_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 72

4
Pthomegroup

CH APTER

Estirar para discapacitados

Movilidad

Definición de términos asociados con Propiedades mecánicas de Precauciones para estirar 99

movilidad y estiramiento 73 Tejido blando no contráctil 81 Precauciones generales 99
Flexibilidad 73 Determinantes y tipos de ejercicios de Precauciones especiales para

Hipomovilidad 73 estiramiento 85 Flexibilidad del mercado masivo

Contractura 73 Alineación y estabilización 85 Intensidad Programas 99

Estiramiento selectivo 75 de estiramiento 86 Adjuntos al estiramiento
Estiramiento excesivo y
Duración del estiramiento 87 Velocidad Intervenciones 100
Hipermovilidad 75 del estiramiento 89 Frecuencia del Ejercicio complementario
Resumen de intervenciones para estiramiento 90 Modo de estiramiento 90 Aproximaciones 100
Aumentar la movilidad de los tejidos
Calor 101
blandos 75
Neuromuscular propioceptivo Frío 102
Indicaciones, contraindicaciones y Estiramiento de facilitación Masaje 102
Resultados potenciales de los ejercicios de Técnicas 93 Biorretroalimentación 102

estiramiento 76 Integración de función en Tracción u oscilación articular 102

Indicaciones y contraindicaciones Estiramiento 96 Técnicas de estiramiento manual en planos
para estirar 76 Directrices de procedimiento para la aplicación de anatómicos de movimiento 103
Beneficios y resultados potenciales intervenciones de estiramiento 97 Estiramiento de la extremidad superior 103
de Estirar 76 Examen y evaluación del Estiramiento de la extremidad inferior 108 Cuello y
Propiedades de los tejidos blandos: respuesta a la Paciente 97 tronco 113
inmovilización y el estiramiento 77 Preparación para el estiramiento 98 Aplicación Técnicas de autoestiramiento 113
Propiedades mecánicas de del estiramiento manual Actividades de aprendizaje independientes 113
Tejido contráctil 78 Procedimientos 98
Propiedades neurofisiológicas Después de estirar 99
de tejido contráctil 80

T el termino movilidad se puede describir en base a dos parámetros diferentes pero
interrelacionados. A menudo se define como la capacidad de las estructuras o
segmentos del cuerpo para moverse o moverse para permitir la presencia de rango de
movimiento para actividades funcionales ( ROM funcional). 2 También se puede definir
como la capacidad de un individuo para iniciar, controlar o mantener movimientos
activos del cuerpo para realizar habilidades motoras simples o complejas ( movilidad
funcional). 42,124 La movilidad, en lo que se refiere al ROM funcional, está asociada con
la integridad articular, así como con la flexibilidad es decir, extensibilidad de los tejidos
blandos que cruzan o rodean las articulaciones (músculos, tendones, fascia, cápsulas
articulares, ligamentos, nervios, vasos sanguíneos, piel), que son necesarios para los
movimientos del cuerpo sin restricciones y sin dolor durante las tareas funcionales de la
vida diaria . La ROM necesaria para el
El desempeño de actividades funcionales no significa necesariamente un ROM
completo o "normal".
La movilidad suficiente de los tejidos blandos y el ROM de las articulaciones debe
estar respaldada por un nivel requerido de fuerza y resistencia muscular y control
neuromuscular para permitir que el cuerpo se adapte a las tensiones impuestas que
se le imponen durante el movimiento funcional y, por lo tanto, para permitir que un
individuo sea funcionalmente móvil. . Además, se cree que la movilidad de los tejidos
blandos, el control neuromuscular y la resistencia y fuerza muscular en consonancia
con la demanda son un factor importante en la prevención de lesiones o nuevas
lesiones del aparato locomotor.
sistema. 62,72,76,81,128,139,169
Hipomovilidad ( movimiento restringido) causado por el acortamiento adaptativo de los
tejidos blandos puede ocurrir como resultado de muchos

72
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 73

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 73

trastornos o situaciones. Los factores incluyen: (1) inmovilización prolongada de un

Definición de términos
segmento del cuerpo; (2) estilo de vida sedentario; (3) mala alineación postural y
desequilibrios musculares; (4) deterioro del rendimiento muscular (debilidad) Asociado con la movilidad
asociado con una serie de trastornos musculoesqueléticos o neuromusculares; (5)
trauma tisular que provoca inflamación y dolor; y (6) deformidades congénitas o
y estirando
adquiridas. Cualquier factor que limite la movilidad, es decir, que provoque una
disminución de la extensibilidad de los tejidos blandos, también puede afectar el Flexibilidad
rendimiento muscular. 87 La hipomovilidad, a su vez, puede llevar a limitaciones de
Flexibilidad es la capacidad de mover una sola articulación o una serie de articulaciones
actividad (limitaciones funcionales) y restricciones de participación (discapacidad) en
con suavidad y facilidad a través de un ROM sin restricciones y sin dolor. 87,109 La longitud
la vida de una persona. 9,20
del músculo junto con la integridad articular y la extensibilidad de los tejidos blandos

periarticulares determinan la flexibilidad. 2 La flexibilidad está relacionada con la

extensibilidad de las unidades de tendones musculares que cruzan una articulación, según
Así como los ejercicios de fuerza y resistencia son intervenciones esenciales para su capacidad para relajarse o deformarse y ceder ante una fuerza de estiramiento. La
mejorar el rendimiento muscular deteriorado o reducir el riesgo de lesiones, las artrocinemática de la articulación en movimiento (la capacidad de las superficies
intervenciones de estiramiento se convierten en un componente integral de un programa articulares para rodar y deslizarse), así como la capacidad de los tejidos conectivos
de rehabilitación individualizado cuando la movilidad restringida afecta negativamente la
periarticulares para deformarse, también afectan el ROM de la articulación y la flexibilidad
función y aumenta el riesgo de lesiones. Los ejercicios de estiramiento también se
general de un individuo.
consideran un elemento importante de los programas de acondicionamiento físico y
deportivo específicos diseñados para promover el bienestar y reducir el riesgo de
lesiones o nuevas lesiones. 62,128,139,169 Extensión es un término general utilizado para
Flexibilidad dinámica y pasiva
describir cualquier maniobra terapéutica diseñada para incrementar la extensibilidad de
Flexibilidad dinámica. Esta forma de flexibilidad, también conocida como movilidad
los tejidos blandos, mejorando así la flexibilidad y el ROM al alargar (alargar) las
activa o ROM activo, es el grado en que una contracción muscular activa mueve un
estructuras que se han acortado adaptativamente y se han vuelto hipomóviles con el
segmento del cuerpo a través del ROM disponible de una articulación. Depende del
tiempo. 75,165
grado en que una articulación pueda moverse mediante una contracción muscular y
de la cantidad de resistencia del tejido que se encuentre durante el movimiento activo.

Solo a través de un examen, evaluación y diagnóstico sistemáticos de los

problemas que presenta un paciente, el terapeuta puede determinar qué
estructuras están restringiendo el movimiento y si, cuándo y qué tipos de Flexibilidad pasiva. Este aspecto de la flexibilidad, también conocido como

procedimientos de estiramiento están indicados. Al principio del proceso de movilidad pasiva o ROM pasiva, es el grado en el que un segmento del cuerpo

rehabilitación, el estiramiento manual y la movilización / manipulación de las puede moverse pasivamente a través del ROM disponible y depende de la

articulaciones, que implican una intervención directa y práctica por parte de un extensibilidad de los músculos y tejidos conectivos que cruzan y rodean una

médico, pueden ser las técnicas más adecuadas. Posteriormente, los ejercicios articulación. La flexibilidad pasiva es un requisito previo, pero no asegura, la

de autoestiramiento realizados de forma independiente por un paciente flexibilidad dinámica.

después de una instrucción cuidadosa y una supervisión cercana pueden ser

una intervención más adecuada. En algunas situaciones, está indicado el uso
de un dispositivo de estiramiento mecánico, particularmente cuando las
Hipomovilidad
terapias manuales no han sido efectivas. Independientemente de los tipos de
procedimientos de estiramiento seleccionados para un programa de ejercicios, Hipomovilidad se refiere a movilidad reducida o movimiento restringido. Una
si la ganancia en ROM se vuelve permanente, amplia gama de procesos patológicos puede restringir el movimiento y afectar la
movilidad. Hay muchos factores que pueden contribuir a la hipomovilidad y
rigidez de los tejidos blandos, la posible pérdida de ROM y el desarrollo de
contracturas. Estos factores se resumen en la Tabla 4.1.
Las intervenciones de estiramiento descritas en este capítulo están
diseñadas para mejorar la extensibilidad de los componentes contráctiles y no
contráctiles de las unidades músculo-tendinosas y las estructuras
Contractura
periarticulares. La eficacia de estas intervenciones se explora a lo largo del
capítulo. Además de los procedimientos de estiramiento de las extremidades El movimiento restringido puede variar desde un leve acortamiento muscular hasta
ilustrados en este capítulo, los ejercicios de autoestiramiento para cada región contracturas irreversibles. Contractura se define como el acortamiento adaptativo de la

del cuerpo se describen e ilustran en los Capítulos 16 al 16. unidad músculo-tendinosa y otros tejidos blandos que cruzan o rodean una articulación, lo
que genera una resistencia significativa al estiramiento pasivo o activo y una limitación del

22. Los procedimientos de movilización articular para las articulaciones de las ROM, que puede comprometer las capacidades funcionales. 11,35,53,87,113

extremidades se describen e ilustran en el capítulo 5 y para las articulaciones

temporomandibulares, las costillas y el sacro en el capítulo 15. Las técnicas de No hay una delimitación clara de cuánta limitación del movimiento debe existir debido
movilización y manipulación de la columna vertebral se presentan en el capítulo 16. a la pérdida de extensibilidad del tejido blando para designar la limitación del movimiento
como una contractura. En una referencia, 87
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 74

Pthomegroup

74 Definición de términos asociados con movilidad y estiramiento

TABLA 4.1 Comparación de terminología de dos modelos de discapacidad

Factores contribuyentes Ejemplos

Inmovilización prolongada
Extrínseco Fracturas, osteotomía, traumatismo o reparación de tejidos blandos

Yesos y férulas
Tracción esquelética

Intrínseco
Dolor Microtrauma o macrotrauma; enfermedades degenerativas Enfermedades o

Inflamación y derrame articular Trastornos de los traumatismos articulares

músculos, tendones o fascia Trastornos de la piel Miositis, tendinitis, fascitis

Quemaduras, injertos de piel, esclerodermia
Bloque óseo Osteofitos, anquilosis, fusión quirúrgica Linfedema
Trastornos vasculares periférico
Estilo de vida sedentario y habitual defectuoso Confinamiento en cama o silla de ruedas; posicionamiento prolongado
o posturas asimétricas asociado con la ocupación o el entorno laboral
Parálisis, anomalías tonales y musculares Trastornos y enfermedades neuromusculares: disfunción del SNC o SNP
desequilibrios (espasticidad, rigidez, flacidez, debilidad, protección muscular, espasmo) Escoliosis,
Desalineación postural: congénita o adquirida cifosis

La contractura se define como una pérdida casi completa de movimiento, mientras que longitud del sarcómero. Las contracturas miostáticas pueden resolverse en un tiempo
relativamente corto con ejercicios de estiramiento. 34,53
el término falta se utiliza para denotar la pérdida parcial de movimiento. El mismo
recurso desalienta el uso del término
Contractura pseudomiostática. La movilidad reducida y el ROM limitado también
opresión para describir el movimiento restringido debido al acortamiento adaptativo de
pueden ser el resultado de la hipertonicidad (es decir, espasticidad o rigidez) asociada con
los tejidos blandos a pesar de su uso común en los entornos clínicos y de fitness para
una lesión del sistema nervioso central, como un accidente cerebrovascular, una lesión de
describir un acortamiento muscular leve. Sin embargo, otro recurso 75 usa el término tensión
la médula espinal o una lesión cerebral traumática. 34,53 El espasmo muscular o la
muscular
protección y el dolor también pueden causar una contractura pseudomiostática. En ambas
para denotar acortamiento adaptativo de los elementos contráctiles y no
situaciones, los músculos afectados parecen estar en constante estado de contracción,
contráctiles del músculo.
dando lugar a una excesiva resistencia al estiramiento pasivo. Por tanto, se utiliza el

término contractura pseudomiostática o contractura aparente. Si se aplican procedimientos

Designación de contracturas por ubicación
de inhibición neuromuscular para reducir temporalmente la tensión muscular, entonces es
Las contracturas se describen identificando la acción del músculo acortado. Si un
posible el alargamiento pasivo completo del músculo aparentemente acortado.
paciente tiene los flexores del codo acortados y no puede extenderlo por
completo, se dice que tiene una contractura en flexión del codo. Cuando un
paciente no puede abducir completamente la pierna debido a los aductores de la
cadera acortados, se dice que tiene una contractura de aducción de la cadera. Contractura artrogénica y periarticular. Una contractura artrogénica es el resultado
de una patología intraarticular. Estos cambios pueden incluir adherencias, proliferación
sinovial, derrame articular, irregularidades en el cartílago articular o formación de
Contractura versus contracción osteofitos. 53 Una contractura periarticular se desarrolla cuando los tejidos conectivos
Los términos contractura y contracción (el proceso de tensión que se desarrolla que se cruzan o se adhieren a una articulación o la cápsula articular pierden movilidad,
en un músculo durante el acortamiento o el alargamiento) no son sinónimos y no lo que restringe el movimiento artrocinemático normal.
deben usarse indistintamente.

Contractura fibrótica y contractura irreversible. Los cambios fibrosos en el

Tipos de contracturas
tejido conjuntivo del músculo y las estructuras periarticulares pueden provocar la
Una forma de aclarar lo que se quiere decir con el término contractura consiste en
adherencia de estos tejidos y el desarrollo posterior de una contractura fibrótica.
describir las contracturas por los cambios patológicos en los diferentes tipos de tejidos
Aunque es posible estirar una contractura fibrótica y finalmente aumentar el
blandos implicados. 34
ROM, a menudo es difícil restablecer la longitud óptima del tejido. 35

Contractura miostática. En una contractura miostática (miogénica), aunque la

unidad musculotendinosa se ha acortado adaptativamente y hay una pérdida La pérdida permanente de la extensibilidad de los tejidos blandos que no se puede
significativa de ROM, no se presenta ninguna patología muscular específica. 34 Desde revertir mediante una intervención no quirúrgica puede ocurrir cuando el tejido muscular
una perspectiva morfológica, aunque puede haber una reducción en el número de normal y el tejido conectivo organizado se reemplazan con una gran cantidad de
unidades de sarcómero en serie, no hay una disminución en la adherencias fibróticas y tejido cicatricial relativamente no extensibles. 35 o incluso hueso
heterotópico.
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 75
Pthomegroup
Estos cambios pueden ocurrir después de largos períodos de inmovilización de
tejidos en una posición acortada o después de un trauma tisular y la posterior
respuesta inflamatoria. Cuanto más tiempo exista una contractura fibrótica o
mayor sea la sustitución del tejido muscular y conectivo normal por adherencias
no extensibles y tejido cicatricial o hueso, más difícil será recuperar la movilidad
óptima de los tejidos blandos y más probabilidades habrá de que la contractura
se vuelva irreversible. 35,69,155
Estiramiento selectivo
Estiramiento selectivo es un proceso mediante el cual la función general de un
paciente puede mejorarse aplicando técnicas de estiramiento de forma selectiva a
algunos músculos y articulaciones, pero permitiendo que se desarrolle una
limitación del movimiento en otros músculos o articulaciones. A la hora de
determinar qué músculos estirar y cuáles permitir que se acorten ligeramente, el
terapeuta siempre debe tener en cuenta las necesidades funcionales del paciente y
la importancia de mantener un equilibrio entre movilidad y estabilidad para el
máximo rendimiento funcional.
La decisión de permitir que se desarrollen restricciones en determinadas unidades
musculo-tendinosas y articulaciones se toma típicamente en pacientes con parálisis
permanente. Por ejemplo:
■ En un paciente con lesión de la médula espinal, la estabilidad del tronco es
necesaria para la independencia al sentarse. Con lesiones torácicas y
cervicales, el paciente no tiene un control activo de los extensores de la
espalda. Si los isquiotibiales se estiran de forma rutinaria para mejorar o
mantener su extensibilidad y se permite que se desarrolle una hipomovilidad
moderada en los extensores de la espalda baja, esto permite que el paciente
se incline hacia las estructuras ligeramente acortadas y tenga cierto grado de
estabilidad del tronco para permanecer sentado durante mucho tiempo. el
paciente aún debe tener suficiente flexibilidad para ser independiente al
vestirse y trasladarse. Demasiada limitación de movimiento en la zona lumbar
puede disminuir la función. Permitir que se desarrolle una ligera hipomovilidad
■ en los flexores largos de los dedos mientras se mantiene la movilidad de la
muñeca permite al paciente con lesión de la médula espinal,
Exceso de estiramiento e hipermovilidad
Estirar demasiado es un estiramiento mucho más allá de la longitud normal del músculo y
el ROM de una articulación y los tejidos blandos circundantes, 87
Resultando en la hipermovilidad movilidad excesiva).
■ La creación de una hipermovilidad selectiva mediante el estiramiento excesivo puede
ser necesaria para ciertos individuos sanos con fuerza y estabilidad normales, que
participan en deportes que requieren una gran flexibilidad.
■ Estirar demasiado se vuelve perjudicial y crea articulaciones. inestabilidad cuando las
estructuras de soporte de una articulación y la fuerza de los músculos alrededor de
una articulación son insuficientes y no pueden mantener una articulación en una
posición funcional estable durante las actividades. La inestabilidad de una articulación
a menudo causa dolor y puede predisponer a una persona a sufrir una lesión
musculoesquelética.
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 75
Resumen de las intervenciones para aumentar la
movilidad de los tejidos blandos
Muchas intervenciones terapéuticas se han diseñado para mejorar la movilidad de los
tejidos blandos y, en consecuencia, aumentar el ROM y la flexibilidad. Estiramiento y
movilización / manipulación son términos generales que describen cualquier maniobra
terapéutica que aumente la extensibilidad de los tejidos blandos restringidos.
Los siguientes son términos que describen una serie de técnicas diseñadas para
aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos y la movilidad articular, solo algunas de
las cuales se tratan en profundidad en este capítulo.
Estiramiento: manual o mecánico / pasivo o asistido
Una fuerza de estiramiento externa sostenida o intermitente de rango final, aplicada
con sobrepresión y por contacto manual o un dispositivo mecánico, alarga una unidad
músculo-tendinosa acortada y los tejidos conectivos periarticulares al mover una
articulación restringida justo más allá del ROM disponible. Si el paciente está lo más
relajado posible, se llama estiramiento pasivo. Si el paciente ayuda a mover la
articulación en un rango mayor, se llama estiramiento asistido.
Autoestirante
Cualquier ejercicio de estiramiento realizado de forma independiente por un paciente
después de la instrucción y supervisión de un terapeuta se denomina auto-estiramiento. Los
términos ejercicios de autoestiramiento y flexibilidad a menudo se usan indistintamente.
Sin embargo, algunos profesionales prefieren limitar la definición de ejercicios de
flexibilidad a los ejercicios de estiramiento que forman parte de un programa general de
acondicionamiento y acondicionamiento físico realizado por personas sin problemas de
movilidad. Estiramiento activo es otro término que a veces se utiliza para denotar
procedimientos de autoestiramiento. Sin embargo, los ejercicios de estiramiento que
incorporan técnicas de inhibición o facilitación en las maniobras de estiramiento también
se han denominado estiramiento activo. 168
Técnicas de inhibición y facilitación neuromuscular
Los procedimientos de facilitación e inhibición neuromuscular están destinados a relajar
la tensión en los músculos acortados de forma refleja antes o durante la elongación
muscular. Debido a que el uso de técnicas de inhibición o facilitación para ayudar con el
alargamiento muscular está asociado con un enfoque del ejercicio conocido como
facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), 145,158 Muchos médicos y algunos autores
se refieren a estos procedimientos combinados de inhibición / facilitación / alargamiento
muscular mediante varios términos, incluido el estiramiento PNF, 31,38,138 inhibición activa, 75
estiramiento activo, 168
o estiramiento facilitado. 125 Los procedimientos de estiramiento basados en los principios
de la FNP se analizan en una sección posterior de este capítulo.
Técnicas de energía muscular
Las técnicas de energía muscular son procedimientos de manipulación que han
evolucionado a partir de la medicina osteopática y están diseñadas para alargar el
músculo y la fascia y para movilizar las articulaciones. 23,28,167 Los procedimientos emplean
contracciones musculares voluntarias del paciente en una dirección e intensidad
controladas con precisión.
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 76
Pthomegroup
76 Indicaciones, contraindicaciones y posibles resultados de los ejercicios de estiramiento
contra una fuerza contraria aplicada por el practicante. Debido a que los principios
de la inhibición neuromuscular se incorporan en este enfoque, otro término
utilizado para describir estas técnicas es relajación postisométrica.
Movilización / manipulación articular
Las técnicas de manipulación articular son intervenciones de terapia manual especializada
que se aplican específicamente a las estructuras articulares para modular el dolor y tratar
las alteraciones articulares que limitan el ROM. 70,83
Los principios de uso y las técnicas básicas para las articulaciones de las
extremidades se describen e ilustran en detalle en el Capítulo 5. La movilización con
técnicas de movimiento para las extremidades se describen e ilustran a lo largo de los
capítulos regionales (véanse los Capítulos 17 a 22). Las técnicas para las costillas, el
sacro y las articulaciones temporomandibulares se presentan en el capítulo 15 y las
técnicas espinales en el capítulo 16.
Movilización / manipulación de tejidos blandos
Las técnicas de manipulación de tejidos blandos están diseñadas para mejorar la
extensibilidad muscular e implican la aplicación de fuerzas manuales específicas y
progresivas (p. Ej., Mediante presión manual sostenida o caricias lentas y profundas)
para efectuar cambios en las estructuras miofasciales que pueden unir los tejidos
blandos y afectar la movilidad. . Técnicas, incluido el masaje de fricción, 75.147 liberación
miofascial, 22,68,100,147 acupresión, 75,147,157 y terapia de puntos gatillo, 100,147,157 están
diseñados para mejorar la movilidad de los tejidos mediante la manipulación del tejido
conectivo que se une a los tejidos blandos. Aunque son complementos útiles de los
procedimientos de estiramiento manual, en este libro de texto no se describen técnicas
específicas.
Movilización del tejido neural (movilización
neuromeníngea)
Después de un traumatismo o procedimientos quirúrgicos, se pueden formar adherencias
o tejido cicatricial alrededor de las meninges y las raíces nerviosas o en el sitio de la lesión
en el plexo o los nervios periféricos. La tensión ejercida sobre las adherencias o el tejido
cicatricial provoca dolor o síntomas neurológicos. Después de realizar las pruebas para
determinar la movilidad del tejido neural, la vía neural se moviliza mediante
procedimientos selectivos. 21,75 Estas maniobras se describen en el Capítulo 13.
Indicaciones,
Contraindicaciones
y posibles resultados
de ejercicios de estiramiento
Indicaciones y contraindicaciones
para estirar
Hay situaciones en las que los ejercicios de estiramiento son apropiados y seguros;
sin embargo, también hay casos en los que no se debe implementar el estiramiento.
Los recuadros 4.1 y 4.2 enumeran las indicaciones y contraindicaciones para el uso
de intervenciones de estiramiento.
CUADRO 4.1 Indicaciones de uso de estiramiento
■ El ROM es limitado porque los tejidos blandos han perdido su extensibilidad como
resultado de adherencias, contracturas y formación de tejido cicatricial, lo que
provoca limitaciones de actividad (limitaciones funcionales) o restricciones de
participación (discapacidades).
■ El movimiento restringido puede provocar deformidades estructurales que de otro modo se
podrían prevenir.
■ La debilidad muscular y el acortamiento del tejido opuesto han llevado a un ROM
limitado.
■ Puede ser un componente de un programa de acondicionamiento físico total o específico
para un deporte diseñado para prevenir o reducir el riesgo de lesiones
musculoesqueléticas.
■ Puede usarse antes y después de un ejercicio vigoroso para reducir
potencialmente el dolor muscular posterior al ejercicio.
CUADRO 4.2 Contraindicaciones para estirar
■ Un bloqueo óseo limita el movimiento articular.
■ Hubo una fractura reciente y la unión ósea está incompleta.
■ Hay evidencia de un proceso inflamatorio o infeccioso agudo (calor e hinchazón),
o la cicatrización de los tejidos blandos podría interrumpirse en los tejidos
restringidos y la región circundante.
■ Hay dolor agudo y agudo con movimiento articular o alargamiento muscular.
■ Se observa un hematoma u otra indicación de trauma tisular.
■ La hipermovilidad ya existe.
■ Los tejidos blandos acortados proporcionan la estabilidad articular necesaria en lugar de la
estabilidad estructural normal o el control neuromuscular.
■ Los tejidos blandos acortados permiten a un paciente con parálisis o debilidad muscular
grave realizar habilidades funcionales específicas que de otro modo no serían posibles.
Beneficios y resultados potenciales del
estiramiento
Mayor flexibilidad y ROM
El efecto principal y el resultado esperado de un programa de ejercicios de
estiramiento es restaurar o aumentar la extensibilidad de la unidad músculo-tendinosa
y, por lo tanto, recuperar o lograr la flexibilidad y el ROM requeridos para las
actividades funcionales necesarias o deseadas. Un cuerpo considerable de evidencia
ha demostrado que los diversos tipos de ejercicios de estiramiento, particularmente los
procedimientos de estiramiento estáticos y FNP, mejoran la flexibilidad y aumentan el
ROM. (Los parámetros de los ejercicios de estiramiento que determinan la efectividad,
como la intensidad, la duración y la frecuencia, necesarios para mejorar la flexibilidad y
el ROM se describen más adelante en este capítulo).
Los mecanismos subyacentes para las ganancias inducidas por el estiramiento en
el ROM incluyen cambios biomecánicos y neuronales en los elementos contráctiles y
no contráctiles del músculo-tendón.
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 77
Pthomegroup
unidad. Se cree que estos cambios son el resultado de una mayor extensibilidad y
longitud muscular o una disminución de la rigidez muscular (tensión pasiva
músculo-tendón). 57,106,108,114,133 ( Estos efectos subyacentes se analizan en la
siguiente sección de este capítulo). También se especula que el aumento del ROM
después del estiramiento puede ser el resultado, al menos en parte, de un cambio
en la percepción o tolerancia de un individuo de la sensación asociada con el
estiramiento. 93.162
Fitness General
Además de mejorar la flexibilidad y el ROM, se recomiendan ejercicios de
estiramiento de forma rutinaria para el calentamiento antes o el enfriamiento después
de una actividad física intensa. También se consideran una parte esencial de los
programas de acondicionamiento físico general, para actividades recreativas o
laborales y para el entrenamiento en preparación para deportes competitivos.
Otros beneficios potenciales
Los posibles beneficios y resultados tradicionalmente atribuidos a los ejercicios de
estiramiento por los profesionales incluyen la prevención o reducción del riesgo de
lesiones en los tejidos blandos, la reducción del dolor muscular posterior al ejercicio
(aparición tardía) y la mejora del rendimiento físico. 48,72,76,81,139,144,170 Sin embargo, la
evidencia que respalda estos supuestos no es concluyente.
Prevención de lesiones y reducción del dolor muscular posterior al ejercicio.
Aunque se ha demostrado que la disminución de la flexibilidad se asocia con un
mayor riesgo de lesiones musculotendinosas en las extremidades inferiores, 169 la
pregunta de si un programa de ejercicios de estiramiento puede prevenir o reducir el
riesgo de lesiones no ha recibido una respuesta concluyente. Pocos estudios han
sugerido que el estiramiento, como parte de una rutina de calentamiento
inmediatamente antes de una actividad física vigorosa, previene o reduce el riesgo
de lesiones. La gran mayoría de los estudios, analizados en varias revisiones
críticas de la literatura, han indicado que hay poca o ninguna relación entre una
serie aguda de estiramiento para el calentamiento antes de un evento extenuante y
la prevención o reducción de la probabilidad de lesiones tisulares 73,128,133,150
o la gravedad o duración del dolor muscular de aparición tardía después del
ejercicio. 73
Rendimiento mejorado. Otro beneficio y resultado sugerido que se atribuye con
frecuencia al estiramiento es el rendimiento físico mejorado, como el aumento de
la fuerza, la potencia o la resistencia muscular o mejoras en el funcionamiento
físico, incluida la velocidad para caminar o correr y la capacidad de saltar.
En consecuencia, es una práctica común que una persona que participa en
un programa de entrenamiento físico o relacionado con el deporte realice
ejercicios de estiramiento antes de una sesión de entrenamiento de fuerza. El
estiramiento también se realiza comúnmente justo antes de participar en un
evento atlético que requiera fuerza o potencia, como correr o realizar un salto
vertical. Sin embargo, ninguna práctica se basa en pruebas científicas sólidas.
Para evaluar de forma eficaz el impacto del estiramiento en el rendimiento
físico, se debe hacer una distinción entre una serie de estiramientos realizada justo
antes de una actividad intensa ( agudo
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 77
o estiramiento previo al evento) y un programa de ejercicios de estiramiento
realizados de forma regular durante un período de semanas ( estiramiento crónico). Una
revisión sistemática de la literatura 132 y estudios posteriores 32 indican que el
estiramiento agudo no tiene ningún efecto o disminuye, en lugar de mejorar, el
rendimiento muscular (fuerza, potencia o resistencia) inmediatamente después de la
sesión de estiramiento. El estiramiento agudo tampoco proporciona ningún beneficio
o tiene un efecto negativo en el desempeño de actividades que requieren fuerza,
como correr o saltar. 57,117,132,140
Según un número limitado de estudios, realizar ejercicios de estiramiento
como parte de un programa de acondicionamiento integral de forma regular
durante un período de semanas ( estiramiento crónico) no solo aumenta la
flexibilidad, sino que también parece tener efectos beneficiosos sobre el
rendimiento físico. Se ha descubierto que este método de estiramiento mejora la
fuerza o la potencia. 64,91,132,140,170 quizás debido a una alteración en las
relaciones longitud-tensión de los músculos estirados. También se ha
demostrado que participar en un programa de estiramiento de forma regular
mejora la economía de la marcha. 63,64 y mejorar el desempeño de actividades
físicas, como la habilidad de correr y saltar. 132,140
Propiedades de los tejidos blandos:
respuesta a la inmovilización
y estirar
La capacidad del cuerpo para moverse libremente, es decir, sin restricciones y con
control durante las actividades funcionales, depende de la extensibilidad pasiva de
los tejidos blandos, así como del control neuromuscular activo. El movimiento es
necesario para la salud de los tejidos del cuerpo. 115 Como se mencionó
anteriormente, los tejidos blandos que pueden restringirse y afectar la movilidad
son los músculos con sus elementos contráctiles y no contráctiles y varios tipos de
tejido conectivo (tendones, ligamentos, cápsulas articulares, fascia, piel). En su
mayor parte, la disminución de la extensibilidad del tejido conectivo, no los
elementos contráctiles del tejido muscular, es la causa principal de ROM restringido
tanto en individuos sanos como en pacientes con movilidad reducida como
resultado de una lesión, enfermedad o cirugía.
Las adaptaciones morfológicas de los tejidos a menudo acompañan a la
inmovilización. Cada tipo de tejido blando tiene propiedades únicas que afectan su
respuesta a la inmovilización y su capacidad para recuperar la extensibilidad después
de la inmovilización. Cuando se aplican procedimientos de estiramiento a estos tejidos
blandos, la dirección, velocidad, intensidad (magnitud), duración y frecuencia de la
fuerza de estiramiento, así como la temperatura, tensión y rigidez del tejido, afectan las
respuestas de los diversos tipos de tejido blando y la resultado de los programas de
estiramiento.
Las características mecánicas del tejido blando contráctil y no contráctil y
las propiedades neurofisiológicas del tejido contráctil afectan el alargamiento
del tejido. Aparte de estas propiedades, también se piensa que el aumento de
la extensibilidad de la unidad músculo-tendón después del estiramiento es el
resultado de una modificación de la sensación de estiramiento,
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 78

