TIPO DE PROCESO: (x ) CAS ( ) SUPLENCIA ( )

REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

FICHA DE POSTULANTE
1. Proceso de selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S - - - 2 0
.
Código de
Cargo / Servicio
ENFERMERA Cargo /
Servicio
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia

2. Datos Personales
Nombres
Complet MARUJA YESELA
os:
Apellido
PAMPA Apellido Materno: MAMANI
Paterno:
Lugar de
HUANCANE Fecha de Nacimiento: 01/10/1993
Nacimiento:
Domicilio:
JR. MANUEL E CORDERO N°931
Departamento: PUNO Provincia: HUANCANE Distrito: HUANCANE
26 AÑOS Estado SOLTERA
Edad: Sexo: M F
Civil:
Nº de
DNI/C.E. : Nº Tel. 940896586
70144527 celular:
fijo:
Correo
electrónic GISELA_TK@HOTMAIL.COM
o:

3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto

Fec Fech
Grado
Ni Centro de Estudios ha a de Profesión
Obtenido
vel de Térmi
Inic no
io
Especialidad POST GRADO ANDINA 01/03/20 31/02/20 ENFERMERIA
NESTOR CACERES 17 18 CONSTANC
VELASQUEZ IA
ANDINA NESTOR CACERES ENFERMERIA TITULO
Universitaria VELASQUEZ
Técnica
Secundaria
Otros…

Cuenta con SERUMS: Si (X) No ( )

Lugar donde lo realizó RED DE SALUD YUNGUYO C.S I-3 AYCHUYO
Nro. De Colegiatura: 85044 Colegio Profesional: ENFERMERO
Se encuentra habilitado a la fecha de postulación: Si (X) No ( )
4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)

Denominación / Especialidad Universitaria Institución N° Fecha

Registro
1r CUIDADO DE ENFERMERO SI N POST GRADO
a EN EMERGENCIAS Y X O
DESASTRES
2 SI N
d O
a
5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestría o Doctorado)
Fec
Centro Titulado/
Formación Cic h Especialidad
de Egresado
lo a
Estudi
d
os
e
Térmi
no

6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

N° Fecha de
Entid Cur Inici Fin
Horas certificación
ad so o
lectiva
s
UNIVERSIDAD MARYOR SALUD OCUPACIONAL DIPLOMADO
DE SAN MARCOS

7. Información Complementaria

Ni Certificación Fecha de certificación

Idioma vel
Bási Interme Avanza
co dio do
AYMARA X SI NO X
SI NO
SI NO
Ni Certificación Fecha de certificación
Informática vel
Bási Interme Avanza
co dio do
Windows X SI X NO
Word X SI X NO
Excel X SI X NO
Power Point X SI X NO
Otros SI NO
precisar:
SI NO

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)

NOMBRE DE LA ENTIDAD 1: RED HUANCANE
Área: ENFERMERA

Cargo: ENFERMERA ASIPED Tiempo de Servicios: 1 MES

Inicio: (día, mes y año): 01 / 08 / 2019

Funciones:
Fin : (día, mes y año): 31 / 12 /

Modalidad de Contratación: CAS

Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/. 2300

Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

 NOMBRE DE LA ENTIDAD 2: RED HUANCANÉ
Área: ENFEMERIA

Cargo: ENFERMERA AISPED Tiempo de Servicios: 5 MES

Inicio: (día, mes y año): / /

Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /

Modalidad de Contratación:

Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.

Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD 3: RED HUANCANÉ

Área:

Cargo: ENFERMERA Tiempo de Servicios: 2 MES

Inicio: (día, mes y año): / /

Funciones: ENFEMERA DE CENTRO DE SALUD I-3
Fin : (día, mes y año): / /

Modalidad de Contratación: TERCEROS

Remuneración o
Motivo de Retiro: ACCIDI A PLAZA CAS BAJO CONCURSO
Retribución: S/. 3200

Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo General,

de haber prestado servicios o estar laborando en la administración pública, indicar:
(de no tener información que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE”)

Nombre de la Entidad 1:
Periodo en que prestó servicios: Del: Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
con “x” Destitución o despido Término del Otra causa:
contrato
X
Nombre de la Entidad 2:
Periodo en que prestó servicios: Del Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos económicos
Marcar
con “x” Destitución o despido Término del Otra causa:
X
contrato
10. Información adicional relevante

Condición del
postulante
Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesión SI X NO
Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI NO X
Acredita condición de Discapacidad con resolución o carnet del CONADIS SI NO X
Acredita ser Lic. de las FF.AA. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta SI NO X
Militar)
Acredita haber concluido estudios de maestría por la Beca “Haya de la Torre” SI NO X
Relación laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 últimos meses SI NO X
*Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual con ESSALUD SI NO X

* De ser Sí la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:

( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de servicio:

11. Documentos que presenta:

Currículo vitae documentado SI X NO

Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo SI X NO
Copia Legible de DNI o CE vigente SI X NO
Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada SI X NO
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SI X NO
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el periodo señalado SI X NO
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión SI X NO
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente SI X NO
Otros documentos solicitados en la convocatoria SI X NO

12. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR:

A. Objeto de proceso judicial o denuncia

B. Institución comprendida en el proceso o

denuncia
Denuncian Denunciado
C. Usted participa en calidad de: te
Demanda Demandado
nte
D. N° de Expediente o denuncia AÑO
E. Instancia
(Juzgado o sala, Fiscalía)
F. Distrito Judicial
13. Detalle de Experiencia Laboral:

 ¿Cuál es el motivo de su postulación a Essalud?

 ¿Cómo se enteró de la convocatoria?

( X ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA

Otros:

 ¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)

 ¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que

estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa)

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la
información que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de
selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo
contrario.

25 de MAYO del 20 20

Firma

Huella Digital

Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institución podrá rescindir el contrato del personal suscrito con la
consecuente denuncia por falsedad genérica.
 TIPO DE PROCESO: (X ) CAS ( ) SUPLENCIA ( )
REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD

Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción

1. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE

Completos
PAMPA MAMANI MARUJA YESELA 70144527

Domici Provincia Departamen

lio to
JR. MANUEL E CORDERO N°931 HUANCANE PUNO

Teléfono Fijo Teléfono Celular 940896586

2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P. - - - 2 0
S.
*Código de
Cargo / Servicio Carg
o/
Servi
cio
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria

Fecha, Firma y Sello de Recepción

POSTULANTE