CASO

CLINICO
ALUMNO : FLORES CAMPOS JESUS MARTIN
DR : GUTIERREZ REVATTA EDDY RICKY
FICHA CLINICA
 LUIS CUSIPUMA TIPACTI , 60 años de edad,
religión católica , originario y residente de
Guadalupe , ICA . Estado civil en unión libre,
ocupación mecánico (anteriormente chofer)
y escolaridad terminada hasta secundaria
Motivos de consulta
 Cefalea
 Hemiplejia del lado izquierdo
 Disartria
 Principio de evolución del
padecimiento actual
 El paciente refiere que en el mes de julio empezó con
una cefalea moderada (5/10) acompañada de
mareos y nauseas por lo que se automedicó con
paracetamol no cediendo y permaneciendo dicho
dolor hasta el momento. Dicho dolor le imposibilitó
realizar sus actividades cotidianas (trabajar de
mecánico). En este transcurso el paciente refiere haber
tenido dificultad par caminar, disnea de pequeños
esfuerzos acompañada de un ligero dolor en la zona
del precordio y dificultad para hablar. Finalmente el 24
de Agosto del 2015 presentó hemiplejia del lado
izquierdo, una cefalea intensa (9/10) por lo que acude
a servicio de urgencias del hospital.
AHF
 Hermana Diabética e hipertensa , actualmente viva,
todo lo demás, cáncer, hipertensión, cardiopatías,
nefropatías fueron negadas
Antecedentes No Patologicos
 Refiere ser exfumador, consumía 3-4 cigarros diarios
dejado hace 20 años Alcoholismo social 4-5 cervezas
Cuenta con todos los servicios en su hogar, casa de
ladrillo compuesta por 4 cuartos donde actualmente
solo habita él , Refiere haber consumido marihuana
ocasionalmente , Niega alergias Desconoce cartilla
de vacunación Tipo de sangre 0+ Alimentación 3
veces al día de mala calidad
Antecedentes Patológicos
 Niega enfermedades en la infancia
 Hospitalización previa por accidente hace 18 años,
donde perdió la conciencia, y heridas no graves.
 Accidente automovilístico el pasado Febrero, no
teniendo heridas graves ni traumatismos
 Fractura de pie derecho hace 12 años
 Sin antecedentes quirúrgicos ni transfusiones.
 Medicamentos actuales: Metformina, conocido
diabético (no controlado) y paracetamol para
cefaleas (auto medicado)
 INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
 El paciente refiere fiebre que se acompaña al momento en que se
intensifica la cefalea, intolerancia al frio, dolor en extremidades
inferiores al caminar, perdida de la sensibilidad, mareo, vértigo,
perdida de apetito y peso (13kg) en 6 meses y perdida de
memoria.
 Digestivo: nauseas
 Cardiovascular: Dolor precordial.
 Neurologico: mareo, vertigo, cefalea, pèrdida de memoria,
disartria
 Endocrinologico: intolerancia al frio, pérdida de peso 13 kg en 6
meses
 Respiratorio: disnea de pequeños esfuerzos
 Sistema musculo-esquelético: dolor en extremidades inferiores al
caminar
 Urinario, hemolinfático, fueron interrogados y negados.
 EXPLORACION FISICA
Peso 53 talla: 1.60 TA 130/76 FR20 temp 37º

Paciente con habitus endomorfico con buen estado de hidratación y

color tegumentaria.
Normocefalo, sin endo o exostosis, desviación de la comisura labial
hacia la derecha, sin adenopatías.
Tórax normolineo con adecuada amplexion y amplexacion, murmullo
vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos, precordio rítmico sin
soplos ni ruidos agregados
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
peristálticos presentes en adecuada frecuencia e intensidad, sin
palpación de visceromegalias
Extremidades superiores integras, en 1er ortejo de extremidad inferior
izquierda se aprecia ulceración y coloración negra con posible
necrosis, hemiplejia del lado izquierdo
Exploración neurológica: Consciente,
cooperador, bradipsiquico,
Nervios craneales: isócorico, normorreflectico,
fondoscopia sin alteraciones, movimientos
oculares conjugados respetados, borramiento
del surco nasogeniano en el lado izquierdo,
desviación de la comisura labial hacia la
derecha
Normotrófico, hipertónico en lado derecho,
hemipléjico del lado izquierdo, hipoestesia
cortical izquierda, babisnky +
Tac de cráneo simple
 Evidencia la lesión hemorrágica cortico
subcortical frontoparietal derecha de 23cc
de probable origen amiloideo, generando
fenómeno de masa, con disminución de
manto aracnoideo y cisternas basales, sin
compresión del ventrículo lateral ipsilateral ni
desviación de estructuras de línea media
DIAGNOSTICO
 Sx. Cefalalgico Agudo
 Topográfico: frontoparietal derecho
 Presuntivo: Hemorragia
Intraparenquimatosa de origen amiloide