Pthomegroup

78 Propiedades de los tejidos blandos: respuesta a la inmovilización y al estiramiento

como la aparición de malestar de rango final, percibido por un individuo. 108.162

La mayor parte de la información sobre las respuestas biomecánicas, bioquímicas Individual

músculo
y neurofisiológicas de los tejidos blandos a la inmovilización y removilización se deriva
de estudios en animales; como tal, el mecanismo fisiológico exacto por el cual los
procedimientos de estiramiento producen un aumento en la extensibilidad de los
tejidos humanos aún no está claro. Sin embargo, estudios recientes que utilizan
Soltero
imágenes de ultrasonido en tejido musculotendinoso en una forma no invasiva en vivo estado fibra
en humanos han proporcionado la confirmación de experimentos previos sobre la
adaptabilidad del tendón al estrés utilizando material aislado. 92,105 La comprensión de Sacromero

las propiedades de estos tejidos y sus respuestas a la inmovilización y el estiramiento

es la base para seleccionar y aplicar los procedimientos de estiramiento más seguros
Miofibrilla
y efectivos en un programa de ejercicios terapéuticos para pacientes con movilidad
reducida. 63,64

yo H yo

banda zona banda

Cuando se estira el tejido blando, se producen cambios elásticos, viscoelásticos o

plásticos. Tanto los tejidos contráctiles como los no contráctiles tienen cualidades elásticas UN

banda
y plásticas; sin embargo, solo los tejidos conectivos no contráctiles, no los elementos

contráctiles del músculo, tienen propiedades viscoelásticas.

■ Elasticidad es la capacidad del tejido blando para volver a su longitud de reposo previa
al estiramiento directamente después de que se haya eliminado una fuerza de Miofilamentos

estiramiento de corta duración. 26,40,96,97,119

■ Viscoelasticidad, o deformación viscoelástica, es una propiedad del tejido blando

dependiente del tiempo que inicialmente resiste la deformación, tal como un cambio de

longitud, del tejido cuando se aplica por primera vez una fuerza de estiramiento. Si se
FIGURA 4.1 Estructura del músculo esquelético.
mantiene una fuerza de estiramiento, la viscoelasticidad permite un cambio en la

longitud del tejido y luego permite que el tejido regrese gradualmente a su estado

previo al estiramiento después de que la fuerza de estiramiento haya sido

remoto. 96,106,107,119,149,162
Núcleos musculares
■ Plasticidad, o deformación plástica, es la tendencia del tejido blando a asumir una
nueva y mayor longitud después de que se ha eliminado la fuerza de estiramiento. 59,96,155,162 Fibras musculares

Propiedades mecánicas del tejido contráctil

El músculo está compuesto por tejidos conectivos contráctiles y no contráctiles.

Los elementos contráctiles del músculo (fig. 4.1) le confieren las características
de contractilidad e irritabilidad.
El tejido conectivo no contráctil dentro y alrededor del músculo (fig. 4.2) tiene
las mismas propiedades que todo el tejido conectivo, incluida la capacidad de
resistir las fuerzas deformantes. 26,106,107 Las estructuras del tejido conectivo, que
actúan como un "arnés" de un músculo, son las endomisio, que es la capa más
Epimisio
interna que separa las fibras musculares individuales y las miofibrillas; la

perimisio, que encierra haces de fibras; y el epimisio, Perimisio Endomisio

que es la vaina fascial envolvente alrededor de todo el músculo. Es la estructura
FIGURA 4.2 Tejido conectivo muscular. La vista en sección transversal del tejido
del tejido conectivo del músculo la principal fuente de resistencia de un músculo
conectivo de un músculo muestra cómo el perimisio es continuo con la capa
al alargamiento pasivo. 26,35,119 Cuando se desarrollan contracturas, las externa de epimisio. ( De Chleboun en
adherencias dentro y entre las fibras de colágeno resisten y restringen el Levangie y Norkin: Estructura y función conjunta, 26 p 117, con autorización.)
movimiento. 35
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 79
Pthomegroup
Elementos contráctiles del músculo
Los músculos individuales están compuestos por muchas fibras musculares que se
encuentran en paralelo entre sí. Una sola fibra muscular está formada por muchas
miofibrillas. Cada miofibrilla está compuesta por estructuras aún más pequeñas llamadas
sarcómeros, que se encuentran en serie (de un extremo a otro) dentro de una miofibrilla.
El sarcómero es la unidad contráctil de la miofibrilla y está compuesto por miofilamentos
superpuestos de actina y miosina que forman puentes cruzados. El sarcómero le da a un
músculo la capacidad de contraerse y relajarse. Cuando una unidad motora estimula la
contracción de un músculo, los filamentos de actina-miosina se deslizan juntos y el
músculo se acorta activamente. Cuando un músculo se relaja, los puentes cruzados se
deslizan apar
longitud (Fi
Estirado
Relajado
Moderar
contracción
Máximo
contracción
FIGURA 4.3 Un modelo de deslizamiento de miofilamento. Alargamiento y acortamiento del
sarcómero, la unidad contráctil del músculo.
Respuesta mecánica de la unidad contráctil al estiramiento
e inmovilización
Hay una serie de cambios que ocurren con el tiempo en la estructura anatómica y
la función fisiológica de las unidades contráctiles (sarcómeros) en el músculo si un
músculo se estira durante un ejercicio o si se inmoviliza en una posición alargada o
acortada durante un período prolongado. de tiempo y luego removilizado. A
continuación se presenta una discusión de estos cambios. Por supuesto, las
estructuras no contráctiles dentro y alrededor del músculo también afectan la
respuesta del músculo al estiramiento y la inmovilización. 33,96,149 Esas respuestas y
adaptaciones se analizan más adelante en este capítulo.
Respuesta al estiramiento
Cuando un músculo se estira y se alarga, la fuerza de estiramiento se transmite a
las fibras musculares a través del tejido conectivo (endomisio y perimisio) dentro y
alrededor de las fibras. Se plantea la hipótesis de que las interacciones
moleculares vinculan estos elementos no contráctiles con la unidad contráctil del
músculo, el sarcómero. 40
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 79
Durante el estiramiento pasivo, se produce una transducción de fuerza tanto
longitudinal como lateral. 40 Cuando se produce un alargamiento inicial en el componente
elástico en serie (tejido conectivo), la tensión aumenta bruscamente. Después de un
punto, hay una interrupción mecánica (influenciada por cambios neuronales y
bioquímicos) de los puentes cruzados a medida que los filamentos se separan, lo que
lleva a un alargamiento abrupto de los sarcómeros. 40,56,96,97 a veces referido como dar
sarcómero. 56 Cuando se libera la fuerza de estiramiento, los sarcómeros individuales
vuelven a su longitud de reposo. 40,96,97 ( ver Fig. 4.3). Como se señaló anteriormente, la
tendencia del músculo a volver a su longitud de reposo después de un estiramiento a
corto plazo se llama elasticidad. Si se van a producir aumentos de longitud más
duraderos o más permanentes (viscoelástico o ático), la fuerza de estiramiento debe
mantenerse durante un período de tiempo prolongado. 40,96,162
respuesta a la inmovilización y removilización
cambios orfológicos. Si un músculo está inmovilizado durante un período de
tiempo prolongado, el músculo no se utiliza durante las actividades funcionales y, en
consecuencia, las tensiones físicas aplicadas al músculo se reducen
sustancialmente. Esto da como resultado una cantidad de proteína contráctil en el
músculo inmovilizado, así como disminuciones en el diámetro de las fibras
musculares, el número de yofibrillas y la densidad capilar intramuscular, cuyo
resultado es el músculo. atrofia y debilidad disminución de la capacidad de
crecimiento del músculo). 12,19,65,82,85,96,115,151 A medida que el músculo inmovilizado
se atrofia, también se produce un aumento de tejido fibroso y tty en el músculo. 115
La composición del músculo afecta su respuesta a la inmolización, y la atrofia
ocurre más rápidamente y de manera más extensa en las fibras musculares posturales
tónicas (contracción lenta) que en las fibras fásicas (contracción rápida). 96,97 La
duración y la posición de la inmovilización también afectan la extensión de la atrofia y la
pérdida de fuerza y potencia. Cuanto mayor sea la duración de la inmovilización,
mayor será la atrofia del músculo y la pérdida de fuerza funcional. La atrofia puede
comenzar en unos pocos días a una semana. 84,85,151 No solo hay una disminución en el
tamaño de la sección transversal de las fibras musculares a lo largo del tiempo, sino
que se produce un deterioro aún más significativo en el reclutamiento de unidades
motoras, como se refleja en la actividad electromiográfica (EMG). 96,97 Ambos
comprometen las capacidades de producción de fuerza del músculo.
Inmovilización en posición acortada. Como se documenta en modelos
animales, cuando un músculo se inmoviliza en una posición acortada durante
varias semanas, lo que a menudo es necesario después de una fractura o
reparación quirúrgica de un desgarro muscular o rotura de un tendón, hay una
reducción en la longitud del músculo y sus fibras. y en el número de sarcómeros en
serie dentro de las miofibrillas como resultado de absorción de sarcómero. 82,96,146 Esta
absorción se produce a un ritmo más rápido que la capacidad del músculo para
regenerar sarcómeros en un intento por recuperarse. La disminución de la longitud
total de las fibras musculares y sus sarcómeros en serie, a su vez, contribuye a la
atrofia y debilidad muscular. También se ha sugerido que un músculo inmovilizado
en una posición acortada se atrofia y se debilita a un ritmo más rápido que si se
mantiene en una posición alargada con el tiempo. 19
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 80

Pthomegroup

80 Propiedades de los tejidos blandos: respuesta a la inmovilización y al estiramiento

Hay un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de longitud-tensión de un
músculo acortado, lo que disminuye la capacidad del músculo para producir tensión
máxima en su longitud normal de reposo a medida que se contrae. 26 El aumento de la
proporción de tejido fibroso y grasa subcutánea en el músculo que ocurre con la
inmovilización contribuye a la disminución de la extensibilidad del músculo acortado,
pero también puede servir para proteger el músculo debilitado cuando se estira. 35,65
En particular, dos órganos sensoriales de unidades músculo-tendinosas, el
huso muscular y el Órgano tendinoso de Golgi, son mecanorreceptores que
transmiten información al sistema nervioso central sobre lo que ocurre en una
unidad músculo-tendinosa y que afectan la respuesta de un músculo al
estiramiento.

Huso muscular
El huso muscular es el principal órgano sensorial del músculo y es sensible al
estiramiento rápido y sostenido (tónico) (fig. 4.4). La función principal de los
Inmovilización en posición alargada. A veces, una extremidad se inmoviliza en una
husos musculares es recibir y transmitir información sobre los cambios en la
posición de longitud máxima disponible durante un período de tiempo prolongado.
longitud de un músculo y la velocidad de
Esto ocurre con algunos procedimientos quirúrgicos, como el alargamiento de una
extremidad, 13 la aplicación de una serie de modelos posicionales (modelos en serie), 77
o el uso de una férula dinámica para estirar una contractura de larga duración y
aumentar el ROM. 11,110 Existe alguna evidencia de estudios en animales, 146 pero
evidencia muy limitada de estudios que involucran músculo esquelético humano, 13 para
sugerir que si un músculo se mantiene en una posición alargada durante un período
de tiempo prolongado, se adapta aumentando el número de sarcómeros en serie, a
veces denominado miofibrilogénesis. 40 Se teoriza que la adición del número de
sarcómeros se produce para mantener la mayor superposición funcional de filamentos
de actina y miosina en el músculo. 96

y puede dar lugar a una forma relativamente permanente (plástica) de alargamiento

muscular si la longitud recién adquirida se utiliza de forma regular en actividades
funcionales.
Se desconoce el período de tiempo mínimo necesario para que un músculo estirado

(fibra) se convierta en un músculo (fibra) más largo mediante la adición de sarcómeros en

serie. En estudios en animales que informaron un aumento de la longitud del músculo

como resultado de la adición del número de sarcómeros, el músculo estirado se inmovilizó

continuamente en una posición alargada durante varias semanas.96 A menudo se

especula en el entorno clínico, en lugar de evidencia directa, que ocurre este mismo
proceso y contribuye a las ganancias en la longitud del músculo (identificado

indirectamente por aumentos en el ROM de la articulación) luego del uso de yesos en

serie, 77 férulas dinámicas, 110 y tal vez como resultado de ejercicios de estiramiento.40
Sin embargo, recientemente se reportó evidencia directa de la adaptación del sarcómero

en el músculo esquelético humano después de una distracción continua y prolongada de

las extremidades para lograr el alargamiento del fémur del paciente13.

La adaptación de las unidades contráctiles del músculo (un aumento o disminución

en el número de sarcómeros) al posicionamiento prolongado en posiciones alargadas o FIGURA 4.4 Huso muscular. El diagrama muestra las fibras musculares intrafusales y
acortadas es transitoria, y dura sólo de 3 a 5 semanas si el músculo reanuda su uso extrafusales. El huso muscular actúa como receptor de estiramiento.
(De Lemkuhl, LD, Smith, LK: Kinesiología clínica de Brunnstrom,
previo a la inmovilización y grado de alargamiento. para actividades funcionales.85,96
ed. 4. Philadelphia, FA Davis, 1983, p 97, con autorización.)
En situaciones clínicas, esto subraya la necesidad de que los pacientes utilicen
movimientos de rango completo durante una variedad de actividades funcionales para
mantener las ganancias inducidas por el estiramiento en la extensibilidad muscular y el
Los husos musculares son pequeños receptores encapsulados compuestos de
ROM articular.
terminaciones de fibras sensoriales aferentes, terminaciones de fibras motoras eferentes y

fibras musculares especializadas llamadas fibras intrafusales.

Las fibras musculares intrafusales están agrupadas y se encuentran entre y paralelas a las

Propiedades neurofisiológicas fibras musculares extrafusales que forman el cuerpo principal de un músculo esquelético. 65,78,101,127

