ANTIOFÍDICO

CAPITULO #1 – INTRODUCCIÓN

Epidemiología del accidente ofídico

Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes

• En el 50 % se produce envenenamiento y en 2,5% la muerte.

• En Latinoamérica: 150.000 accidentes ofídicos. 5.000 personas mueren.
• En Colombia
- Se notifican en promedio 3000 accidentes ofídicos por año
- Incidencia de 7.5% por cada 100.000 habitantes.
- Mortalidad entre 150 y 250 casos por año.
- Regiones más afectadas:
o Orinoquia: 37,6 casos/100.000 habitantes
o Amazonia: 23,7 casos/100.000 habitantes
o Costa Atlántica: 8,1 casos/100.000 habitantes
o Occidente: 5,8 casos/100.000 habitantes
o Centro Oriente: 3,6 casos/100.000 habitantes

Las IPS, direcciones locales de salud y las administradoras de servicios de salud

(EPS, ARS, ARL) deben:

• Investigar y verificar el evento

• Administrar el tratamiento oportuno
• Hacer seguimiento a los accidentados, sobre todo si se presentan incapacidades
permanentes.

CAPITULO #2 – CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS SERPIENTES

Taxonomía

• Phylum → Chordata
• Subphylum → Vertebrata
• Clase → Reptilia
• Orden → Squamata
• Suborden → Ophidia

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 Diferencia entre serpientes inofensivas y venenosas.
Fosa
Tipo Cabeza Pupilas Dientes Cola
termorrecep
*Pequeños
*Larga
No *Ovoide *Circular *Iguales
*No tienen *Afilada
venenosas *Cuello no definido *Grande *No colmillos
*Sin diferencia al cuerpo
inoculadores
*Corta
*Triangular *Pequeña *Irregulares
Venenosas *Si tienen *Brusca iniciación
*Cuello definido *Elíptica *Colmillos inoculadores
*Bien definida al cuerpo
Tabla 1. Diferencias entre serpientes venenosas y no venenosas.

Clasificación de las serpientes de acuerdo a la distribución de la dentadura

Grupo Dientes Colmillos inoculadores Especie

Boidae
Aglifas Iguales No tienen
Colubridae
Opistoglifas Iguales Pequeños y posteriores No peligrosas
Corales
Proteroglifas Desiguales Fitos, acanalados y anteriores S. Marinas
Cobra
Bothrops
Solenoglifas Desiguales Retractiles, perforados, anteriores Crothalus
Lachesis Muta
Tabla 2. Clasificación de las serpientes de acuerdo a la distribución de la dentadura.

Familias, género y especie de serpientes de importancia médica en Colombia

Familia Género Especie

Bothrops Mapaná
Viperidae Crothalus Cascabel
Lachesis Verrugosa
Micrurus Corales
Elapidae
Pelamis S. Marinas
Phylodryas Lora
Colubridae Clelia Cazadora negra
Erytholamprus Falsa coral
Tabla 3. Serpientes de importancia médica en Colombia.

Serpientes que producen más accidentes ofídicos en Colombia

• Mapaná
• Cascabel
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 • Verrugosa

CAPITULO #3 – CONSIDERACIONES GENERALES DEL VENENO DE LAS

SERPIENTES

Componentes del veneno de las serpientes

• Proteínas no enzimáticas
• Enzimas
- Hialuronidasa: facilita la difusión del veneno a los tejidos.
- Fosfolipasa A2: la mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemolisis y el
efecto anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria.
- Hemorraginas: lesión de la pared y endotelio capilar, generando hemorragia
local y/o sistémica, formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica.
- Neutóxinas: afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis fláccida.
Pueden ser con efecto pre y post sináptico.
- Miotóxinas: afectan a las fibras musculares, produciendo dolor y debilidad
muscular, aumento de los niveles de CPK, mioglobinuria, falla renal e
hiperpotasemia.
- Aminas biogénicas y sustancias proinflamatorias: liberación de sustancias
vasoactivas.
- Nefrotóxinas: daño primario directo al tejido renal, manifestado por
glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis
cortical, que lleven a producir falla renal aguda.
• Péptidos
• Nucleótidos
• Aminoácidos libres
• Azucares y fosfolípidos
• Lípidos
• Iones (Na, K, Zn, Ca, Fe, Co)
• Detritus celulares y bacterias

Manifestaciones de las mordeduras por serpientes

• Locales
- Huellas
- Dolor
- Edema
- Otros
o Adormecimiento
o Equimosis
o Ampollas hemorrágicas
o Hemorragia en el sitio de la mordedura.

