GUÍA PRACTICA CLÍNICA PROCESO: UNIDAD DE CUIDADO

CRITICO ADULTO
OINSAMED S.A.S. CÓDIGO: G-UCA-8008
NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR
VERSIÓN: 1

1. INDICE

Autores……………………………………………………………..……………………………………………..……..1
Introducción………………………………………………………………..…………………………………..…….1
Objetivo……………………………………………………………………….…………………………………………1
Población Objeto ……………………………………………………….…………………………………..….….1
Metodología……………………………………………………………….……………………………………….....2
Recomendaciones clínicas………………………………………….…………………………………….……2
Cuadro Clínico……………………………………………………………………………………………………………2
Diagnostico…………………………………………………………………………………………………………….….4
Tratamiento…………………………………………………………………………………………………………….…5
Flujograma………………………………………………………………………………………………………..…..6
Monitorización de la adherencia a la guía……………………………………………………..……..6
Cronograma de revisión…………………………………………………………………………………..……7
Referencias……………………………………………………………………………………………………………7

2. AUTORES

La presente guía fue adaptada por el Dr. Carlos Rebolledo, Intensivista, Coordinador de la
Unidad de Critico Adulto.

3. INTRODUCCIÓN

La neumonía intrahospitalaria es la neumonía que ocurre después de 48 horas de

hospitalización, o en pacientes intubados. La existencia de una vía aérea artificial aumenta
hasta en 21 veces el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Cuando la neumonía aparece
48 horas después de la intubación, o en pacientes traqueostomizados de urgencia, se le
llama neumonía asociada con el ventilador. Ésta representa 80% de los episodios de
neumonía intrahospitalaria. Algunos autores han propuesto dividir a la neumonía asociada
con el ventilador según el tiempo de presentación en temprana y tardía. La primera es la
que aparece en las primeras 48 horas pos intubación y la segunda la que se manifiesta
después de las 48 horas; sin embargo, se discute si la neumonía temprana asociada con el
ventilador es, en realidad, neumonía asociada con el ventilador o se trata de una infección
preexistente, por la diferencia de microorganismos coexistentes en ambos cuadros. La
definición de neumonía asociada con el ventilador por los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades de EUA (CDC), es la que aparece después de 48 horas en
pacientes con ventilación mecánica.

4. OBJETIVOS

Definir las estrategias diagnosticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible
en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes
individuales, por profesionales que usan su juicio racional.

5. POBLACIÒN OBJETO

Esta guía aplica a pacientes adultos de ambos sexos que cumplan con los criterios diagnósticos
para esta patología y que ingresen a nuestra institución.

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6. METODOLOGÍA

La metodología utilizada para la elaboración de esta guía es adaptativa, se recopilo

información de diferentes estudios clínicos y se adaptó al manejo usado en nuestra
institución.

7. RECOMENDACIONES CLINICAS

7.1 CUADRO CLINICO

La neumonía asociada con el ventilador es un fenómeno fisiopatológico multifactorial. Éste

se desarrolla cuando los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran debilitados o son
rebasados, permitiendo a los microorganismos multiplicarse rápidamente. La colonización
gástrica, el crecimiento bacteriano en las superficies epiteliales con la colonización de la vía
respiratoria, la aspiración de microorganismos, las defensas del huésped debilitadas, la
inhalación de microorganismos y la bacteremia son factores que influyen en la aparición de
neumonía asociada con el ventilador.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA (CDC) han adoptado un
modelo de patogénesis de neumonía asociada con el ventilador Los patógenos que pueden
causar neumonía entran a las vías respiratorias inferiores por varios mecanismos:
inhalación, aspiración, bacteremia, diseminación hematógena y traslocación.

La neumonía ocasionada por estos tres últimos mecanismos es relativamente rara. La

aspiración de bacterias de la orofaringe se considera la ruta primaria de entrada bacteriana
al pulmón. Aunque el adulto sano frecuentemente contamina su vía respiratoria inferior con
bacterias aspiradas, la infección pocas veces se inicia porque las bacterias son limpiadas
por los mecanismos de defensa pulmonar. La aspiración de grandes cantidades de material
incrementa la probabilidad de infección; es más, las bacterias pueden entrar a las vías
respiratorias inferiores a través de la inhalación de aerosoles generados por la terapia
respiratoria contaminada o por el equipo de anestesia.

