MANUAL DE REFERENCIA V 37 / NO 6 15 / dieciséis
Directriz sobre profilaxis antibiótica para pacientes dentales
con riesgo de infección
Comité de origen
Comité de Asuntos Clínicos
Consejo de revisión
Consejo de Asuntos Clínicos
Adoptado
1990
Revisado
1991, 1997, 1999, 2002, 2005, 2007, 2008, 2011, 2014
Propósito
La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica ( AAPD) reconoce que
numerosas condiciones médicas predisponen a los pacientes a infecciones inducidas por
bacteriemia. Debido a que no es posible predecir cuándo un paciente susceptible
desarrollará una infección, se recomiendan antibióticos profilácticos cuando estos
pacientes se someten a procedimientos que tienen riesgo de producir bacteriemia. Esta
guía está destinada a ayudar a los médicos a tomar decisiones con respecto a la
profilaxis con antibióticos para pacientes dentales en riesgo.
Métodos
Esta guía es una actualización del documento anterior adoptado en 1990 y revisado por
última vez en 2011. Se basa en una revisión de la literatura médica y dental actual
relacionada con las infecciones inducidas por bacteriemia posprocedimiento. Este
documento incluía búsquedas en bases de datos utilizando términos clave: endocarditis
infecciosa ( ES DECIR),
bacteriemia, profilaxis antibiótica e infección dental. Los artículos fueron
evaluados por título y / o resumen y relevancia para la atención dental de niños,
adolescentes y personas con necesidades especiales de salud. Se eligieron 31
citas de este método y de las referencias dentro de los artículos seleccionados.
Cuando los datos no parecían suficientes o no eran concluyentes, las
recomendaciones se basaban en opiniones de expertos y / o consensuadas de
investigadores y médicos experimentados. Además, "Prevención de la
endocarditis infecciosa: directrices de la Asociación Americana del Corazón" 1,2 y
“Prevención de la infección por implantes ortopédicos en pacientes sometidos a
procedimientos dentales: directrices de la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos ( AAOS) y la Asociación Dental Americana ( ADA) " 3,4
fueron revisados.
Antecedentes
Se prevé bacteriemia, una bacteria en el torrente sanguíneo, después de
procedimientos dentales invasivos. 5,6 La endocarditis infecciosa es una complicación
poco común pero potencialmente mortal resultante de la bacteriemia. La incidencia de
infecciones como la EI varía entre
5,0 a 7,9 por 100.000 personas-año con un aumento significativo
292 DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA
cantar tendencia entre las mujeres. 7 Solo un número limitado de bacterias
especies se han visto implicadas en las infecciones posoperatorias resultantes.
Estreptococos del grupo viridans, Staphylococcus aureus,
Enterococcus, pseudomonas, serratia y candida son algunos de los
microorganismos implicados en la EI. 1,2 La gran mayoría de los casos de EI
causados por la microflora oral pueden ser el resultado de una bacteriemia
asociada con las actividades diarias de rutina, como cepillarse los dientes, usar hilo
dental y masticar. 1,2 Sin embargo, se recomienda la profilaxis con antibióticos con
ciertos procedimientos dentales. 1,2,5,6 Un régimen de antibióticos eficaz debe dirigirse
contra el organismo infectante más probable, con antibióticos administrados
dentro de poco antes de la procedimiento. Cuando
Los procedimientos que involucran tejidos infectados o se realizan en un paciente con
una respuesta del huésped comprometida, pueden ser necesarias dosis adicionales o un
régimen posoperatorio prescrito de antibióticos.
El uso de antibióticos puede resultar en el desarrollo de organismos resistentes. 1,2,5,6,8,9 La
utilización de profilaxis con antibióticos para pacientes de riesgo no proporciona una
prevención absoluta de la infección. Los síntomas posteriores al procedimiento de infección
aguda (p. Ej., Fiebre, malestar general, debilidad, letargo) pueden indicar insuficiencia de
antibióticos y necesidad de una evaluación médica adicional.
La decisión de usar profilaxis con antibióticos debe tomarse de forma individual.
Algunas condiciones médicas que pueden predisponer a los pacientes a infecciones
posteriores al procedimiento se analizan a continuación. Esta no pretende ser una lista
exhaustiva; más bien, la categorización debería ayudar a los profesionales a identificar
a los niños que pueden estar en mayor riesgo. Si un paciente reporta un síndrome o
condición médica con la que el médico no está familiarizado, es apropiado contactar al
médico del niño para determinar la susceptibilidad a infecciones inducidas por
bacteriemia.
En 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón ( AHA) publicó sus directrices
recientemente revisadas para la prevención de la EI y la reducción del riesgo de
producir cepas de bacterias resistentes. 1,2
La AAPD, reconociendo la experiencia y los esfuerzos de la AHA para producir
recomendaciones basadas en evidencia, continúa respaldando la guía de la AHA
para la profilaxis con antibióticos, titulada “Prevención de la endocarditis infecciosa”.