de tejido contráctil
Las propiedades neurofisiológicas de la unidad músculo-tendón también pueden influir
en la respuesta de un músculo al estiramiento y la efectividad de las intervenciones de
estiramiento para alargar el músculo.
Debido a que las fibras musculares intrafusales se conectan en sus extremos a las fibras
musculares extrafusales, cuando se estira un músculo, las fibras intrafusales también se
estiran. Solo los extremos (regiones polares), no la parte central (región ecuatorial), de
una fibra intrafusal son contráctiles. Por consiguiente,
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 81
Pthomegroup
cuando una fibra muscular intrafusal se estimula y se contrae, alarga la porción
central. Neuronas motoras de pequeño diámetro, conocidas como gama las neuronas
motoras, inervan las regiones polares contráctiles de las fibras musculares
intrafusales y ajustan la sensibilidad de los husos musculares. Diametro largo alfa las
neuronas motoras inervan las fibras extrafusales.
Hay dos tipos generales de fibra intrafusal: fibras de la bolsa nuclear y fibras de
cadena nuclear, llamado así por la disposición de sus núcleos en las porciones
centrales de las fibras. Las terminaciones aferentes primarias (fibra de tipo Ia), que
surgen de las fibras de la bolsa nuclear, detectan y hacen que el músculo responda
tanto al estiramiento (tónico) rápido como sostenido. Sin embargo, las aferencias
secundarias (tipo II) de las fibras de la cadena nuclear son sensibles solo al
estiramiento tónico. Las fibras primarias y secundarias hacen sinapsis con las
motoneuronas alfa o gamma, que cuando se estimulan provocan la excitación de sus
propias fibras extrafusales e intrafusales, respectivamente. Básicamente, hay dos
formas de estimular estas fibras sensoriales mediante el estiramiento: una es mediante
el alargamiento general del músculo; la otra es estimulando la contracción de las fibras
intrafusales a través de las vías neurales eferentes gamma.
Órgano del tendón de Golgi
El órgano tendinoso de Golgi (GTO) es un órgano sensorial ubicado cerca de las uniones
musculotendinosas de las fibras musculares extrafusales. La función de un GTO es
monitorear los cambios en la tensión de las unidades músculo-tendinosas. Estas
terminaciones nerviosas encapsuladas se entrelazan entre las hebras de colágeno de un
tendón y transmiten información sensorial a través de fibras Ib. Estos órganos sensoriales
son sensibles incluso a cambios leves de tensión en una unidad músculo-tendinosa como
resultado de un estiramiento pasivo de un músculo o con contracciones musculares
activas durante el movimiento normal.
Cuando se desarrolla tensión en un músculo, el GTO se activa, inhibe la
actividad de la motoneurona alfa y disminuye la tensión en la unidad
músculo-tendinosa que se estira. 24,65,78,127 Con respecto al sistema
neuromuscular, inhibición es un estado de actividad neuronal disminuida y
potencial sináptico alterado, que disminuye de forma refleja la capacidad de un
músculo para contraerse. 76,78,101
Originalmente, se pensaba que el GTO disparaba e inhibía la activación muscular
solo en presencia de altos niveles de tensión muscular como mecanismo protector. Sin
embargo, desde entonces se ha demostrado que el GTO tiene un umbral bajo para
disparar (dispara fácilmente), por lo que puede monitorear y ajustar continuamente la
fuerza de las contracciones musculares activas durante el movimiento o la tensión en el
músculo durante el estiramiento pasivo. 58,127
Respuesta neurofisiológica del músculo al estiramiento
Cuando se aplica una fuerza de estiramiento a una unidad músculo-tendón, ya sea
rápidamente o durante un período prolongado de tiempo, las aferentes primarias y
secundarias de las fibras musculares intrafusales detectan los cambios de longitud y
activan las fibras musculares extrafusales a través de las motoneuronas alfa en la
médula espinal, activando así el reflejo de estiramiento y aumentar (facilitar) la tensión
en el músculo que se estira. El aumento de tensión provoca resistencia al alargamiento
y, a su vez, se cree que compromete la eficacia.
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 81
del procedimiento de estiramiento. 8,44 Cuando el reflejo de estiramiento se activa en un
músculo que se alarga, la actividad disminuida (inhibición) en el músculo del lado
opuesto de la articulación, conocida como inhibición recíproca, también puede ocurrir. 101,158
Sin embargo, este fenómeno solo se ha documentado en estudios que utilizan
modelos animales. 24,98,138,162 Para minimizar la activación del reflejo de estiramiento y
el consiguiente aumento de la tensión muscular y la resistencia refleja al alargamiento
muscular durante los procedimientos de estiramiento, se considera preferible un
estiramiento prolongado, de baja intensidad y de aplicación lenta a un estiramiento de
corta duración y aplicación rápida.
Por el contrario, el GTO, al monitorear la tensión en las fibras musculares que se
estiran, tiene un impacto inhibitorio sobre el nivel de tensión muscular en la unidad
músculo-tendinosa en la que se encuentra, particularmente si la fuerza de estiramiento
es prolongada. Este efecto se llama inhibición autógena. 65,101,127 Se cree que la
inhibición de los componentes contráctiles del músculo por el GTO contribuye a la
relajación muscular refleja durante una maniobra de estiramiento, lo que permite que un
músculo se alargue contra una menor tensión muscular. En consecuencia, si se aplica
una fuerza de estiramiento lenta y de baja intensidad al músculo, es menos probable
que se active el reflejo de estiramiento a medida que el GTO dispara e inhibe la tensión
en el músculo, lo que permite que permanezca el componente elástico paralelo (los
sarcómeros) del músculo. relajado y alargado.
En resumen, cuando se analizan críticamente los estudios de las propiedades
mecánicas y neurofisiológicas del músculo, el pensamiento actual sugiere que la mejora
en la extensibilidad muscular atribuida a los procedimientos de estiramiento es más
probable que se deba a las tensiones de tracción aplicadas al tejido conjuntivo
viscoelástico no contráctil dentro y alrededor del músculo que a la inhibición. (relajación
reflexiva) de los elementos contráctiles del músculo. 24,106,107,108,138,149 A continuación se
presenta una discusión sobre los efectos del estiramiento en los tejidos blandos no
contráctiles.
Propiedades mecánicas de
Tejido blando no contráctil
El tejido blando no contráctil impregna todo el cuerpo y se organiza en varios tipos
de tejido conectivo para sostener las estructuras del cuerpo. Los ligamentos,
tendones, cápsulas articulares, fascias, tejido no contráctil en los músculos (v. Fig.
4.2) y la piel tienen características de tejido conectivo que pueden conducir al
desarrollo de adherencias y contracturas y, por tanto, afectar la flexibilidad de los
tejidos que cruzan las articulaciones. Cuando estos tejidos restringen el ROM y
requieren estiramiento, es importante comprender cómo responden a la intensidad
y duración de las fuerzas de estiramiento y reconocer que la única forma de
aumentar la extensibilidad del tejido conectivo es remodelar su arquitectura básica. 35
Composición del tejido conectivo
El tejido conectivo está compuesto por tres tipos de fibra: colágeno, elastina
y reticulina, y sustancia fundamental no fibrosa (proteoglicanos y
glicoproteínas). 36,69,155
Fibras de colágeno. Las fibras de colágeno son responsables de la resistencia y
rigidez del tejido y resisten la deformación por tracción.
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 82
Pthomegroup
82 Propiedades de los tejidos blandos: respuesta a la inmovilización y al estiramiento
Los cristales de tropocolágeno forman los componentes básicos de las microfibrillas
de colágeno. Cada nivel adicional de composición de las fibras se organiza en una
relación y dimensión organizadas (Fig. 4.5). Hay seis clases con 19 tipos 31 de
colágeno; las fibras de tendones y ligamentos contienen principalmente colágeno
tipo I, que es muy resistente a la tensión. 155 A medida que las fibras de colágeno se
desarrollan y maduran, se unen, inicialmente con enlaces de hidrógeno inestables,
que luego se convierten en enlaces covalentes estables. Cuanto más fuertes sean
los enlaces, mayor será la estabilidad mecánica del tejido. El tejido con mayor
proporción de colágeno aporta mayor estabilidad.
Tropocolágeno
Microfibrillas
Subfibril
Fibrilla
Fascículo Colágeno
Fibras
Tendón Ligamento Piel
FIGURA 4.5 Composición de las fibras de colágeno que muestra la agregación de cristales de
tropocolágeno como los componentes básicos del colágeno. La organización de las fibras en el
tejido conectivo está relacionada con la función del tejido. Los tejidos con orientación de fibras
paralelas, como los tendones, pueden soportar mayores cargas de tracción que los tejidos, como
la piel, en los que la orientación de las fibras parece más aleatoria.
Fibras de elastina. Las fibras de elastina proporcionan extensibilidad. Muestran un
gran alargamiento con cargas pequeñas y fallan abruptamente sin deformarse con
cargas más altas. Los tejidos con mayor cantidad de elastina tienen mayor flexibilidad.
Fibras de reticulina. Las fibras de reticulina proporcionan volumen al tejido.
Sustancia del suelo. La sustancia fundamental está formada por
proteoglicanos (PG) y glucoproteínas. Los PG funcionan para hidratar la
matriz, estabilizar las redes de colágeno y resistir las fuerzas de compresión.
(Esto es más importante en el cartílago y los discos intervertebrales). El tipo y
la cantidad de PG son proporcionales a los tipos de tensión de compresión y
tensión que sufre el tejido. 36 Las glicoproteínas proporcionan enlace
entre los componentes de la matriz y entre las células y los oponentes de la matriz.
En esencia, la sustancia fundamental es principalmente un gel orgánico que
contiene agua que reduce la fricción entre las fibras, transporta nutrientes y
metabolitos y puede ayudar a prevenir la reticulación excesiva entre las fibras al
mantener el espacio entre las fibras. 45,155
Comportamiento mecánico del tejido no contráctil
El comportamiento mecánico de los distintos tejidos no contráctiles está
determinado por la proporción de fibras de colágeno y elastina y por la
orientación estructural de las fibras. La proporción de proteoglicanos (PG)
también influye en las propiedades mecánicas del tejido conectivo. Los tejidos
que soportan altas cargas de tracción tienen un alto contenido de fibras de
colágeno; los que soportan mayores cargas de compresión tienen mayores
concentraciones de PG. La composición del tejido cambia cuando cambia la
carga. 36
El colágeno es el elemento estructural que absorbe la mayor parte de la tensión de
tracción. Su comportamiento mecánico se explica con referencia a la curva
tensión-deformación descrita en los siguientes párrafos. Las fibras de colágeno se
alargan rápidamente bajo cargas ligeras (las fibras onduladas se alinean y se
enderezan). Con cargas aumentadas, aumenta la tensión en las fibras y las fibras se
endurecen. Las fibras resisten fuertemente la fuerza de tracción, pero con la carga
continua, los enlaces entre las fibras de colágeno comienzan a romperse. Cuando se
rompe un número sustancial de enlaces, las fibras fallan. Cuando se aplican fuerzas de
tracción, el alargamiento máximo del colágeno es inferior al 10%, mientras que la elastina
puede alargarse un 150% y volver a su configuración original. El colágeno es cinco veces
más fuerte que la elastina. La alineación de las fibras de colágeno en varios tejidos refleja
las fuerzas de tracción que actúan sobre ese tejido (ver Fig.
■ En los tendones, las fibras de colágeno son paralelas y pueden resistir la
mayor carga de tracción. Transmiten fuerzas al hueso creado por el músculo.
■ En la piel, las fibras de colágeno son al azar y las más débiles para resistir la tensión.
■ En ligamentos, cápsulas articulares y fascias, las fibras de colágeno varían entre los
dos extremos y resisten fuerzas multidireccionales. Los ligamentos que resisten las
tensiones articulares importantes tienen una orientación más paralela de las fibras de
colágeno y un área de sección transversal más grande. 121
Interpretación del comportamiento mecánico del tejido conectivo:
la curva esfuerzo-deformación
La curva de tensión-deformación ilustra la resistencia mecánica de las estructuras (figura
4.6) y se utiliza para interpretar lo que le sucede al tejido conectivo bajo cargas de
tensión. 36,153,155 Cuando se aplica una fuerza de tracción a una estructura, se produce un
alargamiento; La curva de tensión-deformación ilustra las propiedades de resistencia,
rigidez y cantidad de energía que el material puede almacenar antes de que falle la
estructura.
■ Estrés es la fuerza (o carga) por unidad de área. La tensión mecánica es la
reacción o resistencia interna a una carga externa.
■ Presion es la cantidad de deformación o alargamiento que se produce cuando se
aplica una carga (o fuerza de estiramiento).
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 83
Pthomegroup
Dedo del pie Gama elástica Gama de plástico
Región
Y Gama de plástico. El rango más allá del límite elástico que se extiende hasta el punto
X
ESTRÉS Límite elástico Besuqueo
(carga)
Fracaso
X' Y'
PRESION
(% deformación)
FIGURA 4.6 Curva tensión-deformación. Cuando está estresado, inicialmente las fibras de colágeno
onduladas se enderezan (región de los dedos). Con una tensión adicional, se produce una deformación
recuperable en el rango elástico. Una vez que se alcanza el límite elástico, se produce una falla
secuencial de las fibras de colágeno y el tejido en el rango plástico, lo que resulta en la liberación de
calor (histéresis) y una nueva longitud cuando se libera la tensión. La longitud desde el punto de
tensión (X) da como resultado una nueva longitud cuando se suelta (X´); el calor liberado está
representado por el área bajo la curva entre estos dos puntos (bucle de histéresis). (Y a Y´ ́ representa
una longitud adicional de la tensión adicional con más calor liberado.) El estrechamiento es la región en
la que hay un debilitamiento considerable del tejido y se necesita menos fuerza para la deformación. La
falla total sigue rápidamente incluso bajo cargas pequeñas.
Tipos de estrés
Hay tres tipos de estrés que provocan tensión en las estructuras:
■ Tensión —Una fuerza aplicada perpendicularmente al área de la sección transversal
del tejido en una dirección alejada del tejido. Una fuerza de estiramiento es una
tensión de tensión.
■ Compresión —Una fuerza aplicada perpendicularmente al área de la sección
transversal del tejido en una dirección hacia el tejido. La contracción muscular y la
carga de una articulación durante la carga de peso provocan tensiones de compresión
en las articulaciones.
■ Cortar —Una fuerza aplicada paralela al área de la sección transversal del tejido.
Regiones de la curva esfuerzo-deformación
Región del dedo del pie. La zona de la curva de tensión-deformación en la que hay una
deformación considerable sin el uso de mucha fuerza se denomina región de la punta.
Este es el rango en el que ocurre normalmente la mayor parte de la actividad funcional.
Las fibras de colágeno en reposo son onduladas y están situadas en una matriz
tridimensional, por lo que se produce cierta distensibilidad en el tejido al enderezar y
alinear las fibras.
Rango elástico / fase lineal. La tensión es directamente proporcional a la
capacidad del tejido para resistir la fuerza. Esto ocurre cuando el tejido se lleva al
final de su ROM y se aplica un estiramiento suave. Con el estrés en esta fase, las
fibras de colágeno se alinean con la fuerza aplicada; los enlaces entre las fibras y
entre la matriz circundante se tensan; comienza una micro falla entre los enlaces de
colágeno; y algo de agua puede desplazarse de la sustancia fundamental. Hay una
recuperación completa de esta deformación, y el tejido vuelve a su tamaño y forma
originales cuando se libera la carga si la tensión no se mantiene durante un período
de tiempo. (Consulte la siguiente discusión sobre el deslizamiento y la relajación del
estrés para un estiramiento prolongado).
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 83
Límite elástico. El punto más allá del cual el tejido no vuelve a su forma y
tamaño originales es el límite elástico.
de ruptura es el rango plástico. El tejido tensado en este rango tiene una deformación
permanente cuando se libera la tensión. En este rango, hay una falla secuencial
(microfracaso) de los enlaces entre las fibrillas de colágeno y, finalmente, de las fibras
de colágeno. El calor se libera y se absorbe en el tejido. Debido a que el colágeno es
cristalino, las fibras individuales no se estiran, sino que se rompen. En el rango de los
plásticos, es la ruptura de las fibras lo que da como resultado una mayor longitud y es lo
que probablemente ocurre durante los procedimientos de estiramiento.
Fuerza final. La mayor carga que puede soportar el tejido es su máxima resistencia.
Una vez que se alcanza esta carga, hay un aumento de la tensión (deformación) sin
que se requiera un aumento de la tensión (macrofailure). los región del cuello Se
alcanza en el que hay un debilitamiento considerable del tejido, y falla rápidamente. El
terapeuta debe ser consciente de la sensación del tejido cuando se estira porque a
medida que el tejido comienza a contraerse, si se mantiene la tensión, podría
producirse un desgarro completo del tejido. Experimentalmente, la deformación por
tracción máxima de las fibras de colágeno aisladas antes del fallo es del 7% al 8%.
Los ligamentos completos pueden soportar tensiones del 20% al 40%. 121
Fracaso. La rotura de la integridad del tejido se llama falla.
Rigidez estructural. La pendiente de la parte lineal de la curva (rango
elástico) se conoce como módulo de Young o módulo de elasticidad y
representa la rigidez del tejido. 36
Los tejidos con mayor rigidez tienen una pendiente más alta en la región elástica
de la curva y hay menos deformación elástica (alargamiento) bajo tensión. Las
contracturas y el tejido cicatricial tienen mayor rigidez, probablemente debido a
un mayor grado de unión entre las fibras de colágeno y la matriz circundante. Los
tejidos con menos rigidez muestran un mayor alargamiento bajo cargas similares. 36
CONSEJO CLÍNICO
Los grados de lesiones de ligamentos (distensiones) pueden estar relacionados con la
curva de tensión-deformación.
Grado I —Microfailura: rotura de algunas fibras en la parte inferior de la
gama plástica.
Grado II —Macrofailure: rotura de un mayor número de fibras resultando
en un desgarro parcial más en el rango plástico.
Grado III —Ruptura completa o falla tisular.
Influencias del tiempo y la velocidad en la deformación
tisular
Debido a que el tejido conectivo tiene propiedades viscoelásticas, la cantidad de
tiempo y la velocidad a la que se aplica una tensión (carga) afectará el
comportamiento del tejido.
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 84
Pthomegroup
84 Propiedades de los tejidos blandos: respuesta a la inmovilización y al estiramiento
Arrastrarse. Cuando se aplica una carga durante un período prolongado, el tejido
se alarga y no vuelve a su longitud original (figura 4.7 A). Este cambio de longitud
está relacionado con la viscosidad del tejido y, por tanto, depende del tiempo. La
cantidad de deformación depende de la cantidad de fuerza y la velocidad a la que
se aplica la fuerza. Las cargas de baja magnitud, generalmente en el rango
elástico y aplicadas durante períodos prolongados, aumentan la deformación del
tejido conectivo y permiten la reordenación gradual de los enlaces de las fibras de
colágeno (remodelación) y la redistribución del agua a los tejidos circundantes. 35,97,149,153
El aumento de la temperatura de la pieza aumenta la fluencia y, por tanto, la
distensibilidad del tejido. 160,164 La recuperación completa de la fluencia puede ocurrir
con el tiempo, pero no tan rápidamente como una sola cepa. La reacción del paciente
dicta el tiempo que se tolera una carga específica.
Estrés-relajación. Cuando se aplica una fuerza (carga) para estirar un tejido y la
longitud del tejido se mantiene constante, después del deslizamiento inicial, hay
una disminución en la fuerza requerida para mantener esa longitud, y la tensión
en el tejido disminuye. 35 ( Figura 4.7 B). Esto, como la fluencia, está relacionado
con las cualidades viscoelásticas del tejido conectivo y la redistribución del
contenido de agua. El estrés-relajación es el principio subyacente utilizado en los
procedimientos de estiramiento prolongados en los que la posición de
estiramiento se mantiene durante varias horas o días. La recuperación (es decir,
sin cambios) frente a los cambios permanentes de longitud depende de la
cantidad de deformación y del período de tiempo que se mantiene la
deformación. 35
El tejido se desliza con
carga constante
longitud del tejido
Cambiar en
UN Hora
Tejido interno
Relajación del estrés con
longitud constante del tejido
tensión
segundo Hora
FIGURA 4.7 Respuesta del tejido a fuerzas de estiramiento prolongadas como resultado de propiedades
viscoelásticas. ( UN) Efectos de la fluencia. Una carga constante, aplicada a lo largo del tiempo, aumenta la
longitud del tejido hasta que se alcanza el equilibrio. ( SEGUNDO) Efectos del estrés-relajación. Una carga
aplicada con el tejido mantenido a una longitud constante da como resultado una disminución de la tensión
interna en el tejido hasta que se alcanza el equilibrio.
Carga cíclica y fatiga del tejido conectivo. La carga repetitiva de tejido
aumenta la producción de calor y puede causar fallas por debajo del límite
elástico. Cuanto mayor sea la carga aplicada, menor número de ciclos
necesarios para fallar. Un estudio reciente que observó daño en los ligamentos
colaterales mediales del conejo bajo diversas condiciones de carga cíclica y
estática confirmó que la carga cíclica causa daño (medido por el módulo
disminuido) antes que la carga estática. 152
Este principio se puede utilizar para estirar aplicando cargas repetitivas (cíclicas) a
un nivel submáximo en días sucesivos. La intensidad de la carga está determinada por la
tolerancia del paciente, se requiere una carga mínima para esta falla. Por debajo de la
carga mínima, un número aparentemente infinito de ciclos no causa fallas. Este es el límite
de resistencia. Ejemplos de fatiga del tejido conectivo por carga cíclica son las fracturas
por sobrecarga y los síndromes por uso excesivo, ninguno de los cuales se desea como
resultado del estiramiento. Por lo tanto, periódicamente, se permite un tiempo entre
episodios de estiramiento cíclico para permitir la remodelación y la curación en el nuevo
rango.
Resumen de los principios mecánicos para
estirar el tejido conectivo
■ La deformación del tejido conectivo (estiramiento) se produce en diferentes
grados a diferentes intensidades de fuerza y a diferentes velocidades de
aplicación. Requiere romper los enlaces de colágeno y realinear las fibras
para que haya un alargamiento permanente o una mayor fl exibilidad. La falla
del tejido comienza como una micro falla de las fibras antes de que ocurra la
falla completa del tejido. La falla tisular completa puede ocurrir como un
evento máximo único (desgarro agudo por una lesión traumática o
manipulación que excede el punto de falla) o por estrés submáximo repetitivo
(fatiga o falla por estrés por carga cíclica). El microfailure (necesario para el
alargamiento permanente) también ocurre con fluencia, relajación de tensión y
carga cíclica controlada.
■ Las capacidades de curación y remodelación adaptativa permiten que el tejido
responda a cargas repetitivas y sostenidas si se deja tiempo entre episodios. Esto
es importante para aumentar tanto la flexibilidad como la resistencia a la tracción
del tejido. Si no se permite el tiempo de curación y remodelación, se produce una
ruptura del tejido (falla) como en los síndromes por uso excesivo y las fracturas
por estrés. Por lo general, no se realizan estiramientos intensivos todos los días
para dar tiempo a la curación. Si la in fl amación de las microrupturas es excesiva,
se deposita tejido cicatricial adicional, que podría volverse más restrictivo. 35
■ Es imperativo que el individuo use cualquier rango recién ganado para
permitir la remodelación del tejido y entrenar al músculo para controlar el
nuevo rango, o el tejido finalmente regresa a su longitud acortada.
Cambios en el colágeno que afectan la respuesta al estrés-tensión
Efectos de la inmovilización
Hay un debilitamiento del tejido debido al recambio de colágeno y la unión débil
entre las fibras nuevas no sometidas a tensión. También hay formación de
adherencias debido a una mayor reticulación entre las fibras de colágeno
desorganizadas y debido a la disminución
_072-118 18/08/12 3:31 PM Página 85
Pthomegroup
eficacia de la sustancia fundamental manteniendo el espacio y la lubricación entre
las fibras. 45,153 La tasa de retorno a la resistencia a la tracción normal es lenta. Por
ejemplo, después de 8 semanas de inmovilización, el ligamento cruzado anterior en
monos falló al 61% de la carga máxima; después de 5 meses de
reacondicionamiento, falló al 79%; después de 12 meses de reacondicionamiento,
falló al 91%. 120,122 También hubo una reducción en la energía absorbida y un
aumento en el cumplimiento (disminución de la rigidez) antes de fallar después de
la inmovilización. La recuperación parcial y casi completa siguió el mismo patrón de
5 y 12 meses. 120
Efectos de la inactividad (disminución de la actividad normal)
Hay una disminución en el tamaño y la cantidad de fibras de colágeno, lo que resulta
en un debilitamiento del tejido. 36 Hay un aumento proporcional en el predominio de
fibras de elastina, lo que resulta en una mayor distensibilidad. La recuperación toma
alrededor de 5 meses de carga cíclica regular. La actividad física tiene un efecto
beneficioso sobre la fuerza del tejido conectivo.
Efectos de la edad
Hay una disminución en la resistencia máxima a la tracción y el módulo elástico, y la
tasa de adaptación a la tensión es más lenta. Existe una mayor tendencia a los
síndromes de uso excesivo, fallas por fatiga y desgarros con el estiramiento. 121
Efectos de los corticosteroides
Existe un efecto perjudicial de larga duración sobre las propiedades mecánicas del
colágeno con una disminución de la resistencia a la tracción. 36
Hay muerte de fibrocitos junto al lugar de la inyección con un retraso en la reaparición de
hasta 15 semanas. 121
Efectos de la lesión
Una carga de tracción excesiva puede provocar la rotura de ligamentos y tendones
en las uniones musculotendinosas. 36 La curación sigue un patrón predecible (véase
el capítulo 10), con un puente del sitio de ruptura con colágeno tipo III recién
sintetizado. Este es estructuralmente más débil que el colágeno tipo I maduro. La
remodelación progresa y, finalmente, el colágeno madura al tipo I. La remodelación
generalmente comienza alrededor de 3 semanas después de la lesión y continúa
durante varios meses a un año, según el tamaño de la estructura del tejido conectivo
y la magnitud del desgarro.
Otras afecciones que afectan el colágeno
Las deficiencias nutricionales, los desequilibrios hormonales y la diálisis pueden
predisponer al tejido conectivo a sufrir lesiones con niveles de estrés más bajos de lo
normal. 36
Determinantes y tipos
de ejercicios de estiramiento
Al igual que con otras formas de ejercicio terapéutico, como los ejercicios de
fortalecimiento y el entrenamiento de resistencia, hay una serie de elementos
esenciales que determinan la efectividad y los resultados de las intervenciones de
estiramiento. Los determinantes (parámetros) del estiramiento, todos los cuales están
interrelacionados, incluyen
alineación y estabilización del cuerpo durante el estiramiento; la
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 85
RECUADRO 4.3 Determinantes del estiramiento
Intervenciones
■ Alineación: Colocar una extremidad o el cuerpo de manera que la fuerza de
estiramiento se dirija al grupo de músculos apropiado.
■ Estabilización: Fijación de un sitio de inserción del músculo cuando se aplica la
fuerza de estiramiento a la otra inserción ósea.
■ Intensidad del estiramiento: Magnitud de la fuerza de estiramiento aplicada.
■ Duración del estiramiento: Duración del tiempo que se aplica la fuerza de estiramiento
durante un ciclo de estiramiento.
■ Velocidad de estiramiento: Velocidad de aplicación inicial de la fuerza de estiramiento.
■ Frecuencia de estiramiento: Número de sesiones de estiramiento por día o por
semana.
■ Modo de estiramiento: Forma o manera en que se aplica la fuerza de
estiramiento (estática, balística, cíclica); grado de participación del paciente
(pasivo, asistido, activo); o la fuente de la fuerza de estiramiento (manual,
mecánica, propia).
intensidad (magnitud), duración, velocidad, frecuencia, y modo
(tipo) de estiramiento; y la integración de la inhibición o facilitación neuromuscular y
las actividades funcionales en los programas de estiramiento. Al manipular los
determinantes de las intervenciones de estiramiento, que se definen en el Cuadro
4.3, un terapeuta tiene muchas opciones entre las cuales elegir cuando diseña
programas de estiramiento que son seguros y efectivos y satisfacen las
necesidades, metas funcionales y capacidades de muchos pacientes. Cada uno de
estos determinantes se analiza en esta sección del capítulo.
Muchas de las investigaciones que comparan el tipo, la intensidad, la duración
y la frecuencia del estiramiento se han realizado con adultos jóvenes sanos como
sujetos. Los hallazgos y recomendaciones de estos estudios son difíciles de
generalizar y aplicar a pacientes con contracturas prolongadas u otras formas de
restricción tisular. Por lo tanto, muchas decisiones, en particular las relacionadas
con el tipo, la intensidad, la duración y la frecuencia de los estiramientos, deben
seguir basándose en un equilibrio de evidencia científica y juicios clínicos sólidos
por parte del terapeuta.
Hay cuatro categorías amplias de ejercicios de estiramiento: estiramiento
estático, estiramiento cíclico (intermitente), estiramiento balístico y técnicas de
estiramiento basadas en los principios de PNF. 39,48,74,173 Cada una de estas formas
de estiramiento es eficaz para alargar el músculo y aumentar el ROM. Cada uno
puede llevarse a cabo de diversas formas, es decir, manual o mecánicamente,
pasiva o activa, y por un terapeuta o independientemente por un paciente, dando
lugar a muchos términos que se utilizan en la literatura para describir las
intervenciones de estiramiento. Las intervenciones de estiramiento enumeradas en el
Cuadro 4.4 se definen y analizan en esta sección.
Alineación y estabilización
Así como la alineación adecuada y la estabilización efectiva son componentes
fundamentales de la prueba muscular y la goniometría, así como los ejercicios de
ROM y fortalecimiento, también son elementos esenciales para un estiramiento
efectivo.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 86

Pthomegroup

86 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento

RECUADRO 4.4 Tipos de estiramiento

■ Estiramiento estático
■ Estiramiento cíclico / intermitente
■ Estiramiento balístico
■ Procedimientos de estiramiento de facilitación neuromuscular propioceptiva

(estiramiento PNF)
■ Estiramiento manual
■ Estiramiento mecánico
■ Autoestiramiento
■ Estiramiento pasivo
■ Estiramiento activo

Alineación
La alineación o el posicionamiento adecuado del paciente y los músculos y
articulaciones específicos que se van a estirar son necesarios para la comodidad y
FIGURA 4.9 (A) Alineación correcta al estirar para aumentar la flexión del hombro: tenga en
estabilidad del paciente durante el estiramiento. La alineación influye en la cantidad de
cuenta que la columna cervical y torácica está erecta.
tensión presente en los tejidos blandos y, en consecuencia, afecta el ROM disponible
(SEGUNDO) Alineación incorrecta: observe la cabeza delantera y la columna redondeada.
en las articulaciones. Debe considerarse la alineación de los músculos y la articulación
a estirar, así como la alineación del tronco y las articulaciones adyacentes. Por
ejemplo, para estirar eficazmente el recto femoral (un músculo que cruza dos
articulaciones), la columna lumbar y la pelvis deben mantenerse en una posición neutra se identifican los procedimientos. Si no es posible que un paciente se coloque o
mientras se flexiona la rodilla y se extiende la cadera. La pelvis no debe inclinarse asuma las posturas recomendadas debido a molestias, restricciones de movimiento
hacia delante ni la zona lumbar debe hiperextenderse; la cadera no debe abducir ni de las articulaciones adyacentes, control neuromuscular inadecuado o capacidad
permanecer flexionada (fig. 4.8 A y B). Cuando un paciente se autoestira para cardiopulmonar insuficiente, el terapeuta debe analizar críticamente la situación para
aumentar la flexión del hombro, el tronco debe estar erguido, determinar una posición alternativa.

