Hantavirus en Chile

Experiencia en pediatría
SOCHIPE Aconcagua

Dra Marcela Ferrés

Equipo Programa Hantavirus-Pontificia Universidad Católica
Proyectos Anillo PIA ACT 1408 y Fondecyt 1161197
 Objetivos

• Compartir experiencia epidemiológica y clínica de la infección

por hantavirus en Chile.
• Identificar los elementos claves de sospecha clínica y
laboratorio general
• Presentar casos clínicos pediátricos
• Comentar el pronóstico y las conductas de manejo que hoy
existen
• Recomendaciones generales respecto a vigilancia de los
contactos.
 1

Letalidad 20-35%
Sin tratamiento específico
Sin vacuna
Tríada
Epidemiológica
 EL VIRUS
• Virus ARN con envoltura externa de
lípidos necesaria para que el virus
pueda infectar.
• Esta envoltura es sensible a condiciones
• del ambiente: luz UV, desecación, detergentes, cloro.

• Tiene tres segmentos de genoma

• S, M, L: cada uno codifica por una proteina
• N: altamente conservada (Dg Lab)
• M: variable (G1 y G2)
• L: replicación

• En lugares abiertos el virus puede sobrevivir 1 -2 horas

• En lugares cerrados puede sobrevivir por 24 hrs

facultadmedicina.uc.cl
Actividades asociadas al
riesgo de adquirir el virus
75% laborales
25% recreacionales

facultadmedicina.uc.cl
 2

RESERVORIO
Extensión geográfica
Casos
HUMANOS

Torres-Perez, F. et al. Andes virus infections in the rodent reservoir and in humans vary across contrasting landscapes in
Chile. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious
diseases 10, 820-825, (2010).
 Magnitud de infección del reservorio

- Sólo 1 a 7 % de los “colilargos” están infectados con HV

- En período de ratada el porcentaje ha subido alrededor del 10%
- El roedor infectado tiene una infección crónica asintomática y oscilante
- La excreción aumenta en stress: hambre, frío, invasión del habitat
facultadmedicina.uc.cl
Fotos Mariana Acuña R, MV
3

Dpto de Epidemiología DIPLAS/MINSAL. Información hasta la semana 47, 23 de noviembre 2017

Afecta a sujetos en edad productiva de la vida
 ¿Cómo se adquiere el virus?

• Por inhalación de virus presente en el ambiente (excretas y

fluidos de roedores infectados)
• Manipulación de fluidos y deposiciones de roedores infectados
 ¿Existe la transmisión Caso (+)

entre las personas ?

Transmisión persona a persona

• Si, ANDV es el único hantavirus que se transmite persona a

persona en una baja proporción de los casos.

• Mayor riesgo de convertirse en caso adicional de HV entre

parejas sexuales o contactos cercanos (durante la fase
prodrómica de la enfermedad)

Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome in
chile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).
 ¿Cuáles son los mecanismos de transmisión
entre las personas ?
• Contacto cercano
– Besos
– Dormir juntos
– Asistencia directa a enfermo en fase prodrómica
– Contacto con fluidos infectados
• Sangre, secreciones respiratorias, saliva, FGC, orina
• sudor?
• Leche materna?
Patogenia propuesta

1.-Hantavirus llega al torrente circulatorio en células dendríticas o macrófagos alveolares

2.- El virus inhibe la producción de IFN1 favoreciendo la replicación viral
3.- Se infectan las células endoteliales y producen citoquinas y quimioquinas
proinflamatorias,
responsables de atraer mas células
4.- Aumenta la permeabilidad vascular ayudado por la bradiquinina de las células
endoteliales y
El aumento del TNF-α y VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial)
Cell Tissue Res. 2014; 355(3): 621–633
-Se presenta evidencia para ruta oral como puerta de entrada del virus Puumala y
ANDV
- Alimentos contaminados o manos contaminadas pueden ser los vectores
- Separación de los espacios intercelulares puede producir leaking y “ diarrea”¿?
Frecuencia de signos y síntomas iniciales en 23
niños con hantavirus

Ferrés M, Sandoval A, Vial P. Rv Chil Inf 2010

 HCPS
Sindrome
filtración
plasma

rápida y progresiva falla respiratoria

no cardiogénica - edema pulmonar
shock cardiogénico y alteración
grave coagulación

Fiebre
Falla Respiratoria
Shock
Hematocrito
Plaquetas
Inmunoblastos
Creatinina
enzimas hepáticas
Diuresis

Prodromo 2-6 d Fase aguda 5-6 días convalescencia

 Análisis de 900 casos ANDV (ENO)

25 días 3 días
(IC 22-27) (IC 2,8-3,4)
5 días
(IC 4,4-5,3)

Hospitalizaci
Leve
Infección

ón
Factores de Riesgo

Consultas (2)
Sobrevi
Modera ve
do

Fallece
Síntomas Severo

6 días
(IC 5,6-6,5)
Incubación Pródromo Síndrome Cardiopulmonar
Reyes F, Ferrés M 2017.
 ¿Cómo adelantarnos al diagnóstico antes del SCPH?

