Búsqueda sistemática de enfermedades,

clínicas o subclínicas que puedan afectar el

pronostico del evento quirúrgico.

Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

Conjunto de exploraciones que se realizan antes de llevar a
cabo una intervención quirúrgica con el objeto de identificar
los pacientes de riesgo elevado de sufrir complicaciones
respiratorias.

Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

 Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de
riesgo

 Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-

beneficio) de la intervención quirúrgica.

 Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de

enfermedades de base y modificar dichos fact. De riesgo.

 Reducir la incidencia de complicaciones trans-

postoperatorias
QUE PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A
EVALUACION PULMONAR

Edad mayor de 50 años.

Obesidad.
Habito tabaquista importante.
Enfermedad respiratoria crónica.
Cirugía torácica
Cirugía de abdomen superior
 ETAPAS DE LA EVALUACION.

Historia clínica , Examen físico, Exámenes analítica

Pruebas complementarias de rutina EKG Y RX de tórax

Pruebas Especificas
Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

1- PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR

2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS
3- PRUEBAS HEMODINAMICAS
se debe indagar acerca de historia de intolerancia al ejercicio
tos crónica, disnea no explicada.

Datos clínicos de esputo purulento, hemoptisis…

Hábitos tóxicos; tabaquismo, etilismo, toxicómano.

Ámbito laboral;….
Hallazgo sugestivos de enfermedad pulmonar no
reconocida.

1-Disminución de los ruidos respiratorio.

2-Matidez a la percusión , sibilancias
3- Roncus
4-Fase espiratoria prolongada.
5- Uso de músculos accesorios
-EKG
-Rx de tórax
RX DE TORAX PA.

Indicaciones:
Enfermedad cardiopulmonar.
 50 años.
 Cirugía de abdomen superior.
RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para

intubación o ventilación

MASA MEDIASTÍNICA→ dificultad para

ventilación, síndrome de la vena cava
superior, compresión de la arteria pulmonar

NIVELES AIRE-LIQUIDO→ absceso,

diseminación de la infección.

DERRAMES PLEURALES→↓Capacidad Residual

Funcional y Capacidad Vital
RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

CARDIOMEGALIA: anestésicos
que deprimen el corazón.

ATELECTASIAS, EDEMA,
PATRÓN RETICULAR.

BULAS →peligro de rotura,

compresión pulmón adyacente
Clin in Chest Medicine 2007;22 Nº4:703-14
1-Tabaquismo .

2-Estado General de Salud :

-clasificación del ASA
-Índice cardiaco de Goldman.
-Clase funcional

3-Condiciones Coexistentes
-Obesidad
-EPOC
-Asma
-Ancianos
 HUMO DE CIGARRO

EFECTOS CONTRIBUCION EN EFECTOS EN LA

FISIOLOGICOS LA FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGIA

AUMENTO DE TONO SIMPATICO ATEROESCLEROSIS INTERFIERE EL EL

INFLAMACION PULMONAR DISFUNCION ENDOTELIAL METABOLISMO DE DROGAS
DISMINUCION DE PO2 TISULAR
 48h : Mejoría Función mucociliar
1-2 sem: Volumen de esputo
4-6 sem: Mejoría función pulmonar

Después de 8 semanas de suspender el

cigarrillo declina el riesgo preoperatorio

Riesgo Relativo : 1.4- 4.3 de complicaciones

pulmonares entre fumadores y no
fumadores.

Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Clasificación ASA.

Índice cardiaco de Goldman.

Clase funcional.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y
factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
 CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
 ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON

VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF 1
VEF1 CVF 65% - 75% 1
50% - 65% 2
< 50% 3
2. EDAD 65 ANOS 1
3. OBESIDAD 15 % 1
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR 2
B. OTROS. 1
5. TABAQUISMO 1
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION 1
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA. 1
 ESCALA DE TORNIGTON

RIESGO LEVE DE 0 A 3 PUNTOS

1.7%
RIESGO MODERADO DE 4 A 6 PUNTOS
6.3 %

RIESGO SEVERO DE 7 A 12 PUNTOS

11.7%
3-Condiciones Coexistentes

Obesidad.