Las razones importantes de la revisión incluyen 1,2:
• "Es mucho más probable que la EI sea el resultado de la exposición frecuente a
bacteriemias aleatorias asociadas con las actividades diarias que de la bacteriemia
causada por un procedimiento dental, del tracto gastrointestinal o del tracto GU". 1 ( Las
actividades diarias incluirían cepillarse los dientes, usar hilo dental, masticar, usar
palillos de dientes, usar dispositivos de irrigación con agua y otras actividades).
• “La profilaxis puede prevenir una cantidad extremadamente pequeña de casos de EI, si
los hay, en personas que se someten a un procedimiento dental, del tracto
gastrointestinal o del tracto GU.
• El riesgo de eventos adversos asociados a los antibióticos excede el beneficio,
si lo hay, de la terapia antibiótica profiláctica.
• El mantenimiento de una salud e higiene bucal óptimas puede reducir la
incidencia de bacteriemia de las actividades diarias y es más importante que
los antibióticos profilácticos para un procedimiento dental para reducir el riesgo
de EI ". 1
La revisión de la AHA de 2007 tenía como objetivo aclarar cuándo se recomienda
o no la profilaxis antibiótica y proporcionar recomendaciones globales más uniformes.
Cambios importantes con respecto a la versión de 1997 1,2,8 incluir:
• “El Comité concluyó que solo un número extremadamente pequeño de casos de
endocarditis infecciosa podría prevenirse mediante la profilaxis con antibióticos
para procedimientos dentales, incluso si dicha terapia profiláctica fuera 100 por
ciento efectiva.
• La profilaxis de la endocarditis infecciosa para procedimientos dentales es
razonable solo para pacientes con afecciones cardíacas subyacentes
asociadas con el mayor riesgo de resultado adverso de la endocarditis
infecciosa.
• Para pacientes con estas afecciones cardíacas subyacentes, la profilaxis es
razonable para todos los procedimientos dentales que implican la manipulación
del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la
mucosa oral.
• No se recomienda la profilaxis basándose únicamente en un mayor
riesgo de por vida de adquirir endocarditis infecciosa ". 1
Recomendaciones
El uso conservador de antibióticos está indicado para minimizar el riesgo de desarrollar
resistencia a los regímenes antibióticos actuales. 1-4,7,8
Dado el número cada vez mayor de organismos que han desarrollado
resistencia a los regímenes antibióticos actuales, así como el potencial de una
reacción anafiláctica adversa al fármaco administrado, es mejor ser prudente
en el uso de antibióticos.
para la prevención de la EI 1,2 y otras infecciones de sitios distantes. 9
Pacientes con afecciones cardíacas
Los odontólogos deben considerar medidas profilácticas para minimizar el riesgo de EI
en pacientes con enfermedades cardíacas subyacentes. El riesgo de desarrollar EI
puede surgir de una combinación de pacientes de alto riesgo y procedimientos
dentales. Sin embargo, los pacientes de riesgo con mala higiene bucal y sangrado
gingival después de actividades de rutina (p. Ej., Cepillarse los dientes) también han
mostrado un mayor potencial de desarrollar complicaciones de EI. 1,2,12,13
Por tanto, se recomienda favorecer una buena administración oral diaria.
ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
prácticas de higiene para reducir la gingivitis como parte de la profilaxis
régimen. 1,2,11,12 Estos pacientes y / o padres deben ser educados y motivados para
