CASO: ANTIVIRALES

Mujer de 36 años, procedente de Chimbote. Meretriz. Desde hace 3 meses presenta tos no
productiva matutina; se automedica con Cotrimoxazol, mejorando. Desde hace 2 meses
experimentó resfriados y EDAs no disentéricas a repetición. Hace un mes inicia alza térmica
vespertina, referida moderada, acompañada de diaforesis nocturna e hiporexia, que se alivia
con paracetamol; concomitantemente pérdida de peso, distensión abdominal e ictericia, de
curso progresivo.
Al examen físico: T: 38,6°C. Peso: 48 kg. Talla: 1,70 m. Adelgazada e ictérica. Ascitis en
flancos. Dolor a la palpación de cuadrante superior derecho.
Exámenes auxiliares: Ecografía hepática: Aumento heterogéneo de ecogenicidad.
Hemoglobina: 8,8 g/dL Hemograma: 6 400 A: 3 S: 67 B: 0 E: 5 M: 20 L: 5 Plaquetas:
250x109/L
Bilirrubinas: T: 5,6 mg/dL D: 4,3 mg/dL I: 2,3 mg/dL AST: 134 UI/L ALT: 156 UI/L
HIV-ELISA: (+). HIV-antígeno p24: (+). HBsAg: (+) HBeAg: (+).
1. Describa concretamente la patogenia de las infecciones que presenta la paciente.
VIH:
HEPATITIS B:

2. Explique el mecanismo de producción de los resultados de laboratorio más

relevantes.

El HBsAg aparece en suero 2-10 semanas después de la exposición al virus, después de un

estadio asintomático y la elevación de las transaminasas. Si la infección se resuelve el
HBsAg suele desaparecer en 4-6 meses y aparece el antiHBs (seroconversión).

Fase de inmunotolerancia
Se caracteriza por una escasa actividad del sistema inmune contra la infección. Cuando la
infección es adquirida en el periodo perinatal o la infancia, se caracteriza por una positividad
para el HBeAg, niveles de DNA en suero muy elevados (más de 107 UI/ml), transaminasas
normales y un mínimo daño en la histología hepática. Además, los niveles de HBsAg son
también altos. Esta fase puede durar 20-30 años, con una mínima progresión hepática y una
seroconversión espontánea del HBsAg muy poco frecuente.
Fase de inmunoaclaramiento
Se produce una activación del sistema inmune, con el consiguiente descenso del DNA vírico
y elevación de las transaminasas y la concentración de HBsAg desciende. Un 10-20% de los
pacientes seroconvierte el HBeAg espontáneamente. Una elevación persistente o recurrente
de las transaminasas, con un sistema inmune insuficiente para el control de la infección se
ha visto que es un factor de riesgo para el desarrollo de CHC9.
Baja replicación (portador inactivo)
Para llegar a esta fase, el sistema inmune debe controlar la infección, produciéndose un
descenso de la carga del virus, típicamente por debajo de 2.000 UI/ml, con una
normalización de las transaminasas y una pérdida del HBeAg que seroconvierte
presentando anticuerpos antiHBe. La tasa anual de seroconversión del HBeAg es del 1-
20%. Estos pacientes presentan HBsAg positivo y ausencia de lesión hepática significativa,
con una mínima actividad replicativa vírica. El aclaramiento espontáneo del HBsAg anual es
del 0,5-1%10, esto es más frecuente en los pacientes que en esta fase presentan niveles de
HBsAg por debajo de 1.000 UI/ml11.
Reactivación vírica
El 20-30% de los pacientes puede presentar esta fase, que, si bien de forma espontánea es
muy rara, sí puede ser importante en casos de administración de inmunosupresores,
quimioterapia y especialmente uso de glucocorticoides y rituximab. Se produce una
elevación del DNA vírico, aumento de las transaminasas y una serorreversión del anti-HBe.

VIH:
3. Proponga, basándose en la farmacodinamia y la eficacia, fármacos para la
terapia de esta paciente

 Tenofovir

Inhibe la transcriptasa inversa del VIH-1 y la polimerasa del VHB, al competir

con el sustrato natural desoxiadenosina-5'-trifosfato en el sitio de unión, y se
incorpora al ADN provocando la terminación de la cadena. El difosfato de
tenofovir es un inhibidor débil de las polimerasas celulares a, ß, y g.

 Efavirenz

Inhibe la transcriptasa inversa del VIH. A diferencia de los análogos de

nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI), el efavirenz no
compite con los nucleósidos trifosfato. Además, no requiere la fosforilación de
ser activo. El efavirenz se une directamente a un sitio en la transcriptasa
inversa que está próximo pero distinto de donde se unen NRTI. Esto provoca
la interrupción de la unión al sitio activo de la enzima bloqueando de este
modo las actividades de las ADN polimerasas.

