Aspectos de la depresión en el adulto mayor

ASPECTOS DE LA DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

Juan Jerez Navarrete

Psiquiatra - Psicogeriatra
Unidad de Psiconeurogeriatría
Instituto Nacional de Geriatría
Santiago, 2015

Resumen: La depresión corresponde a una alteración del estado del

ánimo que se expresa en general a través de manifestaciones
emocionales, cognitivas, motivacionales y físicas (Beck, 1969),
generalmente con rendimiento cognitivo adecuado y que de acuerdo a
su gravedad afectan en diverso grado la funcionalidad.
Aunque se estima que la prevalencia del trastorno en los AM no es distinta
a los de otros grupos etareos, éstos tienen un riesgo de dos a tres veces
mayor, y en su presentación intervienen factores biológicos y
psicosociales. Y su presentación adopta formas clínicas distintas a otros
grupos etareos (Gunland, (1976), siendo más frecuente la presentación de
síntomas leves (Blazer, Hughes y George, 1988).

Objetivo: Conocer lo aspectos más relevantes de la depresión en los A M,

en relación a la que se presenta en personas más jóvenes.

Palabras clave: estado de ánimo depresivo, epidemiología, factores de

riego, manifestaciones de la depresión, criterios CIE -10 de depresión,
clasificación según gravedad, tratamiento, complicaciones.

Este documento les servirá para rendir la

prueba 1, y respecto de la parte práctica,
para realizar el trabajo n°2 que será la
revisión de un caso clínico.

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 Aspectos de la depresión en el adulto mayor

Epidemiología

- La prevalencia de depresión en los AM, no sería mayor que en

otros grupos etareos al aplicar los Criterios diagnósticos.
- Uno de cada cuatro AM presentan síntomas depresivos.
- Es frecuente en los AM, la presencia de síntomas leves.
- Con la edad, la diferencia en la prevalencia entre mujeres y
hombres tiende a ser menor.
- Es frecuente la ocurrencia previa de un evento negativo.
- Menos de la mitad de los AM con depresión son diagnosticados y
tratados adecuadamente.
- La recurrencia es más alta que en otros grupos etáreos.
- La depresión aumenta la morbilidad y la mortalidad.
- La tasa de suicidio es mayor, especialmente en los hombres.

Prevalencia de depresión en enfermedades médicas:

- Accidente vascular 22-50%
- Cáncer 18-39%
- Enfermedad de Parkinson 10-37%
- Diabetes M 9-27%
- Infarto miocardio 15-19%
- Artritis reumatoídea 13%

Manifestaciones de la depresión en AM más frecuentes:

- Desesperanza
- Sentimientos de inutilidad
- Baja autoestima
- Quejas somáticas
- Disminución de la capacidad de comunicación
- Irritabilidad

Menos frecuente:
- Tristeza vital

Factores biológicos de riesgo:

- Envejecimiento cerebral
- Disminución de neurotrasmisores (Serotonina, Dopamina y
Noradrenalina)
- Pluripatología médica
- Polifarmacia

Factores psicosociales de riego:

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- Pérdida reales y simbólicas

- Disminución de los recursos socio-económicos
- Condiciones sociales negativas
- Medio ambiente “no óptimo” o no congruente entre la presión
social y las necesidades de la personas (Kahana, Liang y Felton,
1980)

Perfil del AM con riesgo de depresión:

- Mujer
- Hombre soltero, separado o viudo
- Pérdida reciente de una persona significativa
- Antecedentes familiares de depresión
- Antecedentes de episodios depresivos previos
- Enfermedad médica incapacitante o dolorosa; del SNC,
endocrinopatías, metabólicas, carenciales, infecciosas,
reumatológicas, gastrointestinales, neoplasias, cardiopulmonares,
renales, intoxicaciones
- Polifarmacia; antihipertensivos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, antineoplásicos,antibacterianos y fungicidas,
analgésicos y antiinflamatorios, sedantes e hipnóticos
- Institucionalización

Respuesta al tratamiento
- 90% de respuesta satisfactoria entre los 6 y 24 meses

Riesgo de recurrencia (presencia de un nuevo episodio depresivo):

- 50% post 1° episodio
- 70% post 2° episodio
- 90% post 3° episodio

Factores predictores de recurrencia:

- Número de episodios previos
- Severidad de episodios anteriores
- Episodio de larga evolución
- Depresión con síntomas psicóticos
- Remisión incompleta

Sospecha diagnóstica (de la Escala de depresión geriátrica de

Yesavage):

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- ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o) casi todos los días?

- ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los días?
- ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

Criterios diagnósticos generales (CIE 10):

A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a
trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático
1. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de
actividades que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan respuesta.
3. Despertarse en la mañana 2 horas o más antes que la hora
habitual.
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
6. Pérdida marcada del apetito.
7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
8. Notable disminución del interés sexual.

Criterios para determinar la gravedad:

A. Criterios generales para episodio depresivo;
1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a
trastorno mental orgánico.
B. Presencia al menos de 2 de los siguientes síntomas;
1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el
sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los
días, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar
de actividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Además debe estar presente 1 o más síntomas de la siguiente
lista, para que la suma total sea la menos 4;

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1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de

inferioridad.
2. Reproches hacia sí mismo.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de
pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
7. Cambios en el apetito con la correspondiente modificación de
peso.
D. Puede haber o no síndrome somático.

Clasificación de la depresión según gravedad:

1. Episodio depresivo leve;
- Están presentes 2 o 3 síntomas del Criterio B.
- La persona probablemente está apta para continuar la mayoría
de sus actividades.

2. Episodio depresivo moderado;

- Están presentes al menos 2 síntomas del Criterio B y síntomas del
Criterio C, hasta sumar un total mínimo de 6.
- La persona tendrá grandes dificultades para continuar con sus
actividades habituales.

3. Episodio depresivo grave;

- Están presentes los 3 síntomas del Criterio B y síntomas del Criterio
C, con un mínimo de 8 en total.
- La persona presenta síntomas marcados o angustiantes,
principalmente la pérdida de la autoestima y sentimientos de
culpa e inferioridad.
- Son frecuentes las ideas y acciones suicidas, y se presentan
síntomas somáticos importantes.
- Pueden aparecer síntomas psicóticos, como alucinaciones,
delirios (congruentes o no con el estado de ánimo), retardo
psicomotor o estupor grave.

Confirmación diagnostica:

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1. Depresión leve a moderada;

- Entrevista para diagnóstico clínico, utilizando los Criterios
diagnósticos CIE-10, realizado por médico no especialista.
- Evaluación cognitiva.
- Entrevista clínica para diagnóstico psicosocial
- Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que
pueden presentar síntomas depresivos, de acuerdo al criterio
médico: hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia, TSH,
pruebas hepáticas, orina completa.
- Anamnesis farmacológica.
- Entrevista a familiar y/o cuidador.

2. Depresión grave;
- Evaluación clínica por psiquiatra.

Tratamiento ambulatorio

1. Depresión leve:
- Intervenciones psicosociales (ayuda emocional, instrumental e
informacional)
- Psicoterapia eventual
- Farmacoterapia eventual
- Psicoeducación al AM y familia
2. Depresión moderada:
- Intervenciones psicosociales
- Psicoterapia cognitiva (orientada principalmente a la re-
estructuración de la alteración de la percepción sobre el medio, y
la reacciones emocionales sesgadas)
- Farmacoterapia
- Psicoeducación al AM y familia
3. Depresión grave:
- Hospitalización probable (para observación de conductas
autolíticas, vigilancia farmacológica e intervención integral)

Objetivos del tratamiento:

- Reducir y/o eliminar todos los síntomas depresivos.

- Restablecer la funcionalidad psicosocial al nivel premórbido.
- Minimizar la posibilidad de recurrencia.