mantener la higiene bucal personal mediante la eliminación diaria de la placa,
incluido el uso de hilo dental. 1,2 Se debe poner mayor énfasis en un mejor acceso a la
atención dental y la salud bucal en pacientes con afecciones cardíacas subyacentes
con alto riesgo de EI y menos atención en un procedimiento dental y cobertura de
antibióticos. 1,2,10-12 Estrategias profesionales de prevención
debe basarse en el riesgo evaluado del individuo de caries y enfermedad
periodontal.
Las recomendaciones específicas de la guía 2007 de la AHA sobre la prevención de
la EI se incluyen en las siguientes tablas. La AHA recomienda la profilaxis con
antibióticos solo para aquellos cuyas afecciones cardíacas subyacentes están asociadas
con el mayor riesgo de resultados adversos. 1,2 ( ver Tabla 1). Tales condiciones incluyen
válvulas cardíacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de
válvulas cardíacas, antecedentes de EI, cardiopatía congénita cianótica no reparada o
reparada de forma incompleta ( CHD) incluyendo derivaciones y conductos paliativos,
defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico
(ya sea colocado por cirugía o por intervención con catéter) durante los primeros seis
meses después del procedimiento, y cardiopatía coronaria reparada con defectos
residuales en el sitio o adyacente al sitio de un parche o dispositivo protésico, y
receptores de trasplante cardíaco que desarrollen valvulopatía cardíaca, como
insuficiencia valvular debido a una válvula estructuralmente anormal. 1,2,14 Después de que
se publicaron las pautas revisadas de la AHA de 2007, los proveedores de atención
médica se preocuparon de que pudiera haber un aumento en los casos de EI de
estreptococos del grupo viridans debido a la disminución en el número de pacientes que
requieren cobertura profiláctica con antibióticos para procedimientos dentales. 15 Una
revisión poblacional de casos definitivos y posibles de EI no demostró un aumento
observado en EI por estreptococos del grupo viridans después de la publicación de las
guías de prevención de endocarditis de la AHA de 2007. 15 Además de los diagnósticos
enumerados en las pautas de la AHA, los pacientes con antecedentes informados de
uso de drogas inyectables pueden considerarse en riesgo de desarrollar EI en ausencia
de anomalías cardíacas. 13
Aunque es bastante raro, las complicaciones de la perforación intraoral de la lengua
pueden incluir EI en pacientes con una afección valvular cardíaca preexistente y / o
antecedentes de uso de drogas inyectables. 16-18 Puede ser necesario consultar con el
médico del paciente para determinar la susceptibilidad a las infecciones inducidas por
bacteriemia.
Se recomiendan antibióticos para todos los procedimientos dentales que impliquen la
manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la
mucosa oral para los pacientes cardíacos con mayor riesgo. 1,2 ( ver Tabla 1 y 2). Los
regímenes de antibióticos específicos se pueden encontrar en la Tabla 3. Los médicos y
pacientes / padres pueden revisar todas las pautas de la AHA en los archivos de la
Revista de circulación de la AHA, “http://circ.ahajournals.org/ cgi / content / full /
116/15/1736 ”Para obtener información de antecedentes adicional, así como una
discusión de circunstancias especiales (por ejemplo, pacientes que ya reciben terapia con
antibióticos, pacientes en terapia con anticoagulantes).
DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA 293
MANUAL DE REFERENCIA V 37 / NO 6 15 / dieciséis