 Lamivudina

Es un análogo del nucleósido citidina, que actúa inhibiendo la enzima

transcriptasa inversa del VIH y el VHB. De esta manera impide que el virus se
replique. Va a dar dos reacciones de adición-eliminación gracias al nucleófilo
-OH en 5" antes de cortar la ADN polimerasa vírica e inhibir la transcriptasa
inversa, ya que no tiene nucleófilo -OH en 3" para seguir con la replicación del
ADN viral

 Emtricitabina

Inhibe la replicación del VIH a través de su incorporación en el ADN viral

mediante la transcriptasa inversa (TI) del VIH, lo que produce la interrupción
de la cadena de ADN. Emtricitabina muestra actividad frente al VIH-1, el VIH-
2 y el VHB.

4. Discuta las principales RAM e interacciones que se pueden producir con el

tratamiento.
 Tenofovir
o RAMs
 Hipofosfatemia; mareos, dolor de cabeza; diarrea, vómitos,
náuseas, dolor y distensión abdominal, flatulencia; incremento
de transaminasas; exantema; astenia; cansancio.
o Interacciones
 El tenofovir no debe administrarse concomitantemente con el
adefovir dipivoxil
 Tenofovir disoproxil fumarato y didanosina: produce un aumento
de un 40-60% en la exposición sistémica a didanosina lo que
puede aumentar el riesgo de aparición de reacciones adversas
relacionadas con didanosina
 Puesto que el tenofovir es eliminado principalmente por vía
renal; pueden incrementar las concentraciones plasmáticas del
tenofovir y/o de otros medicamentos administrados de forma
conjunta.
 Efavirenz
o RAMs
 Hipertrigliceridemia; sueños anormales, ansiedad, depresión,
insomnio; alteraciones de coordinación cerebelar y del equilibrio,
trastornos de concentración, mareos, dolor de cabeza,
somnolencia; rubor; dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos;
aumento de AST, ALT y GGT; erupción cutánea, prurito; fatiga.
o Interacciones
 Las sustancias que sean sustratos de estas enzimas CYP3A4,
CYP2B6 y UGT1A pueden presentar concentraciones
plasmáticas disminuidas cuando se co-administran 
 Las sustancias o preparaciones a base de hierbas (p. ej.
extractos de Ginkgo biloba y hierba de San Juan) que inducen
estas enzimas pueden dar lugar a concentraciones plasmáticas
disminuidas de efavirenz.
 Causa prolongación del intervalo QTc y Torsade de Pointes:
antiarrítmicos de las clases IA y III, neurolépticos y agentes
antidepresivos, macrólidos, fluoroquinolonas, agentes
antifúngicos imidazólicos y triázolicos,terfenadina, astemizol,
cisaprida, flecainida, ciertos antimaláricos y metadon.
 Lamivudina
o RAMs
 Dolor de cabeza, insomnio; tos, síntomas nasales; náuseas,
vómitos, dolor o calambres abdominales, diarrea; erupción
cutánea, prurito, alopecia; fatiga, malestar general, fiebre;
trastornos musculares incluyendo mialgia y calambres;
incrementos de ALT y CPK..
o Interacciones
 Se debe evitar con medicamentos que tienen su  principal vía de
eliminación  la secreción renal activa por el sistema de
transporte catiónico, por ejemplo trimetoprima, ranitidina,
cimetidina,etc.
 Cladribina: lamivudina in vitro inhibe la fosforilación intracelular
de cladribina dando lugar a un potencial riesgo de pérdida de
 eficacia de cladribina si se toma en combinación durante el
manejo clínico.
 Sorbitol: La administración conjunta de una solución de sorbitol
resultó en disminuciones dosis dependientes 
 Emtricitabina
o RAMs
 Neutropenia; reacción alérgica; hipertrigliceridemia,
hiperglucemia; insomnio, pesadillas; cefalea, mareos; diarrea,
náuseas, elevación de amilasa incluyendo elevación de amilasa
pancreática y de lipasa sérica, vómitos, dolor abdominal,
dispepsia; elevación de AST y ALT, hiperbilirrubinemia; erupción
vesiculobulosa, pustular y maculopapular, exantema, prurito,
urticaria, discromía (hiperpigmentación de la piel); elevación de
CK; dolor, astenia.
o Interacciones

 La coadministración de emtricitabina con medicamentos que se

eliminan por secreción tubular activa puede aumentar las
concentraciones séricas de emtricitabina o del otro
medicamento debido a la competición que se entabla por esta
vía de eliminación.