Revista Internacional de Medicina Osteopática 27 (2018) 34 mi 44

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Revista Internacional de Medicina Osteopática

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revisión

Nocicepción, dolor, neuroplasticidad y la práctica de la medicina osteopática manipuladora.

Ren e Pelletier una , ** , Daniel Bourbonnais una , si , Johanne Higgins una , si

un a Ci enci as de l a r adaptac ión Eco le de r ea daptati on, Facult e de M ed ecin e, Univers it e de Montr eal, Montr ea l, Quebec e H 3C 3J7, Ca nad á
si Eco le de r ea daptati on, Facult e de m ed ecin e, Univers it e de Montr eal, CP 61 28, succurs ale C entre-vi lle, Montre al, Quebec H 3C 3J7, Ca nad á

información del artículo Resumen

Historia del art iculo:

Existe una creciente evidencia de que las lesiones musculoesqueléticas crónicas están asociadas con cambios neurofisiológicos en
Recibido el 24 de enero de 2017 Recibido
á reas distribuidas del sistema nervioso central. T radicionalmente, un m odelo biomédico basado en la creencia de que la lesión estructural de las
en forma revisada el 2 de junio de 2017
estructu ras anatómicas era el único impulsor de la afección ha guiado las intervenciones. En la osteopatía, el concepto de disfunción somática ha
sido el modelo predominante que guía la práctica clínica donde se cree que las áreas de disfunción son el resultado de restri cciones mecánicas
Acep tado el 16 de agosto de 2017
que afectan la función fisiológica normal. Sin embargo, a pesar de estos modelos, los trastornos musculoesqueléticos crónicos como el dolor
lumbar c rónico siguen siendo un desafío para los osteópatas y otros proveedores de atención médica. El pres ente artículo revisa los cambios
Palabras claves:
neu rofisiológicos asociados con trastornos musculoesqueléticos crónicos específicos, principalmente en las áreas sensoriomoto ras y cognitivas-
Medicina de manipulación osteopática Terapia
afectivas-motivacionales del cerebro. Estos cambios neurofisiológicos parecen ser parte del proceso fisiopatológico y son consistentes con muchos
de manipulación osteopática Terapia manual
Neuroplasticidad Dolor de los síntomas clínicos, hallazgos asociados con t rastornos musculoesqueléticos crónicos. Las recomen daciones, inspiradas po r la evidencia de
los efectos neurofisiológicos de la terapia manual, la ciencia del dolor y los principios que impulsan los cambios neuroplásticos derivados de
estudios en humanos y animales, se hacen para el trat amiento osteopático de los trastornos musculoesqueléticos crónicos para abordar estos
Dolor crónico cambios neurofisiológicos. Las interacciones paciente-osteópata puede n ayudar a reconceptualizar creencias y cogniciones, pueden alterar las
Trastornos musculoesqueléticos respuestas conductuales y compromete r las estructuras del cerebro ant erior ap rovechando los procesos autorreguladores y homeo státicos. Los
Dolor lumbar efectos neu rofisiológicos del tratamiento de manipulación osteopática también pueden ayuda r a reno rmalizar las propiedades y la organización en
las áreas sensitivomotoras corticales e impactar el sistema nervioso autónomo.

© © 2017 Elsevier Ltd . Todos los derechos reservados.

Int roducción
seguimiento a largo plazo [4] . La terapia de manipulación espinal (SMT) p arece no tener ningún
beneficio para dolor lumba r crónico en compa ración con la atención estándar [5] . El desafío de los

Los t rastornos musculoesqueléticos crónicos (TME), incluido el dolor lumba r crónico (dolor lumbar), p rofesionales de la OMM y otros profesionales de la salud son las pe rsonas con TME crónica, com o la

que afecta aproximadamente a una cuarta parte de la población, siguen siendo significativo, puede ser lumbalgia crónica que a menudo responden de ma nera transitoria a la OM M y otras formas de
intervención, pero suf ren dolor pe rsistente y limitaciones funcionales.
un desafío para la atención médica, tienen costos soci ales directos e indirectos importantes y resultan

en sufrimiento personal y discapacidad [1] . La mayoría de las consultas para Medicina Manipuladora

Ost eopática (OMM) son para trastornos musculoesqueléticos (MSD) [2,3] . Aunque una revisión T radicionalmente, el tratamiento pa ra MSD crónica se ha basado en un modelo biomédico ba sado

sistemática ha encontrado que la terapia de manipulación osteopática (OMT ) es ben eficiosa para el en el paradigma de que la lesión / disfunción estructural periférica es el único impulsor del dolor y la

dolor lumba r (LBP ) y propo rciona una mayor reducción del dolor que el placebo, estos resultados se discapacidad. Sin embargo, los tratamientos basados en un modelo biomédico no pueden describir,

basaro n en un núme ro limitado de estudios sin p redecir y tratar eficazmente la MSD crónica [6] . Dentro de la disfunción somática OMM ha sido el
paradigma predominante donde las restricciones mecánicas afectan los procesos homeostáticos

auto rregulado res que impiden los procesos de curación normales. [7] . Los estudios indican claramente

que, a nivel de la población, la relación entre el diagnóstico , hallazgos de daño y dolor en los tejidos
* * A utor correspondiente. pe riféricos son deficientes y la relación entre la amenaza percibida con respecto al movimiento y el
Correo electrónicodirecciones: rene.pelletier@umontreal.ca (R. Pelletier) daniel daño e n los tejidos se altera en los estados de dolor crónico.
bourbonnais@umontreal.ca (RE. Bourbonnais), johanne.h iggins@umon treal.ca

(J. Higgins).

ht tps: //doi .org/10.1016 /j. ijosm.2017 .08.001

1746-0689 / © © 2017 Elsevier Ltd . Todos los derechos reservados.

