Fiebre y Síndrome Febril

Temperatura
• La temperatura normal del cuerpo humano refleja el
equilibrio entre dos procesos:
1. Termogénesis (producción de energía en forma de calor por
los tejidos vivos)
2. La perdida de esta al medio ambiente.
 Termorregulación

• Temperatura corporal central (37 C- 37.6 C)

Se eleva:
• Vasodilatación cutánea y sudoración

Desciende:
• Aumenta la producción de calor por
incremento insensible del tono muscular
El ritmo circadiano
Permite que la temperatura corporal desarrolle
cambios diurnos previsibles. (36C al amanecer
y 37.5 C al caer la tarde.)

Pueden aparecer variaciones por:

• Ingesta de alimentos
• Ovulación
• Ejercicio Físico Violento
 FIEBRE
. fiebre podría definirse como :
La
Elevación de la TC que supera la variación diaria normal
superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la
tarde ,como consecuencia de cambios en el centro
termorregulador de la región anterior del hipotálamo.

Criterios clínicos para definir la fiebre

se considera que la temperatura corporal normal es de 37º
C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un
nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde.
La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC,
y a las 4 de la tarde de 37.7ºC.
 Intensidad de la fiebre

En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la

temperatura corporal se puede clasificar en :

• febrícula: menos de 37,5ºC

• fiebre ligera: menos de 38ºC
• fiebre moderada: 38 – 39ºC • fiebre alta: 40ºC
• hiperpirexia: 41ºC

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 Etiología Fiebre
• Enfermedades inflamatorias
• Traumáticas
• Inmunológicas
• Metabólicas
• Vasculares
• Hematopoyeticas En el inmunosupreso, la
mayoría de veces es una
• Endocrinas manifestación de una
• Genéticas infección común ( Infecciones
• Neoplásicas de la piel, vías aéreas altas,
vías urinarias o neumonía)

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FIEBRE

Temperatura rectal Temperatura axilar

+ 0,3 °C - 0,6 °C

Hiperpirexia Hipertermia
(Respuesta (Fallos en la
orgánica) termorregulación)
> 41.5 °C > 42 °C

Hipotermia
< 35 °C

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Términos a tener en cuenta:

HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal

por aumento de la producción o por disminución de
las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro
de termorregulador no cambia (normotèrmico).

HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un

nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra
dentro de los límites máximos de temperatura que
puede tolerar el cuerpo humano.

HIPOTERMIA: Temperatura corporal central <35 °C

Mecanismos Producción
de Excesiva de calor
producción
de
Hipertermia Disminución de la
disipación del calor

Perdida de la
regulación central

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Causas de Hipertermia
Ejercicio fisico

Golpe de calor

Hipertermia maligna de la anestesia

Sd. Neuroleptico maligno

Hipertermia hormonal

Hipertermia hipotalamica por ACV

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 ¿Quién produce la fiebre?
Las sustancias que producen fiebre se llaman
Pirógenos. Pueden ser:
Exógenos
Endógenos

a) Exógenos :Son ajenos al huésped, casi todos

son productos microbianos, toxinas o
microorganismos completos.
b) Endógenos son producidos por el huésped
en respuesta generalmente a estímulos
iniciadores que suelen ser desencadenados por
la infección o la inflamación.
Pirogenos Exogenos Pirógenos endógenos:
• Bacterias y sus exotoxinas Citocinas Pirógenas
• Virus • Il-1
• Hongos • Il-6
• Espiroquetas • TNF
• Protozoarios • Ifn-γ
• Hormonas • CNTF
• Medicamentos y polinucleótidos
sintéticos
• Reacciones inmunològicas

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 FISIOPATOLOGIA
Sintesis y
Activacion del liberacion de
Pirogenos sistema inmune Citocinas PGE2
pirogenas

Neuronas
termoreguladoras AMPc Celulas giales
hipotalamicas hipotalamicas

Aumento de la
producción del
calor
Conductas FIEBRE
instintivas Conservación
del calor
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 Caracterizada por valores
termicos que retornan a los
Intermitente valores normales durante cada dia
de Fiebre

Recurrente Reaparece despues de 1 o mas dias

de apirexia

Periódica Aparece con intervalos fijos y

predecibles

Tipos de Fiebre
No bajo los valores normales durante
Remitente cada dia de fiebre

No presenta variaciones mayores de 0.6

Continua al dia

Periodos febriles de 4 a 5 dias

Pel Ebstein que se alternan con periodos a
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febriles
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 Respuesta de fase aguda
• Respuesta multisistemica a un estimulo agresivo, que aparece
en horas o días y se expresa por un conjunto de signos,
síntomas, modificaciones humorales, endocrinas e
inmunohemotologicas.
Diferentes presentaciones:

Fiebre aguda en el enfermo inmunocompetente (<15 días)

Fiebre prolongada (>15 días)

Fiebre de origen desconocido (3 semanas)

Fiebre en un Px inmunocomprometido
 Reactantes de fase aguda
• Son proteínas especificas producidas en el hígado o
secretadas por leucocitos ante infecciones,
traumatismos e inflamación .