Estabilización
NOTA: A lo largo de este y capítulos posteriores, las recomendaciones para la aprobación
Para lograr un estiramiento eficaz de un músculo específico o grupo muscular y las
estructuras periarticulares asociadas, es imperativo o estabilizar (fijar) la unión
proximal o distal de la unidad músculo-tendinosa que se está alargando.
Cualquiera de los sitios puede estabilizarse, pero para el estiramiento manual, es
común que el terapeuta estabilice la inserción proximal y mueva el segmento del
tallo, como se muestra en la Figura 4.10 A.

Para los procedimientos de autoestiramiento, un objeto estacionario, como una silla o

el marco de una puerta, o las contracciones musculares activas por parte del paciente

pueden estabilizar un segmento mientras el otro se mueve. Durante el autoestiramiento,

a menudo es el tachment distal el que se estabiliza cuando el segmento proximal se

mueve (Fig. 4.10 B).

La estabilización de múltiples segmentos del cuerpo de un paciente también ayuda a

mantener la alineación adecuada necesaria para una arcada eficaz. Por ejemplo, al
estirar el psoas ilíaco, la pelvis y la columna lumbar deben mantener una posición
neutra mientras la cadera se extiende para evitar tensiones en la región lumbar. Las
fuentes de estabilización incluyen contactos manuales, peso corporal o una superficie
firme, como una mesa, pared o piso.

FIGURA 4.8 (A) Alineación correcta al estirar el recto femoral: la columna lumbar, la pelvis y la
cadera se mantienen en una posición neutra mientras se flexiona la rodilla. ( SEGUNDO) Posición
incorrecta de la cadera en flexión. Además, evite la inclinación pélvica anterior, la hiperextensión
de la columna lumbar y la abducción de la cadera.
Intensidad del estiramiento
La intensidad (magnitud) de una fuerza de estiramiento está determinada por la
carga colocada sobre el tejido blando para alargarlo. Existe un acuerdo general
entre médicos e investigadores de que
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 87

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 87

eficazmente y con menos daño en los tejidos blandos y dolor después del ejercicio que un
estiramiento de alta intensidad. 3

Duración del estiramiento

Una de las decisiones más importantes que debe tomar un terapeuta al seleccionar e
implementar una intervención de estiramiento (ejercicios de estiramiento o uso de un
dispositivo de estiramiento mecánico) es determinar la duración del estiramiento que
se espera que sea segura, efectiva, práctica y eficiente para cada uno. situación.

La duración del estiramiento se refiere al período de tiempo que se aplica una fuerza

de estiramiento y los tejidos acortados se mantienen en una posición alargada. La

duración más a menudo se refiere a cuánto tiempo ciclo único de estiramiento se aplica. Si

más de una repetición de estiramiento ( ciclo de estiramiento) se lleva a cabo durante una

sesión de tratamiento (que es el caso más frecuente), el tiempo acumulado de todos los

ciclos de estiramiento refleja la duración total del estiramiento, también conocido como tiempo
UN
total de elongación.

En general, cuanto menor sea la duración de un único ciclo de estiramiento, mayor

será el número de repeticiones aplicadas durante una sesión de estiramiento. Se han
estudiado muchas combinaciones.

ENFOQUE EN LA EVIDENCIA

En un estudio de Cipriani y asociados, 27 Se encontró que dos repeticiones de

estiramientos de isquiotibiales de 30 segundos eran igualmente efectivas que seis

repeticiones de estiramientos de 10 segundos. Sin embargo, Roberts y Wilson 130 encontraron

que en el transcurso de un período de 5 semanas y tiempos de duración total iguales, tres

estiramientos de los isquiotibiales de 15 segundos cada día produjeron ganancias

inducidas por estiramiento significativamente mayores en el ROM que nueve estiramientos

diarios de 5 segundos.

segundo
FIGURA 4.10 (A) La inserción proximal (fémur y pelvis) del músculo que se está estirando (el
cuádriceps) se estabiliza a medida que se mueve el segmento distal para aumentar la flexión de la
rodilla. ( SEGUNDO) Durante este autoestiramiento del cuádriceps, el segmento distal (tibia) se
estabiliza a través del pie mientras el paciente mueve el segmento proximal (fémur) lanzándose
hacia adelante.
A pesar de muchos estudios durante varias décadas, sigue existiendo una falta de
acuerdo sobre la combinación "ideal" de la duración de un solo ciclo de estiramiento y el
número de repeticiones de estiramiento que deben aplicarse en un programa de
estiramiento diario para lograr el mayor y la mayoría de las ganancias sostenidas
inducidas por el estiramiento en el ROM o la reducción de la rigidez muscular. La
duración del estiramiento debe ponerse en contexto con otros parámetros de
estiramiento, incluida la intensidad, la frecuencia y el modo de estiramiento. En el
recuadro 4.5 se resumen los hallazgos clave de varios estudios.

Se utilizan varios descriptores para diferenciar entre un tramo de larga

duración y uno de corta duración. Términos como
estático, sostenido, mantenido, y prolongado se utilizan para describir un tramo
el estiramiento debe aplicarse a intensidad baja por medio de un carga baja. 1,11,13,30,48,74,99,103
de larga duración, mientras que términos como
Estiramiento de baja intensidad
cíclico, intermitente, o balístico se utilizan para caracterizar un tramo de corta
en comparación con el estiramiento de alta intensidad, hace que la maniobra de
duración. No hay un período de tiempo específico asignado a ninguno de estos
estiramiento sea más cómoda para el paciente y minimiza la protección muscular
descriptores, ni hay un período de tiempo que distinga un tramo de larga duración de
voluntaria o involuntaria, de modo que el paciente puede permanecer relajado o
uno de corta duración.
ayudar con la maniobra de estiramiento.

Estiramiento estático
El estiramiento de baja intensidad (junto con un estiramiento de larga duración) da
El estiramiento estático * es un método de estiramiento comúnmente utilizado en el que
como resultado tasas óptimas de mejora en el ROM sin exponer los tejidos,
los tejidos blandos se alargan justo más allá del punto de resistencia del tejido y luego se
posiblemente debilitados por la inmovilización, a cargas excesivas y posibles lesiones. 99,103
mantienen en la posición alargada con un
También se ha demostrado que el estiramiento de baja intensidad alarga el tejido
conectivo denso, un componente importante de las contracturas crónicas, más
* 1,6,7,8,14,15,27,39,43,44,54,60,63,88,93,98,104,116,118,130,135,144,161,171
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 88
Pthomegroup
88 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento
CUADRO 4.5 Intensidad, duración, frecuencia y modo de estiramiento: interrelaciones basadas en evidencia
e impacto en la ampliación de los resultados
■ Existe una relación inversa entre intensidad y duración, así como entre
intensidad y frecuencia de estiramiento.
■ Cuanto menor sea la intensidad del estiramiento, mayor será el tiempo que el paciente
tolerará el estiramiento y los tejidos blandos podrán mantenerse en una posición
alargada.
■ Cuanto mayor sea la intensidad, con menor frecuencia se puede aplicar la
intervención de estiramiento para dar tiempo a la curación del tejido y la resolución
del dolor muscular residual.
■ Un estiramiento de baja carga (baja intensidad) y de larga duración se considera la forma más
segura de estiramiento y produce la deformación elástica más significativa y los cambios plásticos a
largo plazo en los tejidos blandos.
■ Estiramiento manual y autoestiramiento en sujetos hipomóviles pero sanos 6-8,14,27,54 y
estiramiento mecánico prolongado en pacientes con contracturas crónicas 16,77,80,99,111 producen
ganancias significativas inducidas por el estiramiento en ROM.
■ En las personas de edad avanzada, se ha demostrado que los ciclos de estiramiento de
15, 30 y 60 segundos aplicados a los isquiotibiales durante cuatro repeticiones producen
ganancias significativas en el ROM y las mejoras más grandes y duraderas se producen
con el uso de estiramientos repetidos de 60 segundos. ciclos. 54
■ En adultos jóvenes y / o de mediana edad sanos:
■ Las duraciones de estiramiento de 15, 30, 45 o 60 segundos o 2 minutos hasta la musculatura de las
extremidades inferiores produjeron ganancias significativas en
ROM. 6,7,27,44,104,166
■ Los ciclos de estiramiento de 30 y 60 segundos de duración aplicados a los isquiotibiales
para una repetición diaria son más efectivos para aumentar el ROM que una repetición diaria
de un ciclo de estiramiento de 15 segundos, pero son igualmente efectivos cuando se
comparan entre sí. 6
■ Dos repeticiones diarias de un estiramiento estático de 30 segundos de los isquiotibiales producen
ganancias significativas en la flexibilidad de los isquiotibiales similares a las observadas con seis
repeticiones de estiramientos estáticos de 10 segundos al día. 27
fuerza de estiramiento sostenida durante un período de tiempo. Otros términos que se
usan indistintamente son estiramiento sostenido, mantenido o prolongado. La duración
del estiramiento estático está predeterminada antes del estiramiento o se basa en la
tolerancia y respuesta del paciente durante el procedimiento de estiramiento.
En estudios de investigación, el término "estiramiento estático" se ha relacionado
con la duración de un solo ciclo de estiramiento que varía desde tan solo 5 segundos a
5 minutos por repetición cuando se emplea un procedimiento de estiramiento manual o
de autoestiramiento. † Si un dispositivo mecánico proporciona el estiramiento estático, el
período de tiempo puede variar desde casi una hora hasta varios días o semanas. 17,77,80,99,103,110
y se ha considerado una forma más segura de estiramiento que el estiramiento balístico
( Consulte información adicional sobre estiramiento mecánico más adelante en esta
durante décadas. 43 Las primeras investigaciones establecieron que la tensión creada en el
sección).
músculo durante el estiramiento estático es aproximadamente la mitad de la creada
ENFOQUE EN LA EVIDENCIA
En una revisión sistemática de la literatura (28 estudios) sobre el estiramiento de los
isquiotibiales, 39 un estiramiento manual o automático de 30 segundos
† 6,7,8,13,14,15,27,54,93,99,118,130,135,161,171
■ Los estiramientos estáticos de los aductores de la cadera durante 15 segundos o 2
minutos producen mejoras iguales en el ROM. 104
■ No parece haber ningún beneficio adicional al mantener cada ciclo de estiramiento más
allá de los 60 segundos. 7,89
■ Tres ciclos de estiramientos de 30 segundos y 1 minuto no son más efectivos
para mejorar el ROM que un ciclo de cada duración de estiramiento. 7
■ Las duraciones totales más largas del estiramiento pasivo producen disminuciones más duraderas en
la rigidez del tendón del músculo que los estiramientos de corta duración. 57,106,133
■ Un estiramiento pasivo de 2 minutos produce sólo una disminución transitoria de la
rigidez del músculo gastrocnemio de adultos jóvenes sanos; mientras que los
estiramientos de 4 y 8 minutos reducen la rigidez hasta 20 minutos después del
estiramiento. 133
■ Cuando la duración total del estiramiento (tiempo total de elongación) es igual, el
estiramiento cíclico es igualmente efectivo y posiblemente más cómodo que el
estiramiento estático. 143
■ Para pacientes con contracturas fibróticas crónicas:
■ Las duraciones habituales de estiramiento manual o autoestiramiento (varias
repeticiones de estiramientos de 15 o 30 segundos) pueden no ser efectivas. 99,116
■ El uso de estiramiento estático prolongado con férulas o yesos es más
eficaz. 16,80,99,111
■ La frecuencia de estiramiento debe ocurrir al menos dos veces por semana. 63 para
individuos hipomóviles sanos, pero es necesario un estiramiento más frecuente para que
los pacientes con patología de tejidos blandos logren ganancias en el ROM.
■ Aunque las ganancias en el ROM inducidas por el estiramiento a menudo persisten durante varias
semanas a un mes en adultos sanos después de la interrupción de un programa de estiramiento, la
mejora permanente en la movilidad solo se puede lograr mediante el uso del ROM recién adquirido
en actividades funcionales y / o con un estiramiento de mantenimiento. programa. 166
El procedimiento realizado para una o más repeticiones fue la duración más utilizada por
repetición de estiramiento en los programas de estiramiento estático. Un estiramiento de
30 segundos por repetición también se ha identificado como la duración media del
estiramiento en una revisión de la literatura de estudios sobre el estiramiento de los
músculos de la pantorrilla. 171
El estiramiento estático está bien aceptado como una forma eficaz de estiramiento
para aumentar la flexibilidad y el ROM. 1,39,74,75,93,118,133,162
durante el estiramiento balístico. 159 Esto es consistente con nuestro conocimiento actual
de las propiedades viscoelásticas del tejido conectivo, que se encuentra dentro y
alrededor de los músculos, así como las propiedades neurofisiológicas de los elementos
contráctiles del músculo.
Como se discutió en la sección anterior de este capítulo, se sabe que los tejidos
blandos no contráctiles ceden a una fuerza de estiramiento de baja intensidad y aplicada
continuamente, como se usa en el estiramiento estático.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 89

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 89

Además, un estiramiento estático de rango final continuo, de baja intensidad, Se ha demostrado que aumenta la flexibilidad de forma tan eficaz o más eficaz que el
aplicado lentamente no parece causar una activación neuromuscular significativa estiramiento estático. 112,143

(evidencia de una mayor actividad EMG) del músculo estirado. 24,108 Sin embargo, la
afirmación de que el estiramiento estático contribuye a la relajación neuromuscular
(inhibición) del músculo estirado, como resultado de la activación del GTO, no está
ENFOQUE EN LA EVIDENCIA
respaldada por evidencia experimental en estudios de investigación en humanos. 24,98,138
En un estudio de adultos jóvenes no afectados, 60 segundos de estiramiento cíclico de los

músculos de la pantorrilla hicieron que los tejidos cedan con cargas ligeramente más

bajas que un estiramiento estático de 60 segundos, dos de 30 segundos o cuatro de 15

Estiramiento progresivo estático
El estiramiento estático progresivo es un término que caracteriza cómo se aplica el
estiramiento estático para lograr la máxima eficacia. Los tejidos blandos acortados se
mantienen en una posición cómodamente alargada hasta que el paciente o el terapeuta
sienta cierto grado de relajación. Luego, los tejidos acortados se alargan gradualmente
aún más y nuevamente se mantienen en la nueva posición de rango final durante un
período de tiempo adicional. 17,80 Este enfoque implica el desplazamiento continuo de una
extremidad al variar la fuerza de estiramiento (carga de estiramiento) para capitalizar las
propiedades de relajación de tensión de los tejidos blandos. 111 ( consulte la Fig. 4.7 B).
segundos, posiblemente debido a una disminución de la rigidez muscular. 112 En otro
estudio que comparó el estiramiento cíclico y estático prolongado, 143 los autores
especularon que la producción de calor podría ocurrir debido al movimiento inherente al
estiramiento cíclico y causar que los tejidos blandos cedan más fácilmente para estirarse.
Los autores del último estudio también concluyeron que el estiramiento cíclico era más
cómodo que un estiramiento estático prolongado.

La mayoría de los estudios que han explorado los méritos de la estática progresivo Los Velocidad de estiramiento
estiramientos han examinado la eficacia de una ortesis dinámica (véase la figura 4.13),
Importancia de un estiramiento aplicado lentamente
que permite al paciente controlar el grado de desplazamiento de la extremidad. 17,80 Los
Para minimizar la activación muscular durante el estiramiento y reducir el riesgo de
procedimientos de estiramiento manual y auto-estiramiento también se aplican de forma
lesiones en los tejidos y dolor muscular posterior al estiramiento, la velocidad del
rutinaria de esta manera.
estiramiento debe ser lenta. 60,63,135 La fuerza de estiramiento debe aplicarse y liberarse
gradualmente. Es menos probable que un estiramiento aplicado lentamente aumente las
tensiones de tracción en los tejidos conectivos 98,106,107 o para activar el reflejo de
Estiramiento cíclico (intermitente)
estiramiento. Recuerde, las fibras de Ia del huso muscular son sensibles a la velocidad del
Una fuerza de estiramiento de duración relativamente corta que se aplica repetida pero
alargamiento muscular. Un estiramiento lento también afecta las propiedades
gradualmente, se libera y luego se vuelve a aplicar se describe como un estiramiento
viscoelásticas del tejido conectivo, haciéndolos más dóciles. Además, una fuerza de
cíclico (intermitente). 14,52,112,143 El estiramiento cíclico, por su propia naturaleza, se
estiramiento aplicada a baja velocidad es más fácil de controlar para el terapeuta o el
aplica para múltiples repeticiones (ciclos de estiramiento) durante una sola sesión de
paciente y, por lo tanto, es más segura que un estiramiento de alta velocidad.
tratamiento. Con el estiramiento cíclico, la fuerza de estiramiento de rango final se
aplica a una velocidad lenta, de manera controlada y relativamente baja. intensidad. Por
estas razones, el estiramiento cíclico no es sinónimo de estiramiento balístico, que se
caracteriza por movimientos de alta velocidad.
Estiramiento balístico
Un estiramiento intermitente rápido y contundente, es decir, un estiramiento de alta
velocidad e intensidad, se denomina comúnmente estiramiento balístico. 1,7,8,48,135,173 Se
La diferenciación entre estiramiento cíclico y estiramiento estático en función de
caracteriza por el uso de movimientos rápidos de rebote que crean un impulso para
la duración en la que se aplica cada estiramiento no está claramente definida en la
llevar el segmento del cuerpo a través del ROM para estirar las estructuras acortadas.
literatura. Según algunos autores, en el estiramiento cíclico, cada ciclo de
Aunque se ha demostrado que tanto el estiramiento estático como el estiramiento
estiramiento se mantiene entre 5 y 10 segundos. 52,143 Sin embargo, los
balístico mejoran la flexibilidad por igual, se cree que el estiramiento balístico causa un
investigadores de otros estudios se refieren al estiramiento que implica ciclos de
mayor trauma en los tejidos estirados y un mayor dolor muscular residual que el
estiramiento de 5 y 10 segundos como estiramiento estático. 27,130 Tampoco hay
estiramiento estático. 163
consenso sobre el número óptimo de repeticiones de estiramientos cíclicos durante
una sesión de tratamiento. Más bien, esta determinación a menudo se basa en la
En consecuencia, aunque se ha demostrado que el estiramiento balístico aumenta
respuesta del paciente al estiramiento.
el ROM de forma segura en sujetos jóvenes y sanos que participan en un programa de
acondicionamiento, 71 En su mayor parte, no se recomienda para personas de edad
avanzada o sedentarias o pacientes con patología musculoesquelética o contracturas
Con base en la experiencia clínica, algunos terapeutas opinan que el
crónicas. El fundamento de esta recomendación es 35:
estiramiento cíclico de rango final aplicado de manera apropiada es tan efectivo
pero más cómodo para un paciente que un estiramiento estático de intensidad
comparable, particularmente si el estiramiento estático se aplica continuamente ■ Los tejidos, debilitados por la inmovilización o el desuso, se lesionan con facilidad.

durante más de 30 segundos. Existe alguna evidencia para apoyar esta opinión.
Aunque ha habido pocos estudios sobre estiramiento cíclico o intermitente (aparte ■ El tejido conectivo denso que se encuentra en las contracturas crónicas no cede

de aquellos sobre estiramiento balístico), la carga cíclica fácilmente con el estiramiento de alta intensidad y corta duración; más bien, se vuelve

más quebradizo y se rasga más fácilmente.

_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 90

Pthomegroup

90 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento

Estiramientos de alta velocidad en programas de acondicionamiento Modo de estiramiento

y rehabilitación de fase avanzada
El modo de estiramiento se refiere a la forma de estiramiento o la forma en que
Aunque controvertidas, hay situaciones en las que el estiramiento a alta velocidad es
se realizan los ejercicios de estiramiento. El modo de estiramiento puede ser
apropiado para individuos cuidadosamente seleccionados. Por ejemplo, un atleta
definido por quién o qué aplica la fuerza de estiramiento o si el paciente está
altamente entrenado involucrado en un deporte, como la gimnasia, que requiere una
participando activamente en la maniobra de estiramiento. Las categorías
flexibilidad dinámica significativa, puede necesitar incorporar estiramientos de alta
incluyen, pero no se limitan a, manual y estiramiento mecánico o autoestiramiento
velocidad en un programa de acondicionamiento. Además, un paciente joven y activo en

la fase final de rehabilitación, que desea volver a actividades recreativas o deportivas de

tanto como pasivo, asistido, o estiramiento activo. Independientemente de la forma
alta demanda después de una lesión musculoesquelética, puede necesitar realizar
de estiramiento seleccionada e implementada, es imperativo que el músculo
actividades de estiramiento de alta velocidad cuidadosamente progresadas antes de
acortado permanezca relajado y que los tejidos conectivos restringidos cedan lo
comenzar el entrenamiento pliométrico o simulado, específico del deporte ejercicios o
más fácilmente posible al estiramiento. Para lograr esto, los procedimientos de
simulacros.
estiramiento deben ir precedidos de ejercicio activo de baja intensidad o calor
terapéutico para calentar los tejidos que se van a alargar.
Si se emplea un estiramiento de alta velocidad, rápido, pero lowload (baja
intensidad) Se recomiendan estiramientos, prestando especial atención a la
No existe la mejor forma o tipo de estiramiento. Lo importante es que el
estabilización eficaz. La siguiente progresión de autoestiramiento está diseñada
como una transición del estiramiento estático al estiramiento balístico para mejorar terapeuta y el paciente tengan muchos modos de estiramiento entre los que elegir.

la flexibilidad dinámica. 173
■ Estiramiento estático → Estiramiento lento y corto de rango final →
Estiramiento lento de rango completo → Estiramiento rápido y corto de rango final
El recuadro 4.6 enumera algunas preguntas que un terapeuta debe responder para
determinar qué formas de estiramiento son las más apropiadas y efectivas para
cada paciente en las diferentes etapas de un programa de rehabilitación.

