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NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Las personas deprimidas se caracterizan por:

- Humor deprimido: sentirse triste, vacío; tendencia al llanto. En niños y

adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
- Disminución acusada del interés o placer en muchas actividades antes
valoradas. Se abandonan aficiones, aumenta el retraimiento social y puede haber
una disminución notable del deseo sexual.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden
ser delirantes). Las personas deprimidas malinterpretan sucesos poco importantes,
que toman como prueba de defectos personales, y se sienten exageradamente
responsables de sucesos no deseados.
- Sentimientos de desesperanza e impotencia.
- Irritabilidad y ansiedad en muchos casos. En el primer caso, pueden darse
ataques de ira y mayor conducta verbal agresiva en la interacción con el cónyuge e
hijos
- Fatiga, baja energía y poca actividad. Pueden pasarse muchas horas
sentadas o tumbadas.
- Agitación o enlentecimiento psicomotores. La primera incluye no poder
parar sentado, pasear arriba y abajo, retorcer las manos, juguetear con la piel, la
ropa u otros objetos. El segundo, habla más lenta y monótona, volumen bajo,
mayor latencia de respuesta en la conversación, mutismo, movimientos lentos,
menos sonrisas y contacto ocular.
- Disminución o aumento del apetito (puede haber una ansia por los
carbohidratos); la disminución tiende a darse en un mayor porcentaje de pacientes.
En los niños pueden no darse las ganancias esperadas de peso.
- Insomnio (generalmente medio y tardío) o, menos habitualmente,
hipersomnia durante la noche o el día.
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
- Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir; p.ej., pensar
que los demás estarían mejor si uno estuviera muerto). Conforme transcurre el
tiempo, puede aumentar la desesperanza y aparecer ideación suicida recurrente
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sin un plan específico, tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. Un

15% de las personas con depresión mayor o trastorno bipolar terminan
suicidándose (0,30% por año); este porcentaje es del 9% (0,17% por año) en el caso
de la distimia.
- Atención y recuerdo selectivos de los eventos negativos que les ocurren o
han ocurrido y minusvaloración o exclusión de los positivos. Este proceso selectivo
es facilitado por el estado de ánimo deprimido y a su vez favorece el pesimismo y la
desesperanza.
- Atribución de la actuación satisfactoria a factores externos, inestables y
específicos (suerte, los otros, simplicidad de la tarea), con la consiguiente negación
del mérito propio, y atribución de la actuación insatisfactoria a factores internos,
estables y globales (falta de competencia) sin considerar otras influencias.
- Normas poco realistas y perfeccionistas, difíciles de satisfacer, por lo que
favorecen la autoevaluación negativa.
- Poco autorreforzamiento positivo, favorecido por las metas perfeccionistas
y la autovaloración negativa.
- Autocastigo excesivo. Se autovaloran negativamente y hacen más
comentarios negativos sobre sí mismas.
- Visión negativa de sí mismas, del mundo y del futuro.

La irritabilidad, las quejas somáticas y el retraimiento social son particularmente

frecuentes en niños, mientras que el enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y los
delirios son menos comunes en la prepubertad. Los síntomas depresivos causan un
malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras
áreas importantes. Algunas personas parecen seguir funcionando con normalidad, pero a
costa de un gran esfuerzo.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), la característica común

de los trastornos depresivos es un estado de ánimo de tristeza, vacío o irritabilidad
acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan negativamente la capacidad
de funcionar de la persona. El DSM-5 distingue los siguientes trastornos depresivos:

# Trastorno depresivo mayor (TDM). Se caracteriza por episodios

depresivos mayores (aunque puede haber sólo uno) con remisiones entre

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episodios. Estos se caracterizan por al menos 2 semanas de humor deprimido o

