CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE

EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

CÓDIGO DEL
SISTEMA

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

1. Manantial de fondo concentrado/difuso 2. Manantial de ladera concentrado/difuso 3. Galerías filtrantes

Completar 402 sección 1 Completar 402 sección 2 Completar 402 sección 3
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
402 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Tarrajeo interior de C. humeda SI NO I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Tarrajeo interior de C. seca SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC
b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Tarrajeo interior de C. humeda SI NO I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Tarrajeo interior de C. seca SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
b. Pozo recolector SI NO I R MP MC
c. Tuberías de ingreso SI NO I R MP MC
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida SI NO I R MP MC

c.2 Cono de rebose SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose SI NO I R MP MC
c.4 Tubería de salida SI NO I R MP MC
c.5 Válvula tubería de salida SI NO I R MP MC
d. Dado de de concreto SI NO I R MP MC
e. Cerco de protección SI NO I R MP MC

1
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
Altura
b. Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
403 COORDENADAS
UTM c. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP 6) E N Altura
En caso de existir más de una se llenará anexo N° 3 (m.s.n.m)
Altura
d. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
404 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Caja de reunión SI NO
e.1 Estructura de caja de reunión SI I R MP MC
e.2 Tapa sanitaria de caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP-6) SI NO
f.1 Tapa sanitaria de CRP-6 SI NO I R MP MC
f.2 Tubo de rebose SI NO I R MP MC
f.3 Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f.4 Dado de protección SI NO I R MP MC
f.5 Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

C. RESERVORIO
Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

405 VOLUMEN ÚTIL DE m3 406 Coordenadas UTM E N Altura

RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO 1

Estado de tuberías del reservorio
TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO
407 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas)
DESCRIPCIÓN
Malo Regular Bueno

a. Entrada Malo Regular Bueno

b. Salida Malo Regular Bueno
c. Desague Malo Regular Bueno
d. Rebose Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

408 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo

DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
f. Estructura del reservorio (concreto) SI I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
j. Exterior e interior de la estructura (tarrajeo) SI I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

2
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N Altura

409 UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4 (m.s.n.m)

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
410 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.2. Estructura de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Estructura de la CRP-7 SI I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

411 EVALUACIÓN DE LA LÍNEA DE ADUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

412 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

3
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO

POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

CÓDIGO DEL
SISTEMA

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN SUPERFICIAL

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

Altura
Coordenadas UTM CAPTACIÓN ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

4. Agua superficial
Completar 402 sección 4
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
402 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Muros de encauzamiento SI NO I R MP MC
b. Canal de conexión SI NO I R MP MC
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) SI NO I R MP MC

d. Compuerta de fondo SI NO I R MP MC
e. Ventana de admisión SI NO I R MP MC
f. Reja de dique - toma SI NO I R MP MC
g. Vertedero de rebose SI NO I R MP MC
h. Compuerta de regulación SI NO I R MP MC
i. Tubería de purga SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
Altura
b. Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
COORDENADAS
403 UTM
c. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP 6) E N Altura
En caso de existir más de una se llenará anexo N° 3 (m.s.n.m)
Altura
d. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

COMPONENTES Y ESTADO
correctivo

404 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC

d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Caja de reunión SI NO
e.1 Estructura de caja de reunión SI I R MP MC
e.2 Tapa sanitaria de caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP-6) SI NO
f.1 Tapa sanitaria de CRP-6 SI NO I R MP MC
f.2 Tubo de rebose SI NO I R MP MC
f.3 Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f.4 Dado de protección SI NO I R MP MC
f.5 Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

4
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

405 Coordenadas UTM PTAP ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
406 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cámara de rejas SI NO I R MP MC
b. Desarenador SI NO I R MP MC
c. Relleno para residuos sólidos SI NO I R MP MC
d. Medidor de caudal SI NO I R MP MC
e. Floculador SI NO I R MP MC
f. Decantador SI NO I R MP MC
g. Filtro rápido SI NO I R MP MC
h. Sedimentador SI NO I R MP MC
i. Prefiltro SI NO I R MP MC
j. Filtro lento SI NO I R MP MC
k. Sistema de desinfección SI NO I R MP MC
l. Cerco de protección SI NO I R MP MC
m. Estructuras de la PTAP SI NO I R MP MC

D. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
407 RESERVORIO 1 m3 408. Coordenadas UTM RESERVORIO E N (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO 1

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO
Estado de tuberías del reservorio
TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas)
DESCRIPCIÓN
Malo Regular Bueno

a. Entrada Malo Regular Bueno

b. Salida Malo Regular Bueno

c. Desague Malo Regular Bueno

d. Rebose Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

409 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo

DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
f. Estructura del reservorio (concreto) SI I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
j. Exterior e interior de la estructura (tarrajeo) SI I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

5
E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
COORDENADAS B. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N Altura
410 UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4 (m.s.n.m)
Altura
C. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
411 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.2. Estructura de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Estructura de la CRP-7 SI I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

