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a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
Dado de protección en salida de
d. 1 2 1 2 3 4
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Sello de protección 1 2 1 2 3 4
c. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
d. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
f. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2 3 4
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 4
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2 3 4
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante
1
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
405 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2 3 4
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2 3 4
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2 3 4
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 4
d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 4
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 4
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 4
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3 4
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4
C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas)
408 Entrada 1 2 3
Salida
409 1 2 3
410 Desague 1 2 3
Rebose
411 1 2 3
412 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 4
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 4
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2 3 4
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
h. Nivel estático 1 2 1 2 3 4
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 4
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 4
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
2
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere
1
intervención con PIP
Requiere alguna
2
intervención
No requiere
intervención. Está 3
operativo
3
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS
4
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3 4
b. Canal de conexión 1 2 1 2 3 4
4. Agua Superficial
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas. (m.s.n.m)
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
5
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
406 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3 4
b. Desarenador 1 2 1 2 3 4
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3 4
d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3 4
e. Floculador 1 2 1 2 3 4
f. Decantador 1 2 1 2 3 4
g.Filtro rápido 1 2 1 2 3 4
h. Sedimentador 1 2 1 2 3 4
i. Prefiltro 1 2 1 2 3 4
j. Filtro lento 1 2 1 2 3 4
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3 4
l. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3 4
n. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2 3 4
408 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION
D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
409 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 410 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
Entrada
411 1 2 3
Salida
412 1 2 3
Desagüe
413 1 2 3
Rebose
414 1 2 3
A.Tiene? D. Acción
415 B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
I R MP MC
SI NO
a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 4
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 4
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2 3 4
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
h. Nivel estático 1 2 1 2 3 4
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 4
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 4
6
416 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
a. Tuberías
c. Valvulas de aire 1 2 1 2 3 4
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 4
c. Válvula de control 1 2 1 2 3 4
d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2 3 4
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 3 4
g. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2 3 4
EVALUACIÓN DEL
DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
419 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere 1
intervención con PIP
Requiere alguna
2
intervención
No requiere
intervención. Está 3
operativo
7
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS
8
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2
401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)
a. Muros de pozo 1 2 1 2 3 4
b. Vereda de pozo 1 2 1 2 3 4
c. Tapa de pozo 1 2 1 2 3 4
d. Bomba 1 2 1 2 3 4
5. Pozo
e. Losa de protección 1 2 1 2 3 4
f. Brocal de pozo 1 2 1 2 3 4
g. Columna de pozo 1 2 1 2 3 4
h. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 4
i. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
ACCIÓN: I=Instalación, R=Reemplazo, MP=Mantenimiento Preventivo, MC=Mantenimiento Correctivo
B. ESTACIONES DE BOMBEO
404 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) ar
405
1 2 3
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 4
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 4
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 4
e.Tubería de succión 1 2 1 2 3 4
f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 4
j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 4
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
9
C. LÍINEA DE IMPULSIÓN
408 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
409 MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) ar
1 2 3
a. Tuberías / canales 1 2 1 2 3 4
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 4
d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 4
D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
411 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 412 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
Salida
414 1 2 3
Desagüe
415 1 2 3
Rebose
416 1 2 3
1 2
a. Cerco de protección 1 2 3 4
1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 4
1 2
h. Nivel estático 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 4
1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 4
418 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
10
E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
419 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
420 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
Medida total afectada
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO I R MC MP
SI NO
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2 3 4
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2 3 4
a.3 Tuberia HDPE 1 2 1 2 3 4
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 4
d. Caja de válvula de aire 1 2 1 2 3 4
e. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 4
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2 3 4
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 4
c. Válvula de control 1 2 1 2 3 4
d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2 3 4
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 3 4
g. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2 3 4
EVALUACIÓN DEL
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
421 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere
1
intervención con PIP
Requiere alguna
2
intervención
No requiere
intervención. Está 3
operativo
11
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS
12
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo 1 2 N° ANEXOS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT
SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO
401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Corona de superficie 1 2 1 2 3 4
b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2 3 4
c. Material filtrante 1 2 1 2 3 4
d. Cubierta 1 2 1 2 3 4
6. Tipo Caisson
d. Tuberia de succión 1 2 1 2 3 4
e. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 4
f. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 4
g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 4
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 4
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 4
j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 4
k. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 4
ACCIÓN: I=Instalación, R=Reemplazo, MP=Mantenimiento Preventivo, MC=Mantenimiento Correctivo
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
B. LÍNEA DE IMPULSIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas)
405
1 2 3
406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Pases aereos 1 2 1 2 3 4
b. válvulas de aire 1 2 1 2 3 4
c. caja de válvulas de aire 1 2 1 2 3 4
d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 4
e. caja de válvulas de purga 1 2 1 2 3 4
13
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
Altura
407 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
408 A.Tiene? D. Acción
C. Cantidad
B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO total I R MP MC
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Medida afectada
a. Desarenador 1 2 1 2 3 4
b. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3 4
c. Medidor de caudal 1 2 1 2 3 4
d. Floculador 1 2 1 2 3 4
e. Decantador 1 2 1 2 3 4
f. Filtro rápido 1 2 1 2 3 4
g. Sedimentador 1 2 1 2 3 4
h. Prefiltro 1 2 1 2 3 4
i. Filtro lento 1 2 1 2 3 4
j. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3 4
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
l. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3 4
m. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2 3 4
409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION
a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2
c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2
D. ESTACIONES DE BOMBEO
410 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
411 MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) ar
1 2 3
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 4
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 4
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 4
d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 4
e.Tubería de succión 1 2 1 2 3 4
f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 4
g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 4
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 4
i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 4
j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 4
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
413 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de
1 2
minerales pesados
E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
414 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 415 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) ar
416 Entrada 1 2 3
417 Salida 1 2 3
418 Desague 1 2 3
419 Rebose 1 2 3
14
420 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 3 4
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 4
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2 3 4
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
h. Nivel estático 1 2 1 2 3 4
1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 4
15
421 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
A.Tiene? D. Acción
423 B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO I R MP MC
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 4
c. Válvula de control 1 2 1 2 3 4
d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2 3 4
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 3 4
g. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2 3 4
d. Otros……
Requiere
1
intervención con PIP
Requiere alguna
2
intervención
No requiere
intervención. Está 3
operativo
16
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS
17
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
Altura
401 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada I R MP MC
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo
concentrado/difuso
d. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
f. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2 3 4
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 4
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2 3 4
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante
18
CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO
RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE
SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN
401 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
e. Losa de protección 1 2 1 2 3 4
f. Brocal de pozo 1 2 1 2 3 4
g. Columna de pozo 1 2 1 2 3 4
h. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 4
i. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
minerales pesados 1 2
e. Caseta de bombeo
1 2 1 2 3 4
f. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 4
g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 4
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 4
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 4
j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 4
k. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales
1 2
pesados
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CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 2: RESERVORIO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
C. RESERVORIO
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3
Desague
410 1 2 3
Rebose
411 1 2 3
A.Tiene? D. Acción
412 B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO I R MP MC
a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 4
h. Nivel estático 1 2 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 4
20
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6
CÓDIGO CENTRO POBLADO
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
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CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 7
CÓDIGO CENTRO POBLADO
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
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