pérdida de interés acompañado por al menos otros cuatro síntomas de
depresión.
# Trastorno depresivo persistente (distimia). Al menos 2 años en
adultos y 1 año en niños en que el estado de ánimo deprimido está presente
durante la mayor parte del día la mayoría de los días y en los que ha habido al
menos otros dos síntomas de depresión, sin que la persona se haya visto libre
de todo esto más de 2 meses seguidos.
# Trastorno de desregulación perturbadora del estado de ánimo.
Reservado para niños y adolescentes hasta 12 años que manifiestan una
irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol conductual
extremo.
# Trastorno disfórico premenstrual. Durante la mayoría de los ciclos
menstruales en el último año aparecen al menos cinco síntomas afectivos,
cognitivos o somáticos en la última semana antes de la menstruación, mejoran
en unos pocos días tras el comienzo de esta y desaparecen o permanecen a un
nivel mínimo en la semana posterior a la menstruación.
# Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicación. Existe
una perturbación importante y persistente del estado de ánimo que se cree es
la consecuencia fisiológica de una sustancia o medicación.
# Trastorno depresivo debido a otra afección médica. Existe una
perturbación importante y persistente del estado de ánimo que se cree es la
consecuencia fisiológica de una condición médica.
# Otro trastorno depresivo especificado. Esta categoría se aplica a las
presentaciones en las que los síntomas característicos de un trastorno
depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento no cumplen todos
los criterios para cualquiera de los trastornos anteriores. Debe especificarse la
razón de este incumplimiento (p.ej., depresión recurrente breve, episodio
depresivo de corta duración, episodio depresivo con síntomas insuficientes).
# Trastorno depresivo no especificado. Esta categoría se aplica a las
presentaciones en las que los síntomas característicos de un trastorno
depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento no cumplen todos
los criterios para cualquiera de los trastornos anteriores y en las que no se
especifica la razón para el incumplimiento (probablemente por información
insuficiente).

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El trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico comparten síntomas

parecidos, pero el primero suele consistir en uno o más episodios depresivos mayores
separados que pueden distinguirse del funcionamiento habitual de la persona, mientras que
el segundo se caracteriza por síntomas depresivos crónicos y menos graves que han estado
presentes durante muchos años. Ambos trastornos deben ser distinguidos de los periodos
de tristeza que cualquiera puede experimentar en un momento dado; estos periodos no
deben dar lugar a un diagnóstico de depresión a no ser que se cumplan los criterios de
gravedad, duración y malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento. El
DSM-IV hablaba de “doble depresión” cuando una persona presenta un episodio de
depresión mayor sobreimpuesto a una historia de distimia.

A la hora de hacer el diagnóstico del TDM según el DSM-5, hay que seguir el
siguiente orden tras “Trastorno depresivo mayor”.
- Episodio único o recurrente.
- Gravedad: leve, moderado, grave.
- Con características psicóticas. Pueden ser congruentes con el estado de
ánimo o no.
- Remisión: parcial o total.
- Con ansiedad.
- Con características mixtas (de tipo maníaco o hipomaníaco).
- Con características melancólicas.
- Con características atípicas.
- Con catatonía.
- Con comienzo en el periparto.
- Con patrón estacional.

Las principales diferencias entre el DSM-IV y el DSM-5 respecto a los trastornos

depresivos son las siguientes:
- Los trastornos bipolares son considerados en un grupo aparte entre el
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y los trastornos
depresivos para reconocer su lugar como un puente entre estas dos clases
diagnósticas en términos de sintomatología, historia familiar y genética.
- Aparecen nuevos trastornos depresivos, tales como el trastorno de
desregulación perturbadora del estado de ánimo y el trastorno disfóricos
premenstrual.

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- El trastorno distímico ha cambiado ahora a trastorno depresivo persistente,

el cual incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno
distímico previo, ya que no se ha logrado encontrar diferencias científicamente
significativas entre estas dos condiciones.
- Se ha omitido el criterio de exclusión según el cual no podía diagnosticarse
depresión mayor si los síntomas tras un duelo tenían una duración inferior a 2
meses.
- Se han añadido nuevos especificadores: con ansiedad y con características
mixtas. Este último se aplica a las personas que presentan al menos tres síntomas
maníacos o hipomaníacos casi cada día durante la mayor parte de los días durante
el episodio de depresión mayor.

La CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) considera el trastorno mixto de

ansiedad-depresión. Se diagnostica cuando están presentes síntomas de ansiedad y
depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente
como para justificar un diagnóstico por separado. Si ambos tipos de síntomas son lo
suficientemente graves, se establecen dos diagnósticos: trastorno de ansiedad y depresivo.
El trastorno mixto de ansiedad-depresión se detecta frecuentemente en medicina primaria
y en población general. Si estas personas, experimentan algún acontecimiento estresante
importante pueden acabar por desarrollar un trastorno de ansiedad o de depresión. A
diferencia de la CIE-10, el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) propuso
criterios más específicos para el trastorno mixto de ansiedad-depresión:
a) Estado de ánimo disfórico persistente o recurrente de al menos 1 mes de duración. b)
Este estado de ánimo va acompañado al menos durante 1 mes de cuatro o más de los
siguientes diez síntomas: dificultades para concentrarse o mente en blanco,
perturbaciones del sueño (dificultad para conciliarlo o mantenerlo o sueño inquieto o
insatisfactorio), fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil,
hipervigilancia, anticipación de lo peor, desesperanza (pesimismo permanente sobre el
futuro) y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. c) Los síntomas causa malestar
clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social o laboral o en otras
áreas importantes de la vida de la persona. d) Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general. e) Nunca se
han cumplido los criterios para TDM, trastorno distímico, trastorno de pánico o
trastorno de ansiedad generalizada. No se cumplen actualmente los criterios para
cualquier trastorno de ansiedad o depresión, incluso en remisión parcial. Los síntomas
no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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EDAD DE COMIENZO Y CURSO

