINERA CARGADA 34
8 RESPIRADOR DE DOS VÍAS 17 CHALECO REFLECT POLIESTER 26 CALZADO DE SEGURIDAD DIELECTRICO 35
9 FILTROS ADECUADOS AL ÁREA 18 CHALECO REFLECT MEZCLILLA 27 CALZ. DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE 36
EQUIPO DE APOYO MÍNIMO QUE DEBE UTILIZARSE
1 ALUMBRADO DE EMERGENCIA 10 ESCALERA DIELECTRICA 19 JUEGO LLAVES DE DADOS 28 OTROS EQUIPOS DE APOYO
2 ANDAMIO 11 ESCALERA TIJERA DIELECTRICA 20 LETREROS SEÑALIZADORES 29
3 BALIZAS 12 ESTROBOS, ESLINGAS, GRILLETES 21 LINTERNA PERSONAL 30
4 BASES METALICAS 13 EXTENSIÓN PORTATIL 110 VAC 22 LINTERNA RECARGABLE 31
5 CAJAS DE HERRAMIENTAS 14 EXTENSIÓN PORTATIL 220 VAC 23 MEDIDOR DE TEMPERATURA 32
6 CAMIÓN GRÚA 15 EXTINTOR PORTATIL 24 MESA PORTATIL COMPUTADOR 33
7 CANDADO CON TARJETA DE BLOQUEO 16 HERRAMIENTAS AISLADAS 25 MULTIMETRO 34
8 CINTAS O CONOS DELIMITADORES 17 ILUMINACIÓN DEL ÁREA 26 RADIO PORTATIL 35
9 DETECTOR DE VOLTAJE 18 JUEGO LLAVES ALLEN 27 TENAZA DE CORRIENTE 36
PASOS CRÍTICOS DE LA TAREA RIESGOS DE CADA PASO MEDIDAS DE CONTROL
FIRMA DE LOS PARTICIPANTES

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:


MC-SSMA-E-013-R-076
ESTANDAR EXTINTORES PORTATILES
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES REV: 0 FECHA: 30-06-2010
OBRA: ÁREA:
TIPO DE EXTINTOR: …………………………………………………………………………………………… CLASE DE FUEGO: …………………… Nº INT. EXTINTOR: ………………………
AREA / UBICACIÓN DEL EXTINTOR:

1 ¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación?
2 ¿Tiene el extintor número de identificación interno?
3 ¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?
4 ¿El extintor se encuentra claramente visible?
5 ¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?
6 ¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?
7
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete
de protección?
8
¿El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores
alternados Rojo y Blanco
9 ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?
10 ¿Se observan signos o señales de corrosión en el cilindro extintor?
11
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras,
corrosión u otros daños)
12
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite,
pinturas, etc.).
13 ¿La pintura del extintor está descascarada?
14
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su
funcionamiento? (Tª extremas, humos)
15
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en
su lugar?
16 ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?
17 ¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?
18 ¿La manija de descarga está en buenas condiciones?
19 ¿El mango de transporte está en buenas condiciones?
20
¿Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificación y placa de
instrucciones? Decreto Nº 369.
21
¿Mantiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión del Servicio
Técnico/Mantención, según DS Nº369?
22 ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?
23
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor
con carga normal)
24 Otros defectos:
N.A: NO APLICABLE
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparación, reemplazo o mantención):
MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:
PERSONA RESPONSABLE: PLAZO: FECHA SEGUIMIENTO:
REALIZÓ REVISÓ
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Fecha Firma: Fecha
MC-SSMA-E-014-R-077
ESTANDAR PROTECCION VANOS Y SHAFT
CHECK LIST PROTECCION VANOS Y SHAFT REV: 0 FECHA: 30-06-2010