• El estimulo procede de citocinas como : IL-1, 3, 6 o FNT

alfa

• La mayor parte no son especificas de las infecciones

son muy utilizadas en el DG precoz.

• Las mas utilizadas son : PCR, PCT, VSG

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Fiebre asociada a diversos signos
Fiebre +Cefalea+ Confision mental = Sd.
Meningeo
Fiebre de comienzo subito+ lesiones
purpuricas+ petequias en piel y mucosas =
Meningococcemia
Fiebre con petequias en el fondo del saco
conguntival = Meningitis bacteriana o
Endocarditis infecciosa
Fiebres con escalofrias+ hipotension arterial+
alterasiones del sensorio = Bacteriemia
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 EVALUACIÓN INICIAL

Estado general y constantes vitales

Anamnesis y exploración
causa o foco
patrón y características
gravedad de la situación… urgencia
médica???

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 Examen Físico
• COMPLETA:
Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y
atención. Coloración de piel y mucosas. Nutrición. Hidratación.
Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio
ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en
algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:.
Auscultación cardiaca. Auscultación pulmonar: Abdomen. Zona lumbar.
Extremidades.
SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o no de rigidez
de nuca y la exploración de los signos meníngeos, tanto su
presencia como ausencia.

• Repetir la exploración física buscando cambios

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 Fiebre y Exantema
En la primera aproximación , el clínico debe ser
capaz de establecer rápidamente:
– Estabilidad clínica y determinar si son necesarias
medidas de soporte
– Necesidad de iniciar tto. ATB.
– Necesidad de establecer medidas de aislamiento.

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 FIEBRE Y
EXANTEMA

Máculas/Pápulas Exantema Vesículas/ Exantema

Purpúrico Ampollas Eritematoso

•Sarampión
•Rubéola •Varicela •Enterovirus
•Roseola •Herpes zóster •Sd. Del shock
• Dengue
•Dengue hemorrágico •Sd. de la piel tóxico
•Fiebre •Malaria grave escaldada
•Sd. De Stevens estafilocócico.
reumática
Johnson
•Sífilis sec.
•LES
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Sarampión

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RUBÉOLA ROSEOLA

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DENGUE

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 FIEBRE SÍFILIS ENF. DE
REUMÁTICA SECUNDARIA LYME

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 LES

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Causas de Exantema Vesiculoampolloso

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Causas de Exantema Purpúrico

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Neiseria meningitidis Dengue
Hemorrágico

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 SINDROME FEBRIL
 Síndrome caracterizado por la elevación de la
temperatura corporal, que incluye además
síntomas y signos:

Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos

cardíaco sistólicos.
Respiratorios: Polipnea.
Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de
llenado gástrico, sed excesiva, etc.
Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación,
quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos,
delirio, convulsiones y herpes labial.
 Etapas evolutivas en el Síndrome
febril

• Desde el punto de vista clínico el síndrome febril

pasa por diferentes etapas que se corresponden
con situaciones fisiopatológicas bien definidas.
• Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente
manera y en el orden que suceden:

a) Prodrómica o de preparación.
b) Estacionara o de estado.
c) Defervescencia o declinación.
 Criterios de gravedad clínicos
Alteración nivel de consciencia
Fiebre > 39ºC
Hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.
Taquicardia
Taquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoria
Crisis convulsivas
Pacientes con enfermedades de base
Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.
Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATB
empírico
Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema,
colecistitis, signos de irritación peritoneal
Rápido e intenso deterioro del estado general
 Indicaciones de ingreso
• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha
de posible etiología grave (aunque no existan FR de
bacteriemia ni signos de alarma)

• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento

• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido

cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)

• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio

espectro IV
 Medidas terapéuticas específicas
• Procesos contagiosos  aislamiento
• Tratamiento sintomático:
– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE.
– Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en
hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas
hipotérmicas.
– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de
líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación
de la temperatura por encima de 37,9ºC.
– Medidas farmacológicas:
• Paracetamol o Metamizol VO o IV
• En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.
• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda
nasogástrica y/o vesical o peritoneales
• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre
 Medidas terapéuticas específicas
• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte
hemodinámico, enfriamiento precoz y
tratamiento de las complicaciones. Reposición
hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar
noradrenalina)
• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender
agente causal, medidas físicas y tratamiento
con dantroleno sódico IV
 Tratamiento hospitalario: Medidas
generales
• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis
• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario
• Perfusión de suero glucosalino
• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)
• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h
• Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento
antibiótico.
• Evitar la realización de punciones y la administración de
fármacos por vía intramuscular.
 FOD
• Es una presentación atípica de una patología
común, las etiologías pueden agruparse
cuatro categorías:
1. Infecciones (30-40%)
2. Neoplasia (20-30%)
3. Enfermedades del colágeno (10-20%)
4. Otras patologías (15-20%)
 CAUSAS MAS FRECUENTES DE (FOD):

Infecciosas
Neoplasias
Enfermedades del tejido conjuntivo
Granulomatosas
Enfermedades Metabólicas y hereditarias
Otras causas
Psicógenas
Sin diagnóstico

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Médica Panamericana (2009)
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
(FOD)

FOD FOD FOD asociada

FOD Clásica
Nosocomial Neutropénica a VIH

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Médica Panamericana (2009)
 Fiebre > o =38,3º C en varias ocasiones.