412 EVALUACIÓN DE LA LÍNEA DE ADUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

413 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo
DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

6
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO

POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

CÓDIGO DEL
SISTEMA

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).
400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

5.Pozo
Completar 402 sección 4
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
402 COMPONENTES Y ESTADO
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Muros de pozo SI NO I R MP MC
b. Vereda de pozo SI NO I R MP MC
c. Tapa de pozo SI NO I R MP MC
d. Bomba SI NO I R MP MC
5. Pozo

e. Losa de protección SI NO I R MP MC
f. Brocal de pozo SI NO I R MP MC
g. Columna de pozo SI NO I R MP MC
h. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
i. Cerco de protección SI NO I R MP MC

B. ESTACIÓN DE BOMBEO
Altura
403 Coordenadas UTM E N (m.s.n.m)
TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio
DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno
404 TUBERÍAS
Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

406 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo

DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
b. Cisterna de bombeo SI NO I R MP MC
c. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
d. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
e.Tubería de succión SI NO I R MP MC
f. Tubería de impulsión SI NO I R MP MC
g. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
i. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
j. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
k. Cerco de protección SI NO I R MP MC

7
C. LÍINEA DE IMPULSIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
COORDENADAS
407 UTM
Altura
b. Al final E N (m.s.n.m)
TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio
DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno
408 TUBERÍAS
Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
409 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías / canales SI NO I R MP MC
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Estructuras de la caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión SI NO I R MP MC

D. RESERVORIO
Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE
410 RESERVORIO m3 411. Coordenadas UTM del Reservorio E N Altura
1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio
412 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas)
DESCRIPCIÓN
Malo Regular Bueno
a. Entrada Malo Regular Bueno
b. Salida Malo Regular Bueno
c. Desague Malo Regular Bueno
d. Rebose Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
COMPONENTES Y ESTADO
413 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
f. Estructura del reservorio (concreto) SI I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
j. Exterior e interior de la estructura (tarrajeo) SI I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

8
E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
COORDENADAS b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) Altura
414 UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4
E N (m.s.n.m)
Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
415 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.2. Estructura de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Estructura de la CRP-7 SI I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

416 EVALUACIÓN DE LA LÍNEA DE ADUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo
DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

9
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO

POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

CÓDIGO DEL
SISTEMA

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUA
Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).
400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO
Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

6. Tipo Caisson 7. Balsa flotante

Completar 402 sección 6 Completar 402 sección 7
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
402 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Corona de superficie SI NO I R MP MC
b. Anillos tramos intemedios SI NO I R MP MC
c. Material filtrante SI NO I R MP MC
d. Cubierta SI NO I R MP MC
6. Tipo Caisson

e. Tuberías y ventanas colectoras SI NO I R MP MC

f. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
g. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
h. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
i. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
k. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
l. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
a. Balsa SI NO I R MP MC
b. Flotadores SI NO I R MP MC
c. Elementos de fijacion SI NO I R MP MC
d. Tuberia de succión SI NO I R MP MC
7. Balsa Flotante

e. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
f. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
g. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
h. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
j. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
k. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC

C. LÍINEA DE IMPULSIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
403 COORDENADAS
UTM Altura
b. Al final E N (m.s.n.m)

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

MATERIAL (metros) (pulgadas) DESCRIPCIÓN
404 TUBERÍAS Malo Regular Bueno
Malo Regular Bueno
A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo

405 COMPONENTES Y ESTADO

DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías / canales SI NO I R MP MC
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Estructuras de la caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión SI NO I R MP MC

10
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

406 Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO DESCRIPCIÓN

Reemplazo
Instalación

preventivo
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad

correctivo
407 DE FUNCIONAMIENTO Medida total afectada
SI NO

a. Cámara de rejas SI NO I R MP MC
b. Desarenador SI NO I R MP MC
c. Relleno para residuos sólidos SI NO I R MP MC
d. Medidor de caudal SI NO I R MP MC
e. Floculador SI NO I R MP MC
f. Decantador SI NO I R MP MC
g. Filtro rápido SI NO I R MP MC
h. Sedimentador SI NO I R MP MC
i. Prefiltro SI NO I R MP MC
j. Filtro lento SI NO I R MP MC
k. Sistema de desinfección SI NO I R MP MC
l. Cerco de protección SI NO I R MP MC
m. Estructuras de la PTAP SI NO I R MP MC

D. ESTACIÓN DE BOMBEO
Altura
408 Coordenadas UTM E N (m.s.n.m)

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO

Estado de tuberías del reservorio
DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno
409 TUBERÍAS
Malo Regular Bueno
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
410 COMPONENTES Y ESTADO
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
b. Cisterna de bombeo SI NO I R MP MC
c. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
d. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
e.Tubería de succión SI NO I R MP MC
f. Tubería de impulsión SI NO I R MP MC
g. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
i. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
j. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
k. Cerco de protección SI NO I R MP MC