Incubación 7-42 d Pródromos Período sintomático

Expresión + grave SCPH
• Pensar en hantavirus
• Síntomas inespecíficos FIEBRE, CEFALEA, MIALGIAS
• + epidemiología (factores de riesgo)
• PCR (+) en sangre 15 días antes de inicio de síntomas
• Rol de la serología (rápida y confirmatoria)
• Hemograma plaquetas e inmunoblastos
• No esperar la hemoconcentración ni los síntomas
respiratorios… puede ser tarde
 Exámenes de Laboratorio General
Marcadores de utilidad encontrados en el
hemograma

1. Pocas plaquetas al frotis o descenso de

las plaquetas en el recuento
2. Aparición de inmunoblastos ≥ 10%
junto con leucocitosis o leucopenia
3. Hemoconcentración (tardío)

Linfocitos T reactivos a infección viral

 Test Rápido
IgM hantavirus

El antígeno del test rápido es de virus Puumala, un hantavirus europeo

con buena reactividad cruzada para detectar anticuerpos contra el virus
Andes
En ocasiones, puede ser difícil de interpretar, sin embargo, con un ojo
entrenado es de ayuda en el screening de los sospechosos de infección
por hantavirus.

Siempre se debe proceder a confirmar con

PCR ANDV (+) o IgM/ IgG

Laboratorio de Infectología y Virología Molecular PUC: Marcoleta 391, 4 piso Santiago

(56)22354-6823 (56)223548180
Contactos: Constanza Martinez Bq constanza.martinez.v@gmail.com
Dra.Marcela Ferrés marceferres@mail.com
 Exámenes de laboratorio al ingreso de casos
pediátricos

Ferrés M, Sandobçval A, Vial P, 2010

Hematocrito según gravedad

P=0,024

Ferrés M, Sandobçval A, Vial P, 2010

 Más información …

Incubación 7-42 d Pródromos Período sintomático

Expresión + grave SCPH

• Presencia de RNA de ANDV en sangre hasta 15 días

del inicio de síntomas
• Presente en otros fluidos (secr. respiratorias, FGC y
saliva, orina)
Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome in
chile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).
Ferrés M, Vial PA, Valdivieso M, Mertz G.Prospective Follow Up Of Household Contacts And Hantavirus Transmission
Study Among Index And Additional Cases in Chile.
NIH AI 45452
 Hantavirus Madre- Hijo

Exposición ambiental
probable 20 Octubre

18/11 22/11 24/11 25/11

30 a
1°s síntomas Ingreso UTI FALLECE
-Astenia Hospital
-Fiebre
-Calofríos
-Sudoración
profusa

6 al 11 Dic 11 Dic 12 Dic 13 Dic

FOM
Fiebre Convulsiones/PL Traslado Traslado Santiago 27 Dic
Ventilación Mecánica
Hospitalización Concepción Plaq: 20.000 ALTA
hasta 23 Dic.
Plaq: 92.000 Plaq: 48.000 Sindrome Cardiopulmonar
Uso de Plasma Inmune
Hantavirus
PCR en sangre (+)
9m

Intervalo entre primeros síntomas

de la madre y el niño 18 d
 Serie Radiológica

14 Dic 21 Dic

24 Dic
 Caso 2 Escolar 13 años

Día 1 síntomas: cefalea, mareos, siente los ojos

pesados, T° 38.5ºC, manchas en la cara Ibuprofeno.
Día 2 consulta SU fiebre y cefalea intensa 
Hto: 39%, Leuco: 5.200 Plaquetas 131.000
PL : Incoloro, Prot 2,9, Glucosa 50 Células 0
Scanner cerebral normal.
Día 3 permanece febril y cefalea +++, vuelve al SU con
vómitos
Hto 41%, Leucocitos 4100, Plaq 62.000
 Evolución de las Rx de Torax