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Abreviaturas T rastorno musculoesquelético MSD MT

T erapia manual OMM Medicina manipuladora

ANS Sistema Nervioso Autonómico CC osteopática OM T

Cingulate Co rtex CNS T erapia de manipulación osteopática PAG-RVM Pe riaqueductal

C RPS del sistema nervioso central Gray- Rostroventral Medulla PF C

Sínd rome de dolor regional complejo DLPFC Co rteza pref rontal PLP

Co rteza pref rontal dorsolateral HPA D olor d e miembr o fantasma S1

Hipófisis hipofisaria suprarrenal LBP Co rteza Somatosensorial Primaria SII

D olor d e espa lda b aja L RJT Co rteza Somatosensorial Secundaria SEP

Juicio Izquierda-Derecha Tarea M1 Potenciales evocados somatosensoriales SMT

Co rteza moto ra primaria MP FC T erapia de manipulación espinal VLPFC Ventral

Co rteza pref rontal medial Late ral Prefrontal Cortex

[8 mi 11] . A De acuerdo con los resultados, tanto los pacientes como los profesionales La nocicepción se transduce en el sitio de la lesión y se transmite a la médula espinal. Una

de la salud continúan conceptualizando el dolor desde una pe rspectiva biomédica. [12] . El modelo consecuencia de la transducción y transmisión nociceptiva repetitivas son los cambios

biopsicosocial integra facto res psicológicos e interacciones sociales con el paradigma biomédico. neu romoleculares, estructurales y funcionales resultantes dentro de la médula espinal. Estos

Aunque el modelo biopsicosocial es un mejor predictor de cronicidad, los resultados del tratamiento cambios en la médula espinal están implicados en la sensibilización, una amplificación de transmisión

basados en este modelo pe rmanecen bajos a moderados para el tratamiento de la TME cró nica [6,13] . y procesamiento nociceptivo que ocurre en muchos estados de dolor crónico, incluyendo MSD
crónica [23,51] . La sensibilización es el resultado del potencial de membrana disminuido que resulta

en un a mayor sensibilidad a la transmisión nociceptiva [23] . La sensibilización se manifiesta

Existe un conjunto de evidencia emergent e que demuest ra que, además de la lesión periférica clínicamente por hiperalgesia, una mayor respuesta al dolor y alodinia, donde los estímulos que

local y la disfunción, se producen cambios neuro moleculares, estructural es y funcionales en todo el gene ralmente no p rovocan la percepción del dolor, como el tacto ligero, se pe rciben como dolorosos [9]

Sistema Nervioso Cent ral (SNC ) en sujetos con MSD crónica y en dolor crónico. En síndromes Aunque la sensibilización es benefi ciosa En los estados de dolor agudo pa ra proteg er las estructuras
inflamatorios [8,10,11,14 mi dieciséis] ( Figu ra 1 ) Los procesos neurofisiológicos pueden predisponer lesionadas, la sensibilización puede pe rsistir en condiciones de dolor crónico y se cree que

y / o contribuir a la fisiopatología de estas condiciones [10,11,19] . Los estudios en animales y es perjudicial para la respuesta de curación.

human os demuestran qu e el sistema neuromusculoesquelético y la corteza interactúan

continuamente, las lesiones periféricas, cambios asociados en la estructura y la función

alteran esta interacción. [dieciséis] . La investigación en animales y humanos demuestra que los
cambios neuroplásticos ocurren rápidamente con cambios en la producción sensorial y los
comportamiento del Sistema Nervioso Central (SNC ) [20] simultáneamente con lesión estructural

pe riférica y en los mediadores inflamatorios [21]. Estos cambios neurofisiológicos en sujetos con MSD En el tronco encefálico , el hipotálamo y el tálamo se transmíte la información nociceptiva a áreas
crónica son consistentes con los experimentales y clínicos. Los hallazgos de transmisión sensorial sensoriales discriminatorias en la circunvolución post central ( sistema lateral ), y a áreas

alterad a incluyendo amplitud sensorial de dolor [23] , cambios en el control motor, como cognitivas – afectivas – motivacionales del cereb ro ante rior ( sistema medial ) pa ra su posterior

pat rones alterados de reclutamiento muscular [24] , cambios en los procesos de percepción, incluida p rocesamiento. [52] . Las áreas corticales y subcorticales involucradas en la transmisión y el

la imagen corpo ral alterada [25] , rasgos psicológicos como la catástrofe y la somatización, y cambios p rocesamiento de los estímulos nociceptivos y la percepción del dolor incluyen el tálamo, las

de compo rtamiento como evitar el miedo [26]. Los hallazgos pueden te ner implicaciones cortezas somatosensoriales primarias y secundarias, la ínsula, la corteza cingulada, la amígdala, y

importa ntes para el t ratamiento de MSD c rónica con OMM. El presente a rtículo tiene como objetivo á reas pref rontales y el cerebelo. [53,54] . La evidencia sugiere que es la interacción entre las

(1) resaltar lo importantes resultados de cambios neuroplásticos distribuidos en áreas del SNC en diferen tes estructuras lo que dicta la experiencia del dolor. [55,56] (ve r Figura 1 ) Es importante

sujetos con MSD crónica y estados de dolor crónico. tene r en cuenta que estas estructu ras no responden solo a los estímulos nociceptivos,