Factores a considerar en la indicación de tratamiento:

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- La intensidad y características de los síntomas

- La presencia de pluripatología
- Los rasgos de personalidad
- La existencia de conflictos emocionales
- La presencia de eventos estresantes
- La calidad de la red de apoyo
- El entorno inmediato
- La capacidad de autocuidado
- La respuesta previa a psicofármacos

Criterios de elección del antidepresivo:

- Buena respuesta previa a antidepresivo

- Perfil sintomático
- Fácil dosificación
- Perfil de efectos adversos
- Seguridad versus sobredosis
- Interacción con otros fármacos
- Fase metabolización hepática

Antidepresivos de elección en los AM:

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Efectos adversos de los ISRS:

- Generalmente se presentan entre la 1 y 4° semana de

tratamiento.
- Su duración e intensidad dependen de factores individuales y del
antidepresivo.

Efectos secundarios generales:

- Apatía/anhedonia
- Síntomas gastrointestinales (naúseas/vómitos)
- Disfunción autonómica/vértigos/fatiga
- Retención urinaria
- Cefalea/mydriasis
- Sedación/Ansiedad
- Temblor
- Alteraciones del apetito y del sueño
- Sueños extraños y muy vívidos

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- Síndrome de la hipersecreción inadecuada de la hormona

antidiurética (hiponatremia)
- Síntomas sexuales (se presentan más tardíamente)

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento:

- Relación médico-paciente
- Alianza terapéutica con paciente y familia
- Psicoeducación

Factores determinantes de respuesta satisfactoria al tratamiento:

- Diagnóstico e inicio precoz del tratamiento

- Rasgos de personalidad normal
- Primer episodio o escasos episodios previos
- Ausencia de pluripatología
- Soporte psicosocial eficiente
- Capacidad adecuada de autocuidado

Factores determinantes de respuesta insatisfactoria:

- Pluripatología
- Polifarmacia
- Mala adherencia
- Incapacidad de autocuidado
- Incapacidad física
- Trastorno cognitivo
- Ausencia de apoyo psicosocial
- Problemas económicos
- Efectos adversos

Factores determinantes de efectos adversos:

- Margen terapéutico estrecho

- Modificaciones en la metabolización hepática
- Alteraciones en la función excretora renal

Duración del tratamiento

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1. Tratamiento agudo; para lograr la remisión de los síntomas. En los

AM la respuesta es más prolongada (4 a 6 semanas con dosis
adecuada)
2. Tratamiento de continuación o profiláctico; para evitar la recaída
o recurrencia del episodio

Tratamiento de continuación o profiláctico:

1. Primer episodio; 4 a 6 meses posteriores a la remisión completa de

los síntomas
2. Episodio recurrente; tratamiento preventivo durante 3 a 5 años o
más, según el número de episodios previos (OMS)

Suspensión del tratamiento

Para evitar síndrome de la descontinuación:

- Planificación a través de psicoeducación
- Disminución gradual en semanas del antidepresivo
- Más gradual, sí el antidepresivo es de vida media corta

Complicaciones de la depresión:

1. Recaída: reaparición de los síntomas en la fase de tratamiento

agudo o de continuación
2. Depresión refractaria o resistente:
- Ausencia de respuesta o no mantención de la remisión con dosis
adecuadas de antidepresivo por lo menos 6 semanas
- Falta de respuesta durante 2 períodos sucesivos de tratamientos,
con dosis máxima durante 4 a 6 semanas
3. Suicidalidad:
- En hombres; 26,4% entre los 55 y 64, 30,9% entre los 65 y 74, 36,9%
entre los mayores de 75 años,
- En mujeres; 3,9, 3,4 y 3,9% respectivamente en los mismos grupos
etareos. (Tasa de suicidio en Chile 1950-2003, OMS)
4. Mayor morbilidad y mortalidad

Factores determinantes de derivación a especialidad:

- Severidad de los síntomas (depresión moderada a severa)

- Presencia de pluripatología grave física o mental
- Depresión asociada a abuso de alcohol y/o sustancias
psicoactivas
- Presencia de ideación o gestos suicidas

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- Presencia de síntomas psicóticos

- Resistencia al tratamiento
- Red de apoyo ineficiente
- Ausencia de capacidad de autocuidado

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