EXAMEN FISICO
Ej:
GENERAL
1. Biotipos.
En casi todos los países y basándose en los más salientes diferencias de la
arquitectura corporal se han establecido clasificaciones morfológicas o
tipológicas. Nosotros para el estudio de los pacientes nos basamos en la
clasificación italiana (De Giovanni, Viola y Fende) y dentro de ella
encontramos los siguientes biotipos:
1-normolineo, normotipo, normoesplagnico, estenico:
estos son pacientes que se caracterizan por estatura normal igual a la
distancia entre la punta de sus dedos cuando tiene sus brazos alzados en
forma de cruz. La talla es igual al doble del diámetro torácico. Peso acorde a
la talla. Cuello normal. Tórax normal. Ángulo epigástrico igual a 90 grados.
Musculatura bien proporcionada. Extremidades normales.
2-brevilineos, macroesplagnicos, hiperestenico,picnicos:
estos pacientes se caracterizan por: de pequeña estatura. Gruesos y
corpulentos. Cuello corto y ancho. Tórax ancho en todas sus dimensiones.
Ängulo epigástrico mayor que 90grados. Musculatura bien desarrollada con
tono normal o aumentado. Extremidades relativamente cortas y gruesas.
3)longilíneos, microesplágnicos, asténicos:
estos pacientes se caracterizan por: generalmente son muy altos. Flacos o
delgados. Cuello largo y delgado. Tórax alargado. Angulo epigástrico menor
de 90. Musculatura pobre o poco desarrollada. Extremidades relativamente
largas.
2-MARCHAS:
existen muchas variedades de marchas con las cuales los pacientes se
trasladan de un lugar a otro y mediante una observación detallada de la
misma en muchas ocasiones podemos llegar a diagnosticar diferentes
afecciones o lesiones. Dentro de estos tipos de marchas encontramos los
siguientes
4)atáxica (taloneante):
el enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace movimientos
exagerados al levantar la pierna con caída brusca de la pierna. Se toca el
suelo primero con el talón. Ej:Tabes dorsal.
5)polineurítica, estepaje o parética:
el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la
visión. Dificultad para la flexión dorsal del pie por lo que la punta del pie
queda colgada hacia abajo. El muslo y la pierna se levantan más alto que lo
normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, lo
que provoca un ruido característico. Ej.: polineuropatías, poliomielitis,
polineuritis, polineurorrediculitis.
6)guadañante, hemipléjica, espastica,helioidal, de segadoro o de todo:
le es muy difícil al paciente separar la punta del pie del suelo. Realiza con la
pierna afectada un movimiento en arco exterior, tomando como eje el pie
sano. Se apoya sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo que la
gasta el zapato más rápido en esta región y produce un ruido característico.
Ej.: hemiplejía capsular con contractura.
7)titubiante, asinergica, cerebelosa, sigzabeante o ebria:
El enfermo tiene las piernas separadas. Miradas dirigidas al suelo. Camina
en zigzag .hay lateropulsión , retropulsión y anteropulsión. Elevación
exagerada de las rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo necesario.
Ejemplo: síndrome cerebeloso.
8)parkisoniana o a pequeños pasos:
El paciente da pasos muy pequeños que pueden ser lentos o rápidos. Camina
inclinado hacia delante, y aparentemente un pie no sobrepasa al otro. Ej.:
enfermedad y síndrome de parkinson.
9) digitigrada:
paciente con las dos piernas paralizadas en extensión. De pie sobre la punta
de los dedos. No se puede realizar movimientos de flexión dorsal del pie sobre
la pierna, ni la pierna sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da pequeños
pasos arrastrando la punta y bordes internos de los pies, por donde le
gastcon fla el zapato. Ej.: parapesias espásticas de los dos miembros
10) en tijeras o de little:
paraplejias con flexión plantar de los pies. Piernas separadas a nivel del suelo
y unidas a nivel de las rodillas formando un triángulo de vértice superior.
