Módulo IV

Agentes de
financiamiento

Mecanismos de
Financiamiento en salud
Fuentes de
financiamiento
Mecanismos de pago
a proveedores
Prestadores de
Servicios de salud

Funciones de salud y su
distribución
FUENTES DE FINANCIAMIENTO AGENTES DE FINANCIAMIENTO
Ingreso del gobierno central Administración central
Ingreso de las administraciones regionales Administraciones regionales/provinciales
y municipales Administraciones locales / municipales
Otros fondos públicos Administraciones de seguridad social
Fondos de empleadores Seguros sociales privados
Fondos de hogares Empresas de seguro privadas
Instituciones sin fines de lucro al servicio Pagos directos de los hogares
de las personas Instituciones sin fines de lucro al servicio de
Otros fondos privados los hogares
Fondos del resto del mundo Empresas (excepto seguros médicos)
Resto del mundo
Fondos
(transferencias) Total de fondos suministrados
Mecanismos de
financiamiento
A B
Fuente de Agente de
financiamiento financiamiento
Institución involucrada en la administración de uno o mas
esquemas de financiamiento, debe recibir ingresos, pagar por
servicios y estar involucrado en la administración y regulación
del financiamiento en salud.
1. Gobierno General
2. Corporaciones aseguradoras
3. Otras Corporaciones
4. Instituciones sin fines de lucro
5. Hogares
6. Resto del mundo
• Gobierno. Es el agente asignador del presupuesto
fiscal. Sus fuentes son los recursos ordinarios que
provienen fundamentalmente de los ingresos
tributarios y el endeudamiento en salud.

• Empleadores (públicos y privados). Canalizan a la

seguridad social en salud los aportes derivados de las
remuneraciones registradas en planilla. También
canalizan voluntariamente cotizaciones a seguros
privados de salud.
• Hogares. Financian los servicios de salud a través
del denominado «pago de bolsillo», comprando
servicios de salud y medicinas y adquiriendo
seguros de salud. También pueden participar con
sus empleadores en el financiamiento de sus
seguros (primas, copagos deducibles).

• Cooperantes externos. Canalizan recursos

recibidos en calidad de donaciones de los distintos
cooperantes internacionales.
Son componentes estructurales de los sistemas de
financiamiento de la atención en salud: son los principales tipos
de acuerdos de financiación a través de los cuales las personas
obtienen su atención.
HF.1 esquemas gubernamentales y HF.1.1 Esquemas Gubernamentales (Planes)
los regímenes contributivos HF.1.2 obligatorios los sistemas contributivos de seguro de
obligatorios de salud de salud
financiación HF.1.3 Cuentas de Ahorro Obligatorio médicos
HF.2.1 voluntarias planes de seguro médico
HF.2 voluntarias de salud los
HF.2.2 esquemas de financiamiento de las ISFLSH
regímenes de asistencia de pago
HF.2.3 esquemas de financiamiento para empresas
HF.3 hogar fuera de su bolsillo el HF.3.1 fuera de bolsillo excluyendo costos sharing13
pago HF.3.2 Costos compartidos con terceros pagadores
HF.4 resto de los sistemas HF.4.1 esquemas obligatorios
mundiales de financiamiento HF.4.2 esquemas voluntarios
 Transferencia del Esquema
gobierno de
fuentes extranjeras
Gubernamental
Impuestos y otro tipo
de ingresos
Hogares Transferencia de
fuentes internas y
subsidios
Contribución Esquema de
seguridad
Seguridad Social
Ingresos al social
Corporaciones
gobierno Esquemas de
Impuestos y otro aseguramiento
tipo de ingresos voluntario
Otras Organizaciones sin
Resto del transferencias del
mundo Subsidios, otras gobierno fines de lucro
transferencias
extranjeras Esquemas
empresariales
• Gasto en salud: Valor de los desembolsos para el consumo final de bienes y
servicios definidos como bienes y servicios de salud, así como para la
producción de determinadas actividades definidas como actividades de
salud.
– Gasto individual total en salud. Cubre el gasto en productos y servicios
destinados a la atención de individuos específicos (por oposición a los
servicios de salud colectiva y los servicios de salud pública).
– Gasto corriente total en salud (GCTS). Incluye el gasto en atención de la
salud individual definido antes, más el gasto en servicios de salud colectiva
y en la operación de los agentes de financiamiento del sistema.
– Gasto total en salud (GTS). Este agregado incluye el GCTS más la formación
de capital de instituciones proveedoras de atención de la salud.
•Monto Global que se gasta en salud.
•% Gasto en Salud en relación al Producto
Bruto Interno (PBI).
•Gasto Nacional en Salud per cápita.
•% Gastos por sectores
• Gasto per cápita: US$ 209
• % gasto / PBI: 4,6%
• Gasto sector público: 58,6%
• Gasto sector privado: 41,4%
Fuente: Perú 2010.Banco Mundial
 AGENTES 2007 2008 2009 2010 2011 2012