El TDM puede aparecer a cualquier edad, aunque la edad media se sitúa en torno a
los 25 años; de todos modos, los estudios epidemiológicos recientes indican que esta edad
está descendiendo. Los síntomas de un episodio depresivo mayor se suelen desarrollar a lo
largo de días o semanas. Un periodo prodrómico con síntomas de ansiedad y síntomas
depresivos leves puede durar de semanas a meses antes del comienzo de un episodio
depresivo mayor.
A pesar de la edad media de inicio, los trastornos depresivos aparecen también en la
infancia. Inicialmente, la depresión tiene una manifestación más exteriorizada y somática
(rabietas, inmovilidad, enuresis), pero va evolucionado hacia aspectos más internos y
cognitivos (baja autoestima, atribuciones negativas, etc.).
Los episodios de depresión mayor suelen durar 3-6 meses o más. En un 20-30% de
los casos, el episodio o síntomas depresivos residuales (insuficientes para constituir un
episodio depresivo mayor) persisten durante más de 12 meses o incluso años). Es más
probable que estas personas desarrollen nuevos episodios y que vuelvan a presentar sólo
una recuperación parcial entre los mismos; así pues, esta variable parece tener valor
pronóstico. En un 10-20% de los casos, el episodio depresivo mayor dura 2 o más años y
entonces se habla de curso crónico.
El curso del TDM con varios episodios es variable. En algunos casos pasan años
entre un episodio y el siguiente, otros presentan episodios agrupados y otros tienen
episodios cada vez más frecuentes. Las recaídas son frecuentes entre las personas con
TDM, así que este es un trastorno recurrente en la mayoría de los casos.

¿Qué diferencias hay entre recaída y recurrencia? Para ello, hay que distinguir
primero entre remisión parcial (no se cumplen todos los criterios del trastorno, pero hay
síntomas significativos), remisión total (no hay más que síntomas mínimos, generalmente
2 o menos) durante un periodo de tiempo especificado (entre 1 y 6 meses según los
estudios) y recuperación (la remisión completa se mantiene más allá del periodo anterior).
La recaída es un retorno de los síntomas de modo que se vuelve a cumplir el diagnóstico del
trastorno durante el período de remisión, pero antes de la recuperación. La recurrencia es
un nuevo episodio del trastorno que aparece después de la completa recuperación del
episodio anterior. Finalmente, está también el concepto de respuesta, una reducción
significativa de la intensidad de los síntomas (generalmente el 50%).
El trastorno distímico suele comenzar en la infancia, adolescencia o al comienzo
de la vida adulta y su curso es crónico. En contextos clínicos, la mayoría de los pacientes
distímicos presentan TDM sobrepuesto, el cual suele ser el motivo para buscar tratamiento.

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FRECUENCIA

El TDM es más frecuente en las mujeres que en los varones adolescentes y adultos;
la razón es de 2 a 1. En niños no hay diferencias entre sexos. La frecuencia del trastorno es
mayor en el intervalo de 25 a 44 años y menor a partir de los 65. La prevalencia no parece
estar relacionada con la raza, nivel educativo, nivel de ingresos o estado civil. El TDM es
1,5-3 veces más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de las personas
con dicho trastorno que entre la población general. También hay en estos familiares
(adultos) un mayor riesgo de dependencia del alcohol. Parece haber una mayor incidencia
de trastorno de déficit de atención/hiperactividad en los hijos de las personas con TDM.