11
C. RESERVORIO
Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
411 RESERVORIO 1 m3 Coordenada UTM Reservorio E N (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio
412 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas)
DESCRIPCIÓN
Malo Regular Bueno
a. Entrada Malo Regular Bueno
b. Salida Malo Regular Bueno
c. Desague Malo Regular Bueno
d. Rebose Malo Regular Bueno
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
COMPONENTES Y ESTADO
413 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
f. Estructura del reservorio (concreto) SI I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
j. Exterior e interior de la estructura (tarrajeo) SI I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

12
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)
COORDENADAS b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) Altura
414 UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4
E N (m.s.n.m)
Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
415 COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Tuberías SI I R MP MC
Indicar el material de las tuberías: a) PVC b) F°G° c) HDPE (PEAD)
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.2. Estructura de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Estructura de la CRP-7 SI I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

416 EVALUACIÓN DE LA LÍNEA DE ADUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

417
CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

13
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
CÓDIGO CENTRO POBLADO
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y
ANULE EL RESTO

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES

Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

1. Manantial de fondo concentrado/difuso 2. Manantial de ladera concentrado/difuso 3. Galerías filtrantes

Completar 402 sección 1 Completar 402 sección 2 Completar 402 sección 3
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
402 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC

1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Tarrajeo interior de C. humeda SI NO I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Tarrajeo interior de C. seca SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Tarrajeo interior de C. humeda SI NO I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Tarrajeo interior de C. seca SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
b. Pozo recolector SI NO I R MP MC
c. Tuberías de ingreso SI NO I R MP MC
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida SI NO I R MP MC

c.2 Cono de rebose SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose SI NO I R MP MC
c.4 Tubería de salida SI NO I R MP MC
c.5 Válvula tubería de salida SI NO I R MP MC
d. Dado de de concreto SI NO I R MP MC
e. Cerco de protección SI NO I R MP MC

14
 MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT
SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN SUPERFICIAL

Coordenadas UTM CAPTACIÓN ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

4. Agua superficial
Completar 402 sección 4
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
402 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Muros de encauzamiento SI NO I R MP MC
b. Canal de conexión SI NO I R MP MC
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) SI NO I R MP MC

d. Compuerta de fondo SI NO I R MP MC
e. Ventana de admisión SI NO I R MP MC
f. Reja de dique - toma SI NO I R MP MC
g. Vertedero de rebose SI NO I R MP MC
h. Compuerta de regulación SI NO I R MP MC
i. Tubería de purga SI NO I R MP MC

15
 DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS

Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

5.Pozo
Completar 402 sección 4
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
402 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Muros de pozo SI NO I R MP MC
b. Vereda de pozo SI NO I R MP MC
c. Tapa de pozo SI NO I R MP MC
d. Bomba SI NO I R MP MC
5. Pozo

e. Losa de protección SI NO I R MP MC
f. Brocal de pozo SI NO I R MP MC
g. Columna de pozo SI NO I R MP MC
h. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
i. Cerco de protección SI NO I R MP MC

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS

Coordenadas UTM ZONA E N Altura

(m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

6. Tipo Caisson 7. Balsa flotante

Completar 402 sección 6 Completar 402 sección 7
A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

COMPONENTES Y ESTADO
correctivo

402 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

SI NO Medida total afectada

a. Corona de superficie SI NO I R MP MC
b. Anillos tramos intemedios SI NO I R MP MC
c. Material filtrante SI NO I R MP MC
d. Cubierta SI NO I R MP MC
6. Tipo Caisson

e. Tuberías y ventanas colectoras SI NO I R MP MC

f. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
g. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
h. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
i. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
k. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
l. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
a. Balsa SI NO I R MP MC
b. Flotadores SI NO I R MP MC
c. Elementos de fijacion SI NO I R MP MC
d. Tuberia de succión SI NO I R MP MC
7. Balsa Flotante

e. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
f. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
g. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
h. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
j. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
k. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC

16
 DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO ANEXO 2: RESERVORIO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

A2.1 RESERVORIO m3 Coordenadas UTM del Reservorio E N (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO

Estado de tuberías del reservorio
A2.2 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas)
DESCRIPCIÓN
Malo Regular Bueno

Entrada Malo Regular Bueno

Salida Malo Regular Bueno

Desague Malo Regular Bueno

Rebose Malo Regular Bueno

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
A2.3 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
f. Estructura del reservorio (concreto) SI I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
j. Exterior e interior de la estructura (tarrajeo) SI I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

17
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6
CÓDIGO CENTRO POBLADO

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
A3.1 COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO
Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
A3.2 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)

A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

COMPONENTES Y ESTADO B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo

A3.3 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

COMPONENTES Y ESTADO
correctivo

A3.4 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

18
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 7
CÓDIGO CENTRO POBLADO

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO B. C. C1.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
A4.1 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
A4.2 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
Reemplazo
Instalación

preventivo

COMPONENTES Y ESTADO
correctivo

A4.3 DE FUNCIONAMIENTO Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

19