GOBIERNO 23.0% 21.8% 26.8% 27.7% 26.6% 28.9%

COOPERANTES EXTERNOS 1.7% 1.4% 1.2% 1.1% 1.0% 1.1%

DONACIONES INTERNAS 0.7% 0.6% 0.6% 0.6% 0.6% 0.6%

HOGARES 45.7% 45.8% 42.2% 42.3% 41.4% 39.9%

EMPLEADORES 27.6% 28.0% 26.7% 26.0% 27.5% 27.3%

OTROS 1.3% 2.3% 2.5% 2.2% 2.9% 2.1%

TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

TOTAL MILLONES DE NUEVOS SOLES 16,709 19,252 21,948 23,456 26,119 29,399

TOTAL MILLONES DE NUEVOS SOLES DE 1994 8,661 9,758 10,814 11,078 11,785 13,025

TOTAL MILLONES DE DOLARES AMERICANOS 5,342 6,583 7,289 8,304 9,482 11,147

Se utilizó el deflactor del PBI para los millones de nuevos soles de 1994
Para la conversión de soles a dólares, se ha considerado el tipo de cambio promedio anual, BCRP.
Fuente: Actualización de las Cuentas Nacionales de Salud en Perú. OPS/OMS 2013
 DESTINO 2007 2008 2009 2010 2011 2012

DIRECTAMENTE EN FARMACIAS / BOTICAS 40.0% 41.7% 38.3% 39.6% 38.8% 39.8%

PRESTADORES PRIVADOS 32.5% 32.1% 32.3% 33.6% 35.2% 33.4%

PRESTADORES PUBLICOS 7.8% 7.2% 7.5% 7.5% 7.8% 7.3%

DIRECTAMENTE EN OPTICAS / TIENDAS 11.7% 12.1% 13.6% 13.1% 12.8% 12.6%

ADQUISICION DE SEGUROS PRIVADOS 4.9% 4.1% 5.4% 3.7% 2.7% 4.4%

PRESTADORES PRIVADOS EPS 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

APORTES A ESSALUD 3.0% 2.8% 2.9% 2.5% 2.7% 2.6%

TOTAL (%) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Se está incluyendo la compra de lentes, aparatos ortopédicos y otros gastos de salud en ópticas/tiendas dado que tienen un
peso importante en el gasto de los hogares
Se está considerando también los gastos de salud de hogares financiados por otros hogares
Fuente: Actualización de las Cuentas Nacionales de Salud en Perú. OPS/OMS 2013
• Desde el año 2007, se observa una tendencia creciente del
gasto total en salud, habiéndose este incrementado en un
41% entre los años 2007 al 2012.
• Sin embargo, cuando se compara el gasto total en salud
como proporción del Producto Bruto Interno (PBI), el
porcentaje asignado a salud se mantiene casi constante, e
incluso se observa que este alcanzó un pico de
crecimiento al llegar al 5,8% en 2009 y posteriormente
cayó a 5,4% para el año 2012.
• El gasto per cápita pasó de 198 a 367 dólares americanos
entre 2007 a 2012.
• Se estima que el 56% del gasto total en salud corresponde
al sector público y el restante al privado.
Es la forma en que los recursos
financieros se trasladan de un agente
financiador a un agente
proveedor de
servicios de salud.
•Unidad de Pago

•Distribución de riesgos

•Horizonte temporal
• Utiliza medida aproximada de:
–Insumos utilizados (tiempo de trabajo médico)
–Producto (personas afiliadas)
–Productos intermedios (estancias, ingresos)

• Se distingue por grado de agregación de servicios:

–Pago por servicio
–Pago por proceso asistencial
–Pago por estancia hospitalaria
–Pago por ingreso
–Pago por asistencia en un período de tiempo
•Riesgo Financiero es la probabilidad de
que los egresos superen a los ingresos