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 • Sistémicos
- Hipotensión
- Shock
- Cambios en la hemostasia
- Hemolisis
- Nefrotoxicidad
- Neurotoxicidad
o Mareos
o Parestesias
o Ptosis palpebral
o Oftalmoplejía
o Diplopía
o Visión borrosa
o Alteración en la deglución
o Parálisis en músculos respiratorios
o Sialorrea
- Cardiotoxicidad

Factores relacionados con la gravedad del accidente ofídico

• Tipo y tamaño de la serpiente

• Dosis o cantidad de veneno inoculado
• Sitio anatómico de la lesión
• Tiempo trascurrido entre la mordedura e inicio del tratamiento
• Susceptibilidad del huésped y estado de salud previo al accidente

CAPITULO #4 – INTERROGANTES A RESOLVER PARA EL MANEJO ADECUADO

DE LA OFIDIOTOXICOSIS

¿Qué tipo de serpiente ha causado la mordedura?

• Mapaná
- Local:
o Intenso dolor local
o Severos y rápidos fenómenos inflamatorios
o Hemorragias en el sitio de la mordedura
- Sistémicas:
o Trastornos hematológicos de la coagulación y/o insuficiencia renal aguda
- Predominante:
o Proteolítico, coagulante y hemolítico
o Leve o ninguna actividad neurotóxica

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 • Cascabel
- Local:
o Dolor de poca intensidad
o Reacciones inflamatorias moderadas
- Sistémicas:
o Alteraciones neurológicas (de la visión, parálisis flácida)
o Acciones hemolíticas
o Hemoglobinuria, mioglobinuria
o IRA
- Predominante:
o Hemolítico y neurotóxico

• Coral
- Local:
o Dolor mínimo o ausente
o Poca o ninguna reacciones inflamatorias locales
- Sistémicas:
o Parálisis oculomotoras
o Alteraciones de la deglución
o Parestesias
o Paralasis de los músculos respiratorios
- Predominante:
o Neurotóxico

¿Cantidad del veneno inoculado?

• Se desconoce en la mayoría de los casos

• Hay formas para medir la cantidad de veneno circulante:
- Ensayos con test de ELISA radioinmunoanálisis
- Basados en el tamaño de la serpiente → midiendo la distancia en cm entre las
huellas:
1cm → 1m de longitud → 100mg de veneno

¿Tiempo de haber ocurrido en accidente ofídico?

• Fase inicial → 2 a 6 primeras horas.

• Fase intermedia → 6 a 24 horas. Alteraciones definidas.
• Fase tardía → después de las 24 horas- Aparecen las complicaciones.

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 ¿En qué estado clínico está el paciente?

Manifestaciones Pruebas de Mg de
Estado Grado
clínicas laboratorio antiveneno
Sin Sólo huellas
0 No alteradas
envenenamiento No hay síntomas
Dolor, edema y eritema T. de coagulación → N
Leve
localizado en el sitio de la T. de protrombina → N
Se establece en
1 mordedura o extendido a TPT → N 60 – 120
las primeras 6
todo el segmento afectado C. de fibrinógeno → N
horas
con ↑ del perímetro < 4cm CPK → N
Dolor y edema extendido a
T. de coagulación → ↑
2 y 3 segmentos con ↑ de
T. de protrombina → ↑
Moderado perímetro > 4 cm.
2 C. de fibrinógeno → ↓ 120 – 180
De 6 a 12 horas
100 a 200mg%
Flictenas o hemorragias en
CPK → ↑
el sitio de la mordedura
Edema extendido a todo el
tronco.
Incoagulabilidad
Severo Ampollas hemorrágicas y C. de fibrinógeno → ↓
3 Después de 24 necrosis. < de 100 mg% 180 - 240
horas CPK → ↑
Manifestaciones sistémicas
y/o disfunción
multiorgánica.
Tabla 4. Clasificación clínica del accidente ofídico y dosis en mg de antiveneno requerida.

¿Qué antecedentes patológicos?

• Alergias
• Asmas
• Aplicación de suero equino anteriormente

CAPITULO #5 – TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFÍDICO

Medidas de primeros auxilios

• Tranquilizar a la victima
• Dejar sangrar la herida por 1 – 5min
• Exprimir los bordes de la herida
• Limpiar y desinfectar la herida
• Cubrir con apósito estéril
• Inmovilizar la extremidad, ligeramente por debajo del corazón
• Remitir

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 • Lo que no se debe hacer:
- Incisiones en el sitio de la mordedura
- Torniquetes vendajes
- Succionar con la boca
- Administrar bebidas alcohólicas
- Aplicar hielo
- Aplicar sustancias químicas o emplastos sobre la mordedura
- Levantar la extremidad

Aplicación del suero antiofídico

Es la medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis, es por eso por lo que la atención
medica no se debe retrasar su aplicación.