Tabla 1. CONDICIONES CARDÍACAS ASOCIADAS CON EL MAYOR RIESGO DE ADVERSOS

RESULTADO DE ENDOCARDITIS PARA LA CUAL LA PROFILAXIS CON PROCEDIMIENTOS DENTALES ES
RAZONABLE

Válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca

Endocarditis infecciosa previa

Cardiopatía congénita ( CHD) *

CC cianótica no reparada, que incluye derivaciones y conductos paliativos

Defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico, ya sea colocado por cirugía o por intervención de
catéter, durante los primeros seis meses después del procedimiento †

CC reparada con defectos residuales en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico
(que inhibe la endotelización)

Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca

* Excepto por las condiciones enumeradas anteriormente, la profilaxis con antibióticos ya no se recomienda para ninguna otra forma de enfermedad coronaria.

† La profilaxis es razonable porque la endotelización del material protésico ocurre dentro de los seis meses posteriores al procedimiento.

Reimpreso con permiso. Circulación. 2007; 116: 1736-1754. © 2007, Asociación Americana del Corazón, Inc. 2

Tabla 2. PROCEDIMIENTOS DENTALES PARA LOS CUALES ES LA PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

RAZONABLE PARA PACIENTES DE LA TABLA 1

Todos los procedimientos dentales que impliquen la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa
oral **

* Los siguientes procedimientos y eventos no necesitan profilaxis: inyecciones de anestesia de rutina a través de tejido no infectado, toma de
radiografías dentales, colocación de aparatos de ortodoncia o de prótesis removibles, ajuste de aparatos de ortodoncia, colocación de
brackets de ortodoncia, desprendimiento de dientes deciduos y sangrado de traumatismo en los labios o la mucosa oral.

Reimpreso con permiso. Circulación. 2007; 116: 1736-1754. © 2007, Asociación Americana del Corazón, Inc. 2

Tabla 3. REGÍMENES PARA UN PROCEDIMIENTO DENTAL

Régimen: dosis única de 30 a 60 minutos antes del procedimiento

Situación Agente Adultos Niños

Oral Amoxicilina 2g 50 mg / kg

Ampicilina 2 g IM o IV 50 mg / kg IM o IV 50
No puede tomar medicación oral O
Cefazolina o ceftriaxona 1 g IM o IV mg / kg IM o IV

Cefalexina * † 2g 50 mg / kg
Alérgico a las penicilinas o O
ampicilina — oral Clindamicina 600 magnesio 20 mg / kg
O
Azitromicina o claritromicina 500 magnesio 15 mg / kg

Alérgico a la penicilina o ampicilina y no Cefazolina o ceftriaxona † 1 g IM o IV 50 mg / kg IM o IV 20

puede tomar vía oral. O
medicamento Clindamicina 600 mg IM o IV mg / kg IM o IV

SOY indica intramuscular; IV, intravenoso.

* U otra cefalosporina oral de primera o segunda generación en dosis equivalente para adultos o niños.

† Las cefalosporinas no deben usarse en una persona con antecedentes de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilinas o ampicilina.

Reimpreso con permiso. Circulación. 2007; 116: 1736-1754. © 2007, Asociación Americana del Corazón, Inc. 2

294 DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA

 ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cuadro 4. AAOS / ADA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN POR IMPLANTES ORTOPÉDICOS PRÁCTICA CLÍNICA DIRECTRIZ PROTOCOLO
RECOMENDACIONES 3,4

Recomendación 1
El médico podría considerar suspender la práctica de recetar antibióticos profilácticos de manera rutinaria a pacientes con implantes de prótesis articulares de cadera y rodilla sometidos a
procedimientos dentales.

Grado de recomendación: limitado

Una recomendación limitada significa que la calidad de la evidencia de respaldo que existe no es convincente, o que los estudios bien realizados muestran pocas ventajas claras de un
enfoque frente a otro. Los profesionales deben tener cuidado al decidir si seguir una recomendación clasificada como limitada, y deben ejercer su juicio y estar alerta a las publicaciones
emergentes que reportan evidencia. La preferencia del paciente debe tener un papel de influencia sustancial.