•En el sector salud: los compradores,

proveedores de servicios y los usuarios
tienen riesgo financiero
•A medida que el riesgo financiero recae más
sobre el proveedor del servicio de salud se
requiere de un mejor sistema de
organización y gestión, pues éste permite
alcanzar mejores resultados y evitar
pérdidas económicas para el
establecimiento de salud o servicio médico
de apoyo.
•Sistema de información financiera
•Sistema de información de gestión
•Sistema de prestación integrado
•Gestión de operaciones
•Sistemas de control de calidad
I. Pagos Prospectivos
1. Presupuesto
2. Per cápita o capitación
3. Pago por grupo relacionado a diagnósticos
(GRD)

II. Pagos Retrospectivos

1. Pago por acto
2. Pago por servicio prestado (reembolso)
• Los montos a pagar se establecen con anterioridad
a la prestación del servicio de salud y las tarifas son
generalmente producto de las negociaciones entre
el producto y el agente financiador.

• Conlleva un riego financiero alto para el proveedor,

por lo cual se aumentan los incentivos para actuar
con eficiencia.
• Mecanismo más simple y que se usa frecuentemente
en muchos países.
• Las categorías presupuestarias son generales y no se
permiten transferencias de recursos entre ellas.
• Corresponde a un pago anticipado.
• Tiene dos variantes:
–Histórico por partidas
–Global
• Se caracterizado por ser un sistema de
presupuestación de tipo incremental no asociado a
productos ni resultados
• Se estima en base al gasto del periodo anterior o la
estimación de la demanda de recursos para el nuevo
año fiscal.
• No tiene mecanismos que incentive la eficiencia y
calidad.
• Se administra mediante procesos gerenciales
centrados en procedimientos antes que en resultados,
generando ineficacia e ineficiencia en la acción pública.
• El Presupuesto por Resultados exige la
reestructuración de los procesos presupuestarios para
incorporar información sobre desempeño, destino de
los recursos, mandatos y compromisos, evaluación de
resultados mediante indicadores, y sostenibilidad de
las inversiones.

• Tiene incentivos que vinculan el gasto a los resultados

mediante la estrategia de Acuerdos de Gestión.
• La capitación prospectiva es un método de
financiamiento mediante el cual los proveedores de
atención de salud reciben un pago predeterminado por
cada paciente que se registra con ellos.

• A su vez, los proveedores acuerdan entregar servicios

específicos a cada miembro de la población definida,
según se requiera, durante un período estipulado
contractualmente.
• Destinado al fomento y prevención de la salud de las
personas
• Se paga un monto fijo por persona inscrita
• Si la población se mantiene sin enfermar, el prestador
gana el ahorro de las prestaciones que evitó
• Implica el desarrollo de un sistema de información que
permita identificar a los beneficiarios del sistema
• Permite que cada persona elija la institución
prestadora donde potencialmente se atenderá
• Generalmente, este sistema se usa en servicios de
atención de salud de baja complejidad, en base a un
área geográfica o administrativa.
• Expone a los proveedores de atención a los riesgos y
consecuencias de gastar más que el presupuesto
predefinido y pagado por anticipado. Para manejar
estos riesgos, los proveedores buscan las formas
clínicamente eficaces y eficientes en función de los
costos.
• El pago está ligado a una población definida de
usuarios (“el dinero sigue al paciente”)
• La atención se paga por anticipado a una tarifa
predeterminada (método de reembolso previsto del
proveedor)
• El proveedor enfrenta el riesgo financiero si los
gastos exceden los pagos (incentivo para manejar la
atención en forma “económicamente eficiente”
• Son sistemas de clasificación que agrupan a los
pacientes con base en el consumo de recursos que
requieren para su atención y considerando las
características clínicas que presentan.
• Los médicos son los encargados de clasificar a cada
paciente, asignando un GRD a cada admisión
hospitalaria.
•Hospitalización

•Atención ambulatoria

•Cuidados de largo plazo

• En base a cinco variables:
1. Código de diagnóstico principal y secundario (CIE
10) incluyendo las complicaciones y
comorbilidades.
2. Código de procedimiento quirúrgicos o no,
incluyendo los requerimientos de infraestructura,
personal y equipos.
3. Edad del paciente (en años o meses para los
recién nacidos.
4. Sexo
5. Status de alta (recuperado, referido, cuidados en
casa, muerte)
Caso Admitido