Ingreso …a las 24 hrs. SCPH

Día evolución 11/03/04 12/03/04 13/3/04 14/03/04
D1 D2 D3 D4
Síntomas Fiebre cefalea Fiebre 12AM Tos y  MV Dificultad
cefalea intensa Fiebre respiratoria
Vómitos Fiebre,
Mialgias desaturacion
O2
Hemograma
Hto 39%, 41%, 46% 39%
Leucocitos 5.200 4100 16.100 10.500
Plaquetas 131.000 62.000 32.000 30.000

Rx Tórax Normal Extensa neumonia Eco cardio

intersticial normal
bilateral
Conducta Obs Obs y Obs del UCI
hospitalizacion compromiso Ventilacion
pulmonar Mecanica
Diagnósticos Sindrome Sindorme Febril Neumonia SCPH
Febril Meningitis? Intersiticial
Tifoidea?
 Antecedentes epidemiológicos

- 34 d -15 y -21 d (18 y 24/02) 11/03/04

Paseo a la playa Paseo El Manzano Primeros
Jugó en las dunas Baño en río, “visita a matorrales” síntomas

34 26 21 15
9

- 26 d
- 9 días antes (2/03)
Paseo Fundo Caren VI R
Laguna de Aculeo
Recogió y comió moras
Juega en ribera de riachuelo
Camino x senderos, cazó
Explora cuevas de conejos y
Vieron ratones
Entra a bodega casa abandonada
 Transmisión Madre Hija.

Ferrés M, Vergara MJ, Pérez J, 2018

 Comentarios generales a los casos

• Destacan síntomas FIEBRE CEFALEA MIALGIAS, inespecíficos pero

especialmente intensos en hantavirus.
• Otros síntomas destacados sudoración profusa.
• En otros síntomas digestivos, visión borrosa.
• Las plaquetas con descenso rápido
- Ante estas situaciones buscar elementos epidemiológicos de
riesgo (ambiental o persona-persona)

- ¿Cuándo? dentro de las seis semanas previas al inicio de los

síntomas, haciendo especial anamnesis alrededor de los
días 15 a 21 en que suelen, en promedio comenzar los
síntomas.

- En los niños los síntomas pueden ser menos sensibles para

postular el diagnóstico, por lo tanto, si no se tiene un
umbral bajo para hantavirus, podemos llegar más tarde al
diagnóstico de la enfermedad.

- Hay que trabajar en equipo, el laboratorio es importante de

sensibilizar en la búsqueda de los inmunoblastos (linfocitos
hiperbasófilos) y reporte de alerta ante plaquetas de menos
de 150.000.
 Acciones ante la sospecha
• Notificar de inmediato
• Planificar derivación precoz a centro con UCI (ECMO)
• Enviar exámenes a centros confirmatorios

• Implementar aislamiento respiratorio en la atención inmediata y

hospitalizado (una semana +/-)

• Conversar con familiares o contactos de necesidad de seguimiento de ellos

por un período de incubación
¿A quienes?
– Aquellos que hayan compartido exposición ambiental común
– A quienes que hayan tenido contacto cercano, especialmente durante la fase
prodrómica
– Se entiende como contacto cercano pareja, hijo o padres que hayan dormido y
cuidado o atendido al paciente.
– Recomendar que se controlen temperatura y que consulten ante cualquier
síntoma parecido a los de su familiar
– Seguimiento 5 ª 6 semanas y si hay fiebre hemograma y PCR ANDV en sangre
 Red de Laboratorios de Confirmación Hantavirus

• Las muestras para confirmación provenientes de las

Regiones de la Araucanía, Los Lagos y Los Ríos, deben
derivarse a la Universidad Austral de Valdivia.
• El resto del país al ISP.
• Además, se cuenta con el Laboratorio de Infectología y
Virología Molecular de la Pontificia Universidad
Católica de Chile (Santiago), cuyos resultados de
confirmación, son reconocidos por el ISP.
• Durante los años 2016 y 2017, se han sumado a esta
red reconocida por el ISP, los laboratorios de los
hospitales de Temuco y Concepción.
Agradecimientos

• Programa Hantavirus en Chile (1999-2015) liderado por Dr.

Pablo Vial
• Proyectos de Investigación ICIDR, NIH USA. NIH U01AI045452,
IP Gregory Mertz
• Equipos de investigadores colaboradores de Santiago, Valdivia,
Puerto Montt, Osorno, Concepción, Temuco, Chillán, Los
Angeles, Coyhaique.
• Proyecto PIA ACT 1408, Fondecyt 1161197
• Pacientes con hantavirus y sus familias.