Ca mbios neurofisiológicos asociados con trastornos musculoesqueléticos crónicos y El sistema de dolor lateral y discriminación sensorial en áreas corticales

dolor.
La lesión de las estructuras musculoesqueléticas, ricamente inervada con mecanorreceptores,
quimiorreceptores y nociceptores, alte ra la p roducción sensorial. [21,27] . Estos cambios en el gasto
sensorial surgen tanto de la lesión de las estructuras an atómicas como de la p resencia de fl mediadores
inflamatorios (es decir, citocinas, prostaglandinas, bradiquininas), factores de crecimien to y hormonas (es
decir, ad renalina) asociadas con MSD [27] . El gasto sensorial alterado contribuye a los cambios
funcionales en la percepción sensorial, la agudeza táctil, los umbrales de dolor y el sentido de la posición
a rticular (SPJ) [28 mi 50] .
El sistema de dolor lateral involucra la corteza somatosensorial prima ria (SI), la corteza
somatosensorial secundaria (SII) y las áreas parietales posteriores involucradas en la discriminación
sensorial. Los cambios en la info rmación sensorial pueden da r c omo resultado la adaptación de la
representación somatosensorial del á rea lesionada dentro del tronco encefálico, los núcleos talámicos
y la corteza somatosensorial primaria (S1) [dieciséis] . Numerosos experimentos han demostrado
cambios en la estructura y función de S1 como resultado de cambios en la entrada sensorial [57 mi 60]
En sujetos con antecedentes de dolor lumbar, la estimulación periférica de la región lumbar se asocia
con potenciales evocados disminuidos [61,62] y cambios en la organización somatotópica dentro de S1
en comparación con controles sanos [63 mi sesenta y cinco] . Estos cambios en la representación son
similares a los que se han enc ontrado en otras afecciones de dolor crónico, incluido el Síndrome de
dolor regional complejo (CRPS ) y el Dolor de miemb ro fan tasma (PLP ) [ 66 mi 6 9] . Tratamientos
conductuales como la discriminación sens orial.
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Fig . 1 . Transmisión de nocicepción y transducción y vías de dolor. Abreviaturas: V PM : Ventral Postero Medial ; Ventral Postero La teral; P FC: corteza pre frontal; DLP FC: corteza pre frontal dorsolateral ; MP FC: corteza pre frontal medial ; VLP FC:

corteza prefrontal ventrolateral; OFC: corteza frontal orbital; NACC: Nucleus Accumbens; VTA: Á rea Tegmental Ventral; S1: corteza somatosensorial primaria; SII: corteza somatosensorial secundaria; M1: corteza motora prim aria.

fo rmación [70 mi 72] , imágenes motoras [73 mi 75] y te rapia de espejo De muestran cambios en la p recisión y / o el tiempo de reacción pa ra dete rminar la lateralidad de

[73,76] Se h a descubierto q ue los cambios dirigidos en S1 reno rmalizan la somatotopía y disminuyen la imagen que sugiere un esquema corpo ral alterado [82 mi 85] .

el dolor en sujetos con SDRC, PLP, sínd rome del túnel carpiano y distonía focal de la ma no [10,77] .

Los hallazgos son consistentes con la creencia de que estos cambios neuroplásticos contribuyen a la
fisiopatología de estas afecciones. Co rteza moto ra primaria y trastornos musculoesqueléticos crónicos

Los cambios en las propiedades y la o rganización dentro de las áreas corticales sensoriales
tienen consecuencias funcionales. Se ha encontrado que la agudeza táctil se correlaciona con
Además de las áreas sensoriales, se producen cambios en las propiedades corticales y la
cambios en la organización somatotópica en S1
o rganización en las áreas moto ras después de MSD. Se h an encontrado cambios en las propiedades y
[78] p robablemente resultando en cambios tanto en la imagen corporal como en el esquema corporal [25]
la o rganización corticoespinales en la corteza motora prima ria (M1 ) en sujetos con síndrome de la
. Lotze y Moseley (2007) de Imagen corp oral " como se siente el cuerpo de u no para su due ño " [ 7 9] rótula femoral

. Los sujetos con dolor crónico se quejan de cambios en el tamaño del á rea lesionada, qu e pueden
sentirse más grandes, más pequeños o distorsionados. [25] . El esquema corporal es una
representación interna en tiempo real del cuerpo en el espacio peripersonal derivado de la entrada
sensorial y propioceptiva entrante [79] . El esquema del cuerpo se evalúa utilizando la Tarea Juicio
Izquierda Derecha (L RJT). Los estudios de imagen han demostrado que el LRJT está asociado con
[86] , osteoa rtritis de rodilla [87] , Epicondilitis lateral [88] , lesiones en las manos, incluida la artritis [89,90]
homb ro [ 91] cervical [92] y dolor lumbar crónico [93 mi 95] . Estos incluyen cambios en los procesos
inhibitorios, excitabilidad corticoespinal y una superposición de las proyecciones corticoespinales dentro de
M1 de los músculos que inervan el área lesionada.

la activación de á reas subcorticales y corticales, incluyendo áreas fronta les, pre motoras, ganglios [88 mi 90,92,94,9 5] . La superp osición de las p royecciones corticoespinales que emanan de M1 al áre a
basales, cerebelo y áreas asociativas en la co rteza pa rietal que involucran mecanismos neuronales lesionada es consistente con la cocontracción y la modi ficaciones en el reclutamiento de las unidades
asociados con la integración sensoriomotora, la planificación del movimiento y la ejecución. moto ras, estando demostrad os en sujetos con TME [24] .