→ Estiramiento rápido de rango completo. Estiramiento manual

■ La fuerza de estiramiento se inicia haciendo que el individuo contraiga
activamente el grupo de músculos opuesto al músculo y los tejidos conectivos que
se van a estirar.
Frecuencia de estiramiento
Caracteristicas Durante el estiramiento manual, un terapeuta u otro practicante o
cuidador capacitado aplica una fuerza externa para mover el segmento del cuerpo
afectado ligeramente más allá del punto de resistencia del tejido y el ROM disponible.
El terapeuta controla manualmente el sitio de estabilización, así como la dirección,
velocidad, intensidad y duración del estiramiento. Al igual que con los ejercicios de
ROM (descritos en el capítulo 3), el estiramiento manual se puede realizar de forma

La frecuencia de estiramiento se refiere al número de series (sesiones) por día o pasiva, con la ayuda del paciente, o incluso de forma independiente por parte del

por semana que un paciente realiza un régimen de estiramiento. La frecuencia paciente.

recomendada de estiramiento se basa en la causa subyacente de la movilidad

reducida, la calidad y el nivel de curación de los tejidos, la cronicidad y gravedad
de una contractura, así como la edad del paciente, el uso de corticosteroides y la
respuesta previa al estiramiento. Debido a que pocos estudios han intentado
determinar la frecuencia óptima de estiramiento en un día o una semana, no es
posible extraer pautas basadas en evidencia de la literatura. Al igual que con las
decisiones sobre el número más apropiado de repeticiones de estiramiento en una
sesión de ejercicio, la mayoría de las sugerencias se basan en opiniones. La
frecuencia semanal varía de dos a cinco sesiones, dejando tiempo para descansar
entre sesiones para la cicatrización de los tejidos y para minimizar el dolor después
del ejercicio. En última instancia, la decisión se basa en el criterio clínico del
terapeuta y la respuesta y necesidades del paciente.
Un terapeuta debe estar consciente de cualquier ruptura de los tejidos con
estiramiento repetitivo. Se necesita un buen equilibrio entre la descomposición y
reparación del tejido de colágeno para permitir un aumento en el alargamiento de los
tejidos blandos. Si hay una frecuencia de carga excesiva, la rotura del tejido supera la
reparación. En última instancia, la falla tisular es una posibilidad. Además, si hay una
pérdida progresiva de ROM con el tiempo en lugar de una ganancia en el rango, la
inflamación continua de bajo grado por estrés repetitivo puede causar una formación
excesiva de colágeno y cicatrices hipertróficas.
RECUADRO 4.6 Consideraciones para la selección
Métodos de estiramiento
■ Según los resultados de su examen, ¿qué tejidos están afectados y
dificultan la movilidad?
■ ¿Hay evidencia de dolor o inflamación?
■ ¿Cuánto tiempo ha existido la hipomovilidad?
■ ¿Cuál es la etapa de curación de los tejidos restringidos?
■ ¿Qué forma (s) de estiramiento se han implementado anteriormente?
¿Cómo respondió el paciente?
■ ¿Existe alguna enfermedad, trastorno o deformidad subyacente que pueda afectar la
elección de los procedimientos de estiramiento?
■ ¿Tiene el paciente la capacidad de participar activamente en los ejercicios, ayudarlos
o realizarlos de forma independiente? Tenga en cuenta las capacidades físicas, la
edad, la capacidad para cooperar o la capacidad del paciente para seguir y recordar
instrucciones.
■ ¿Es necesaria la ayuda de un terapeuta o cuidador para ejecutar los
procedimientos de estiramiento y la estabilización adecuada? Si es así, ¿cuál es
el tamaño y la fuerza del terapeuta o el cuidador que está ayudando al paciente
con un programa de estiramiento?
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 91

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 91

El estiramiento manual generalmente emplea un estiramiento progresivo, estático, Autoestirante

controlado y de rango final aplicado a una intensidad consistente con el nivel de
comodidad del paciente. Se mantiene durante 15 a 60 segundos y se repite durante al
menos varias repeticiones.
CONSEJO CLÍNICO
Recuerde: los ejercicios de estiramiento y ROM no son sinónimos. El
estiramiento toma estructuras de tejidos blandos más allá
su longitud disponible para incrementar ROM. Los ejercicios de ROM permanecen dentro
Caracteristicas El autoestiramiento (también conocido como ejercicios de flexibilidad o
estiramiento activo) es un tipo de procedimiento de estiramiento que un paciente realiza
de forma independiente después de una instrucción cuidadosa y una práctica supervisada.
El autoestiramiento permite al paciente mantener o aumentar el ROM obtenido como
resultado de la intervención directa de un terapeuta. Esta forma de estiramiento es a
menudo un componente integral de un programa de ejercicios en el hogar y es necesaria
para el autocontrol a largo plazo de muchos trastornos musculoesqueléticos y
neuromusculares.

de los límites de la extensibilidad del tejido para mantener la longitud disponible de los Eficacia. Enseñar a un paciente a realizar procedimientos de autoestiramiento. correctamente

tejidos.
Eficacia. A pesar del uso generalizado del estiramiento manual en el entorno clínico, su
eficacia para aumentar la extensibilidad de las unidades músculo-tendinosas que
limitan el rango es discutible. 44 han descubierto que el estiramiento manual aumenta la
longitud muscular y el ROM en sujetos no deteriorados, la corta duración del
y sin peligro es fundamental para prevenir una nueva lesión o disfunción futura. La
alineación adecuada del cuerpo o de los segmentos corporales es fundamental para un
autoestiramiento eficaz. Es necesaria una estabilización suficiente de la inserción
proximal o distal de un músculo acortado, pero puede ser difícil de lograr con el
autoestiramiento. Se debe hacer todo lo posible para ver que las estructuras
restringidas se estiren específicamente y que las estructuras adyacentes no se estiren
demasiado.

estiramiento que ocurre típicamente con el estiramiento manual puede ser la razón por
la que otros investigadores han informado un efecto insignificante de un programa de
Solicitud. Las pautas para la intensidad, velocidad, duración y frecuencia del estiramiento
estiramiento manual, 66 especialmente en presencia de contracturas de larga duración
que se aplican al estiramiento manual también son apropiadas para los procedimientos de
asociadas con patología tisular. 99
autoestiramiento. El estiramiento estático por una duración de 30 a 60 segundos por

repetición se considera el tipo de estiramiento más seguro para un programa de

autoestiramiento.
Solicitud. Los siguientes son puntos a considerar sobre el uso del
Los ejercicios de autoestiramiento se pueden realizar de varias formas.
estiramiento manual.

■ Usando posiciones para ejercicios de auto-ROM descritas en el Capítulo 3, un

■ El estiramiento manual puede ser más apropiado en las primeras etapas de un
paciente puede mover pasivamente el segmento distal de una articulación restringida
programa de estiramiento, cuando un terapeuta quiere determinar cómo responde un
con una o ambas manos para alargar un músculo acortado.
paciente a las diferentes intensidades o duraciones del estiramiento y cuando la

estabilización óptima es más crítica. Estiramiento manual realizado pasivamente es

(Figura 4.11 A).
■ una opción adecuada para un terapeuta o cuidador si un paciente no puede realizar el

autoestiramiento debido a una falta de control neuromuscular del segmento corporal

que se va a estirar.

■ Si un paciente tiene el control del segmento del cuerpo que se va a estirar, a

menudo es útil pedirle que ayude al terapeuta con la maniobra de estiramiento
manual, sobre todo si el paciente está preocupado por moverse y tiene
dificultades para relajarse. Por ejemplo, si el paciente contrae de forma
concéntrica el músculo opuesto al músculo corto y ayuda con el movimiento de la
articulación, el músculo que limita el rango tiende a relajarse de forma reflexiva,
disminuyendo así la tensión muscular que interfiere con el alargamiento. Este es
uno de varios procedimientos de estiramiento basados en técnicas de
facilitación neuromuscular propioceptiva que se describen más adelante en este
capítulo.

■ Mediante procedimientos y colocaciones de las manos similares a los descritos para

los ejercicios de auto-ROM (véase el capítulo 3), un paciente también puede alargar

de forma independiente los músculos que limitan el rango y los tejidos periarticulares

con estiramiento manual. Como tal, esta forma de estiramiento generalmente se

conoce como autoestiramiento y se analiza con más detalle en el siguiente tema de

esta sección.
UN

NOTA: Las pautas específicas para la aplicación del estiramiento manual, así como las
descripciones e ilustraciones de las técnicas de estiramiento manual para las
extremidades (Figuras 4.16 a 4.36), se presentan en secciones posteriores de este
capítulo.
FIGURA 4.11 (A) Al autoestirar manualmente los aductores
y rotadores internos de la cadera, el paciente mueve el segmento distal (fémur) mientras
estabiliza el segmento proximal (pelvis) con el peso corporal.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 92

Pthomegroup

92 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento

■ Si la unión distal de un músculo acortado se fija (estabiliza) en una superficie como deformación plástica, que se produce durante un período de tiempo prolongado.

de apoyo, se puede utilizar el peso corporal como fuente de la fuerza de

estiramiento para alargar el músculo-tendón acortado. Tenga cuidado con los estudios o la información del producto que informan un

alargamiento "permanente" como resultado del uso de dispositivos mecánicos de

estiramiento. El término "permanente" puede significar que los aumentos de longitud se

mantuvieron durante tan solo unos días o una semana después de que se suspendió el

uso de un dispositivo de estiramiento. El seguimiento a largo plazo puede indicar que los

tejidos han vuelto a su estado acortado si el movimiento recién adquirido no se ha utilizado

regularmente en las actividades diarias.

Solicitud. A menudo, es responsabilidad del terapeuta recomendar el tipo de

dispositivo de estiramiento más adecuado y enseñar al paciente cómo utilizar
el equipo de forma segura y controlar su uso en el hogar. Un terapeuta
también puede participar en la fabricación de yesos o férulas en serie.

Se ha demostrado que cada una de las siguientes formas de estiramiento

mecánico es eficaz, particularmente para reducir las contracturas de larga duración.

■ Una carga de estiramiento efectiva aplicada con un peso de manguito (Fig. 4.12)

puede ser

segundo

FIGURA 4.11 — continuación (B) Al autoestirar los isquiotibiales, el segmento distal (tibia) se
estabiliza a través del pie en la superficie de una silla mientras el paciente se inclina hacia
adelante y mueve el segmento proximal. El peso de la parte superior del cuerpo es la fuente de la
fuerza de estiramiento.

■ La inhibición neuromuscular, utilizando técnicas de estiramiento PNF, se puede

integrar en los procedimientos de autoestiramiento para promover la relajación en el
músculo que se está alargando. Estiramiento activo de baja intensidad (denominado
■ por algunos como
ROM dinámica 8), El uso de contracciones musculares activas repetidas, de
corta duración y de rango final del músculo opuesto al músculo acortado es
FIGURA 4.12 Estiramiento mecánico de baja carga con un manguito de peso y autoestabilización
otra forma de ejercicio de autoestiramiento. 8.161.168 del húmero proximal para estirar los flexores del codo y aumentar la extensión del codo en el rango
final.

Estiramiento mecánico
Caracteristicas Los dispositivos de estiramiento mecánicos aplican una fuerza de ■ Algunos dispositivos, como la ortesis ajustable Joint Active Systems ™ (Fig. 4.13),
estiramiento de muy baja intensidad (baja carga) durante un período prolongado de permiten al paciente controlar y ajustar la carga (fuerza de estiramiento) durante una

tiempo para crear un alargamiento relativamente permanente de los tejidos blandos, sesión de estiramiento. 17,80

presumiblemente debido a la deformación plástica.
Hay muchas formas de utilizar el equipo para estirar los tejidos acortados y
aumentar el ROM. El equipo puede ser tan simple como un manguito o un sistema de
polea de peso o tan sofisticado como algunos dispositivos ortopédicos ajustables o
máquinas de estiramiento automatizadas. 11,17,80,95,99,103,110,143 Estos dispositivos
mecánicos de estiramiento proporcionan una carga constante con desplazamiento
variable o un desplazamiento constante con cargas variables.
Eficacia. Estudios 17,80 acerca de la eficacia de las dos categorías de
dispositivos de carga mecánicos basan su eficacia en las propiedades de los
tejidos blandos de fluencia o relajación por estrés, que también se producen en
un corto período de tiempo.
■ Con otros dispositivos, la carga está preestablecida antes de la aplicación de la
férula y la carga permanece constante mientras la férula está en su lugar.
Duración del estiramiento mecánico
El estiramiento mecánico implica una duración total del estiramiento
sustancialmente más larga que la práctica con los ejercicios de estiramiento
manual o autoestiramiento. La duración del estiramiento mecánico reportada en la
literatura varía de 15 a 30 minutos hasta de 8 a 10 horas a la vez. 17,57,80 o continuo
durante todo el día excepto por el tiempo fuera del dispositivo por motivos de
higiene y ejercicio. 11 Los yesos en serie se usan durante días o semanas a la vez
antes de quitarlos y luego volver a aplicarlos. 77 El tiempo
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 93
Pthomegroup
FIGURA 4.13 La ortesis JAS es un dispositivo dirigido por el paciente que se aplica
un estiramiento progresivo estático. ( Cortesía de Joint Active Systems, Effingham, IL.)
El marco depende del tipo de dispositivo empleado, la causa, la gravedad y la
cronicidad del deterioro y la tolerancia del paciente. Las duraciones más largas de
estiramiento se requieren para pacientes con contracturas crónicas como resultado
de trastornos neurológicos o musculoesqueléticos en lugar de sujetos sanos con
solo
hipomovilidad leve. 17,77,80,99,103,111,116
ENFOQUE EN LA EVIDENCIA
Light y compañeros 99 estudiaron residentes de asilos de ancianos no ambulatorios
con contracturas bilaterales de flexión de rodilla de larga duración y compararon los
efectos del estiramiento mecánico y manual. Durante un período de 4 semanas, se
realizaron sesiones de estiramiento dos veces al día, 5 días a la semana. Se aplicó
estiramiento mecánico prolongado de baja intensidad (una fuerza de estiramiento
de 5 a 12 libras aplicada por un sistema de polea de peso durante 1 hora en cada
sesión) a una rodilla, y un terapeuta aplicó estiramiento pasivo manual a la otra
rodilla ( tres repeticiones de estiramientos estáticos de 1 minuto por sesión de
estiramiento). Al final del estudio, se encontró que el procedimiento de estiramiento
mecánico era considerablemente más efectivo que el procedimiento de
estiramiento manual para aumentar la extensión de la rodilla. Los pacientes
también informaron que el estiramiento mecánico prolongado era más cómodo que
el procedimiento de estiramiento manual, que tendía a aplicarse con mayor
intensidad. Los investigadores reconocieron que la duración total del estiramiento
mecánico (40 horas) fue sustancialmente más larga durante el transcurso del
estudio que la duración total del estiramiento manual (2 horas), pero creían que las
sesiones de estiramiento manual eran típicas y prácticas en el entorno clínico.
Neuromuscular propioceptivo
Técnicas de estiramiento de facilitación
Técnicas de estiramiento PNF, 24,74,108,123,138 a veces referido como estiramiento procedimientos de estiramiento PNF están diseñados para afectar los elementos
activo 168 o estiramiento facilitador, 125 contráctiles del músculo, no los no contráctiles
integrar las contracciones musculares activas en el estiramiento
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 93
maniobras supuestamente para inhibir o facilitar la activación muscular y para
aumentar la probabilidad de que el músculo que se va a alargar permanezca lo
más relajado posible a medida que se estira.
La explicación tradicional de los mecanismos subyacentes del estiramiento PNF
es que la relajación refleja ocurre durante las maniobras de estiramiento, como
resultado de una inhibición autógena o recíproca. A su vez, la inhibición conduce a una
disminución de la tensión en las fibras musculares y, por lo tanto, a una disminución de
la resistencia al alargamiento de los elementos contráctiles del músculo cuando se
estira. Sin embargo, esta explicación se ha puesto en duda en los últimos años.
El pensamiento actual sugiere que las ganancias en el ROM durante o después
de las técnicas de estiramiento de PNF no pueden atribuirse únicamente a la inhibición
autógena o recíproca, que implica el procesamiento espinal de la información
propioceptiva. Más bien, el ROM aumentado es el resultado de mecanismos más
complejos de procesamiento sensoriomotor, muy probablemente combinado con la
adaptación viscoelástica de la unidad músculo-tendinosa y cambios en la tolerancia
del paciente a la maniobra de estiramiento. 24,108,138
Independientemente de la controversia en curso sobre por qué las técnicas de
estiramiento PNF son efectivas, los resultados de numerosos estudios han
demostrado que las diversas técnicas de estiramiento PNF aumentan la flexibilidad
y el ROM. 8,38,52,123,135,168,170
Sin embargo, el grado de relajación neuromuscular asociado con las maniobras
de estiramiento PNF investigadas no se determinó en estos estudios. También
hay evidencia de algunos estudios 108,135 que el estiramiento PNF produce
mayores ganancias en ROM que el estiramiento estático, pero no hay consenso
sobre si una técnica de PNF es significativamente superior a otra.
Tipos de estiramiento PNF VIDEO 4.1
Hay varios tipos de procedimientos de estiramiento de PNF, y se ha
demostrado que todos mejoran el ROM. Incluyen:
■ Sostener-relajarse (HR) o contraer-relajarse (CR)
■ Contracción agonista (AC)
■ Hold-relax con contracción agonista (HR-AC).
Con la FNP clásica, estas técnicas se realizan con grupos de músculos
combinados que actúan en patrones diagonales. 125,126,158
pero se han modificado en el ámbito clínico y en una serie de estudios y recursos 8,29,68,76,108,123,168
estirándose en un solo plano o en el lado opuesto de la línea de tracción de un grupo
muscular específico. (Para obtener una descripción de los patrones diagonales PNF,
consulte el Capítulo 6.)
CONSEJO CLÍNICO
Las técnicas de estiramiento PNF requieren que el paciente tenga inervación normal
y control voluntario del músculo acortado (el músculo objetivo que limita el rango) o
del músculo del lado opuesto de la articulación. Como tal, estas técnicas no se
pueden utilizar de forma eficaz en pacientes con parálisis o espasticidad como
resultado de enfermedades o lesiones neuromusculares. Además, debido a que los
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 94

Pthomegroup

94 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento

tejidos conectivos, son más apropiados cuando el espasmo muscular limita el
movimiento y menos apropiados para estirar contracturas fibróticas de larga
duración.
Hold-Relax y Contract-Relax
Con los procedimientos de RR.HH. y RC, 29,76,108,123,125,126 El músculo objetivo que
limita el rango se alarga primero hasta el punto de resistencia del tejido o hasta el
punto que sea cómodo para el paciente. El paciente luego realiza una preestiramiento,
rango final, contracción isométrica ( durante unos 5 segundos) seguido de voluntario relajación
una descarga sensorial posterior a la contracción (aumento de la actividad EMG) en
del músculo objetivo que limita el rango. A continuación, la extremidad se mueve
pasivamente al nuevo rango a medida que se alarga el músculo que limita el rango.
En la figura 4.14 se ilustra una secuencia para utilizar la técnica de FC y RC para
estirar los músculos pectorales mayores acortados de forma bilateral y aumentar la
abducción horizontal de los hombros.
Los practicantes en los entornos de entrenamiento clínico y atlético han
informado que las técnicas de FC y CR parecen hacer que el alargamiento pasivo
de los músculos sea más cómodo para un paciente que el estiramiento pasivo
manual. 76 Una suposición común es que la relajación neuromuscular, reflejada por
una disminución en la actividad EMG, posiblemente como resultado de la inhibición
autógena, ocurre después de la preestiramiento, contracción isométrica del músculo
que se va a alargar. 102,125,126 Algunos investigadores 49,108 han desafiado esta
suposición, atribuyendo las ganancias en flexibilidad a las propiedades
viscoelásticas de la unidad músculo-tendinosa. Sus estudios revelaron evidencia de
el músculo que limita el rango, lo que sugiere que había una tensión persistente en
el músculo después de la contracción isométrica previa al estiramiento y que el
músculo que limita el rango no se relajó reflexivamente antes del estiramiento. Sin
embargo, los resultados de otro estudio 30 no indicaron evidencia de una elevación
poscontracción en la actividad EMG con las técnicas de FC o CR.

NOTA: Aunque los términos CR y HR a menudo se usan indistintamente, en el

FNP clásico, las descripciones de las técnicas no son idénticas. Ambas técnicas
se realizan en patrones diagonales, pero en la técnica CR, se permite que los
rotadores de la extremidad se contraigan concéntricamente mientras que todos
los demás grupos musculares del patrón diagonal se contraen isométricamente
durante la fase de preestiramiento del procedimiento. Por el contrario, en la
técnica de HR, la contracción isométrica preestiramiento ocurre
A la luz de la evidencia mixta sobre el grado de relajación
neuromuscular que se produce, los médicos deben determinar la eficacia de
las técnicas de FC o RC en función de las respuestas de sus pacientes.
PRECAUCIÓN: No es necesario que el paciente realice una contracción isométrica
máxima del músculo objetivo que limita el rango antes del estiramiento. Varias
repeticiones de máxima
et resulta en

patrón. 126,158 ute bly después

UN segundo

FIGURA 4.14 Procedimiento Hold-Relax (HR) para estirar los músculos pectorales mayores bilateralmente. ( UN) El terapeuta abduce horizontalmente los hombros bilateralmente hasta una posición cómoda. El
paciente contrae isométricamente los músculos pectorales mayores contra la resistencia del terapeuta durante aproximadamente 5 a 10 segundos. ( SEGUNDO) El paciente se relaja voluntariamente y el
terapeuta alarga pasivamente los músculos pectorales mayores abduciendo horizontalmente los hombros en el rango recién ganado. Después de un descanso de 10 segundos con los músculos mantenidos en
una posición cómodamente alargada, la secuencia completa se repite varias veces.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 95
Pthomegroup
la tercera repetición. 31 Para minimizar los efectos adversos de la maniobra de Valsalva
(elevación de la presión arterial asociada con un esfuerzo de alta intensidad), haga que el
paciente respire regularmente mientras realiza submáximo contracciones isométricas de
baja intensidad) mantenidas durante aproximadamente 5 segundos con cada repetición
del procedimiento de FC o CR. Desde una perspectiva práctica, una contracción
submáxima también es más fácil de controlar para el terapeuta si el paciente es fuerte.
Contracción agonista
Otra técnica de estiramiento PNF es la contracción agonista AC) procedimiento.
Este término ha sido utilizado por varios autores 30,76,123 pero puede
malinterpretarse. El "agonista" se refiere al músculo opuesto el músculo
objetivo que limita el rango. "Antagonista", por lo tanto, se refiere al músculo
que limita el rango. Piense en ello como el músculo corto (el antagonista) que
impide el movimiento completo del motor principal (el agonista).
Rango dinámico de movimiento ( DROM) 8 y estiramiento activo 168
son otros términos que se han utilizado para describir el procedimiento de CA.
Para realizar el procedimiento de CA, el paciente Contrae (acorta) concéntricamente
el músculo opuesto al músculo que limita el rango y luego mantiene la posición final de
rango durante al menos varios segundos. 24,30,76,123 El movimiento de la extremidad lo
controla el paciente de forma independiente y es deliberado y lento, no balístico. En la
mayoría de los casos, la contracción de acortamiento se realiza sin la adición de
resistencia. Por ejemplo, si los flexores de la cadera son el grupo de músculos diana que
limita el rango, el paciente realiza elevaciones de la pierna en decúbito prono de rango
final contrayendo los extensores de la cadera de forma concéntrica; la contracción final de
los extensores de la cadera se mantiene durante varios segundos. Después de un breve
período de descanso, el paciente repite el procedimiento.
Se ha informado de un aumento de la longitud muscular y del ROM articular
mediante el procedimiento de CA. Sin embargo, cuando se compara la efectividad de
la técnica de CA con el estiramiento estático, la evidencia es mixta.
ENFOQUE EN LA EVIDENCIA
Varios estudios han evaluado la efectividad del procedimiento AC para mejorar la
flexibilidad y el ROM. Dos estudios compararon el efecto del procedimiento AC,
denominado DROM, con el estiramiento estático de los isquiotibiales de sujetos
sanos que participaron en programas de estiramiento de 6 semanas. En un estudio, 161
Se encontró que DROM era tan efectivo como el estiramiento estático, pero en el otro
estudio, 8 una repetición diaria de un estiramiento estático de 30 segundos fue casi
tres veces más efectiva para aumentar la flexibilidad de los isquiotibiales que seis
repeticiones diarias de DROM con una retención final de rango de 5 segundos.
En un estudio de adultos jóvenes con flexores de cadera hipomóviles y dolor lumbar o
en el cuarto inferior periódico, los investigadores compararon el "estiramiento activo"
mediante el procedimiento de CA con el estiramiento pasivo estático. 168 Ambas técnicas
dieron como resultado una mayor extensión de la cadera sin diferencias significativas
entre los grupos de estiramiento activo y pasivo.
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 95
Además de los resultados de los estudios sobre el procedimiento de estiramiento
AC, los médicos han observado lo siguiente.
■ La técnica AC parece ser especialmente eficaz cuando una protección
muscular significativa restringe el alargamiento muscular y el movimiento
articular y es menos eficaz para reducir las contracturas crónicas.
■ Esta técnica también es útil cuando un paciente no puede generar una
contracción fuerte y sin dolor del músculo que limita el rango, lo que debe
realizarse durante los procedimientos de FC y RC. Esta técnica también es útil
■ para iniciar el control neuromuscular en el rango recién ganado para restablecer
la flexibilidad dinámica.
■ La técnica de CA es menos eficaz si el paciente tiene una fl exibilidad cercana a la
normal.
PRECAUCIONES: Evite los movimientos balísticos de rango completo al realizar
contracciones concéntricas del grupo de músculos agonistas. Descanse después de
cada repetición para evitar calambres musculares cuando el agonista se contrae en
una parte muy reducida de su rango.
La teoría clásica de la FNP sugiere que cuando el agonista (el músculo
opuesto al músculo que limita el rango) se activa y se contrae de manera
concéntrica, el antagonista (el músculo que limita el rango) se inhibe
recíprocamente, lo que le permite relajarse y alargarse más fácilmente. 125,130 Sin
embargo, el mecanismo teórico de inhibición recíproca solo se ha comprobado en
estudios con animales. 127 No se ha demostrado evidencia de inhibición recíproca
durante el procedimiento de CA en sujetos humanos. 24,127,138 De hecho, se ha
identificado un aumento de la actividad EMG, no una inhibición recíproca, en el
músculo que limita el rango durante la aplicación del procedimiento de
estiramiento AC. 30,123
Hold-Relax con contracción agonista
La técnica de estiramiento HR-AC combina los procedimientos de HR y AC. La
técnica HR-AC también se conoce como procedimiento CR-AC. 24 o técnica de
retención y relajación de inversión lenta. 158
Para realizar el procedimiento HR-AC, mueva la extremidad hasta el punto en que se
sienta la resistencia del tejido en el músculo objetivo que limita el rango; Luego, haga
que el paciente realice una contracción isométrica preestirada resistida del músculo que
limita el rango. seguido
por la relajación voluntaria de ese músculo y una contracción concéntrica
inmediata del músculo opuesto la limitación de rango
músculo. 30,125,158
Por ejemplo, para estirar los flexores de la rodilla, extienda la rodilla del paciente
hasta una posición cómoda de rango final y luego haga que el paciente realice una
contracción isométrica de los flexores de la rodilla contra la resistencia durante
aproximadamente 5 segundos. Dígale al paciente que se relaje voluntariamente y luego
extienda activamente la rodilla tanto como sea posible, manteniendo el rango recién
ganado durante varios segundos.
ENFOQUE EN LA EVIDENCIA
Los estudios que compararon dos procedimientos de estiramiento PNF produjeron
resultados diferentes. En un estudio, 52 La técnica HR-AC produjo un mayor aumento en el
rango de dorsiflexión del tobillo que la HR
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 96

Pthomegroup

96 Determinantes y tipos de ejercicios de estiramiento

técnica. Ambas técnicas de FNP produjeron un mayor aumento en el rango El paciente usa el rango ganado realizando movimientos que simular actividades
de dorsiflexión del tobillo que el estiramiento pasivo manual. Sin embargo, funcionales. Más tarde, haga que el paciente use todo el ROM disponible mientras
en otro estudio, 76 no hubo diferencia significativa entre el uso de las realiza tareas funcionales específicas.
técnicas HR y HR-AC. Los movimientos funcionales que se practican deben complementar el
programa de estiramiento. Por ejemplo, si un paciente ha estado realizando
ejercicios de estiramiento para aumentar la movilidad del hombro, pídale al paciente
PRECAUCIONES: Siga las mismas precauciones descritas para los procedimientos
que use completamente el ROM disponible alcanzando lo más lejos posible detrás
de FC y AC.
de la espalda y por encima de la cabeza al acicalarse o vestirse o al alcanzar o
colocar objetos en un estante alto (Figura 4.15). Aumente gradualmente el peso de
Integración de funciones en el estiramiento los objetos colocados o retirados de un estante para fortalecer la musculatura del
hombro simultáneamente.
Importancia de la fuerza y la resistencia muscular
Como se discutió anteriormente, la fuerza de los tejidos blandos se altera cuando se
Si el enfoque de un programa de estiramiento ha sido aumentar la flexión de la rodilla
inmoviliza durante un período de tiempo. 25,115 La magnitud de la tensión máxima
después de retirar un yeso de pierna larga, enfatice la flexión de ambas rodillas.
producida por el músculo disminuye y la resistencia a la tracción de los tejidos no
contráctiles disminuye. Un grupo de músculos que se ha estirado demasiado porque su
grupo de músculos opuestos ha estado en un estado acortado durante un período
prolongado de tiempo también se debilita. 87,96,97 Por lo tanto, es fundamental comenzar
con ejercicios de resistencia de baja carga para mejorar el rendimiento muscular (fuerza
y resistencia) lo antes posible en un programa de estiramiento.