Piernas flexionadas ligeramente sobre los muslos, los muslos sobre el tronco,
simulando una actitud sentada o en cuclillas. En la marcha cruzan las piernas
unas por delante de la otra en X.. roce a nivel de las rodillas, lugar por donde
se le gasta la ropa. Ej: diplejias cerebrales congénitas.
11) ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida a la de las personas que se
dan importancia. Vientre hacia delante, pecho levantado, gran aumento de
la ensilladura lumbar.
12) SALUDANDO:el enfermo se inclina en cada paso hacia delante.
artrosis de la cadera.
13) TRENDELENBURG: consiste en una inclinación lateral a cada paso. Ej:
luxación unilateral de la cadera.
14) HACIA ATRÁS: es la marcha requerida por algunos pacientes para subir
escaleras. Ej: anquílosis de cadera.
15) DE COSTADO: también llamada oblicua. Ej: coxa valga.
16) DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo apoya la mano en la cara
anterior del muslo cada vez que se apoya sobre la pierna lesionada.
17) DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada vez que el enfermo apoya el pie
correspondiente al glúteo lesionado, el tronco se dirige hacia atrás.
18) NO PATOLÓGICA: el paciente camina sin dificultad.
3- FASCIES:
Las fascies son también llamadas expresión fisonómica. En la inspección
general del enfermo, prestamos especial atención al aspecto y configuración
de la cara, a la expresión facial o fisonómica, extraordinariamente rica en
datos valiosos para el diagnóstico. En realidad el estudio de las fascies es
eminentemente objetivo, y por ello expondremos sus características más
sobresalientes. Dentro de ellas encontramos:
19)ADENOIDEA: boca constantemente abierta por la dificultad de la
respiración nasal, mandíbula inferior caída y saliente. Nariz fina con las
aberturas poco desarrolladas. Expresión poco inteligente de la cara. Ej: niños
que sufren vegetaciones adenoideas por obstrucciones de la nasofaringe.
20)NEUMÓNICA: Mirada brillante y ansiosa por la diseña. Rubicundez
excesiva de una da las mejillas. Aleteo nasal por la disnea. Vesículas de
herpes alrededor de la comisura labial. Ej: procesos inflamatorios
pulmonares.
21)AORTICA : palidez de la cara, ligero tinte cianótico a veces en la cara.
Amplios latidos en las arterias temporales y en las carótidas. Signo de Musset
(movimiento especial, constante de la cabeza que semeja un signo
afirmativo). Ej: síndrome de insuficiencia coronaria e insuficiencia cardíaca.
22)ANSIOSA DE LA ASISTOLIA :expresión de ansiedad, cianosis intensa de la
cara. En muchos casos la cara es edematosa. Aleteo nasal constante por la
disnea. Ej: paro cardio-respiratorio.
23)RENAL O DE MUÑECO CHINO: edema de la cara, especialmente de los
párpados y labios. Palidez de la piel como consecuencia del edema. Cara
redondeada a con estrechamiento de la abertura palpebral. Ej: nefrosis,
nefritis que originan edemas.
24)PERITONEAL, PERITONÍTICA O HIPOCRATICA: expresión ansiosa, palidez
terrosa de la cara, ojos y mejillas hundidos, especialmente los ojos. Ojeras
violáceas. Se destaca la nariz y las formaciones óseas de la cara. Cara
alargada, delgada y afilada. Mirada vaga, tórpida. Desplazamiento hacia
fuera del lóbulo de la oreja por contracción local. Ej: peritonitis séptica,
perforación de úlcera gástrica o duodenal, perforación intestinal, hernia
estranguladas y estadios agónicos de otras enfermedades.
25)HEPÁTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel. Telagectasias. Manchas
oscuras pigmentarias en las mejillas y en la frente. Ej: padecimientos
crónicos del hígado, insuficiencia hepática.
26)ACROMEGÁLICA :desarrollo notable del esqueleto de la cara y el cráneo.