[80,81] . Algunos estudios han encontrado que los sujetos con TME crónica, cuando se les presentan
imágenes correspondientes a su área de lesión,
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El dolor es una experiencia perceptiva que se ve afectada por una escasa influencia de factores que á reas dopaminérgicas del cerebro (área teg mental ventral y el núcleo accumbens) [17,100] que son
incluyen género, edad, cultura , experiencia, expectativas y atención, y están mediados en gran medida pa rte integral de los circuitos de recompensa del cereb ro. Los centros de recompensa inte ractúan con
po r procesos en el cerebro a nterior
ot ras áreas del p rosencéfalo para afectar el impulso motivacional, en fl Influir en la evaluación

[96] . El sistema de dolor medial involucra cent ros cognitivo -afectivos de motivación del prosencéfalo, cognitiva, las elecciones de comportamiento y compromet er las acciones motoras. [99,10 1] . La

incluidas las áreas de la corteza p refro ntal, límbica y mesolímbica (centro de recompensa). Con el actividad dentro de estas á reas del p rosencéfalo ayuda a configurar las respuestas conductuales a la

dolor crónico, los estudios de imágenes d emuestran un cambio en la fo rmactividad de las estructuras lesión. [99] y están implicados en procesos autorreguladores y homeostáticos involucrados en la

de dolo r lateral a á reas del sistema de dolor medial, donde diferentes estructuras del prosencéfalo han modulación del dolor (es decir, excitación, respuesta al placebo) [102] .

demostrado cambios estructurales y funcionales que incluyen cambios en el volumen de la materia

gris, actividad funcional alterada, disminución de la salud de las células neuronales alteraciones en los Sistema de dolor mod ulador descendente
tramos de whitematte r que interconectan diferentes estructuras [8,14,18,9 7]

(ve r Figura 2 ) Muchas de estas estructuras del prosencéfalo tienen conexiones directas o in directas con las

vías moduladoras descendentes en el tronco encefálico. [103] . Las áreas del tronco encefálico
Estas áreas del prosencéfalo están implicadas en estados de dolor crónico que incluyen dolor
involucradas en la modulación del dolor descendente incluyen la región gris periacueductal (PAG) y la
lumbar crónico que resulta en estados afectivos, que ayudan a impactar la excitación, la motivación y
médula vent ral rostral (RVM), la región parabraquial y el núcleo reticular dorsal [104] . En
las respuestas conductuales. Las estructuras prefrontales están involucradas en aspectos cognitivos
circunstancias normales, la actividad en las vías modulado ras descendentes p roduce un estado neto
relacionados con el dolor, que incluyen funciones ejecutivas, memoria de trabajo, recursos
de inhibición y disminuye la transmisión de estímulos nociceptivos dentro del asta dorsal de la médula
atencionales, evaluación cognitiva, evaluación de riesgos, toma de decisiones, pensamiento
auto rrefe rencial y respuestas conductuales medianas [98,99] . Otras estructuras s ubcorticales espinal. [105] . En condiciones crónicas, estos sistemas moduladores se ven afectados y parecen

involucradas en el procesamiento nociceptivo incluyen la amígdala (impresión de saliencia emocional pasar d e un estado de inhibición a un estado de facilitación que contribuye a la sensibilización.

a la entrada sensorial entrante), ínsula (involucrada en el monitoreo homeostático, valoración de

intensidad, salienc ia, atención), corteza cingulada (p redicción de error, valencia emocional, funciones
moto ras). La evidencia reciente también ha demostrado cambios en la motivación

[97,10 4 mi 107] .

Figura 2. Cambios neurofisiológ icos asociados con trastornos musculoesqueléticos crónicos y estados de do lor crónico.
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Los sistemas autonómico nervioso y neuroend ocrino.
T anto el Sistema Nervioso Autónomo (SNA ) como el sistema nociceptivo involucran varias regiones
anatómicas ampliamente interconectadas que incluyen la ínsula, la corteza prefron tal, la corteza
cingulada, la amígdala, el hipotálamo y la PAG. [108] . Hay evidencia de que el SNA está implicado tanto
en el desarrollo como en el mantenimiento del dolor asociado con la MSD crónica. [109]
con respecto al dolor, intentar minimizar el miedo y la ansiedad, comportamientos desadaptativos
como la evitación e incluir la re alización de ejercicios e intervenciones que también se dirigen a los
p rocesos sensoriomotores.
Los estudios re alizados con animales y humanos en sujetos con y sin lesiones han aclarado los
principios que pueden aprovecharse para inducir cambios neuroplásticos positiv os. [118] . Estos
p rincipios sugieren que los estímulos necesarios para promover los cambios neuroplásticos deben

Se ha demostrado un desequilibrio autónomo, con un aumento de la actividad simpática y una ser recursos de a tención atractivos, repetitivos, suficientes y conductuales con gran intensidad

disminución de la actividad parasimpática, en sujetos con dolor lumbar crónico. [110] y dolor de científica que implique apre nder
cuello [109] . Las est ructuras límbicas y del prosencéfalo que están implicadas en el procesamiento [118,1 19] . Los cambios neu roplásticos serán específicos segun las estructuras neuronales

de la entrada nociceptiva, así como a otros estresores ment ales y físicos también en el sistema implicadas en la tare a [118] . Como la MS D crónica implica cambios neuroplásticos en diferentes

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA ) formando un sistema nociceptivo en el circuito [111] . El CNS regiones del SNC, el tratamiento con OMM deb e dirigirse a las diferentes estructuras afectad as.

puede cont rolar los procesos inflamatorios a través de neuro nas nociceptivas aferentes primarias,
conexiones eferentes del nervio simpático posganglionar, y los sistemas neuroendocrinos al
impactar en mediadores inflamatorios como las citocinas secretadas en el área de la lesión [112] .
Las neu ronas simpáticas que se encuent ran dent ro de los tejidos son necesarias para el control de fl
ammation [11 2] (ver ta bla 1 )