Inicialmente, es importante poner énfasis en desarrollar el control neuromuscular y

la fuerza del agonista, el grupo de músculos opuesto al músculo que se está estirando.
Por ejemplo, si los flexores del codo son el grupo muscular que limita el rango, enfatice
la contracción de los extensores del codo en el rango ganado. Complemente el
estiramiento de los isquiotibiales para reducir la contractura en flexión de la rodilla
utilizando los cuádriceps en el nuevo rango. El uso temprano del agonista permite al
paciente alargar las estructuras hipomóviles de forma activa y utilizar el ROM
recientemente adquirido.

A medida que el ROM se acerca a un nivel "normal" o funcional, los músculos

que se acortaron y luego se estiraron también deben fortalecerse para mantener un
equilibrio adecuado de fuerza entre agonistas y antagonistas en todo el ROM. Los
ejercicios de resistencia manuales y mecánicos son formas efectivas de cargar y
UN
fortalecer los músculos, pero las actividades funcionales de soporte de peso, como
las que se mencionan a continuación, también fortalecen los grupos de músculos
antigravedad.

Uso de mayor movilidad para actividades funcionales

Como se mencionó anteriormente, las ganancias en flexibilidad y ROM logradas como

resultado de un programa de estiramiento son transitorias y duran solo alrededor de 4
semanas después de que cesa el estiramiento. 166

El medio más eficaz de lograr aumentos permanentes en el ROM y reducir las

limitaciones funcionales es integrar actividades funcionales en un programa de
estiramiento para utilizar el rango ganado de forma regular. El uso de actividades
funcionales para mantener la movilidad aporta diversidad e interés a un
programa de estiramiento.

Los movimientos activos deben estar dentro del ROM indoloro. Ejemplos de
movimientos de las extremidades superiores o inferiores o de la columna vertebral que
son componentes de las actividades diarias incluyen alcanzar, agarrar, girar, torcer,
segundo
inclinarse, empujar, tirar y ponerse en cuclillas, por nombrar solo algunos. Tan pronto
FIGURA 4.15 (A, B) Las ganancias de ROM inducidas por el estiramiento se utilizan durante las
como se hayan logrado incluso pequeños aumentos en la extensibilidad del tejido y el
actividades diarias.
ROM,
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 97
Pthomegroup
agacharse para recoger un objeto del suelo. Estas actividades de soporte de peso
también fortalecen los cuádriceps que se debilitaron mientras la pierna estaba
inmovilizada y los cuádriceps se mantenían en una posición acortada.
Directrices de procedimiento para
Aplicación de estiramiento
Intervenciones
Las siguientes pautas son fundamentales para el desarrollo y la implementación de
intervenciones de estiramiento. Los resultados de un examen y evaluación del estado
de un paciente determinan la necesidad y los tipos de procedimientos de estiramiento
que serán más efectivos en el plan de atención del paciente. Esta sección identifica
las pautas generales que deben abordarse antes, durante y después de los
procedimientos de estiramiento, así como las pautas específicas para la aplicación
del estiramiento manual. Las consideraciones especiales para la enseñanza de
ejercicios de autoestiramiento y el uso de dispositivos mecánicos de estiramiento se
enumeran en los recuadros 4.7 y 4.8.
Examen y evaluación
del Paciente
■ Revise cuidadosamente el historial del paciente y realice una revisión completa de los
sistemas.
■ Seleccione y realice las pruebas y mediciones adecuadas.
Determine la ROM disponible en los
RECUADRO 4.7 Consideraciones especiales para la enseñanza de ejercicios de autoestiramiento
■ Asegúrese de enseñar cuidadosamente al paciente todos los elementos de los
procedimientos de autoestiramiento, incluida la alineación y estabilización adecuadas, la
intensidad, la duración y la frecuencia del estiramiento. Debido a que muchos ejercicios de
autoestiramiento se realizan utilizando una parte del peso corporal como fuerza de
estiramiento (moviendo el cuerpo sobre un segmento distal fijo), enfatice la importancia de
realizar un estiramiento lento y sostenido, no un estiramiento balístico que genere impulso y
puede alargarse, pero potencialmente puede dañar los tejidos blandos hipomóviles.
■ Asegúrese de que se le enseñe al paciente a realizar ejercicios de estiramiento sobre una
superficie firme, estable y cómoda para mantener una alineación adecuada.
■ Supervise al paciente y haga sugerencias o correcciones para asegurarse de que el
paciente realice cada ejercicio utilizando una biomecánica segura que proteja las
articulaciones y los ligamentos, especialmente al final del ROM. Preste especial atención a
mantener la alineación postural y la estabilización efectiva. Por ejemplo, mientras estira los
músculos isquiotibiales en una posición de sentado prolongado o mientras está de pie con
una pierna apoyada en una mesa, asegúrese de que
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 97
articulaciones adyacentes y si la movilidad activa o pasiva se ve afectada.
■ Determine si la hipomovilidad está relacionada con otras deficiencias de la estructura
o función del cuerpo y si está causando limitaciones de actividad (limitaciones
funcionales) o restricciones de participación (discapacidad).
■ Determine si, y si es así, cuáles son los tejidos blandos son la fuente de la
movilidad reducida. En particular, diferenciar entre restricciones de longitud de la
cápsula articular, periarticular, tejido no contráctil y músculo como la causa del
ROM limitado. Asegúrese de evaluar el juego articular y la movilidad fascial.
■ Evalúe la irritabilidad de los tejidos involucrados y determine su etapa de curación.
Al mover las extremidades o la columna vertebral del paciente, preste mucha
atención a la reacción del paciente a los movimientos. Esto no solo ayuda a
identificar la etapa de cicatrización de los tejidos involucrados, sino que también
ayuda a determinar la dosis probable (como la intensidad y la duración) del
estiramiento que permanece dentro del rango de comodidad del paciente.
■ Evalúe la fuerza subyacente de los músculos en los que hay limitación de
movimiento y considere de manera realista el valor de estirar las estructuras que
limitan el rango. Una persona debe tener la capacidad de desarrollar la fuerza
adecuada para controlar y utilizar la nueva ROM de forma segura.
Asegúrese de determinar qué objetivos de resultados (es decir, mejoras
■
funcionales) busca lograr el paciente como resultado del programa de
intervención y determine si esos objetivos son realistas.
■ Analice el impacto de cualquier factor que pueda afectar negativamente los
resultados proyectados del programa de estiramiento.
el paciente sabe que debe mantener los segmentos toracolumbares de la columna en extensión e
inclinar las caderas hacia adelante para evitar la inclinación pélvica posterior y el estiramiento
excesivo de la zona lumbar.
■ Enfatice la importancia de calentar los tejidos con actividades rítmicas de baja intensidad,
como el ciclismo, antes de estirar. El estiramiento no debe ser la primera actividad en
una rutina de ejercicios, porque el tejido frío es más quebradizo y se rompe con más
facilidad.
■ Si es apropiado y posible, enséñele al paciente cómo incorporar técnicas de inhibición
neuromuscular, como el procedimiento de retención y relajación (HR),
independientemente en ejercicios de estiramiento seleccionados.
■ Proporcione instrucciones escritas con ilustraciones a las que el paciente pueda
referirse cuando realice de forma independiente los ejercicios de autoestiramiento.
■ Demuestre cómo los elementos que se encuentran comúnmente en la casa, como una toalla,
cinturón, palo de escoba o pesas caseras, pueden usarse para ayudar con las actividades de
estiramiento.
■ Haga hincapié en la importancia de utilizar el ROM adquirido durante las actividades
funcionales progresadas adecuadamente.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 98
Pthomegroup
98 Directrices de procedimiento para la aplicación de intervenciones de estiramiento
RECUADRO 4.8 Consideraciones especiales para el uso de dispositivos de estiramiento mecánicos
■ Familiarícese completamente con la información del producto del fabricante.
■ Familiarizarse con los protocolos de estiramiento recomendados por el
fabricante; buscar estudios de investigación que proporcionen evidencia de la
eficacia del equipo o los protocolos.
■ Determine si se justifica modificar un protocolo sugerido para satisfacer las
necesidades de su paciente. Por ejemplo, ¿debería modificarse la intensidad de
estiramiento sugerida o el tiempo de uso recomendado (duración y frecuencia)?
■ Compruebe el ajuste de un dispositivo antes de enviarlo a casa con un paciente. Enseñe
al paciente cómo aplicar y ajustar de forma segura el dispositivo y cómo mantenerlo en
buen estado de funcionamiento. Asegúrese de que el paciente sepa a quién contactar si
el equipo parece estar defectuoso.
Preparación para estirar
■ Revise los objetivos y los resultados deseados del programa de estiramiento con el
paciente. Obtenga el consentimiento del paciente para iniciar el tratamiento.
■ Seleccione las técnicas de estiramiento que serán más efectivas y eficientes.
■ Calentar los tejidos blandos que se van a estirar mediante la aplicación de calor local
o mediante ejercicios activos de baja intensidad. Calentar las estructuras tensas
puede aumentar su extensibilidad y puede disminuir el riesgo de lesiones por
estiramiento.
■ Haga que el paciente adopte una posición cómoda y estable que permita el plano de
movimiento correcto para el procedimiento de estiramiento. La dirección del
estiramiento es exactamente opuesta a la dirección de la restricción articular o
muscular.
■ Explique el procedimiento al paciente y asegúrese de que lo
comprenda.
■ Libere el área a estirar de cualquier ropa restrictiva, vendajes o
tablillas.
■ Explique al paciente que es importante estar lo más relajado posible. Además,
explique que los procedimientos de estiramiento se adaptan a su nivel de
tolerancia.
Aplicación de procedimientos de estiramiento
manual
■ Mueva la extremidad lentamente a través del rango libre hasta el punto de
restricción del tejido.
■ Agarre las áreas proximales y distales a la articulación en la que se producirá el
movimiento. El agarre debe ser firme pero no incómodo para el paciente. Use
almohadillas, si es necesario, en áreas con un mínimo de tejido subcutáneo,
sensación reducida o sobre una superficie ósea. Utilice las amplias superficies de
sus manos para aplicar todas las fuerzas.
■ Estabilice firmemente el segmento proximal (manualmente o con equipo)
y mueva el segmento distal.
■ Enseñe al paciente dónde y cómo inspeccionar la piel para detectar áreas de presión
excesiva del dispositivo de estiramiento y una posible irritación de la piel.
■ Si el dispositivo de estiramiento mecánico es “casero”, como un manguito,
verifique si el equipo es seguro y efectivo.
■ Haga que el paciente lleve un registro diario del uso del dispositivo de estiramiento.
■ Vuelva a examinar y reevalúe al paciente y el equipo periódicamente para
determinar la eficacia del programa de estiramiento mecánico y modificar y
progresar el programa según sea necesario.
■ Asegúrese de que el paciente complemente el uso de estiramientos mecánicos
con ejercicios activos.
■ Para estirar un músculo de articulaciones múltiples, estabilice el segmento proximal o
distal al que se une el músculo que limita el rango. Estire el músculo sobre una
articulación a la vez y luego sobre todas las articulaciones simultáneamente hasta
lograr la longitud óptima de los tejidos blandos. Para minimizar las fuerzas de
compresión en las articulaciones pequeñas, primero estire las articulaciones distales y
proceda proximalmente.
■ Considere la posibilidad de incorporar una contracción isométrica previa al
estiramiento del músculo que limita el rango (el procedimiento de sujeción y
relajación), teóricamente diseñada para relajar el músculo de manera reflexiva antes
de estirarlo.
■ Para evitar la compresión de la articulación durante el procedimiento de estiramiento,
aplique una distracción suave (grado I) a la articulación en movimiento.
■ Aplicar un estiramiento de baja intensidad de forma lenta y sostenida. Recuerde, la
dirección del movimiento de estiramiento es directamente opuesto la línea de
tracción del músculo que limita el rango. Pida al paciente que le ayude con el
estiramiento o aplique un estiramiento pasivo para alargar los tejidos. Lleve los
tejidos blandos hipomóviles hasta el punto de resistencia del tejido firme y luego
muévase un poco más allá de ese punto. La fuerza debe ser suficiente para colocar
tensión en las estructuras de los tejidos blandos, pero no tanto como para causar
dolor o lesionar las estructuras. El paciente debe experimentar un sensación de
tirón, pero no dolor, en las estructuras que se estiran. Al estirar las adherencias de
un tendón dentro de su vaina, el paciente puede experimentar una sensación de
"escozor".
■ Mantenga la posición estirada durante 30 segundos o más. Durante este tiempo,
la tensión en los tejidos debería disminuir lentamente. Cuando la tensión
disminuye, mueva la extremidad o la articulación un poco más para alargar
progresivamente los tejidos hipomóviles.
■ Libere gradualmente la fuerza de estiramiento y permita que el paciente y el
terapeuta descansen momentáneamente mientras mantienen los tejidos que limitan
el rango en una posición cómodamente alargada. Luego repita la secuencia varias
veces.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 99

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 99

■ Si el paciente no parece tolerar un estiramiento sostenido, use varios

estiramientos muy lentos, suaves e intermitentes con el músculo en una ENFOQUE EN LA EVIDENCIA

posición alargada. Algunos estudios sugieren que la flexibilidad disminuye con la edad, particularmente
■ Si se considera apropiado, aplique procedimientos seleccionados de movilización cuando se combina con niveles de actividad disminuidos. 3,4,98

de tejidos blandos, como masaje fascial o masaje de fricción entre fibras, en o Sin embargo, los resultados de un estudio de más de 200 adultos de 20 a 79 años que
cerca de los sitios de adhesión durante la maniobra de estiramiento. hacían ejercicio regularmente demostraron que la longitud de los isquiotibiales no
disminuyó significativamente con la edad. 172

■ Tenga especial cuidado en pacientes con osteoporosis conocida o sospechada debido

CONSEJO CLÍNICO a una enfermedad, reposo prolongado en cama, edad o uso prolongado de esteroides.

No intente obtener el rango completo en una o dos sesiones de tratamiento. La

resolución de problemas de movilidad es un proceso lento y gradual. Pueden ■ Proteger las fracturas recién unidas; asegúrese de que haya una estabilización

pasar varias semanas de estiramiento para ver resultados significativos. Entre las adecuada entre el lugar de la fractura y la articulación en la que se realiza el

sesiones de estiramiento, es importante utilizar el rango recién aumentado para movimiento.

mantener lo que se ha ganado. ■ Evite el estiramiento vigoroso de los músculos y tejidos conectivos que hayan estado
inmovilizados durante un período prolongado. Los tejidos conectivos, como los
tendones y los ligamentos, pierden su resistencia a la tracción después de una
inmovilización prolongada. 96

Los procedimientos de estiramiento de alta intensidad y corta duración tienden a

Después de estirar
causar más trauma y la resultante debilidad de los tejidos blandos que el estiramiento

■ Aplique frío a los tejidos blandos que se han estirado y deje que estas estructuras de baja intensidad y larga duración.

se enfríen en una posición alargada. El frío puede minimizar el dolor muscular ■ Progrese la dosis (intensidad, duración y frecuencia) de las intervenciones de

posterior al estiramiento que puede ocurrir como resultado de un microtraumatismo estiramiento gradualmente para minimizar el trauma de los tejidos blandos y el dolor
durante el estiramiento. Cuando los tejidos blandos se enfrían en una posición muscular después del ejercicio. Si un paciente experimenta dolor en las articulaciones
alargada, los aumentos de ROM se mantienen más fácilmente. 78,111 o dolor muscular que dura más de 24 horas después del estiramiento, se ha utilizado

demasiada fuerza durante el estiramiento, lo que ha provocado una respuesta

■ Independientemente del tipo de intervención de estiramiento utilizada, haga que inflamatoria. Esto, a su vez, provoca una mayor formación de tejido cicatricial. Los

el paciente realice ejercicios de ROM activo y de fortalecimiento a través del pacientes no deben experimentar más molestias residuales que una sensación

rango ganado inmediatamente después del estiramiento. Con su supervisión y transitoria de sensibilidad.

comentarios, haga que el paciente use el rango ganado realizando patrones de

movimiento funcional simulados que son parte de las tareas de la vida diaria, ■ Evite estirar el tejido edematoso, ya que es más susceptible a lesionarse que el

ocupacionales o recreativas. tejido normal. La irritación continua del tejido edematoso suele provocar un aumento
del dolor y el edema. Evite estirar demasiado los músculos débiles, especialmente

■ Desarrollar un equilibrio en la fuerza de los músculos antagonistas en el nuevo rango, ■ los que sostienen las estructuras corporales en relación con la gravedad.

de modo que haya un control neuromuscular y una estabilidad adecuados a medida

que aumenta la flexibilidad.

Precauciones especiales para los programas de

flexibilidad del mercado masivo
Precauciones para estirar
En un esfuerzo por desarrollar y mantener un nivel deseado de condición física, muchas

Hay una serie de precauciones generales que se aplican a todas las formas de personas, jóvenes y mayores, participan en programas de acondicionamiento físico en el

intervenciones de estiramiento. Además, se deben tomar algunas precauciones hogar o en la comunidad. Los ejercicios de autoestiramiento son un componente integral

especiales cuando se aconseja a los pacientes acerca de los ejercicios de estiramiento de estos programas. Como resultado, las personas con frecuencia aprenden

que son parte de los programas de acondicionamiento físico basados en la comunidad o procedimientos de autoestiramiento en clases de acondicionamiento físico o en videos o

productos de ejercicio disponibles comercialmente para el público en general. programas de televisión populares. Si bien gran parte de la información de estos recursos

suele ser segura y precisa, puede haber algunos errores y problemas potenciales en los

programas de flexibilidad diseñados para el mercado masivo.

Precauciones generales

■ No fuerce pasivamente una articulación más allá de su ROM normal. Recuerde, el

ROM normal (típico) varía entre los individuos. En los adultos, la flexibilidad es mayor Errores comunes y problemas potenciales
en las mujeres que en los hombres. 172 Actividades de estiramiento no selectivas o mal equilibradas.
Cuando trate a adultos mayores, tenga en cuenta los cambios de flexibilidad Los programas generales de flexibilidad pueden incluir zonas de estiramiento del
relacionados con la edad. cuerpo que ya son móviles o incluso hipermóviles, pero
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 100
Pthomegroup
100 Complementos de las intervenciones de estiramiento
puede descuidar las regiones tensas debido a una postura incorrecta o inactividad. Por
ejemplo, en la población sedentaria, cierto grado de hipomovilidad tiende a desarrollarse
en los flexores de la cadera, los flexores del tronco, los extensores del hombro y los
rotadores internos, y los transportadores escapulares por estar sentado en una postura
encorvada. Sin embargo, muchas rutinas de flexibilidad disponibles en el mercado
exageran los ejercicios que estiran los grupos de músculos posteriores, que ya están
demasiado estirados, y no incluyen ejercicios para estirar las estructuras anteriores
tensas. En consecuencia, las posturas defectuosas pueden empeorar en lugar de mejorar.
Calentamiento insuficiente. Las personas involucradas en programas de flexibilidad a
menudo no logran calentar antes de estirar.
Estabilización ineficaz. Los programas a menudo carecen de métodos efectivos de
autoestabilización. Por lo tanto, un ejercicio puede fallar en estirar las estructuras
tensas previstas y puede transferir la fuerza de estiramiento a estructuras que ya son
móviles o incluso hipermóviles.
Uso de estiramientos balísticos. Aunque es un problema menos común que en el
pasado, algunas rutinas de ejercicio todavía demuestran estiramientos usando maniobras
balísticas. Debido a que esta forma de estiramiento no está bien controlada, aumenta la
probabilidad de dolor muscular después del ejercicio y una lesión significativa de los
tejidos blandos.
Intensidad excesiva. La frase " Sin dolor no hay ganancia ”Se utiliza a menudo de
forma inapropiada como guía para la intensidad del estiramiento. Una rutina de
flexibilidad eficaz debe progresar gradualmente y no debe causar dolor o estrés
excesivo a los tejidos.
Biomecánica anormal. Algunos ejercicios de estiramiento populares no respetan la
biomecánica de la región. Por ejemplo, el estiramiento de “vallas” está diseñado para
estirar unilateralmente los tendones de la corva de una extremidad inferior y los
cuádriceps de la extremidad opuesta, pero impone tensiones peligrosas en la
cápsula medial y los ligamentos de la rodilla flexionada.
Información insuficiente sobre las diferencias relacionadas con la edad.
Un programa de flexibilidad no se adapta a todos los grupos de edad. Como resultado del
proceso normal de envejecimiento, la movilidad de los tejidos conectivos disminuye. 3,4,82 En
consecuencia, las personas de edad avanzada, cuyo nivel de actividad física ha
disminuido con la edad, suelen mostrar menos flexibilidad que los adultos jóvenes. Incluso
un adolescente después de un brote de crecimiento muestra temporalmente una
flexibilidad restringida, particularmente en los grupos de músculos de dos articulaciones.
Los programas de flexibilidad que se comercializan para el público en general pueden no
ser sensibles a estas diferencias de flexibilidad normales relacionadas con la edad y
pueden fomentar expectativas poco realistas.
Estrategias para la reducción de riesgos
■ Siempre que sea posible, evalúe la idoneidad y seguridad de los ejercicios en un
programa de fl exibilidad “preempacado”.
■ Si un paciente que está tratando está participando en una clase de aptitud física
basada en la comunidad, revise los ejercicios en el programa y determine si son
apropiados y seguros para su paciente. Manténgase actualizado sobre los programas,
■ productos y tendencias actuales de ejercicios mediante el control del contenido y la
seguridad y el uso que hace su paciente de las cintas de vídeo de ejercicios en el
hogar.
■ Determine si una clase o un video está dirigido a personas de la misma
edad o con condiciones patológicas similares. Elimine o modifique
■ aquellos ejercicios que no concuerden con el plan de intervención que ha
desarrollado para su paciente.
■ Asegúrese de que el programa de flexibilidad mantenga un equilibrio de
movilidad entre los grupos de músculos antagonistas y enfatice el estiramiento
de esos grupos de músculos que a menudo se acortan con la edad, la mala
postura o el estilo de vida sedentario.
■ Enséñele a su paciente los principios básicos del autoestiramiento y cómo aplicar
esos principios para seleccionar ejercicios de estiramiento seguros y apropiados y
evitar aquellos que perpetúan las deficiencias o no tienen valor.
■ Asegúrese de que su paciente comprenda la importancia de calentar
antes de estirar. Dé sugerencias sobre cómo calentar antes de
estirar.
■ Asegúrese de que el paciente sepa cómo proporcionar una autoestabilización eficaz
para aislar el estiramiento en grupos de músculos específicos. Enséñele a su paciente
■ cómo determinar la intensidad apropiada del estiramiento; asegúrese de que su
paciente sepa que, como máximo, el dolor muscular después del ejercicio debe ser
leve y no durar más de 24 horas.
Adjuntos al estiramiento
Intervenciones
Los profesionales que atienden a pacientes con deficiencias estructurales o
funcionales, que incluyen dolor crónico, protección o desequilibrio muscular y movilidad
restringida, pueden encontrar útil integrar terapias complementarias que abordan el
cuerpo, la mente y el espíritu, como el entrenamiento de relajación, ejercicios de
Pilates, yoga o tai chi en el plan de atención del paciente para mejorar la función y la
calidad de vida. Otras intervenciones que son complementos útiles de un programa de
estiramiento incluyen calor superficial o profundo, frío, masaje, biorretroalimentación y
tracción articular.
Enfoques de ejercicios complementarios
Entrenamiento de relajación
Entrenamiento de relajación, utilizando métodos de relajación general (relajación total
del cuerpo), ha sido utilizado durante muchos años por una variedad de profesionales 51,55,79,136,156,
para ayudar a los pacientes a aprender a aliviar o reducir el dolor, la tensión muscular,
la ansiedad o el estrés y las deficiencias físicas o afecciones médicas asociadas,
incluidos los dolores de cabeza por tensión, la presión arterial alta y la dificultad
respiratoria. Profesionales de la salud de muchas disciplinas han escrito volúmenes
sobre temas como manejo del dolor crónico, relajación progresiva,
biorretroalimentación, manejo del estrés y la ansiedad, e imágenes. En esta sección se
presenta una breve descripción de las técnicas.
Hay una serie de respuestas fisiológicas, conductuales, cognitivas y
emocionales que ocurren durante la relajación corporal total. 156 Estos
indicadores clave se resumen en el recuadro 4.9.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 101