La colonización orofaríngea y gástrica contribuyen a la aparición de la neumonía asociada

con el ventilador. La flora normal de la orofaringe ocupa los sitios de unión de las bacterias
en la mucosa orofaríngea, lo que previene la colonización por bacterias patógenas. La
colonización es un preludio importante para el subsecuente desarrollo de neumonía a
través de la aspiración de los microorganismos colonizadores. En condiciones normales el
estómago es estéril debido a la actividad bactericida del ácido clorhídrico (HCl); sin
embargo, al aumentar el pH gástrico, se incrementa el número de bacterias gramnegativas.

Hay un aumento en la colonización del estómago cuando el pH gástrico es mayor de 4, y la

colonización gástrica subsiguiente potencia la colonización retrógrada de la orofaringe e
incrementa el riesgo de neumonía asociada con el ventilador.

Los pacientes hospitalizados pueden colonizarse con bacterias aeróbicas gramnegativas,

donde hasta 75% de los pacientes graves se encuentran colonizados a las 48 horas de
hospitalización. Aproximadamente 45% de los sujetos sanos aspiran secreciones
bucofaríngeas durante el sueño, y este porcentaje es mayor en pacientes graves.

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Infección aguda del parénquima pulmonar que se asocia con síntomas de infección aguda y
se acompaña por la presencia de infiltrados en los Rx de tórax o hallazgos auscultatorios
anormales en pacientes 48h o más de su ingreso hospitalario.

Neumonía asociada a ventilador (VAP):

Infección aguda del parénquima pulmonar que ocurre entre 48-72h post intubación HAP y
VAP presentación temprana.

Ocurre en los primeros 4 días. Caracterizado por compromiso por bacterias multisensibles
HAP y VAP presentación tardía.

Ocurre a los 5 días o más. Caracterizado por compromiso por bacterias multirresistentes.

Requiere el ingreso del microorganismo a la vía aérea inferior seguido por colonización y
pérdida de barreras locales mecánicas, humoral y celular.

Vías de contagio poco frecuentes son la inhalación o inoculación directa en la vía aérea, la
vía hematógena de catéteres infectados y translocación de bacterias del TGI el tubo oro
traqueal es la ruta primaria de entrada a la traquea, reservorio de bacterias como el
estómago o senos paranasales son dudosos en múltiples estudios.

FACTORES DE RIESGO:

 Farmacoterapia en los últimos 90 días.

 Hospitalización de 5 días o más.
 Frecuencia alta de resistencia bacteriana en la comunidad o en el sitio de
hospitalización.
 Inmunosupresion severa y o tratamiento inmunosupresivo.
 La intubación y reintubación debe evitarse si es posible por aumento de VAP.
 La Ventilación no invasiva debe usarse en lo posible en ptes con insuficiencia
ventilatoria aguda.

Es importante la reducción del tiempo de ventilación mecánica con protocolos de sedación.

Durante la nutrición enteral se prefiere posición 30-45 grados.
La nutrición enteral es de preferencia sobre la parenteral para reducir complicaciones con el
catéter intravenoso y evitar la atrofia mucosa intestinal.

CLASIFICACIÓN:

 Neumonía asociada a ventilador (VAP).

 Infección aguda del parénquima pulmonar que ocurre entre 48-72h post
intubación.
 HAP y VAP presentación temprana.
Ocurre en los primeros 4 días. Caracterizado por compromiso por bacterias
multisensibles.
 HAP y VAP presentación tardía.
Ocurre a los 5 días o más. Caracterizado por compromiso por bacterias
multirresistentes.

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ETIOLOGÍA:

Gran variedad patógenos, inclusive puede ser polimicrobiano, pero raramente son de
origen viral o fúngico.
Entre los patógenos más frecuentes se encuentran los bacilos Gram. Negativos aerobios: P.
aeruginosa, E coli, K. pneumonie, especies acinetobacter. S. aureus meticilinoresistente
(MRSA) son frecuentes en Diabetes Mellitus (DM), trauma craneoencefálico (TCE) y
hospitalización en UCI. Los anaerobios son infrecuentes.