Peso al nacer GRD

DX Recién Nacido

Dx Secundario GRD
CDM Edad GRD
Dx Principal
Sexo GRD

Cirugía Cond. Egreso GRD

No
GRD
Si Dx Secundario GRD
Procedimiento Edad GRD
Principal en SOP
Sexo GRD
Cond. Egreso GRD
Categoría Diagnóstica Mayor 7: Enfermedades y Trastornos del Sistema
Hepatobiliar y Páncreas
SI
191
Páncreas, Hígado y Procedimientos de Derivación Complicación
Comorbilidad 192
NO
SI
Exploración 195
Ducto Biliar
SI Complicación

Común
Comorbilidad
NO
196
SI
SI
NO NO Complicación 197
SI Solo Colecistectomia
SOP Tracto con o sin exploración Comorbilidad 198
Laparos- NO
Biliar del conducto común SI
copica
Complicación 493
NO Comorbilidad 494
SI NO
SI
NO 193
1 Complicación
Comorbilidad
NO
194
Procedimientos Diagnósticos Hepatobiliares SI
Dx. Principal 199
Malignidad
NO
200
Otros Procedimientos Hepatobiliares y Páncreas 201
 Estancia
Costo
Especialidad GRD Descripción promedio
promedio
(días)
Cirugía 164 Apendicetomía con diagnóstico 6,6 $ 8207
General principal complicado con
complicaciones y comorbilidades
Cirugía 165 Apendicetomía con diagnóstico 3,9 $ 5137
General principal complicado sin
complicaciones y comorbilidades
Cirugía 166 Apendicetomía sin diagnóstico 3,1 $ 5010
General principal complicado con
complicaciones y comorbilidades
Cirugía 167 Apendicetomía sin diagnóstico 2,4 $ 3766
General principal complicado sin
complicaciones y comorbilidades
• Se determinan después de la atención al paciente y están
basados en los servicios efectivamente brindados.
• Los proveedores están motivados a prestar más servicios
de los estrictamente necesarios para maximizar sus
ingresos.
• El riesgo financiero es asumido por el agente financiador y
por ello no hay incentivos para controlar costos.
• La unidad de pago es el “acto médico” que puede incluir:
consulta, procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
intervenciones quirúrgicas, atención de emergencia, etc.
• El incentivo económico está dado para el prestador o
proveedor.
• El riesgo financiero es asumido por el financiador.
• Favorece la “inducción de la demanda”.
• No incentiva la actividades de promoción o prevención.
• La facturación de los servicios prestados se pueden realizar
por “grupos de servicios” para pagar lo gastado en la
atención (reembolso).
• Todo el costo de hospitalización (alojamiento,
medicamentos, pruebas) se pueden agrupar por “costo por
día”
• Los servicios brindados en consultorios externos se pueden
agrupar como “visitas”,
• A nivel ambulatorio
–Servicio: Argentina, Chile, Colombia.
–Capitación: Argentina, Chile, Colombia y Costa
Rica.
• A nivel hospitalario
–Servicio: Chile
–Capitación. Argentina, México
–GRD: México, Chile
–Estancia: Costa Rica
–Presupuesto: Argentina, Colombia y México
• Pagos fijos por servicio (fee for service): el
prestador recibe una cantidad fija por cada
servicio,
• Pagos por capitación prospectiva: el prestador
recibe una cantidad fija por cada tipo de paciente
y se hace responsable de los costos en que se
incurre
• Pago por salario: mediante el cual el prestador
cobrar una remuneración estipulada.
 Sistema Base de pago Numerario
Pago por acto Actividad Número de
servicios
Pago per Número de
Clientela
cápita pacientes
potencial
asignados
Pago por Tiempo
salario contratado de Sueldo estipulado
servicio
• El Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) sirve de ayuda para
medir el grado de desarrollo económico y la tasa de crecimiento
económico, la evolución del consumo, el ahorro, las inversiones,
las deudas y la riqueza (o el patrimonio neto) no solo en la
economía total, sino también en cada uno de sus sectores
institucionales (como la administración publica, las empresas
publicas y privadas, los hogares y las instituciones sin fines de
lucro que sirven a los hogares);
• Mediante los datos del SCN, se puede prever el futuro
crecimiento de la economía o estudiar las repercusiones de las
políticas públicas alternativas en la economía y sus sectores.
• El estudio del financiamiento del sistema,
necesita información de todos los flujos
financieros.
• Las CNS constituyen un sistema de datos
financieros que permiten estimar el gasto
nacional en salud, de manera completa,
coherente, consistente y comparable
internacionalmente.
• Es una clasificación rigurosa de los tipos y los propósitos de
todos los gastos y de todos los actores en el sistema de salud.
• Una contabilidad completa de todo el gasto destinado a la salud,
independientemente de su origen, destino u objeto del gasto.