PROBLEMAS ASOCIADOS

Un 15% de las personas con TDM grave se suicidan. Además, el TDM y, en general,
los estados depresivos aumentan la probabilidad de morir por causas diversas:
enfermedades respiratorias y del sistema nerviosos, trastornos metabólicos y
cardiovasculares, tras controlar otros factores de riesgo y de confusión (p.ej., salud física,
consumo de tabaco y alcohol, actividad física, presión sanguínea, índice de masa corporal,
colesterol, nivel educativo). Es posible que la depresión lleve a buscar menos ayuda y/o a
cumplir menos con el tratamiento prescrito. Los accidentes y el suicidio estuvieron
asociados básicamente con la comorbilidad entre depresión y ansiedad. Las enfermedades
físicas y el dolor son más frecuentes en personas con TDM vistas en consultas de medicina
general.
Trastornos que presentan comorbilidad frecuente con el trastorno distímico son
los trastornos de ansiedad (especialmente la fobia social y el trastorno de ansiedad
generalizada cuando se elimina el criterio de que no aparezca sólo durante el trastorno
afectivo), el abuso/dependencia de sustancias (básicamente alcohol), trastornos de
alimentación, trastornos de personalidad (límite, histriónica, narcisista, evitativa y
dependiente) y, específicamente en los niños, trastornos de comportamientos
perturbadores (negativista desafiante, disocial), trastorno de déficit de
atención/hiperactividad, trastorno del aprendizaje y retraso mental.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO

En el surgimiento de la depresión juegan un papel la vulnerabilidad biológica

(aunque no en todos los casos) y la vulnerabilidad psicológica a la depresión. Dentro de la

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primera hay que destacar la posible contribución genética (se estima una heredabilidad del
40-70%), los posibles desequilibrios o carencias de neurotransmisores (que no se sabe
hasta qué punto son causa o consecuencia de la depresión) y el temperamento difícil (p.ej.,
arritmicidad de las funciones fisiológicas, inhibición ante lo desconocido, poca adaptación a
los cambios, humor negativo, distraibilidad, irritabilidad, ser llorón o poco risueño). La
depresión es más frecuente en el sexo femenino y se cree que esto se debe en parte a que
en las mujeres se produce una menor síntesis de serotonina bajo condiciones de estrés.
Dentro de la vulnerabilidad psicológica se incluyen aquellas características
personales fruto de la experiencia, tales como déficit de habilidades sociales, falta de
asertividad, ira interna (frecuencia con la que los sentimientos de ira son refrenados o
suprimidos, quizá con la intención de no expresar irritación hacia los demás), estrategias
ineficaces de afrontamiento, percepción de incontrolabilidad, baja autoestima y
esquemas disfuncionales sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Muchos de estos esquemas
ponen de manifiesto la importancia del perfeccionismo, la dependencia, la falta de valía y
la necesidad de aprobación en el mantenimiento de la depresión.
Estos esquemas preexistentes se activan cuando ocurren ciertos acontecimientos
críticos: cambios ambientales repentinos que requieren que se establezcan nuevas fuentes
de reforzamiento, ocurrencia de importantes eventos aversivos, acumulación de eventos
estresantes menos importantes, pérdida importante de reforzamiento positivo; las
situaciones estresantes pueden ser crónicas. Ejemplos de acontecimientos concretos
pueden ser muerte de un ser querido, pérdida del empleo o jubilación, divorcio o
separación, conflicto marital grave, problemas graves con los padres, enfermedades (p.ej.,
cáncer, infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales, diabetes) –especialmente si
obligan a quedarse en casa o a no poder implicarse en actividades gratificantes–desarrollo
de trastornos psicológicos, nacimiento de un hijo, sucesivas contrariedades en la vida
cotidiana, conflictos diarios, experiencias de fracaso al no alcanzar las elevadas metas
autoimpuestas, etc. La persona depresiva no tiene recursos suficientes para manejar estos
acontecimientos o percibe que no tiene control sobre los mismos; incluso su falta de
habilidades puede contribuir a la ocurrencia de los mismos. Ciertos estudios sugieren que
estos acontecimientos pueden jugar un papel más significativo en la ocurrencia del primer o
segundo episodio depresivo mayor, pero que son menos importantes en los siguientes.
Los esquemas negativos de las personas deprimidas se manifiestan en una serie de
pensamientos negativos entre los que destacan la autocrítica, las explicaciones pesimistas
y las atribuciones internas (a sí mismo), estables (siempre) y globales (en todas las
situaciones) para el fracaso y acontecimientos negativos, y externas, inestables y
específicas para el éxito y los acontecimientos positivos. Otros sesgos en el procesamiento
de la información que contribuyen al mantenimiento de la depresión son: atender a o
percibir sólo los aspectos negativos, pensar en términos de todo o nada, dificultades para
recordar las experiencias positivas e incapacidad para ver los pensamientos como
pensamientos en vez de cómo algo real (reducida conciencia metacognitiva).