• Suero antiofídico: es un anticuerpo formado por gammaglobulinas que se obtienen

de los caballos inmunizados con venenos modificados. Los tipos son:
- Polivalentes: Botrópicos, Crotálico, Lachésico
- Monovalentes: Antibotrópicos
- Líquidos
- Liofilizados

• Recomendaciones para la aplicación del suero antiofídico

- Que sea lo más específico posible
- Que su aplicación sea lo más temprano posible
- La dosis debe ser suficiente
- No debe realizarse prueba de sensibilidad, carece de valor predictivo
- Todos los pacientes se deben considerar potencialmente alérgicos
- Vigilancia estrecha durante la aplicación, tener listo equipo de reanimación

• Dosificación
- Depende de la cantidad del veneno inoculado, generalmente 70 a 100mg en
promedio; y depende también del estado clínico del paciente.
- Vía de administración → IV
- Dilución → 1:2, 1:3 hasta 1:10 en dextrosa en SS pasar en más o menos 30min.
- Modo de aplicación:
o Disolver ampolla en SS al 0.9%. Adultos en 200 – 250cc. Niños en 100cc.
o Se inicia goteo a 10gotas/min x 10 a 15 minutos.
o Si no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto de la solución en 30 a
60min.

• Reacciones adversas:
- Reacciones de hipersensibilidad inmediata o tempranas:
o Taquicardia
o Hipotensión
o Schock anafiláctico
o Edema angioneurótico

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 o Prurito
o Broncoespasmo (sibilancias)
o Escalofríos con mialgias y dolor abdominal

Ante cualquier signo o síntomas de reacciones adversas membranas se debe

suspender la infusión del antiveneno y administrar:
o Adrenalina: (1:10000). Adultos: 0.3 – 0.5mg. Niños: 0.01mg/kg. IV.
o Hidrocortisona: 3 – 5 mg/kg c/6horas IV
o Antihistamínico: IV
Reanudar la infusión 15min después de aplicar lo anterior, vigilando la
reaparición de síntomas o signos.

- Reacciones de hipersensibilidad tardía:

o Enfermedad del suero

• Se debe repetir la dosis de antiveneno en los siguientes casos:

- Tiempo de coagulación prolongados después de 12 horas
- Edema sigue progresando
- Aumenta la necrosis
- TA no se estabiliza
- Estado general no mejora
- Continua sangrado.

Medidas de soporte

• Realizar ABCDE
• Canalizar 2 venas: una para líquidos endovenosos y otra para el antiveneno.
• Oxigeno por cánula en casos de dificultad respiratoria, cianosis, saturación de oxígeno
< 90%.

Cuidados de la herida

• Limpieza de la herida, cubrir con gasa estéril o apósito. No vendaje

• Inmovilizar la extremidad a nivel de la cama
• El desbridamiento de la área de necrosis se recomienda hacerlo a partir del 3er día
posterior al accidente.

Rehabilitación

Consideraciones sobre el uso de antibióticos en el accidente ofídico

• No se recomienda
• Ante la sospecha de infección:
- Tomar muestras del contenido de las flictenas por aspiración con aguja estéril y
enviar para GRAM y cultivo.
- Inicie antibioticoterapia de amplio espectro
- Evitar aminoglucósidos (efecto nefrotóxico)

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 • Las alterativas en su orden son:
- Clindamicina + Ciprofloxacino o Ceftriaxona.
- Oxacilina + Ornidazol o Metronidazol + Ceftriaxona
- Ampicilina Sulbactam

CAPITULO #6 – PARACLÍNICOS

• Hemograma (plaquetas)
• Tiempo de coagulación (TP, TPT)
• Fibrinógeno
• CPK
• Función renal
• Parcial de orina
• Gases arteriales

CAPITULO #7 – COMPLICACIONES

• Hemorragias
• Sepsis
• Insuficiencia renal
• Hemorragia del SNC
• Síndrome compartimental

Síndrome compartimental

• Manifestaciones clínicas:
- Dolor
- Edema a tensión
- Disestesias, hipoestesia
- Piel marmórea y fría
- Disminución o ausencia de los pulsos periféricos

• Diagnóstico:
- Aumento de la presión intracompartimental: >30mmHg (niños); >45mmHg
(adultos).

• Tratamiento:
- Manitol, pasar 30 – 60min.
- Si la extremidad no mejora luego de 4horas, utilizar Fasciotomía previa
normalización de los tiempos de coagulación.

• Contraindicaciones del manitol

- Hipovolemia
- Edema pulmonar
- Hemorragia en SNC

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- Anuria

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