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 101

Pilates
RECUADRO 4.9 Indicadores de relajación
Pilates es un enfoque del ejercicio que combina las teorías occidentales de biomecánica,
estabilidad del núcleo y control motor con teorías orientales sobre la interacción del
■ Disminución de la tensión muscular. cuerpo, la mente y el espíritu. 5 Los componentes de una sesión de ejercicios de Pilates
■ Reducción de la frecuencia cardíaca y respiratoria y la presión arterial. generalmente incluyen ejercicios de respiración profunda y estabilización del núcleo,
■ Aumento de la temperatura de la piel en las extremidades asociado con
enfoque en la activación y relajación de grupos musculares específicos, control de la
vasodilatación.
postura y entrenamiento de conciencia, entrenamiento de fuerza (principalmente usando
■ Pupilas constreñidas
el peso corporal como resistencia), ejercicios de equilibrio y ejercicios de flexibilidad. 142
■ Poco o ningún movimiento corporal
■ Ojos cerrados y expresión facial plana.
■ Mandíbula y manos relajadas con palmas abiertas
■ Disminución de la distracción. Aunque el entrenamiento de Pilates a menudo es parte de programas de
acondicionamiento físico basados en la comunidad para adultos sanos, cada vez más,
los terapeutas están incorporando elementos de Pilates en programas de intervención
individualizados para pacientes con una variedad de diagnósticos. A pesar de la

Elementos comunes del entrenamiento de relajación investigación limitada, los efectos y beneficios de los ejercicios de Pilates sobre la función

El entrenamiento de relajación implica una reducción de la tensión muscular en todo (incluida la mejora de la flexibilidad, la fuerza y el control del dolor) y la calidad de vida en

el cuerpo o la región que es dolorosa o restringida mediante el esfuerzo y el individuos sanos 137 y aquellos con deficiencias están comenzando a documentarse. 86,134

pensamiento consciente. El entrenamiento ocurre en un ambiente tranquilo con

poca luz y música relajante o una señal auditiva en la que el paciente puede
concentrarse. El paciente realiza ejercicios de respiración profunda o visualiza una
escena tranquila. Al dar instrucciones, el terapeuta usa un tono de voz suave.
Calor

Calentar antes de estirar es un elemento importante de los programas de rehabilitación

y acondicionamiento físico. Está bien documentado en estudios en humanos y animales
Ejemplos de enfoques para el entrenamiento de relajación
que a medida que aumenta la temperatura intramuscular, también aumenta la
Entrenamiento autógeno. Este enfoque, defendido por Schultz y Luthe 136 y
extensibilidad de los tejidos blandos contráctiles y no contráctiles. Además, a medida
Engle, 51 implica la relajación consciente mediante la autosugestión y una
que aumenta la temperatura del músculo, la cantidad de fuerza requerida y el tiempo
progresión de ejercicios, así como la meditación.
que debe aplicarse la fuerza de estiramiento disminuyen. 94,95,131,164

Relajación progresiva. Esta técnica, iniciada por Jacobson, 79 utiliza la También hay una disminución en la velocidad de disparo de las eferentes de tipo II
progresión sistemática, distal a proximal de la contracción voluntaria y la de los husos musculares y un aumento en la sensibilidad del GTO, lo que hace que
relajación de los músculos. A veces se incorpora a la educación sobre el sea más probable que se dispare. 58

parto. A su vez, se cree que cuando los tejidos se relajan y se alargan más fácilmente,
el estiramiento se asocia con menos protección muscular y es más cómodo para
Conciencia a través del movimiento. El sistema de terapia desarrollado por
el paciente. 94,95
Feldenkrais 55 combina la conciencia sensorial, los movimientos de las extremidades y
el tronco, respiración profunda, procedimientos de relajación consciente y automasaje
para alterar los desequilibrios musculares y la alineación postural anormal para
remediar la tensión y el dolor muscular. CONSEJO CLÍNICO

Aunque el estiramiento a menudo se considera una actividad de calentamiento que se

realiza antes de un ejercicio vigoroso, 139 Se debe realizar un calentamiento adecuado,
Secuencia de técnicas de relajación progresiva
generalmente a través de ejercicio activo de baja intensidad. en la preparación de para
■ Coloque al paciente en un lugar tranquilo y en una posición cómoda, y
estirar.
asegúrese de aflojar la ropa restrictiva. Haga que el paciente respire de
■ manera profunda y relajada.
■ Pídale al paciente que contraiga la musculatura distal de las manos o los pies
voluntariamente durante varios (5 a 7) segundos y luego relaje conscientemente esos Métodos de calentamiento
músculos durante 20 a 30 segundos. Sugiera que el paciente intente sentir una El calor superficial (compresas calientes, parafina) o las modalidades de calentamiento

■ sensación de pesadez en las manos o los pies y una sensación de calor en los profundo (ultrasonido, diatermia de onda corta) proporcionan diferentes mecanismos para

músculos recién relajados. calentar los tejidos. 113,129 Estos agentes térmicos se utilizan principalmente para calentar

áreas pequeñas como articulaciones individuales, grupos de músculos o tendones y se

■ Progrese a un área más proximal del cuerpo y haga que el paciente pueden aplicar antes o durante el procedimiento de estiramiento. 6,47,89,131 No hay

contraiga y relaje activamente la musculatura más proximal. consenso sobre si se deben aplicar modalidades de calentamiento antes o durante el

Finalmente, haga que el paciente se contraiga isométricamente y procedimiento de estiramiento.

relaje conscientemente toda la extremidad. Sugiera al paciente que

■ debe sentir una sensación de relajación y calidez en toda la Los ejercicios activos de baja intensidad, que generalmente aumentan la circulación y

extremidad y, finalmente, en todo el cuerpo. la temperatura corporal central, también se han utilizado como un mecanismo para

calentar grandes grupos de músculos antes de

_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 102
Pthomegroup
102 Complementos de las intervenciones de estiramiento
extensión. 44,61,89,141 Algunos ejercicios de calentamiento comunes son una caminata
breve, andar en bicicleta sin fatiga en una bicicleta estática, el uso de una máquina para
subir escaleras, elevaciones activas del talón o unos minutos de ejercicios activos de
brazos.
Efectividad de los métodos de calentamiento
Se ha demostrado que el uso de calor solo (un agente térmico o ejercicios de
calentamiento) sin estiramiento tiene poco o ningún efecto en la mejora de la
flexibilidad muscular. 18,44,71,143 Aunque alguna evidencia indica que el calor
combinado con el estiramiento produce mayores ganancias a largo plazo en la
longitud del tejido que el estiramiento solo, 46,47 los resultados de otros estudios han
mostrado una mejora comparable en ROM sin diferencias significativas entre las
condiciones. 44,61,71,89,148
Frío
Se ha estudiado la aplicación de frío antes del estiramiento (crioestiramiento) en
comparación con el calor. 90.148 Los defensores sugieren su uso para disminuir el tono
muscular y hacer que el músculo sea menos sensible durante el estiramiento en sujetos
sanos. 67 y en pacientes con espasticidad o rigidez secundaria a lesiones de la neurona
motora superior. 158
El uso de frío inmediatamente después de una lesión de los tejidos blandos reduce
eficazmente el dolor y los espasmos musculares. 90 Sin embargo, una vez que comienzan
la cicatrización de los tejidos blandos y la formación de cicatrices, el frío hace que los
tejidos en cicatrización sean menos extensibles y más susceptibles al microtraumatismo
durante el estiramiento. 35,94 Enfriamiento de tejidos blandos en posición alargada
después Se ha demostrado que el estiramiento promueve aumentos más duraderos en la
longitud de los tejidos blandos y minimiza el dolor muscular posterior al estiramiento. 95
CONSEJO CLÍNICO
Los autores de este texto recomiendan que se aplique frío a los tejidos blandos lesionados
durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión para minimizar la hinchazón, los
espasmos musculares y el dolor. Recuerde, el estiramiento está contraindicado en
presencia de inflamación que se produce durante la fase aguda de la cicatrización del
tejido (véase el capítulo 10). Cuando la inflamación cede y está indicado el estiramiento,
los autores recomiendan calentar los tejidos blandos antes o durante una maniobra de
estiramiento. Después del estiramiento, se debe aplicar frío a los tejidos blandos
mantenidos en una posición alargada para minimizar el dolor muscular posterior al
estiramiento y promover ganancias más duraderas en el ROM.
Masaje
Masaje para la relajación
La relajación de los músculos locales se puede mejorar mediante masajes,
especialmente con técnicas de caricias suaves o profundas. 41.147 En algunos enfoques
para el estrés y la ansiedad o el manejo del dolor, durante el proceso de relajación se
realiza el automasaje mediante técnicas de caricias suaves (effleurage). 55 En
programas deportivos y de acondicionamiento, 10.147 el masaje se ha utilizado para
general
con fines de relajación o para mejorar la recuperación después de una actividad física
intensa, aunque la eficacia de esta última no está bien fundada. 154 Debido a que se ha
demostrado que el masaje aumenta la circulación de los músculos y reduce los espasmos
musculares, es un complemento útil de los ejercicios de estiramiento.
Movilización / manipulación de tejidos blandos
Técnicas
Otra amplia categoría de masaje es la movilización / manipulación de tejidos
blandos. Aunque estas técnicas implican varias formas de masaje profundo, el
propósito principal no es la relajación, sino el aumento de la movilidad de los
tejidos conectivos adheridos o acortados, incluidos la fascia, los tendones y los
ligamentos. 22
Existen muchas técnicas y explicaciones sobre sus efectos sobre los tejidos
conectivos, incluidos los efectos mecánicos del estrés y la tensión. Las tensiones se
aplican el tiempo suficiente para que se produzca el deslizamiento y la relajación de
tensiones de los tejidos. Con masaje miofascial, 22,100 Las fuerzas de estiramiento se
aplican a través de los planos fasciales o entre el músculo y los tabiques. Con masaje de
fricción, 37,75,147
Se aplica un masaje circular profundo o de fibras cruzadas para romper las adherencias o
minimizar las superficies rugosas entre los tendones y sus vainas sinoviales. El masaje de
fricción también se usa para aumentar la movilidad del tejido cicatricial en el músculo a
medida que cicatriza. En teoría, aplica tensiones al tejido cicatricial a medida que madura
para alinear las fibras de colágeno a lo largo de las líneas de tensión para una movilidad
normal. Estas formas de masaje del tejido conectivo, así como muchos otros enfoques y
técnicas de movilización de tejidos blandos, son intervenciones útiles para pacientes con
movilidad restringida.
Biorretroalimentación
La biorretroalimentación es otra herramienta para ayudar al paciente a aprender y
practicar el proceso de relajación. La biorretroalimentación también es un medio útil para
ayudar a un paciente a aprender cómo activar un músculo, en lugar de relajarlo, como
cuando aprende a realizar ejercicios de ajuste de cuádriceps después de una cirugía de
rodilla.
Un paciente, si está debidamente capacitado, puede monitorear electrónicamente y
aprender a reducir la cantidad de tensión en los músculos, así como la frecuencia cardíaca
y la presión arterial, mediante instrumentación de biorretroalimentación. 51,156 A través de la
retroalimentación visual o auditiva, un paciente puede comenzar a sentir o sentir qué es la
relajación muscular. Al reducir la tensión muscular, se puede disminuir el dolor y aumentar
la flexibilidad.
Tracción u oscilación articular
Puede utilizarse una ligera distracción manual de las superficies articulares antes o junto
con técnicas de movilización / manipulación articular o estirando una unidad
músculo-tendinosa para inhibir el dolor articular y el espasmo de los músculos alrededor
de una articulación (véase el Capítulo 5). 37,75,83 Los movimientos pendulares de una
articulación utilizan el peso de la extremidad para distraer las superficies de la articulación
y, al mismo tiempo, oscilar y relajar la extremidad. La articulación puede distraerse aún
más agregando un peso de 1 o 2 libras a la extremidad, lo que provoca una fuerza de
estiramiento en los tejidos de la articulación.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 103

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 103

Estiramiento manual Estiramiento de la extremidad superior

Técnicas en Anatomía El hombro: consideraciones especiales

Planos de movimiento
Al igual que con los ejercicios de ROM descritos en el Capítulo 3, las técnicas de
estiramiento manual de esta sección se describen con el paciente en un supino posición.
Las posiciones alternativas del paciente, como en decúbito prono o sentado, están
indicadas para algunos movimientos y se anotan cuando es necesario. Los
procedimientos de estiramiento manual en un ambiente acuático se describen en el
Capítulo 9.
Las técnicas de estiramiento manual eficaces requieren una estabilización
adecuada del paciente y una fuerza suficiente y una buena mecánica corporal
del terapeuta. Dependiendo del tamaño (altura y peso) del terapeuta y del
paciente, es posible que el terapeuta deba realizar modificaciones en la posición
del paciente y la ubicación sugerida de las manos para el estiramiento o la
estabilización.
Cada descripción de una técnica de estiramiento se identifica por el plano
anatómico de movimiento que debe incrementarse seguido de una anotación del
grupo de músculos que se está estirando. Las limitaciones en el ROM funcional
generalmente son causadas por el acortamiento de múltiples grupos de músculos
y estructuras periarticulares, y afectan el movimiento en planos de movimiento
combinados (así como anatómicos). En esta situación, sin embargo, estirar
múltiples grupos de músculos simultáneamente
Muchos músculos involucrados en el movimiento del hombro se adhieren a la
escápula en lugar del tórax. Por lo tanto, cuando la mayoría de los músculos de la
cintura escapular se estiran, es imperativo estabilizar la escápula. Sin estabilización
escapular, la fuerza de estiramiento se transmite a los músculos que normalmente
estabilizan la escápula durante el movimiento del brazo. Esto somete estos
músculos a un posible estiramiento excesivo y disfraza el verdadero ROM de la
articulación glenohumeral. Recuerda:
■ Cuando la escápula se estabiliza y no se permite que se abduzca o gire hacia
arriba, sólo pueden producirse 120 ° de fl exión y abducción del hombro en la
articulación glenohumeral.
■ El húmero debe rotarse externamente para obtener un ROM completo de abducción.
■ Los músculos más propensos a acortarse son aquellos que
evitar fl exión, abducción y rotación externa completas del hombro. Es raro encontrar
restricciones en las estructuras que eviten la aducción y extensión del hombro hasta
la posición neutra.
Flexión del hombro VIDEO 4.2
Para aumentar la flexión del hombro ( estirar los extensores del hombro) (Fig.
4.16).
Colocación y procedimiento de la mano
■ Sujete la cara posterior del húmero distal, justo por encima del codo.

patrones agónicos (es decir, D 1 y D 2 flexión y extensión de las extremidades superiores

o inferiores como se describe en el Capítulo 6) es
no recomendado y, por lo tanto, no se describe en este capítulo. Los autores
creen que los patrones diagonales combinados son apropiados para mantener
el ROM disponible con ejercicios pasivos y activos y aumentar la fuerza en
múltiples grupos musculares, pero no son efectivos para aislar una fuerza de
estiramiento para músculos específicos o grupos de músculos de las
extremidades que se acortan y restringen el ROM. En esta sección también se
indican consideraciones especiales para cada región que se estire.

Las técnicas de estiramiento pasivo prolongado que utilizan equipo mecánico se

aplican utilizando los mismos puntos de estabilización que el estiramiento manual.
La fuerza de estiramiento se aplica a una intensidad más baja y se aplica durante un
período mucho más largo que con el estiramiento manual. La fuerza de estiramiento
es proporcionada por pesos o férulas en lugar de la fuerza o resistencia de un
terapeuta. El paciente se estabiliza con cinturones, correas o contrapesos.

NOTA: En el capítulo 16 se pueden encontrar procedimientos de estiramiento

manual para la musculatura de la columna cervical, torácica y lumbar. En este
capítulo no se describen técnicas seleccionadas de autoestiramiento de las
extremidades y la columna que un paciente puede realizar sin la ayuda de un UN
terapeuta. Estos ejercicios para cada articulación de las extremidades se pueden
encontrar en los Capítulos 16 al 22. FIGURA 4.16 (A) Colocación de la mano y estabilización de la escápula para estirar el
redondo mayor y aumentar la flexión del hombro.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 104

Pthomegroup

104 Manu s de movimiento

Colocación y procedimiento de la mano

■ Sostenga el antebrazo y sujete el húmero distal.
■ Estabilice la cara posterior de la escápula para evitar movimientos
sustitutivos.
■ Mueva el brazo del paciente en hiperextensión completa del hombro para
alargar los flexores del hombro.

Abducción de hombro
Para aumentar la abducción del hombro ( estirar los aductores) (Fig. 4.18).

segundo

FIGURA 4.16 — continuación (B) Colocación de la mano y estabilización de la pelvis para

estirar el dorsal ancho y aumentar la flexión del hombro.

■ Estabilice el borde axilar de la escápula para estirar el redondo

mayor o estabilice la cara lateral del tórax y la cara superior de la
pelvis para estirar el dorsal ancho.
■ Mueva el brazo del paciente en flexión total del hombro para alargar los extensores
del hombro.

Hiperextensión del hombro VIDEO 4.3

Para aumentar la hiperextensión del hombro ( estirar los flexores del hombro) (Fig.
FIGURA 4.18 Colocación de la mano y estabilización de la escápula para el procedimiento de
4.17).
estiramiento para aumentar la abducción del hombro.

Posición del paciente

Colocar el

Colocación y procedimiento de la mano

■ Con el codo flexionado a 90 °, sujete el húmero distal.
■ Estabilice el borde axilar de la escápula.
■ Mueva al paciente en abducción total del hombro para alargar los
aductores del hombro.

Aducción del hombro

Para aumentar la aducción del hombro ( estirar los abductores). Es raro que un paciente no
pueda aducir el hombro completamente a 0 ° (por lo que la parte superior del brazo está al

lado del paciente). Incluso si un paciente ha usado una férula de abducción después de

una lesión en los tejidos blandos o en la articulación del hombro, cuando está en posición

vertical, el tirón constante de la gravedad alarga los abductores del hombro para que el

paciente pueda hacer aducción hasta una posición neutral.

Rotación externa del hombro VIDEO 4.4

FIGURA 4.17 Colocación de la mano y estabilización de la escápula para aumentar la extensión Para aumentar la rotación externa del hombro ( estirar los rotadores
del hombro más allá del punto muerto.
internos) (Fig. 4.19).
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 105
Pthomegroup
FIGURA 4.19 Posición del hombro (ligeramente en abducción y flexión) y colocación de la mano
en la mitad del antebrazo proximal para aumentar la rotación externa del hombro. Se coloca una
toalla doblada debajo del húmero distal para mantener el hombro en ligera flexión. La mesa
estabiliza la escápula.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Abducir el hombro a una posición cómoda, inicialmente 30 ° o 45 ° y luego a
90 ° si la articulación glenohumoral (GH) está estable, o coloque el brazo al
costado del paciente.
■ Flexione el codo a 90 ° para que el antebrazo se pueda utilizar como palanca. Sujete
■ la superficie volar de la mitad del antebrazo con una mano. La estabilización de la
■ escápula la proporciona la mesa sobre la que está acostado el paciente.
■ Gire externamente el hombro del paciente acercando el antebrazo del
paciente a la mesa. Esto alarga completamente los rotadores internos.
PRECAUCIÓN: Debido a que es necesario aplicar las fuerzas de estiramiento a través de la
articulación intermedia del codo al alargar los rotadores internos y externos del hombro,
asegúrese de que la articulación del codo esté estable y sin dolor. Además, mantenga muy
baja la intensidad de la fuerza de estiramiento, especialmente en pacientes con
osteoporosis.
Rotación interna del hombro
Incrementar
rotadores)
FIGURA 4.20 Colocación de la mano y estabilización del hombro para aumentar la
rotación interna del hombro.
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 105
nd Colocación y procedimiento
bducir el hombro a una posición cómoda que permita que se produzca la
rotación interna sin que el tórax bloquee el movimiento (inicialmente a 45 ° y
finalmente a 90 °).
Extienda el codo a 90 ° para que el antebrazo pueda usarse como ver.
raspe la superficie dorsal de la mitad del antebrazo con una mano,
estabilice la cara anterior del hombro y sostenga el codo con el otro
antebrazo y la mano.
Mueva el brazo del paciente en rotación interna para alargar los rotadores
externos del hombro.
Abducción horizontal del hombro
Para aumentar
pectoral
FIGURA 4.21 Colocación de la mano y estabilización de la cara anterior del hombro y el
pecho para aumentar la abducción horizontal del hombro más allá del punto muerto (para
estirar el pectoral mayor).
Posición del paciente
Para alcanzar la abducción horizontal completa en posición supina, el hombro del
paciente debe estar en el borde de la mesa. Comience con el hombro en abducción de
60 ° a 90 °. El codo del paciente también puede estar flexionado.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Agarre la cara anterior del húmero distal.
■ Estabilice la cara anterior del hombro.
■ Mueva el brazo del paciente por debajo del borde de la mesa en abducción
horizontal completa para estirar los aductores horizontales.
NOTA: Los aductores horizontales suelen estar apretados bilateralmente. El terapeuta
puede aplicar técnicas de estiramiento bilateralmente, o el paciente puede realizar un
autoestiramiento bilateral utilizando una esquina o una varilla (véanse las figuras 17.30 a
17.32).
Movilidad escapular
Para tener un movimiento completo del hombro, un paciente debe tener una movilidad
escapular normal. (Ver técnicas de movilización / manipulación escapular en el Capítulo
5.)
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 106
Pthomegroup
106 Técnicas de estiramiento manual en planos de movimiento anatómicos
El codo y el antebrazo: consideraciones
especiales
Varios músculos que cruzan el codo, como el bíceps braquial y el
braquiorradial, también influyen en la supinación y pronación del antebrazo.
Por lo tanto, al estirar los flexores y extensores del codo, las técnicas deben
realizarse con el antebrazo tanto en pronación como en supinación.
Flexión del codo
Para aumentar la flexión del codo ( estirar los extensores del codo de una articulación).
Colocación y procedimiento de la mano
■ Sujete la parte distal del antebrazo proximal a la muñeca.
■ Con el brazo del lado del paciente apoyado en la mesa, estabilice el
húmero proximal.
■ Flexione el codo del paciente justo después del punto de resistencia del tejido para
alargar los extensores del codo.
Para aumentar la flexión del codo con el hombro flexionado ( estire la cabeza
larga del tríceps) (Fig. 4.22).
FIGURA 4.22 Colocación y estabilización de la mano para aumentar la flexión del codo con la
flexión del hombro (para estirar la cabeza larga del tríceps braquial).
Posición del paciente, colocación de la mano y procedimiento
■ Con el paciente sentado o en decúbito supino con el brazo en el borde de la mesa,
flexione el hombro del paciente tanto como sea posible.
■ Mientras mantiene la fl exión del hombro, sujete la parte distal del antebrazo y flexione
el codo tanto como sea posible.
Extensión de codo VIDEO 4.5
Para aumentar la extensión del codo ( estirar los flexores del codo) (Fig. 4.23).
FIGURA 4.23 Colocación de la mano y estabilización de la escápula y el húmero proximal para
procedimientos de estiramiento para aumentar la extensión del codo.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Agarre el antebrazo distal.
■ Con la parte superior del brazo del lado del paciente apoyado en la
mesa, estabilice la escápula y la cara anterior del húmero proximal.
■ Extienda el codo justo más allá del punto de resistencia del tejido para alargar los
flexores del codo.
NOTA: Asegúrese de hacer esto con el antebrazo en supinación, pronación y
posición neutra para estirar cada uno de los flexores del codo.
Para aumentar la extensión del codo con el hombro extendido
(estire la cabeza larga de los bíceps).
Posición del paciente, colocación de la mano y procedimiento
■ Con el paciente en decúbito supino cerca del costado de la mesa, estabilice
la cara anterior del hombro, o con el paciente en decúbito prono, estabilice
la escápula.
■ Prone el antebrazo, extienda el codo y luego extienda el hombro.
PRECAUCIÓN: Se ha informado que la osificación heterotópica (la aparición de hueso
ectópico en los tejidos blandos alrededor de una articulación) puede desarrollarse
alrededor del codo después de lesiones traumáticas o por quemaduras. 50 Se cree que vigoroso,
contundente El estiramiento pasivo de los flexores del codo puede aumentar el riesgo de
que se desarrolle esta afección. El estiramiento pasivo o asistido, por lo tanto, debe
aplicarse muy suave y gradualmente en la región del codo. También se podría considerar
el uso de estiramientos activos, como la contracción agonista.
Supinación o pronación del antebrazo
Para aumentar la supinación o pronación del antebrazo.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Con el húmero del paciente apoyado en la mesa y el codo flexionado a
90 °, sujete el antebrazo distal.
■ Estabiliza el húmero.
■ Supina o prona el antebrazo más allá del punto de resistencia del
tejido.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 107

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 107

■ Asegúrese de que la fuerza de estiramiento se aplique al radio que gira alrededor contractura severa por flexión de la muñeca, puede ser necesario colocar la mano del

del cúbito. No gire la mano, evitando así la tensión en las articulaciones de la paciente sobre el borde de la mesa de tratamiento.

muñeca. ■ Estabilice el antebrazo contra la mesa.