¿Existe iluminación adecuada en las áreas de vanos y shaft?
¿Existe resguardo para los trabajadores para evitar su caida y la de htas. y materiales cuando se
instala la protección de vanos y/o shaft?
¿La protección impide tanto la caída de personas como de materiales?
¿Se encuenra señalizada con el riesgo de caida por shaft y/o vano?
¿Se demarca la zona cada vez que se intervengan los shaft y/o vanos?
¿Se vuelven a proteger los shaft una vez que se realiza el traslado de materiales?
¿Las protecciones se encuentran fijas para evitar su desplazamiento?
¿Se controla que los shaft y vanos no sean utilizados para arrojar residuos?
¿Se evita la acumulación de materiales o de apoyo de trabajadores en las protecciones de shaft
y/o vanos?
¿Existe ART para realizar los trabajos de protección o e intervención de Shaft y Vanos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

800704-CON-P-001-R01
PERMISO DE LEVANTE MANIOBRAS DE LEVANTE CON GRÚA
REV.1 pag. 1 de 2
FECHA: AREA:
1. CARGA A LEVANTAR
1.1 DESCRIPCIÓN
1.2 PESO DE LA CARGA (Kg)

2 GRÚA
2.1 MODELO DE LA GRÚA
2.2 CONTRAPESO (Kg) [Kg]
2.3 LARGO DE PLUMA Lp (m) [m]
2.4 CANTIDAD DE LÍNEAS DE CABLE [c/u]
2.5 CAP. DE LEVANTE DE # DE LÍNEAS [Kg]
2.4 RADIO DE MONTAJE (1)

[m]
2.6 CAPACIDAD BRUTA [Kg]
(Corresponde la capacidad indicada en las tablas de de carga de la Grúa)

3. APAREJOS
Peso Unit. Peso Total

Descripción / Cap (Kg) Cant.
(Kg) (Kg)
3.1 Gancho Principal
3.2 Bola Auxiliar
3.3 Jib / Extensión
Otros
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10 TOTAL [Kg]
4. PESO TOTAL A LEVANTAR
4.1 Peso de carga (1.2) + Peso Total de Aparejos (3.10)
5. FACTOR DE UTILIZACIÓN
5.1 Peso Total a Levantar (4.1) / Capacidad Bruta (2.6)
6. NOTAS
(1) El Rradio de Montaje indicado debe ser el mayor valor a desarrollar durante la maniobra.
PLANIFICA REVISA AUTORIZA

NOMBRE:
FECHA
CARGO
FIRMA
800704-CON-P-001-R01
PERMISO DE LEVANTE MANIOBRAS DE LEVANTE CON GRÚA
REV.1 pag. 2 de 2
DESCRIPCIÓN PASO A PASO

MC-SSMA-E-044-R-078
CHECK LIST ESLINGAS SINTETICAS REV: 0 FECHA: 30/06/2010

¿La eslinga cuenta con su etiqueta de identificación de carga legible?
¿La eslinga presenta quemaduras acidas o carbonizadas?
¿La eslinga presenta agujeros, rasgaduras, cortes o roturas?
¿La eslinga presenta desgaste abrasivo (por roce) excesivo?
¿La eslinga presenta costuras rotas?
¿La eslinga presenta algun otro daño visible que ponga en duda su resistencia?
¿Se cuenta con una funda de protección para cantos vivos o superficies rugosas
del elemento a izar?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
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MC-SSMA-E-048-R-079
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
AMBIENTE ESTRUCTURA
HOJA CONTROL DE VIENTOS REV: 0 FECHA: 30/06/2010
fecha: ______ / ________ / ______ /
Supervisor a cargo: __________________________________
Operador Grúa: Rigger:
Grúa: __________________________ Patente: ___________________________
Primer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
Segundo Control
1)
2)
3)
Tercer Control
1)
2)
3)
Cuarto Control
1)
2)
3)
Quinto Control
1)
2)
3)
OBSERVACIONES: REALIZADO POR

NOMBRE
CARGO
FIRMA

Copia de REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES 30.06.2010

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

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Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

Miembros Titulares Miembros Suplentes

Nombres y Apellidos Nº de Votos

· N° de votos entregados en la mesa:

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

DATOS DEL DESTINATARIO

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMESTICOS

PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

FIRMA FECHA FIRMA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

PATENTE HORA HORA

OBRA O CONTRATO ÁREA