Los efectos de OMT están influido por el contexto de aplicación y por las expectativas, experiencias,

valores, creencias, credibilidad del tratamiento e inte racciones del paciente con el p roveedor de
atención médica del paciente [120 mi 124] . El contexto de aplicación de la OM T afecta los resultados
Dolo r, neuro plasticidad y medicina manipuladora osteopática
del tratamiento de manera similar a otras formas de terapias complementarias y alternativas y puede
dividirse en diferentes aspectos del tratamiento que comprenden la respuesta del paciente a ser
Los cambios neurofisiológicos que ocurren en áreas distribuidas del SNC con MSD crónica
observado y evaluado, la administración de un ritual terapéutico asociado con el tratamiento, y la
puede n tener implicaciones importantes pa ra los practicantes de OMM. Los t ratamientos OMM se
interacción paciente-practicante [125] . Los efectos fisiológicos atribuidos al contexto se rigen por
han guiado p or el concepto de disfunción somática. La disfunción somática se define como " función
p rocesos que se e ncuentran dentro del ce rebro ante rior y las áreas límbicas subyacentes fisiológicas.
alterad a o alterada de componentes relacionados del sistema somático (estructu ra corpo ral):
Los contextos percibidos como positivos involucran mecanismos homeostáticos autorreguladores que
estructu ras esqueléticas, artro diales y miofasciales, y elementos vasculares, linfáticos y neurales
involucran opioides, cannabinoides y dopamina y requieren una estructu ra y función adecuadas de los
relacionados. " [ 113] . Clínicamente, las regiones de disfunción somática se caracterizan por el
circuitos de recompensa. [96] .
acrónimo TART (sensibilidad, asimetría , movimiento restringido , cambios en la textura del tejido).

Aunque la OMT puede tene r un impacto en las estructuras pe riféricas y las áreas de disfunción

somática, estas intervenciones pueden no ser específicas y acorde con los cambios
Específicos efectos de OMM mi interacciones paciente-osteópata y cereb ro ante rior
neu roplásticos asociados con la MSD crónica y el dolor [114] . Por lo tanto, es importante que los

pacientes reconceptualicen la creencia de que el dolor está asociado con el daño estructural y la

disfunción (somática) y que la lesión / disfunción de las estructuras anatómicas por sí sola es el único

impulsor del dolor crónico. [115] . Los cambios en el SNC resultantes de los cambios en las áreas del Con respecto a los cambios neuro plásticos encontrados de ntro de las á reas cognitivas -

cereb ro involucradas en el procesamiento del dolor y los estados psicológicos contribuyen al dolor y
la función alterada que expe rimentan. Los hallazgos en sujetos con dolor crónico,
incluida la lumbalgia crónica, demuestran que los factores psicosociales [116]
afectivas-motivacionales del cerebro en respuesta al procesamiento del dolor y los estados
psicológicos que pueden estar asociados con personas con TME crónica (es decir, miedo,
ansiedad, dep resión), se recomienda lo siguiente:

1 ) Reconocer: El osteópata debe estar atento a e rro res

Los cambios neuroplásticos en las áreas cognitiva-afectiva-motivacional son los mejores predictores

de cronicidad [17,18,117] . Por lo tanto, es lógico creer que el trat amiento proporcionado a los
pacientes con TME crónica debe abordar la lesión estructural periférica, las áreas de disfunción
somática, pero también los cambios neuroplásticos desadaptativos en el SNC para mejorar el
tratamiento. fi cacy Además, el tratamiento de be aborda r factores como cree ncias errónea.
creencias y comportamientos equivocados que pueden mostrarse con respecto al dolor y las
lesiones [126] . Estos incluyen la estricta creencia del paciente en un modelo biomédico donde la
patología estructural y las áreas periféricas de disfunción son la fuente de todo el dolor. Evitar el
miedo [127] catástro fe [128] somatización [116] todos tienen evidencia documentada que sugiere
que contribuyen al desarrollo de la cronicidad de las lesiones y están asociados con resultados
más pob res. Catastrofización [129,130] y

tabla 1
S ignos y sín tomas sugestivos de camb ios neurofisiológicos en e l SNC con trastornos musculoesqueléticos crónic os.

Cerebro anterior (dolor medial Esp ontán eo fl fluctuaci ones en el d olor.

sistema) La motivación está orientada a evitar y escapar del dolor. Aspectos psicológicos relacionados con el dolor, como evitar el mi edo, ansiedad, depresión, catastrofización, somatización,
preocupación, mayor vigilancia.
Dolor descendente modulador Se nsib iliz ació n
sistemas Aumento / percepción exagerada del dolor en el área de la lesión (hiperalgesia) Estímulos cutáneos percibidos como dolorosos (alodinia) Los umbrales de dolor pueden disminuir
C uern o dorsa l de la mé dul a esp ina l Corteza (presión y calor).
som atosens oria l Discriminación de dos puntos alterada
Deterioro de l rendim iento en la Tarea Juicio Izquierda Derecha Cambio en la percepción de la i magen corporal, incluido el tam año de la extremidad , la línea media del cuerpo alterada

