REGISTRO Código: SCJ-RE-57

Versión: 01
CHECK LIST PARA TRABAJOS Página: 1 de 2
EN EXCAVACIONES Y ZANJAS

1. DATOS GENERALES DE LA EXCAVACIÓN Y/O ZANJA.

a) Solicita por: .................................................................…………………………………………...........
b) Lugar de la excavación y/o zanja:................................................................…………………………
c) Naturaleza y detalle de la excavación y/o zanja:..………………………………………………………
d) Objetivo de la excavación y/o zanja : .................................................................................
e) Longitud de la excavación y/o zanja : …………………........................................………….
f) Ancho de la excavación y/o zanja : ………………………………….….…….……………..
g) Profundidad de la excavación y/o zanja : ……………..……………………..…………………….
Fecha de inicio: Fecha de término:
Supervisores responsables de los trabajos:
a) Supervisor responsable de la obra ( A & J ) :.……....…………………..…………………………..……
b) Supervisor responsable de la Empresa contratista:………………………………….…………………..
c) Ingeniero de seguridad de la Empresa Contratista: ……………………………………………………..
d) Número de trabajadores a intervenir……………………………………………………………………….
Especifique:
…………….…...................…………………………………………………………………………….………….
…………….…...................…………………………………………………………………………….………….
…………….…...................…………………………………………………………………………….………….
…………….…...................…………………………………………………………………………….………….
…………….…...................…………………………………………………………………………….………….
e) Tipo de terreno en el cual se va a realizar la excavación y/o zanja (Marcar con una "X"
según corresponda).
( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo
Especifique:…...................…………………………………………………………………………….…………..
2. TIPO DE EXCAVACIÓN Y/O ZANJA (MARCAR CON UNA “X” SEGÚN CORRESPONDA).
a) Con retroexcavadora: Si No
b) Con pico y lampa Si No
c) Con martillo neumático Si No
d) Con uso de explosivos Si No
e) Otros:………………………………………………………………………………………………………….
3. PUNTOS DE VERIFICACIÓN (¿SON ADECUADAS LAS CONDICIONES PARA LA
EXCAVACIÓN Y/O ZANJA?)
a) El drenaje superficial. Si No NA
b) Bombeo de agua de la zanja. Si No NA
c) Planos de instalaciones subterráneas y cercanas. Si No NA
d) Líneas eléctricas áreas. Si No NA
e) Líneas eléctricas subterráneas. Si No NA
f) Se requiere ruta de desvío (tránsito de vehículos). Si No NA
g) El operador de equipo capacitado. Si No NA
h) Disposición final del desmonte. Si No NA
i) Tuberías subterráneas de agua. Si No NA
j) Tuberías de desagüe. Si No NA
k) Sostenimiento. Si No NA
l) Edificios o estructuras cercanas. Si No NA
m) Caminos o accesos. Si No NA
n) Trabajadores capacitados. Si No NA
4. PETS / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL / DELIMITACIÓN Y SEÑALIZACIÓN DE LAS
ÁREAS DE TRABAJO (¿SON ADECUADAS LAS CONDICIONES PARA LA EXCAVACIÓN
Y/O ZANJA?).
Procedimiento Escrito Para Trabajos de Alto Riesgo / IPERC
a) PETS aprobado. Si No
b) IPERC de línea Base Sí No
c) ATS aprobado (en el caso de trabajos de emergencia). Si No NA
Protección Personal:
a) Casco. Si No NA
b) Lentes de seguridad. Si No NA
c) Respirador. Si No NA
d) Zapatos de Seguridad. Si No NA
e) Guantes de Seguridad. Si No NA
f) Tapones auditivos y/u orejeras. Si No NA
g) Otros:……………………………
Delimitación y señalización de las áreas de trabajo:
a) Cintas de señalización. : Si No NA
b) Cerco perimétrico. :Si No NA
c) Delimitación de zonas de tránsito. : Si No NA
d) Zona de acopio de material. : Si No NA
e) Letreros y avisos de seguridad. : Si No NA
f) Vigías. : Si No NA
g) Otros:……………………………
5. VERIFICACIONES (FIRMA DE LOS RESPONSABLES DE LAS ÁREAS QUIENES DAN EL
VISTO BUENO PARA LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN Y/O ZANJA).
Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha: Fecha Fecha

SUPERVISOR DE SUPERVISO ING.
LOS TRABAJOS - R- SEGURIDAD -
SPCC CONTRATIS CONTRATIST
TA A
Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha Fecha Fecha

TI - TELECOMUNICACIONE MANTENIMIENTO
SPCC S - SPCC ELÉCTRICO -
SPCC
Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha Fecha Fecha

INGENIERA DE PLANTA Otros ……………………….. Otros
………………………………..
6. Adjuntar un PLANO GENERAL DE UBICACIÓN de la excavación, indicando líneas
eléctricas, etc.