Recomendación 2
No podemos recomendar a favor o en contra del uso de antimicrobianos orales tópicos en pacientes con implantes de prótesis articulares u otros implantes ortopédicos sometidos a procedimientos
dentales.

Grado de recomendación: no concluyente

Una recomendación no concluyente significa que hay una falta de evidencia convincente que resulta en un equilibrio poco claro entre los posibles beneficios y los posibles daños. Los profesionales
deben sentirse poco limitados a la hora de decidir si seguir una recomendación etiquetada como No concluyente y deben ejercer su juicio y estar alerta a las publicaciones futuras que aclaren la
evidencia existente para determinar el equilibrio de los beneficios frente al daño potencial. La preferencia del paciente debe tener un papel de influencia sustancial.

Recomendación 3
En ausencia de evidencia confiable que vincule la mala salud bucal con la infección de la articulación protésica, el grupo de trabajo opina que los pacientes con implantes articulares protésicos u otros
implantes ortopédicos mantienen una higiene bucal adecuada.

Grado de recomendación: consenso

Una recomendación de consenso significa que la opinión de un experto respalda la recomendación de la guía a pesar de que no hay evidencia disponible que cumpla con los criterios de inclusión. Los
profesionales deben ser flexibles al decidir si seguir una recomendación clasificada como Consenso, aunque pueden establecer límites a las alternativas. La preferencia del paciente debe tener un papel
de influencia sustancial.

Reproducido con permiso de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos y la Asociación Dental Estadounidense: Prevención de la infección por implantes ortopédicos en pacientes sometidos a
procedimientos dentales Guía de práctica clínica; © 2012.

Pacientes con inmunidad comprometida Pacientes con derivaciones, catéteres vasculares permanentes o
Es posible que los pacientes con un sistema inmunológico comprometido no puedan dispositivos médicos

tolerar una bacteriemia transitoria después de procedimientos dentales invasivos. 10 Estos La AHA recomienda la profilaxis con antibióticos para dispositivos no valvulares,
factores no cardíacos pueden poner a un paciente con inmunidad comprometida en riesgo incluidos catéteres vasculares permanentes (p. Ej., Vías centrales) y dispositivos
de infección en un sitio distante debido a un procedimiento dental. 10 Esta categoría incluye, electrónicos cardiovasculares implantables ( CIED), está indicado solo en el momento de
pero no se limita a, pacientes con las siguientes condiciones médicas 10: la colocación de estos dispositivos para prevenir la infección del sitio quirúrgico. 10,23-25 La
AHA no encontró evidencia convincente de que los microorganismos asociados con los
1. Inmunosupresión secundaria a: procedimientos dentales causen infecciones de los dispositivos CIED y no valvulares en
a. virus de inmunodeficiencia humana (VIH); cualquier momento después de la implantación. 10,23-25 Las infecciones que ocurren
segundo. inmunodeficiencia combinada grave (SCIDS); después de la implantación del dispositivo son causadas con mayor frecuencia por Staphylococcus
C. neutropenia; aureus y estafilococos coagulasa negativos u otros microorganismos que son de origen
re. quimioterapia contra el cáncer; y no oral pero que están asociados con implantación quirúrgica u otras infecciones activas. 24-26
mi. trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos. Radioterapia La AHA establece además que la inmunosupresión no es un factor de riesgo
2. de cabeza y cuello. independiente para las infecciones de dispositivos no valvulares; Los huéspedes
3. Enfermedad autoinmune (p. Ej., Artritis juvenil, lupus eritematoso inmunodeprimidos que tengan esos dispositivos deben recibir profilaxis antibiótica como
sistémico). se recomienda para los huéspedes inmunocompetentes. 10,23-25 Se recomienda la consulta
4. Anemia falciforme. 19 con el médico del niño para el tratamiento de pacientes con dispositivos no valvulares.
5. Asplenismo o estado post esplenectomía. Uso crónico
6. de esteroides.
7. Diabetes.
8. Terapia con bisfosfenatos. 20,21
Se recomienda la consulta con el médico del niño para el manejo de pacientes Las derivaciones ventriculoauricular (VA), ventriculocardíaca (VC) o
con un sistema inmunológico comprometido. La discusión de la profilaxis con ventriculovenus (VV) para la hidrocefalia tienen riesgo de infecciones inducidas por
antibióticos para pacientes sometidos a quimioterapia, irradiación y trasplante de bacteriemia debido a su acceso vascular. 10,23
células hematopoyéticas aparece en una guía separada de la AAPD. 22 Por el contrario, las derivaciones ventriculoperitoneales (VP) no involucran
estructuras vasculares y, en consecuencia, no requieren

DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA 295

MANUAL DE REFERENCIA V 37 / NO 6 15 / dieciséis
profilaxis antibiótica. 10,23 Se recomienda la consulta con el médico del niño
para el tratamiento de pacientes con derivaciones vasculares.
Pacientes con prótesis articulares
Para los pacientes con antecedentes de artroplastia total de la articulación, las
infecciones hematógenas profundas pueden provocar complicaciones potencialmente
mortales como la pérdida de la articulación protésica o incluso un aumento de la
morbilidad y la mortalidad. 27,28 Una declaración de información de 2012 publicada por la
AAOS recomienda que los dentistas consideren la profilaxis con antibióticos para los
pacientes en riesgo de reemplazo de articulaciones que se someten a un procedimiento
invasivo. 28 Los pacientes con un mayor riesgo de infección hematógena total de la
articulación son todos pacientes con un reemplazo de prótesis articular, infección previa
de la prótesis articular, artropatías inflamatorias (p. Ej., Artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico), megaprótesis, hemofilia, desnutrición e inmunidad
comprometida (ver ejemplos en sección previa). 28 Sin embargo, la AAOS establece que
el juicio clínico debe considerar el beneficio potencial de la profilaxis con antibióticos
frente a los riesgos de reacciones adversas para cada paciente. 3,4,28 La AAPD reconoce
las recomendaciones de la AAOS y la ADA con respecto a la profilaxis con antibióticos
para pacientes con reemplazo articular. Una colaboración conjunta de la AAOS y la
ADA desarrolló recomendaciones basadas en la evidencia sobre la profilaxis con
antibióticos para pacientes con alto riesgo de infección por implantes sometidos a
procedimientos dentales (Tabla 4). 3,4,28
Actualmente, la AAPD respalda las recomendaciones de 2012 de la ADA y la AAOS
para el manejo de pacientes con prótesis articulares. 3,4,28 La profilaxis con antibióticos no ha
mostrado una reducción significativa en el riesgo de desarrollar infecciones articulares
posteriores a los procedimientos dentales. 27,29 Por lo tanto, la profilaxis con antibióticos no
está indicada para pacientes dentales con clavijas, placas, tornillos u otro hardware que no
esté dentro de una articulación sinovial ni está indicada de manera rutinaria para la
mayoría de los pacientes dentales con reemplazos articulares totales. 28,30
Puede ser necesaria la consulta con el médico del niño para el tratamiento de
pacientes en riesgo, así como de pacientes con otros dispositivos implantados (p. Ej.,
Varillas de Harrington, dispositivos de fijación externa). 10,27-30
Aceptación por parte de los odontólogos de las pautas de la AHA para la profilaxis
con antibióticos
Las directrices revisadas de 2007 de la AHA proporcionaron una reducción significativa en
pacientes que requerían profilaxis con antibióticos antes de procedimientos dentales
invasivos. En una encuesta enviada a dentistas estadounidenses, el 71 por ciento de los
encuestados informaron que estaban satisfechos con las pautas actuales. 31 La encuesta
también demostró que el 70 por ciento de los dentistas informaron que la mayoría de los
pacientes que antes recibían profilaxis con antibióticos ya no necesitaban profilaxis. 31 Sin
embargo, el mismo porcentaje de encuestados también indicó que un número significativo
de estos pacientes todavía estaban recibiendo profilaxis con antibióticos
independientemente de las pautas revisadas de la AHA. 31
296 DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA
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DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA 297