• Un acercamiento riguroso a la recolección, catalogación y
estimación de todos los flujos de dinero relacionados con el
gasto en salud.
• Una estructura que busca el análisis continuo (en oposición a los
estudios de una sola ocasión).
• ¿Quién paga por las necesidades de salud de una
comunidad y quién recibe esos pagos?
• ¿Cómo se distribuyen los fondos entre distintos tipos de
servicios?
• ¿Cuáles son las prioridades de salud y cuál es el
financiamiento que reciben las intervenciones
diseñadas para atenderlas?
• ¿Cuánto gasta mi país en salud y cómo compara este
nivel de gasto con sus resultados sanitarios?
• ¿Cuánto gastan las familias pobres de su bolsillo para
atender su salud?
• ¿Cuánto gasta el gobierno?
• ¿Es elevada la carga financiera del gasto en salud para
las familias pobres?
• ¿Puede el gobierno reducir la pobreza mediante una
racionalización del gasto en salud?
• Clasificación del gasto.
• Determinación del horizonte temporal y espacial.
• Clasificación de las fuentes de financiamiento.
• Las actividades de atención de la salud en un país abarcan la suma de
actividades desempeñadas ya sea por instituciones o por individuos, que
buscan, mediante la aplicación de conocimientos y tecnología médicos,
paramédicos y de enfermería, los objetivos de:
– Fomentar la salud y prevenir la enfermedad;
– Curar enfermedades y reducir la mortalidad prematura;
– Ofrecer atención a personas afectadas por enfermedades crónicas que
requieren atención medicalizada;
– Ofrecer atención a personas con limitaciones relacionadas con la salud,
discapacidad e incapacidades temporales que requieren atención
medicalizada;
– Proporcionar y administrar salud pública;
– Proporcionar y administrar programas de salud, seguros de salud y otros
arreglos de apoyo financiero.”
• Los agentes de financiamiento incluyen instituciones que
mancomunan recursos para la salud recolectados de diferentes
fuentes, así como las entidades (tales como los hogares y las
empresas) que pagan directamente la atención de la salud con
recursos propios.
• El término “agente de financiamiento” se utiliza para enfatizar el
papel de estos actores como mancomunadores y distribuidores
de dinero, mientras que “fuentes de financiamiento” es un
término usado para referirse a las entidades que proveen dinero
a los agentes de financiamiento a fin de que éste sea
mancomunado y distribuido..
• Los cuadros de CNS tienen dos propósitos.
• Uno de ellos es mostrar las estimaciones del gasto nacional en
salud de forma que éstas tengan una resonancia entre los
tomadores de decisiones.
• Los cuadros pueden vincularse con cuestiones de política
fundamentales tales como: • ¿Cómo se movilizan los recursos
para la salud y la atención de la salud? ¿Quién paga, quién
proporciona el dinero que debe pagarse y cómo? • ¿Cómo se
organizan y manejan esos recursos? • ¿Qué bienes y servicios
se proporcionan y quién los proporciona? • ¿Quién hace uso de
dichos bienes y servicios?
• El otro propósito de los cuadros de CNS es facilitar el proceso
de estimación en sí. Los ofrecen un marco de referencia para la
estimación, al tiempo que señalan lagunas de información,
traslapes y otros problemas que deben abordarse y destacan
aquellas áreas que parecen tener mayor solidez.
• Fuentes de financiamiento: instituciones o entidades
que proveen los fondos utilizados en el sistema por
parte de los agentes de financiamiento.
• Agentes de financiamiento: instituciones o entidades
que canalizan los fondos proporcionados por las
fuentes de financiamiento y que utilizan dichos fondos
para pagar o comprar actividades que quedan
circunscritas en el campo de acción de las cuentas de
salud.
• Proveedores: entidades que reciben dinero a cambio
de o como anticipo de la producción de las actividades
circunscritas en el campo de acción de las cuentas de
salud.
• Funciones: tipos de bienes y servicios proporcionados
y de actividades desempeñadas dentro del campo de
acción de las cuentas de salud.
• Costos de los recursos: factores o insumos que
utilizan los proveedores o los agentes de financiamiento
para producir los bienes y servicios consumidos o las
actividades que se realizan en el sistema.
• Beneficiarios: gente que recibe dichos bienes y
servicios o se beneficia de dichas actividades (los
beneficiarios pueden categorizarse de muchas formas
diferentes, incluyendo la edad y el sexo, el estatus
socioeconómico, el estado de salud y su ubicación)