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Los esquemas cognitivos llevan a la aparición de estrategias compensatorias

cognitivas y conductuales que persiguen afrontar las consecuencias negativas de los
esquemas. Por ejemplo, si alguien tiene las siguientes creencias (“soy incapaz”, “si trabajo
mucho, puedo lograrlo”, “si no hago muchos esfuerzos, fracasaré”), puede adoptar
estrategias compensatorias como desarrollar objetivos exigentes, trabajar mucho,
prepararse en exceso, buscar y corregir errores y evitar pedir ayuda (Beck, 1995/2000).
Los factores de vulnerabilidad psicológica aparecen a partir de una serie de
experiencias en la infancia y adolescencia. Pueden citarse aquí: la ocurrencia de
acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte o enfermedad grave de progenitores,
maltrato, abuso sexual, separación o divorcio de los padres, fracaso escolar, abandono,
internamiento. enfermedades importantes), las dificultades de relación con los padres y/o
hermanos, la presencia de trastornos psicológicos en los progenitores (principalmente,
depresión en la madre; también, alcoholismo, esquizofrenia) y un estilo educativo
caracterizado por un elevado control y escasos lazos afectivos. Todas estas dificultades
familiares interfieren en el establecimiento de un vínculo afectivo con las figuras principales
de apego, lo cual facilita por una parte el desequilibrio emocional, mientras que por otra
lleva a interiorizar un modelo de relación insegura que se generaliza al resto de personas y
conduce a actitudes de retraimiento y desconfianza).
La interacción entre la posible vulnerabilidad biológica, la vulnerabilidad psicológica
y los acontecimientos críticos da lugar al surgimiento de pensamientos automáticos
negativos y al síndrome depresivo con múltiples síntomas cognitivos, emocionales,
somáticos y motores que se potencian entre sí. El mayor o menor apoyo social a la hora de
manejar los acontecimientos estresantes sería un factor moderador de la respuesta a los
mismos. En cuanto a la interacción de los diferentes síntomas depresivos, y por poner un
ejemplo, el estado de ánimo deprimido produce un enlentecimiento mental y físico que
hace que todo suponga un esfuerzo y la persona se canse fácilmente. El paciente hace
menos cosas y se culpa por esto. Acaba creyendo que no puede hacer nada y que nunca
podrá superar su depresión. Entonces se siente aún más deprimido y le resulta más difícil
hacer cualquier cosa. Y así continuamente. Por otra parte, los síntomas depresivos
empeoran en muchas mujeres en la semana premenstrual.
Los síntomas depresivos dan lugar en una primera fase a apoyo, interés y cariño,
pero ante la persistencia y aumento de las conductas depresivas los demás comienzan a
acumular resentimiento; esto les hace sentirse culpables al comprobar lo mal que lo pasa la
persona deprimida y tienden a inhibir las respuestas hostiles. Sin embargo, en un intento de
disminuir la culpa y la ira tienden a responder con hostilidad velada y con apoyo no
auténtico. Esto es captado por la persona deprimida, la cual responde con más síntomas en
su intento de lograr apoyo. La situación se hace tan aversiva que los demás reducen al
máximo la interacción con la persona deprimida, dejan de interactuar con ella y se acaba
con la hospitalización de la misma. Otras posibles repercusiones negativas son problemas
maritales, sexuales, interpersonales, laborales y académicos; abuso de sustancias; mayor

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riesgo de enfermedades (p.ej., trastornos cardíacos, diabetes); mayor riesgo de muerte

prematura por enfermedad; suicidio.
Por otra parte, los síntomas depresivos pueden ser una forma indirecta de atacar a
otros o expresar quejas en situaciones injustas. Además, pueden ser reforzados
negativamente: huida de responsabilidades o tareas molestas, escape de la dura realidad,
prevención de críticas o abandonos. Esta función evitadora de los síntomas depresivos
minimiza el malestar a corto plazo, pero contribuye a mantener el trastorno, ya que reduce
las oportunidades para obtener reforzadores ambientales, impide resolver los problemas
contribuyentes y crea o exacerba nuevos problemas debido a la actividad reducida. En el
apéndice 1, preparado por Mireia Romero, puede verse una forma sencilla de presentar a
los pacientes las partes más importantes del modelo explicativo de la depresión.

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