Corteza motora primaria C ambi os en el co ntrol motor, inc lui da la coc ontracci ón y la pér did a de la ca paci dad d e recl utar selectiv amente l os múscul os ind ivid ual es.
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Fig. 3. Medicina manipuladora osteopática y cambios neurofisiológicos asociados con trastornos musculoesqueléticos crónicos: El contexto de aplicación de la OMT y las respuestas neurofisiológicas asociadas con la aplicación
mecánica de la OMT pueden dar como resultado cambios distribuidos en la función neurofisiológica localmente en el sitio de aplicación, pero también dentro de la médula espinal, las áreas c ortical sensoriomotoras, el prosencéfalo
(corteza prefrontal, límbica, y estructuras mesolimbic), y vías moduladoras descendentes. Estas diferentes regiones pueden in teractuar para provocar cambios en los procesos sensoriomotores, pero también comprometen el sistema
nervioso autónomo y los sistemas neuroendocrinos que a su vez pueden fl uence sistemas moduladores del dolor descendente y en fl respuestas amatorias. Los cambios neurofisiológicos pueden variar según el tipo de OMT
realizado. Abreviaturas: VPM: Núcleo ventral posterior medial del tálamo; VPL: Núcleos Ventral Lateral Posterior del Tálamo.

2 ) Educar: Los pacientes deben recibir las herramientas pa ra mejora r

3 ) Consistencia: El mensaje transmitido al paciente por el osteópata
Co mprende r y controlar su dolor y discapacidad, incluida la información sobre neurofisiología del
El osteópata no debe implicar, implícita o explícitamente, que los problemas biomecánicos /
dolor y una f ormulación biopsicosocial de MSD crónica [131] . Los p rogramas que incluyen
estructu rales locales y las áreas de disfunción somática son el único impulsor de la MSD crónica.
educación en neurofisiología del dolor incluyen información sobre la transducción, transmisión y
La percepción del paciente, implícita o explícitamente, de un para digma estrictamente biomédico
p rocesamiento nociceptivo, cambios neurofisiológicos que ocurren en sujetos con dolor crónico,
de su lesión sería inconsistente con la experimentación. fi hallazgos discutidos previamente.
dolor como experiencia perceptiva, pérdida de la relación estímulo -respuesta entre la lesión
Además, podrí an perpetua r creencias erróneas, alentar la evasión, la ansiedad y la vigilancia, lo
estructu ral y la percepción del dolor, y el comport amiento de mala adaptación. estrate gias. La
que provocaría una disminución del movimiento y contribuiría a un enfoqu e biomédico que influye
información contenida en estos prog ramas es accesible para pacientes que experimentan dolor
negativamente en los resultados [131,136] . Los descriptores biomédicos de la lesión también
crónico. [115] . Dichos programas también se han asociado con cambios en los patron es de
puede n dar lugar a estrategias de afrontamiento pasivas y promover el miedo y la protección en
activación cereb ral en las áreas del cerebro anterio r. [132] . La educación neurofisiológica sobre el
algunos pacientes. [137] . Consistencia del mensaje: es importante como la interacción entre el
dolor parece tene r mejores resultados que los programas basados en modelo biomédico [133,134]
cuidador y el paciente y la comunicación son elementos integrales para el éxito del tratamiento
y se ha encontrado que tiene un impacto inmediato en el comportamiento y la función [135] .
[122] . La alineación de las actitudes y creencias del proveedor d e atención médica con las del
Metaan álisis y revisiones sistemáticas de la educación en neu rociencia del dolor. fi considera que
paciente parece estar asociada con mejores resultados [138] .
este programa es p rometedo r pero se basa en un núme ro limitado de estudios [133,134] .
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4 ) Colaborar: Otros profesionales de la salud pueden trabajar con el paciente para abordar cogniciones
desadaptativas y ayudar a abordar factores comórbidos como la ansiedad y la depresión. Ejemplos de tales
intervenciones incluyen intervenciones cognitivas conductuales como la terapia cognitiva conductual, la
te rapia de comp romiso de evitación y la reducción del estrés basada en la atención plena. [ 123,139,140] . Se
ha encontrado que estos programas disminuyen la ansiedad y mejoran la función que se correlacionó con
una mayor activación en la corteza prefrontal y parecen modular la actividad en las áreas afectivas del
cereb ro. [123,1 40] . El aumento d e la activación en las áreas pref rontales del cerebro se correlaciona con una
disminución del dolor, una mayor autoeficacia fi cacy y mejores índices p sicológicos de preocupación,
ansiedad y depresión [141 mi 143] . Self-ef fi cacy se refiere a la capacidad percibida de auto manejar su
dolor y discapacidad [142,144] y mayor autoeficacia fi cacy se asoci a con mejores resultados en pacientes
con MSD crónica [144] . Las revisiones sistemáticas de la TC C en sujetos con dolor crónico sugieren efectos
de pequeños a moderados sobre el estado de ánimo, la catastrofización y la intensida d del dolor, con cierta
evidencia de mejoría en la discapacidad relacionada con el dolor y las conductas de evitación por hasta 6
meses [140,145] . Las intervenciones biopsicosociales multidisciplinarias para sujetos con dolor lumbar
crónico experimentaron menos dolor y discapacidad que los sujetos que solo recibieron atención
conservadora [146] . Un estudio reciente en el que participaron sujetos con T ME crónica con OM T, terapia de
compro miso de evitación y una p ráctica adaptada de atención plena que incluyó sesiones durante un período
de 6 semanas e ncontró q ue el enf oque combinado era factible, con efectos positivos autoinformados para el
dolor, la función y el estado de ánimo. [147] .