EPOC.

ASMA.

Ancianos.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
A- obesidad

 Incrementa el riesgo de
Complicaciones
Pulmonares (CP)

 La mayoría de los
estudios no encuentran
una asociación directa.

 No es factor de riesgo
significativo para CP

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
B- EPOC
 Tienen un riesgo incrementado de CP.
 Riesgo R. de 2,7 hasta 4,7

 Tratar agresivamente al paciente previa

cirugía si existe evidencia de limitación
del flujo aéreo y quienes no tienen
capacidad optima para el ejercicio.

 Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides

inhalatorios, teofilina y antibióticos

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
C- ASMA
 Antes de la cirugía el asmático no
tiene que tener sibilancias

 Pico flujo espiratorio tiene que ser

mayor del 80%.

 Ciclo corto de corticoides peri

operatorios no incrementa el riesgo
de infección u otras
complicaciones post-operatoria.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

 3-Condiciones Coexistentes
D- ANCIANOS

 La edad no es un predictor de CP postoperatorias demostrado

en dos estudios recientes en pacientes con EPOC

 La edad avanzada solamente no es una razón de detener la

cirugía

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

ETAPAS DE LA EVALUACION

Pruebas Especificas
Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

1-PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR

2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS
3- PRUEBAS HEMODINAMICAS

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

A- Pruebas rutinarias de función pulmonar

 Deben realizarse sistemáticamente a todos los

pacientes programados para cirugía de resección
pulmonar.
1. La Gasometría Arterial,
2. La Espirómetria
3. La Capacidad de Difusión Pulmonar del Monóxido
de Carbono (DLCO)

Proporcionando una información sobre la función

cardiopulmonar en reposo, utilizada como
predictor de riesgo de morbimortalidad.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

1-LA GASOMETRIA ARTERIAL

La gasometría esta indicada en todos los pacientes

con enfermedad pulmonar; el hallazgo de
hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse
según la mayoría de los autores con un aumento del
riesgo de aparición de complicaciones pulmonares
postoperatorias y con la necesidad de cuidados
postoperatorios intensivos.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Valoración preoperatoria Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73

PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.

Gasometría
PaO2 > 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg
arterial PaCO2 > 45 mmHg
basal

Espirometria

FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mL FEV1 < 900 mL

CRM <50%
VR>50%

Gamma-grafia
Ventilación/ perfusión

FEV1-ppo > 1350 mL FEV1-ppo 800-1350 FEV1-ppo < 800 mL

> 60 % 30% – 60% < 30 %

Valorar otras pruebas:

DLCO
OPERABLE ejercicio(MVO2) INOPERABLE
2-LA ESPIROMETRIA

La espirómetria es la prueba
funcional que proporciona mayor
información con un mínimo coste;
es de fácil realización pero
presenta una importante
limitación, se necesita la
colaboración del paciente.
 ¿Cuándo está indicado hacer una
Espirometría ?
1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad
pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores
y trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas:
asma y EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea
superior .

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

 Espirometría

Es una exploración en la que a partir de una

inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:

1.- Volumen de aire espirado

2.- Velocidad del aire espirado

con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6

segundos.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

 PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA

El volumen que es capaz de expulsar el

paciente durante toda la espiración:

FVC
Capacidad Vital Forzada

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante el primer segundo
de la espiración:

FEV1
Volumen Espiratorio Forzado
en el 1° segundo

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

La relación (en porcentaje):

FEV1
FVC

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Interpretación de la Espirometría

Velocidad del aire:

el aire sale más
OBSTRUCCION
despacio de lo que
debería salir

Volumen de aire:
RESTRICCION sale menos cantidad
de lo que debería
salir

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

 PATRON OBSTRUCTIVO

 Asma , EPOC
 Procesos granulomatosos
 Neumoconiosis
 Edema pulmonar intersticial
 Laringitis, bronquitis
 Bronquiolitis
 Tumor, extraño, estenosis de laringe,
tráquea, bronquios

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

PATRON RESTRICTIVO

 Enf. pulmonar difusa

 Perdida extensa de tejido pulmonar: resección,
tumor, atelectasia
 Lesiones de la pleura
 Alt. de la pared del tórax y el abdomen:
obesidad, ascitis, trauma, cifoscoliosis
 Alt. hipo dinámica: enfermedad del SNC, enf.
neuromuscular

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del
aire de los pulmones.

- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 % de su

volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstrucción.

Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción

VALOR DE
VALOR OBSERVADO
REFERENCIA %
(PACIENTE)
(POBLACION)

FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de
referencia.

FVC % < 80%

FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal

VALOR DE
VALOR OBSERVADO
REFERENCIA %
(PACIENTE)
(POBLACION)

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1

Leve >80%
Moderada 50-80 %
Severa 30-50%
MUY SEVERA <30%

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

 C-Pruebas hemodinámicas

La respuesta del sistema cardiopulmonar y el

consumo de oxigeno (VO2), durante el ejercicio,
pueden proporcionar información sobre la
capacidad de reserva, simulando la situación intra-
postoperatoria.

En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica o

disfunción ventricular derecha esta indicado realizar
cateterismo, coronariografia y ecografía

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Interrumpir el habito tabáquico, por lo menos 8 semanas antes de la cirugía.

Vacunación contra estreptococos neumonía e influenza en caso de no estar

vacunado, 2 semanas previa cirugía.

Fisioterapia pulmonar tanto pasiva como activa, por lo menos 48 horas

previo cirugía, cada cuatro hora por 15 minutos.

En caso de neumopatía severa, realizar apoyo ventilatorio preoperatorio.

En caso de broncoespasmo administrar broncodilatadores en aerosol.

Dosis antitrombóticas de heparina sódica de 5000u cada 12 h sc

Utilice los procedimientos laparoscópica cuando es posible.

Siempre que sea posible, disminuir el tiempo
quirúrgico amenos de tres horas.

Oxigenación optima.

Administración de broncodilatadores.

Mantener estado de hidratación optima.

 POSTOPERATORIO

Procurar extubación temprana.

Mantener oxigenación optima.
Continuar medidas de fisioterapia pulmonar
activa y pasiva, así como apoyo ventilatorio, si
este fuera necesario.
Continuar administrando antibiótico
profilácticos o valorar inicio de antibióticos
terapéuticos.
Heparina profiláctica a dosis antitrombótica.
RECOMENDACIONES PREOPERATORIA.
Mantener oxigenación adecuada.

En caso de hipercapnia con PaCO2 mayor de 45,

apoyo ventilatorio intensivo e incluso valorar
intubación profiláctica.

Uso de antibióticos profilácticos.

Broncodilatadores.

Flebotomía o hemodilución preoperatoria.

Periodo anestésico menos de tres horas.
Oxigenación optima.
Uso de broncodilatadores.
Hidratación optima.
Hiperinflación intermitente.
Extubación temprana.
Mantener oxigenación optima.
Fisioterapia pulmonar.
Apoyo ventilatorio.
Antibiótico terapéutico.
 Cirugía urgente en pacientes con EPOC

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA

Oxigenación optima, Oxigenación optima. Extubación temprana.

con PaO2 45mmhg.
Hidratación optima. Oxigenación optima.
Antimicrobianos
profilácticos. Tiempo de anestesia Fisioterapia pulmonar.
corto 3 horas.
Broncodilatadores. Apoyo ventilatorio.
Broncodilatadores.
Flebotomía o Continuar con
hemodilución. Hiperinflación antimicrobianos
intermitente. profilácticos.