Fiebre > 3 semanas de duración.

No diagnosticada: con 3 consultas ambulatorias

o durante 3 días de hospitalización.

Causas: infecciones, neoplasias, y reumatológicas.

Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.

Médica Panamericana (2009)
-> 38,3º C, en paciente hospitalizado por proceso
•agudo
- >. 38,3º C, en paciente hospitalizado
- infección o incubación al ingreso.

-Sin diagnóstico después de 3 días de estudios

apropiados, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.

Causas: infecciones relacionadas con los

catéteres, herida quirúrgica, clostridium
difficile, tromboflebitis séptica, etc.

Argente-Alvarez. Semiología Médica.

Edit. Médica Panamericana (2009)
 3) FOD Neutropénica

> o = a 38,30 C en varias ocasiones.

< de 500 polimorfonucleares por

mm3 .
Sin Dx. Despues de 3 días de estudio
incluyendo al menos 2 días de
cultivos microbiológicos (Neg.)

Candida y Causas: Herpes y

Aspargillus Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. citomegalovirus
Médica Panamericana (2009)
 4) FOD asociada a VIH

>o = a 38,30 C.

Serología para el VIH confirmada.

Fiebre > de 4 semanas en paciente ambulatorio

o más de 3 días de investigación, incluyendo al
menos 2 días de cultivos microbiológicos.

Causas: tuberculosis, neumonía, citomegalovirus, linfoma,

Mycobacterium avium-intracellulare etc.
Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.
Médica Panamericana (2009)
Características Nosocomial Neutropenica Vinculo con Clásica
particulares VIH
Situación del Sujeto Número de Confirmación de la Todas las demás
hospitalizado o en neutrófilos menor infección por VIH características
paciente la unidad de de 500 células/l o de fiebres que
cuidados que se espera han durado tres
intensivos , sin llegará a ese nivel semanas o más.
infección al ser en 24 a 48 horas
internado

Duración de la Tres días Tres días Tres días Tres días o tres
(o cuatro semanas, en visitas extra -
enfermedad en hospitalarias
atención ambulatoria)
el lapso de
investigación

Ejemplos de - Tromboflebitis - Infección -Infección por MAI, Infecciones, -

séptica, perianal, - tuberculosis, cánceres,
causas -sinusitis, -aspergilosis, - linfoma no enfermedades
-colitis por - candidemia hodgkiniano, inflamatorias, -
Clostridium - fiebre de origen fiebre de origen
difficile, medicamentoso medicamentoso
- fiebre de origen
medicamentoso

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Médica Panamericana (2009)
 Frecuentes en
mujeres con
temperaturas de
Hipertermia 37,4 a 380 C.
Habitual
Fatiga,
Fiebre insomnio,
Psicógena cefalea.
Forma
Fiebre Ficticia simulada de
fiebre.

Buen estado en general.

Fiebre elevada (410 C) sin
escalofríos ni sudoración.
Normalidad

Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.

Médica Panamericana (2009)
 Exámenes complementarios
Hemograma completo

Eritrosedimentacion

Hepatograma

Orina completa

Radiografia de torax

Hemocultivos y urocultivo

FAN y FR

ELISA

Prueba cutanea de tuberculina

Ecografia Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.

Médica Panamericana (2009)
• La antibioticoterapia empírica no está
justificada en el contexto de la FOD.

La hospitalización sólo está indicada cuando el

enfermo presenta mal estado general y,
transitoriamente, para realizar ciertas
exploraciones invasivas.
 Tratamiento
• La inestabilidad de signos vitales o la
neutropenia constituyen indicaciones para
emprender tratamiento empirico.
• Fluoroquinolona
• Piperaciclina
• Isoniacida
• Colquicina
• rinfapicina
 FOD SIN DIAGNOSTICO

1) Por recuperación (apirexia) espontánea.

2) Infecciones virales prolongadas que se

autolimitan.

3) Por infecciones bacterianas, que han

respondido al tratamiento a “ciegas” con
antibióticos.

Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.

Médica Panamericana (2009)
 Bibliografía
• Argente-Alvarez. Semiología Médica. 2da
edición, Edit. Médica Panamericana
• Harrison, Principios de medicina interna, 18
edición volumen 1, pág. 143, 158