5 ) Repetir: Estas cogniciones y comportamientos asociados deben ser a bordado continuamente a lo largo de
sus sesiones de trata miento con consistencia de mensaje entre diferentes proveedores de atención [148] .
Efectos específicos en OM T y procesos neurofisiológicos
No hay investigaciones sobre OMT y su capacidad para impulsar cambios neuroplásticos. Sin
emba rgo, los ef ectos fisiológicos de la MT se han atribuido a mecanismos neurofisiológicos. [103,149 mi
152] . La terapia de manipulación da como resultado la descarga de aferen tes del huso muscular, los
ó rganos del tendón de Golgi y los mecanorreceptores de umbral bajo y alto. fl Eficaz de la estimulación
de los receptores cutáneos, musculares y a rticulares. [153 mi 155] . Se supone que los efectos
neu rofisiológicos resultantes de la M T son el resultado de cambios en la estructura y función localizadas
que ayudan a ren ormalizar la e ntrada sensorial neural [153] y / o puede e n fl uence re fl Ex vías y
actividad en áreas subcorticales y corticales [155] (ver Fig. 3 )
Los estudios en animales y humanos sugieren que p ara impulsar los cambios neuroplásticos en
las áreas corticales sensoriomotoras se requiere repetición, notoriedad, apre ndizaje y especificidad.
[118] . Basado en esta literatura de M T, fi Los hallazgos forman la estimulación sensorial periférica y
sus efectos resultantes en las propiedades y organización sensoriomotoras co rticales, y en la
literatura científica moderna se sugiere que OMT:
(1) Atención directa a áre as de disfunción: Para fome ntar la prominencia
y recursos atencionales directos a áreas d e disfunción. El énfasis debe dirigirse a la función
alterad a y no al dolor. [10,156] .
(2) Busque la participación del paciente durant e el tratamiento: Sensorial
ent renamiento de discriminación que se ha asociado con umbrales de dolor incrementados,
función mejorada y renormalización de propiedades en S1 en sujetos con SDRC, dolo r lumbar
crónico y síndrome del túnel carpiano [72,157,158] . Sin embargo, no está claro si la mejora
está relacionada con la t area. speci fi o el resultado de una mayor at ención dirigida a la
intervención. Con la OMT, los pacientes deben estar aten tos a las diferencias de presión,
movilidad y textura del tejido durante el tratamiento. El enfoque y la motivación del paciente
deben dirigirse a mejorar estas áreas de disfunción (somática) y alejar su motivación del
escape y evitar el dolor hacia la mejora de la función. [99,131] .
(3) L a OM T debe rá realizarse repetidame nte. F recuencia de
El trata miento con OM M nunca se ha estudiado con el objetivo de renormalizar las
p ropiedades y la o rganización neuronales. L os estudios en animales y hu manos sugieren
que los cambios neuroplásticos en los estímulos conductuales y sensoriales ocurren
rápidamente
[20] , pero requieren varias sesiones durante varias semanas para provocar cambios
neu roplásticos a largo plazo [159] . Sin emba rgo, algunos estudios pueden proporcionar un a
indicación de la frecuencia y la duración del tratamiento. La acupuntura aplicada 13 veces
du rante un período de 5 semanas en sujetos con CTS resultó en cambios en la organización
somatotópica en S1 que se correlacionó con la disminución de la parestesia [160]
. Tres para fi Cinco tratamientos manuales que involucran tanto masajes como terapia de
manipulación resultaron en una mejoría autoinformada y se asociaron con potenciales
evocados cereb rales mejorados [62] . Las mejoras en los pot enciales evocados cerebrales
se correlacionaron p ositivamente con una disminución del dolor y una mejor función
autoinfo rmada.
(4) Estimular receptores periféricos pa ra activar los procesos corticales: La estimulación
sensorial se puede utilizar para afecta r las propieda des neuronales tanto en S1 como en
M1 en sujetos sanos. [161 mi 163] . L a M T puede producir cambios transitorios en los
potenciales evocados somatosensoriales [164 mi 166] . Los potenciales evocados
somatosensoriales son el registro de la activación secuencial sobre la columna vertebral y
el cerebro de las señales eléctricas generadas por los estímulos sensoriales. Estos
potenciales evocados alterados después de MT se han loca lizado en S1, re fl efectuando la
activación inicial resultante de la estimulación periférica de los mecanorreceptores, y una
respuesta posterior que se encuentra en la cort eza pref rontal que se cree que está
relacionada con la evaluación cognitiva de los estímulos [165 mi 167] . Existe evidencia
p reliminar de que la MT puede alterar la excitabilidad corticoespinal en M1. SMT aumenta
transitoriamente la excitabilidad corticoespinal [168 mi 170] mientras que las técnicas de
energía muscular aumentan los proc esos inhibitorios, re fl Eficaz de una disminución de la
excitabilidad corticoespinal y disminución de la excitabilidad motoneuro nal [171,172] .
T écnicas rítmicas de OM T como la liberación osteopática facilitada [173]
Puede ser capaz de impulsar cambios neuroplásticos en las áreas sensoriomotoras, ya que
estimulan los recepto res perifé ricos de mane ra rítmica durante un período prolongado. (5) OMM
debe incluir ejercicios funcionales esa dirección. Las áreas de disfunción son desafiantes y
requieren el aprendizaje de pat rones de movimiento que implican las áreas de disfunción
(somática) [1 31,174] .
MT pa ra activar procesos de d olor moduladores descendentes:
M ONTEtieneefectos inmediatos sobre los umbrales de presión de dolor [175 mi
179] que son superiores a las condiciones de un placebo que solo implican
contacto manual [175,17 9]
. Se cree que estos efectos están mediados por mecanismos descendentes del tronco encefálico
a t ravés de las vías mediadas por el ANS y el prosencéfalo. [17 6,180 mi 183] . Aunque hay
estafa fl Resultados de formación de hielo de estudios manipuladores sobre mecanismos