Broncodilatadores.
 EVALUACION PREQUIRURGICA EN PACIENTE CON EPOC (CIRUGIA ELECTIVA)

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA

suspensión del habito Oxigenación optima. Extubación temprana.
tabáquico. Hidratación. Oxigenación optima.
Fisioterapia pulmonar. Tiempo de anestesia Fisioterapia pulmonar.
Antimicrobianos corto. Apoyo ventilatorio.
profilácticos. Broncodilatadores. Antimicrobianos.
Broncodilatadores. Hiperinflación Broncodilatadores.
Flebotomía o intermitente.
hemodilución. Prevención de aspiración.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
 Complicaciones pulmonares

Definición:

Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad,

mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

Prevalencia variable: 6.2 – 36%.

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.

Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

EMBOLISMO
BRONCO-ESPASMO BRONQUITIS AGUDA
PULMONAR

ASPIRACION
ATELECTASIA INFECCIONES
BRONCOPULMONAR

Evaluación preoperatoria pulmonar

Tomo 340:937-944 25 de marzo 1999
Gerald W. Smetana, M.D.
 Complicaciones pulmonares

HIPOXEMIA HIPERCAPNEA

EDEMA
NEUMONIAS
PULMONAR

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537

  Profilaxis de la TVP

Geerts WH, D Bergqvist, Pineo GF, et al. Prevención del tromboembolismo venoso: Colegio Americano de
Médicos Torácicos guías de práctica clínica basadas en la evidencia (8 ª edición). Pecho . Junio 2008; 133
(6 Suppl): 381S-453S.
  Deambulación precoz

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University
of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital
Updated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
 La heparina no fraccionada: 5.000 U por vía
subcutánea (SC) 2 h antes de la operación y cada
12 horas después de la operación

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine,
University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital
Updated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
 Heparina de bajo peso molecular (HBPM):

 Dalteparina, 2500 U 1-2 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día

 Enoxaparina, 2000 U antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día.

 Nadroparina 3100 U 2 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día.

 Tinzaparina 3500 U 2 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine,
University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital
Updated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
Heparina no fraccionada: 5000 U SC 2 h antes de la
intervención y cada 8 horas después de la
operación.

HBPM:

Dalteparina, 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día

Enoxaparina, 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal
Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital
Updated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
 Heparina no fraccionada en 5000 U SC dado 2 h antes de la
intervención y cada 8 horas después de la operación,

Dalteparina en 2500 U 2 h antes de la operación

y la compresión con vendas elásticas intermitente aplicada
durante la operación.

Dalteparina 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, luego una vez al

día

Enoxaparina 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación,

una vez al día

Warfarina peri operatoria para mantener la relación normalizada

internacional (INR) de 2-3

Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk
patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA . Oct 18 2006;296(15):1851-7.
 FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES PULMONARES

SITIO DE CIRUGIA

CONDICION DEL PACIENTE

DEFINITIVOS EPOC

MORBILIDAD CARDIACA
 FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES PULMONARES

PROBABLE POSIBLES

OBESIDAD SEXO MASCULINO

EDAD TIEMPO QUIRURGICO
TABAQUISMO ESTANCIA PROLONGADA
HIPERCAPNIA HIPOALBUMINEMIA
 MANEJO PREOPERATORIO

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir

infecciones crónicas usando pruebas
diagnósticas y tratamiento antibiótico
adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.
3. En asma considerar esteroides 48 horas antes
de la cirugía.
4. Tratar falla cardiaca derecha.
5. Profilaxis para TEP.

Ann Intern Med. 2006;144:596.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

 MANEJO INTRAOPERATORIO

Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual

con relajantes de larga acción
Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía
y falla respiratoria
Analgesia epidural disminuye C.P.P
Procedimientos laparoscópicos VS abiertos
Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal
Duración de cx <de 3 horas

Ann Intern Med. 2006;144:596.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

 Conclusiones

 Las complicaciones pulmonares perioperatorias

son tan comunes como las cardíacas
 Importante causa de Morbi - Mortalidad
postoperatoria.
 Identificar y modificar los factores de riesgo
 Conclusiones

 Test de función pulmonar en pacientes

seleccionados
 Utilizar los índices de riesgo.
 Utilizar las estrategias adecuadas para la
reducción del riesgo
 Realizar una adecuada historia clínica y
examen físico