El porcentaje en diferentes estudios muestran:

P. aeruginosa 24
S. aureus 20
Enterobacterias 14
Haemophilus 10
Streptococos 8
Acinetobacter 7

CRITERIOS CLINICOS:

Manifestaciones altamente sugestivas incluyen fiebre, tos, taquipnea, estertores y/o

consolidación pulmonar al examen físico y al menos uno de los siguientes criterios: nuevo
episodio de esputo purulento o cambio en las características del esputo hemocultivos
positivos, aislamiento de un microorganismo de una muestra obtenida por aspiración
trasntraqueal, fibrobroncoscopia, o biopsia.

Radiología. Infiltrados nuevos o progresivos, consolidación, cavitación, derrame pleural y

al menos uno de los siguientes criterios: nuevo episodio de esputo purulento o cambio en
las características del esputo, hemocultivos positivos, aislamiento de un microorganismo
obtenido por aspirado transtraqueal, fribrobroncoscopia o biopsia, aislamiento viral o
detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias, evidencia histopatológica de
neumonía.
Estudios cuantitativos fibrobroncoscópicos: Recuentos cuantitativos >10.000 UFC/ml de
LBA, > 1000 UFC para cepillados; igualmente sugieren la etiología.
Neumonía micótica requiere confirmación por biopsia.

7.2 DIAGNOSTICO

Todo paciente con sospecha de neumonía asociada a ventilador: realizar Rx de tórax (PA y
lat en no ventilados y portátil en ventilados). Ayuda a definir severidad y presencia de
complicaciones.

Los gases arteriales son importantes en la determinación de la saturación arterial para

valorar la necesidad O2 suplementario y valoración del estado acido base.

Además son importantes otros laboratorios como CH, electrolitos, fx renal y hepática ya
que aporta información acerca de la severidad de la enfermedad.

Todo paciente con neumonía asociada a ventilador debe tener hemocultivos. Tener en
cuenta el origen extrapulmonar de infección.

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Toracentesis Dx solamente en caso de pacientes con grandes derrames pleurales o en caso

de paciente toxico.

Muestras de vía aérea debe tomarse en todo paciente con sospecha de neumonía asociada
a ventilador y recolectarse antes del cambio de AB.

7.3 TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:

 Soporte ventilatorio
 Soporte inotropico o vasopresor de acuerdo a necesidad del paciente

MANEJO FARMACOLÓGICO:
Se iniciará tratamiento empírico, LO ANTES POSIBLE, para cubrir gérmenes intrahospitalarios con
alguno de los siguientes esquemas de acuerdo al Gram observado de las muestras respiratorias:

 Bacilos Gram negativos: Penicilina antipseudomónica (Ceftazidima, Piperacilina/Tazobactam

o Meropenem).
 Cocos Gram positivos: Glicopéptidos (Vancomicina) u Oxazolidinonas (Linezolid).
Dosis:
 Piperacilina/tazobactam 4,5 gr c/6h. Ajuste a pacientes renal 2.25 gr cada 6 horas
 Meropenem 1 gr c/8h.
 Vancomicina 15mg/kg c/12 h.

SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN FALLA RENAL SE INICIA LINEZOLID

 Linezolid 600 mg cada 12 horas

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8. FLUJOGRAMA (ALGORITMO)

9. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA

La vigencia es de dos años a partir de la fecha de aprobación y la calificación de la calidad de la

guía se hará de acuerdo a la metodología Agree II.

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10. REFERENCIAS

 Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated and
healthcare associated pneumonia. Am J Crit Care Med vol 171 pp 388-416. 2005.

 Nosocomial infections. Adult multiprofessional Critical Care Review. Pág. 129-140.2007.

DETALLE DE ELABORACIÓN Y CONTROL

TRAZABILIDAD FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

Coordinador UCI
Elaboró 02/03/2015 Dr. Carlos Rebolledo
adulto

Revisó 04/03/2015 Dra. Patricia Medina Dirección Médica

Dirección de
Aprobó 05/03/2015 Yeinnis Katiana Murillo
Calidad

Fecha de
Versión Descripción
actualización
0 06/03/2015 Lanzamiento
Se realiza revisión del documento para validación del contenido en consenso
1 20/03/2017 con el dueño del proceso y el personal responsable involucrado, se decide
mantener la vigencia de este documento hasta la próxima revisión pertinente.

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