opioides activos [184 mi 188] , hay evidencia de cambios de humor y concentraciones de dolor
en suero sanguíneo y en fl biomarcadores inflamatorios como endocannabinoides y serotonina
después de intervenciones de OM T en sujetos sanos y sujetos con dolor de espalda [1 89,190] .
Las técnicas de tejidos blandos pueden estimular afe rentes táctiles que se transmiten a lo largo
de C no mielinizada
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ínsula posterio r y á reas en la corteza p refrontal [191] . El segundo fi Las aferent es táctiles, cuando se
perciben como placenteras, también pueden involucrar respuestas autónomas asociadas y procesos
modulado res descendentes. [192] . Tam bién se ha descubierto que el masaje y el tacto ligero
aumentan la hormona oxitocina [193,194] que tiene efectos antinociceptivos posiblemente mediados
po r mecanismos opioides y vías moduladoras descendentes [195,196] .
(7) Utilice OMT que disminuya la simpatoexcitación y pro-mote aumenta la actividad parasimpática. Los
estudios de técnicas de tejidos blandos, tensión ligamentosa equilibrada, tensión m embranosa equilibrada
y técnicas sacras craneales se han asociado con cambios en los parámetros asociados con una mayor
actividad parasimpática y un mayor control vagal de la f recuencia cardía ca. [197,198] . Por el contrario, los
sujetos que reciben técnicas de SMT demuestran cambios (medidas de variabilidad de la frecuencia
cardíaca, conductancia de la piel, aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial) aso ciados con
una disminución parasimpática y un aumento simpático nervioso función del sistema [187,199 mi 205] .
Co mo los estudios de sujetos con dolor crónico sugieren que la actividad parasimpática aumenta, OMM
debe ría centra rse en intervenciones para aumenta r la activación parasimpática. (8) La OMT de la región
cervical superior puede afectar el nervio vago función y en fl uence el re neuroendocrino fl ex arco para
atenua r los niveles séricos de mol ecular en fl mediadores amatorios [206] . Esta hipótesis está actualmente
en estudio. [206] . Una disminución en el facto r de n ecrosis tumoral un a, una citocina involucrada en el fl
p roceso inflamatorio, se demostró en sujetos con dolor lumbar que recibieron OM T [207] .
Limitaciones
Hay varias consideraciones importantes que deben considerarse en el material presentado. Los
efectos neu rofisiológicos asociados con la MT involucran un n úmero limitado de estudios con tamaños
de muestra peq ueños. La mayo ría de los estudios de MT han investigado los cambios
neurofisiológicos transitorios que ocurren después de una intervención. Los efectos a largo plazo de
las intervenciones repetitivas de MT en la función n eurológica y los resultados clínicos permanecen
indeterminados y especulativos. La literatura sobre el dolor crónico con respecto a los cambios en las
á reas del prosencéfalo se realizó en sujetos con T ME crónica en sujetos con lumbalgia crónica y
osteoartritis. La gen eralización de estos resultados es, por lo tanto, limitada y re quiere mayor
investigación.
Conclusión
Ha habido un crecimiento exponencial en el estudio de los procesos neurofisiológicos de nocicepción y
dolor e n las últimas décadas. Al mismo tiempo, los estudios en animales y humanos han demostrado que
el SNC responde a las presiones internas y externas a las que está expuesto y es la forma en que el
cereb ro ap rende y codifica nuevas experiencias. los fi Los resultados de estos dos cuerpos de
investigación, combinados con la investigación de los mecanismos neurofisiológicos de la MT, parece rían
p roporcionar info rmación valiosa para los osteópatas que tratan a pacientes con MSD crónica . La MSD
crónica sigue siendo un importante desafío social, personal y de atención médica. El paradigma biomédico
p revaleciente es inconsistente con una gran cantidad de eviden cia y ha fallado en producir ef fi trata miento
cauto pa ra MSD crónica. El paradigma biopsicosocial tiene
41
mayor capacidad predictiva de cronicidad, pero las revisiones sistemáticas también sugieren que los
resultados son modestos [146] . La evidencia eme rgente d e cambios en la est ructura y la función
distribuidos en diferentes regiones del SNC con estados crónicos de MSD y dolor crónico ofrece una
nueva espe ranza pa ra el desarrollo de más ef fi trato cariñoso. Es posible que los efectos pequeños a
mode rados obse rvados consistentemente en diferentes t ratamientos pued an ser el resultado de la
incapacidad de aborda r los cambios neuroplásticos en diferentes áreas del SNC.
Las " habilidades blandas " involucrado en OMM si el paciente lo concibe en un context o positivo,
puede afectar el estrés, la ansiedad y la pre ocupación derivadas de la lesión del paciente. La
educación puede utilizarse en un intento de reconceptualizar valores y creencias erróneos sobre el
dolor y abordar factores como la evitación del miedo, la somatización y la protección. Estos cambios
psicológicos resultan en una actividad alterada del cereb ro anterior y median las respuestas
conductuales a su lesión, activan mecanismos homeostáticos auto rreguladores, sistemas
modulado res descendentes, ayudan a disminuir el dolor y promueven una mayor movilidad. La OMT
también se asocia con efectos neurofisiológicos que pueden alterar los cambios estructurales y
funcionales en las áreas corticales sensoriomotoras, altera r la actividad del SNA y compromet er los
p rocesos moduladores descendentes. Aunq ue se necesita más investigación, fi Los resultados de los
estudios que impulsan los cambios neuroplásticos, ayudan a renormalizar la estructura y la función
alterad as en el SNC asociadas con la MSD crónica, con la esperanza de obtene r mejores resultados.
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