■ Repita el procedimiento con el codo extendido. Asegúrese de ■ Para alargar los flexores de la muñeca, extienda la muñeca del paciente, permitiendo

estabilizar el húmero para evitar la rotación interna o externa del que los dedos se flexionen pasivamente.

hombro.
Desviación radial
La muñeca y la mano: consideraciones especiales Para aumentar la desviación radial.
VIDEO 4.6
Colocación y procedimiento de la mano
Los músculos extrínsecos de los dedos cruzan la articulación de la muñeca y, por tanto,
■ Agarre la cara cubital de la mano a lo largo del quinto metacarpiano.
pueden influir en el ROM de la muñeca. El movimiento de la muñeca también puede verse

influido por la posición del codo y el antebrazo, porque los flexores y extensores de la
■ Sostenga la muñeca en posición media.
muñeca se insertan proximalmente en los epicóndilos del húmero. .
■ Estabiliza el antebrazo.
■ Desvíe radialmente la muñeca para alargar los desviadores cubitales de la muñeca.
Al estirar la musculatura de la muñeca, se debe aplicar la fuerza de
estiramiento proximal a las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) y los
dedos deben estar relajados.
Desviación cubital
Posición del paciente Para aumentar la desviación cubital.
Al estirar los músculos de la muñeca y la mano, haga que el paciente se siente en
Colocación y procedimiento de la mano
una silla adyacente a usted con el antebrazo apoyado en una mesa para estabilizar el
■ Agarre la cara radial de la mano a lo largo del segundo metacarpiano,
antebrazo de manera efectiva.
no el pulgar.
Flexión de muñeca ■ Estabiliza el antebrazo.

Para aumentar la flexión de la muñeca. ■ Desvíe cubitalmente la muñeca para alargar los desviadores radiales.

Colocación y procedimiento de la mano

Los dígitos: consideraciones especiales VIDEO 4.7
■ El antebrazo puede estar supinado, en posición intermedia o en pronación.
La complejidad de las relaciones entre las estructuras articulares y los músculos
■ Estabilice el antebrazo contra la mesa y sujete la cara dorsal de la mano del
extrínsecos intrínsecos y multiarticulares de los dedos requiere un examen y una
paciente.
evaluación cuidadosos de los factores que contribuyen a la pérdida de la función de la
■ Para alargar los extensores de la muñeca, flexione la muñeca del paciente y permita
mano debido a la limitación del movimiento. El terapeuta debe determinar si una
que los dedos se extiendan pasivamente.
limitación es por restricción de las articulaciones, disminución de la extensibilidad de la
■ Para alargar aún más los extensores de la muñeca, extienda el codo del paciente.
unidad músculo-tendinosa o adherencias de tendones o ligamentos. Los dígitos
siempre deben estirarse individualmente, no simultáneamente. Si un músculo
extrínseco limita el movimiento, estírelo sobre una articulación mientras estabiliza las
Extensión de muñeca
otras articulaciones. Luego, mantenga la posición alargada y estírela sobre la segunda
Para aumentar la extensión de la muñeca ( Fig. 4.24).
articulación,
Colocación y procedimiento de la mano
■ Pronat así sucesivamente, hasta obtener la longitud normal. Como se indica en el punto 3,

la palmadita comience el movimiento con la articulación más distal para imitar las tensiones de

corte y compresión en las superficies de las articulaciones de los dedos. En el

capítulo 19 se describen intervenciones específicas para el tratamiento de esiones

de tendones.

C Articulación del pulgar

Aumente la flexión, extensión, abducción o aducción de la articulación
ometacarpiana (CMC) del pulgar.

nd Colocación y procedimiento
abilice el trapecio con el pulgar y el índice. raspe el primer
metacarpiano (no la primera falange) con el pulgar y el índice.

■ Mueva el primer metacarpiano en la dirección deseada para aumentar la fl

exión, extensión, abducción y aducción de la CMC.

Articulaciones MCP de los dígitos

FIGURA 4.24 Colocación de la mano y estabilización del antebrazo para el procedimiento de
Para aumentar la flexión, extensión, abducción o aducción de las articulaciones MCP de
estiramiento para aumentar la extensión de la muñeca.
los dedos.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 108

Pthomegroup

108 Técnicas de estiramiento manual en planos de movimiento anatómicos

Colocación y procedimiento de la mano

■ Estabilice el metacarpiano con el pulgar y el índice.

■ Sujete la falange proximal con el otro pulgar y el índice.

■ Mantenga la muñeca en posición media.

■ Mueva la articulación MCP en la dirección deseada para el estiramiento. Permita que

■ las articulaciones interfalángicas (IP) se flexionen o se extiendan pasivamente.

Juntas PIP y DIP

Para aumentar la flexión o extensión de las articulaciones interfalángicas proximales
y distales (PIP y DIP).
UN

Colocación y procedimiento de la mano

■ Sujete la falange media o distal con el pulgar y el dedo.

■ Estabilice la falange proximal o media con el otro pulgar y el otro

dedo.
■ Mueva la articulación PIP o DIP en la dirección deseada para estirarla.

Estirar músculos extrínsecos e intrínsecos específicos

de los dedos
La elongación de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano se describe en el
capítulo 3. Para estirar estos músculos más allá de su rango disponible, se utiliza la
misma colocación y estabilización de la mano que con el ROM pasivo. La única
diferencia en la técnica es que el terapeuta mueve cada segmento al rango de
estiramiento.

Estiramiento de las extremidades inferiores

La cadera: consideraciones especiales VIDEO 4.8

Debido a que los músculos de la cadera se unen a la pelvis o la columna lumbar, la
pelvis siempre debe estabilizarse al alargar los músculos alrededor de la cadera. Si la
pelvis no está estabilizada, la fuerza de estiramiento se transfiere a la columna lumbar, segundo

en la que se produce un movimiento compensatorio no deseado.

FIGURA 4.25 Colocación de la mano y estabilización del fémur opuesto para estabilizar la pelvis
y la espalda baja para procedimientos de estiramiento para aumentar la flexión de la cadera con
extensión de rodilla (estirar los isquiotibiales) con el terapeuta ( UN) de pie al lado de la mesa o ( SEGUNDO)
arrodillado sobre la mesa.
Flexión de cadera

Para aumentar la flexión de la cadera con la rodilla flexionada ( estirar el glúteo

mayor).

Colocación y procedimiento de la mano

■ Estabilice la extremidad opuesta a lo largo de la cara anterior del
■ Flexione la cadera y la rodilla simultáneamente.
muslo con la otra mano o con un cinturón o con la ayuda de otra
■ Estabilice el fémur opuesto en extensión para evitar la inclinación posterior de la
persona.
pelvis.
■ Con la rodilla en extensión de 0 ° y la cadera en rotación neutra, flexione la
■ Mueva la cadera y la rodilla del paciente en flexión completa para alargar el extensor
cadera tanto como sea posible.
de cadera de una articulación.

NOTA: Rote externamente la cadera antes de la flexión de la cadera para aislar la fuerza
Flexión de cadera con extensión de rodilla de estiramiento de los isquiotibiales medial y rote internamente la cadera para aislar la
Para aumentar la flexión de la cadera con la rodilla extendida ( estirar los fuerza de estiramiento de los isquiotibiales laterales.
isquiotibiales) (Fig. 4.25 A y B).

Colocación y procedimiento de la mano Posición alternativa de terapeuta

■ Con la rodilla del paciente completamente extendida, sostenga la parte inferior de la Arrodíllese sobre la colchoneta y coloque el talón o la tibia distal del paciente contra su
pierna del paciente con su brazo u hombro. hombro (consulte la figura 4.25 B). Coloque ambos
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 109

Pthomegroup

CAP

manos a lo largo de la cara anterior del muslo distal para mantener la rodilla extendida.
La extremidad opuesta se estabiliza en extensión mediante un cinturón o toalla
alrededor del muslo distal y se mantiene en su lugar con la rodilla del terapeuta.

Extensión de cadera VIDEO 4.9

Para aumentar la extensión de la cadera ( estirar el psoasilíaco) (Fig. 4.26).

FIGURA 4.27 Colocación y estabilización de la mano para aumentar la hiperextensión de la cadera

con el paciente en decúbito prono.

Extensión con flexión de rodilla

Para aumentar la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla simultáneamente
(estire el recto femoral).

Posición del paciente

FIGURA 4.26 Colocación de la mano y estabilización de la pelvis para aumentar la extensión de Utilice cualquiera de las posiciones descritas anteriormente para aumentar la extensión de
la cadera (estirar el psoasilíaco) con el paciente en decúbito supino. Flexionar la rodilla cuando
la cadera en decúbito supino o prono (véanse las figuras 4.26 y 4.27).
está en esta posición también alarga el recto femoral.

Colocación y procedimiento de la mano

■ Con la cadera en extensión completa del lado que se va a estirar, mueva la
mano hacia la tibia distal y flexione suavemente la rodilla de esa extremidad
Posición del paciente
tanto como sea posible.
Coloque al paciente cerca del borde de la mesa de tratamiento para que la cadera que
■ No permita que la cadera se abduzca o gire.
se está estirando pueda extenderse más allá del punto muerto. La cadera y la rodilla
opuestas se flexionan hacia el pecho del paciente para estabilizar la pelvis y la
Abducción de cadera VIDEO 4.10
columna.
Para aumentar la abducción de la cadera ( estirar los aductores) (Fig. 4.28

Colocación y procedimiento de la mano

■ Estabilice la pierna opuesta contra el pecho del paciente con una mano o, si es
posible, pida al paciente que lo ayude sujetándolo alrededor del muslo y sujetándolo
contra el pecho para evitar una inclinación anterior de la pelvis durante el
estiramiento.
■ Mueva la cadera a estirar en extensión o hiperextensión ejerciendo
presión hacia abajo sobre la cara anterior del muslo distal con la otra
mano. Deje que la rodilla se extienda para que el recto femoral de dos
articulaciones no restrinja el rango.

Posición alternativa
El paciente puede permanecer en decúbito prono (fig. 4.27).

Colocación y procedimiento de la mano

■ Sostenga y sujete la cara anterior del fémur distal del paciente.

■ Estabilice las nalgas del paciente para evitar el movimiento de la pelvis.

FIGURA 4.28 Colocación de la mano y estabilización de la extremidad opuesta (o pelvis) para el
procedimiento de estiramiento para aumentar la abducción de la cadera.
■ Extienda la cadera del paciente levantando el fémur de la mesa.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 110

Pthomegroup

110 Técnicas de estiramiento manual en planos de movimiento anatómicos

Colocación y procedimiento de la mano

■ Sostenga la parte distal del muslo con el brazo y el antebrazo.
■ Estabilice la pelvis ejerciendo presión sobre la cresta ilíaca anterior
opuesta o manteniendo la extremidad inferior opuesta en ligera
abducción.
■ Abducir la cadera tanto como sea posible para estirar los aductores.

NOTA: Puede aplicar su fuerza de estiramiento con precaución en el maléolo medial

solo si la rodilla está estable y sin dolor. Esto crea una gran tensión en las
estructuras de soporte medial de la rodilla y, por lo general, los autores no lo
recomiendan.

Aducción de cadera VIDEO 4.11

Para aumentar la aducción de la cadera ( estire el tensor de la fascia lata y la banda
iliotibial [IT]) (fig. 4.29).

UN

FIGURA 4.30 (A) Colocación de la mano y estabilización de la pelvis para aumentar la rotación
externa de la cadera.

Colocación y procedimiento de la mano

■ Agarre la tibia distal de la extremidad que va a estirar.
■ Estabilice la pelvis aplicando presión con la otra mano a través de
las nalgas.
FIGURA 4.29 Paciente en decúbito lateral. Colocación de la mano y procedimiento para
■ Aplique presión sobre el maléolo lateral o la cara lateral de la tibia y gire
estirar el tensor de la fascia lata y la banda IT.
externamente la cadera tanto como sea posible.

Posición y procedimiento alternativos

Posición del paciente
Coloque al paciente en decúbito lateral con la cadera a estirar hacia arriba.
Flexione la parte inferior de la cadera y la rodilla para estabilizar al paciente.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Estabilice la pelvis en la cresta ilíaca con la mano proximal.
■ Flexione la rodilla y extienda la cadera del paciente hasta neutral o levemente
hiperextendida, si es posible.
■ Deje que la cadera del paciente se aduzca con la gravedad y aplique una
fuerza de estiramiento adicional con la otra mano en la cara lateral del fémur
distal para aducir más la cadera.
Sentado en el borde de una mesa con las caderas y las rodillas flexionadas a 90 °:
■ Estabilice la pelvis aplicando presión sobre la cresta ilíaca con una
mano.
■ Aplique la fuerza de estiramiento al maléolo lateral o la cara lateral de la parte inferior
de la pierna y rote externamente la cadera.
NOTA: Cuando aplica la fuerza de estiramiento contra la parte inferior de la pierna de
esta manera, cruzando así la articulación de la rodilla, la rodilla debe estar estable y sin
dolor. Si la rodilla no es estable, es posible aplicar la fuerza de estiramiento agarrando el
muslo distal, pero el apalancamiento es pobre y hay una tendencia a torcer la piel.

NOTA: Si la cadera del paciente no se puede extender hasta neutral, los flexores de la
Rotación interna de cadera
cadera deben estirarse antes de que se pueda estirar el tensor de la fascia lata.
Para aumentar la rotación interna de la cadera ( estirar los rotadores externos) (Fig.
4.30 B).

Rotación externa de cadera Posición y estabilización del paciente

Para aumentar la rotación externa de la cadera ( estirar los rotadores internos) (Fig. Coloque al paciente de la misma manera que cuando aumentaba la rotación externa,
4.30 A). descrito anteriormente.

Posición del paciente Colocación y procedimiento de la mano

Coloque al paciente en decúbito prono, con las caderas extendidas y la rodilla flexionada a Aplique presión sobre el maléolo medial o la cara medial de la tibia y gire
90 °. internamente la cadera tanto como sea posible.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 111

Pthomegroup

CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 111

Colocación y procedimiento de la mano

■ Estabilice la pelvis aplicando presión hacia abajo a través de las nalgas.

■ Sujete la cara anterior de la tibia distal y flexione la rodilla del paciente.

PRECAUCIÓN: Coloque una toalla enrollada debajo del muslo justo por encima de la rodilla

para evitar la compresión de la rótula contra la mesa durante el estiramiento. Estirar los

extensores de la rodilla con demasiada fuerza en decúbito prono puede traumatizar la

articulación de la rodilla y provocar hinchazón.

Posición y procedimiento alternativos

■ Haga que el paciente se siente con el muslo apoyado en la mesa de tratamiento y la
pierna flexionada sobre el borde lo más posible.
■ Estabilice la cara anterior del fémur proximal con una mano.

■ Aplique la fuerza de estiramiento en la cara anterior de la tibia distal y flexione la

rodilla del paciente tanto como sea posible.

NOTA: Esta posición es útil cuando se trabaja en el rango de flexión de rodilla de 0 ° a 100

°. La posición boca abajo es la mejor para aumentar la flexión de la rodilla de 90 ° a 135 °.

segundo
Extensión de rodilla
FIGURA 4.30 — continuación (B) Colocación de la mano y estabilización de la pelvis para aumentar la
Para aumentar la extensión de la rodilla en el rango medio ( estirar los flexores de la
rotación interna de la cadera con el paciente en decúbito prono.
rodilla) (F

La rodilla: consideraciones especiales VIDEO 4.12

La posición de la cadera durante el estiramiento influye en la flexibilidad de los
flexores y extensores de la rodilla. La flexibilidad de los isquiotibiales y del recto
femoral debe examinarse y evaluarse por separado de los músculos de una
articulación que afectan el movimiento de la rodilla.

Flexión de rodilla
Para aumentar la flexión de la rodilla ( estirar los extensores de la rodilla) (Fig. 4.31).

Paciente P
Tener el

FIGURA 4.32 Colocación y estabilización de la mano para aumentar la extensión media

de la rodilla con el paciente en decúbito prono.

Posición del paciente

Coloque al paciente en decúbito prono y coloque una pequeña toalla enrollada debajo del

fémur distal del paciente, justo por encima de la rótula.

Colocación y procedimiento de la mano

■ Sujete la tibia distal con una mano y estabilice las nalgas para evitar la
flexión de la cadera con la otra mano.
■ Extienda lentamente la rodilla para estirar los flexores de la rodilla.

FIGURA 4.31 Colocación y estabilización de la mano para aumentar la flexión de la rodilla

(estirar el recto femoral y el cuádriceps) con el paciente en decúbito prono. Extensión de rodilla de rango final VIDEO 4.13
Para aumentar la extensión de la rodilla en el rango final ( Fig. 4.33).
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 112

Pthomegroup

112 en

nd Colocación y procedimiento
raspe el talón del paciente (calcáneo) con una mano, manteniendo la articulación
subastragalina en una posición neutra, y coloque la oreja a lo largo de la
superficie plantar del pie.
abilize la cara anterior de la tibia con su otro y.

ordene la articulación talocrural del tobillo tirando del alcaneus en una

dirección inferior con el pulgar y los dedos mientras aplica presión
suavemente en una dirección superior, inmediatamente proximal a las
cabezas de los metatarsianos con el antebrazo.

Para aumentar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada

(estire el músculo sóleo). La rodilla debe estar flexionada para eliminar el efecto del
músculo gastrocnemio de dos articulaciones. La colocación de la mano, la
FIGURA 4.33 Colocación y estabilización de la mano para aumentar la extensión terminal de la rodilla.
estabilización y la fuerza de estiramiento son las mismas que al estirar el
gastrocnemio.

PRECAUCIÓN: Al estirar los músculos gastrocnemio o sóleo, evite ejercer

Posición del paciente demasiada presión contra las cabezas de los metatarsianos y estirar el arco largo del
El paciente asume una posición supina. pie. Estirar demasiado el arco largo del pie puede causar un pie plano o un pie de
mecedora.
Colocación y procedimiento de la mano
■ Agarre la tibia distal de la rodilla para estirarla.
■ Estabilice la cadera colocando la mano o el antebrazo sobre la parte anterior del

muslo. Esto evita la flexión de la cadera durante el estiramiento.

Flexión plantar del tobillo

■ Aplique la fuerza de estiramiento en la cara posterior de la tibia distal y Para aumentar la flexión plantar del tobillo.

extienda la rodilla del paciente.

Colocación y procedimiento de la mano
■ Sostenga la cara posterior de la tibia distal con una mano.
El tobillo y el pie: consideraciones especiales
VIDEO 4.14
■ Sujete el pie a lo largo de las áreas del tarso y metatarso.
El tobillo y el pie están compuestos por múltiples articulaciones. Tenga en cuenta la
■ Aplique la fuerza de estiramiento en la cara anterior del pie y flexione plantar
movilidad de estas articulaciones (consulte el Capítulo 5), así como los músculos
el pie tanto como sea posible.
multiarticulares que cruzan estas articulaciones cuando aumentan el ROM del tobillo y el

pie.
Inversión y eversión del tobillo
Incrementar la inversión y eversión del tobillo. La inversin y eversin del tobillo ocurren
Dorsiflexión del tobillo
en la articulacin subastragalina como un componente
Para aumentar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida.
t de pronación y supinación. La movilidad del subastragalino t (con la resistencia
(estirar th
adecuada) es particularmente importante para el rey en superficies irregulares.

nd Colocación y procedimiento
abilize el astrágalo agarrando sólo distal al malleoli con la mano ne.

raspe el calcáneo con la otra mano y muévalo medial y lateralmente en

la articulación subastragalina.

grabado de músculos específicos del tobillo d pie

nd Colocación y procedimiento
■ Estabilice la tibia distal con su mano proximal.
■ Sujete el pie con la otra mano y alinee el movimiento y la fuerza
opuesta a la línea de tracción de los tendones. Aplique la fuerza de
estiramiento contra el hueso al que se une el músculo distalmente.
FIGURA 4.34 Colocación de la mano y procedimiento para aumentar la dorsiflexión del
tobillo con la rodilla extendida (estiramiento del gastrocnemio). ■ Para estirar el tibial anterior (que invierte y dorsi fl exa el
tobillo): Agarre la cara dorsal del pie.
_072-118 18/08/12 3:32 PM Página 113
Pthomegroup
a través de los tarsos y metatarsianos y plantar fl exionar y abducir el
pie.
■ Para estirar el tibial posterior (que flexiona e invierte el pie plantar):
Sujete la superficie plantar del pie alrededor de los tarsos y
metatarsianos y dorsiflexione y abduzca el pie.
■ Para estirar los peroneos (que envuelven el pie): Agarre la cara
lateral del pie por los tarsales y metatarsianos e invierta el pie.
Flexión y extensión del dedo del pie
Para aumentar la flexión y extensión de los dedos de los pies: Es mejor estirar cualquier
musculatura que limite el movimiento de los dedos de los pies individualmente. Con una
mano, estabilice el hueso proximal al
Actividades de aprendizaje independientes
Pensamiento crítico y discusión
1. ¿Qué hallazgos físicos de un examen de un paciente?
¿Le llevaría a decidir que los ejercicios de estiramiento eran una intervención
adecuada?
2. Analice las ventajas y desventajas de varios
ejercicios de estiramiento, específicamente estiramiento manual,
autoestiramiento y estiramiento mecánico. ¿En qué circunstancias se
formaría una opción más apropiada que otra?
3. Discuta cómo la efectividad de un programa de estiramiento
Las actividades se ven influenciadas por las respuestas de los tejidos blandos
contráctiles y no contráctiles al estiramiento. Considere factores como la intensidad, la
velocidad, la duración y la frecuencia del estiramiento.
4. Discuta cómo su enfoque y aplicación de estiramiento
El desarrollo de ejercicios de estiramiento para un adulto joven sano con
movilidad limitada en (a) hombro, (b) rodilla o (c) tobillo sería diferente al
desarrollar ejercicios de estiramiento para un adulto mayor con osteoporosis y
movimiento limitado en las mismas regiones.
5. Explique los procedimientos y la justificación de cada
de los siguientes tipos de inhibición neuromuscular: HR, HR-AC,
CR y AC. ¿En qué circunstancias elegiría una técnica sobre
otra?
6. Seleccione una cinta de video de ejercicio popular. Revisión y crítica
los ejercicios de flexibilidad en la cinta. ¿Hubo un equilibrio en los ejercicios
de flexibilidad en el programa? ¿Se ejecutaron los ejercicios de forma
segura y correcta? ¿Fueron adecuados para la población objetivo?
7. Su paciente ha estado asistiendo a clases de Pilates en el pasado
pocos meses, pero ahora está recibiendo sus servicios de terapia para el
manejo de una distensión crónica de los isquiotibiales. ¿Cómo podría integrar la
participación de su paciente en estas clases con su plan de atención?
CAPÍTULO 4 Estiramiento para problemas de movilidad 113
articulación restringida, y con la otra mano, mueva la falange en la dirección
deseada.
Cuello y Tronco
En el capítulo 16 se pueden encontrar técnicas de estiramiento para aumentar la
movilidad en la columna cervical, torácica y lumbar.
Técnicas de autoestiramiento
En los Capítulos 17 a 22 (extremidades superiores e inferiores) y el Capítulo 16 (cuello y
tronco) se pueden encontrar ejemplos de técnicas de autoestiramiento, realizadas de
forma independiente por el paciente después de las instrucciones adecuadas.
Práctica de laboratorio
1. Estire manualmente tantos grupos principales de músculos del
extremidades superiores e inferiores como está seguro y práctico con el
paciente en decúbito prono, de lado o sentado.
2. Al considerar las acciones musculares individuales y las líneas de
tirar, demostrar cómo alargar específica y completamente los
siguientes músculos: pectoral mayor, bíceps braquial, braquiorradial,
braquial, tríceps, extensor o flexor cubital o radial del carpo, flexor
superficial o profundo de los dedos, recto femoral versus psoas
ilíaco, gastrocnemio versus sóleo, y el tibial anterior y posterior.
3. Enséñele a su pareja a estirar los principales grupos de músculos
las extremidades superiores e inferiores utilizando el peso del cuerpo o un manguito
como fuerza de estiramiento. Asegúrese de incluir procedimientos de estabilización
efectivos para estas técnicas de estiramiento siempre que sea posible.
4. Usando ya sea mantener-relajar o contraer-relajar y sostener-
relajar la contracción agonista técnicas de estiramiento PNF, alargar al menos
dos grupos musculares principales en el hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y
tobillo. Asegúrese de colocar, alinear y estabilizar a su compañero correctamente.
5. Diseñar una serie de autoestirantes eficaz y eficiente
ejercicios que una persona que trabaja en un escritorio la mayor parte del día
podría incorporar a una rutina diaria de ejercicios en casa. Demuestre y enséñele
cada ejercicio de autoestiramiento a su compañero de laboratorio.
6. Identifique una actividad recreativa / deportiva que le guste a su pareja
(es decir, tenis, golf, ciclismo, jogging, etc.) y diseñe y demuestre un programa
de ejercicios de autoestiramiento para preparar a su compañero para la actividad
y reducir el riesgo de lesiones.
7. Diseñar un programa de ejercicios de relajación progresiva para
relajación total del cuerpo. Luego, implemente la secuencia de entrenamiento de
relajación con su pareja.