Espesamiento de la bóveda craneana. Aumento del tamaño de la
protuberancia occipital externa y de las frontales. Gran desarrollo de los
pómulos y los arcos zigomáticos. Prognatismo de la mandíbula. Aumento del
ancho de la nariz. Macroglosia con mayor prominencia de las papilas y mayor
espacio entre los dientes. Poco crecimiento de los huesos largos. Aumento y
crecimiento de las manos y de los pies, así como los dedos en salchichas. Ej:
hipersecreción de STH por el lóbulo anterior de la hipófisis.
27)CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos. Boca generalmente abierta
que deja ver la lengua en la cual podemos encontrar macroglosia. Nariz
ancha y aplastada. Pelo escaso y frágil. Piel seca y engrosada con tinte
pardusco . expresión estúpida. Limitada inteligencia. Sordomudez o mudez
con frecuencia. Ej: hipotiroidismo fetal.
28)MIXEDEMATOSA: expresión de apatía y estupor. Piel rugosa, seca y
espesa. Mejillas cianóticas. Párpados abotagados. Labios gruesos y vueltos
hacia fuera que dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas. Pelo
poco abundante y con tendencia a la caída. Signo de la cola de la ceja. Ej:
hipotiroidismo.
29)BESEDOWIANA O HIP[ERTIROIDEA: expresión de susto y terror.
Exoftalmia. Aumento de la hendidura palpebral (signo de Dalrymple).
Ausencia casi completa de pestañeo (signo de Stelwag). Al dirigir la mirada
hacia abajo, se retrasa el párpado superior y deja ver la esclerótica por
encima del iris( signo de von Graefe). Ej: bocio exoftálmico o enfermedad de
Graves-Basedow (hipertiroidismo).
30)CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en forma de luna llena. Hirsutismo
manifiesto. Giba, joroba o cifosis torácica aumentada. Vergeturas
abdominales. Piernas muy delgadas en comparación con el tronco. Ej:
síndrome o enfermedad de cushing.
31)PARÁLISIS FACIAL: desviación de la boca al lado sano. Ausencia de los
pliegues faciales del lado afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado
afectado por falta de descenso del párpado superior en caso de una parálisis
facial periférica (signo de Bill) ej: parálisis facial periférica.
32) PARKINSONIANA O INEXPRESIVA: inmovilidad de la cara. Falta de toda
expresión mímica. Aspecto de máscara, de admiración o de susto . ojos
inteligentemente expresivos como compensación. Abundante secreción de
sudor o sea la cara grasienta. Ej: enfermedad y síndrome parkinsoniano.
33)DE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza por ptosis palpebral,
generalmente incompleta y de aspecto asténico como cansancio o fatiga,
puede ser uní o bilateral y a veces más marcada de un lado, el paciente
inclina la cabeza hacia atrás para poder ver por la escasa abertura palpebral.
La debilidad muscular del párpado se puede demostrar por la prueba del
esfuerzo, o sea, se le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5 minutos
el párpado superior cae. Hay disminución de la mímica, aronia o disponía
luego de un rato de conversación.
34)TETANICA: expresión de risa permanente (risa sardónica). Contracción
de3 los músculos de la cara, fundamentalmente los maseteros, lo que impide
la abertura de la boca (trismo). Convulsiones tónicas. Posición de
opistótonos. ej: tétanos.
35)TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA: expresión de somnolencia o sopor.
Gran agotamiento (postración). Ojos cerrados o entreabiertos. Labios secos
cubiertos de fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea, procesos tóxico infecciosos.
36)MEDIASTINAL: Color violáceo de la cara, abotagada y edematosa .Disnea.
Ingurgitación de las venas. En el caso de la vena cava superior, el edema y la
cianosis se extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y porción
superior de tórax (cianosis y edema en esclavina) ej: síndrome mediastinal .
37) DOLOROSA: expresión de sufrimiento. Aumento de los pliegues
transversales de la frente. Contracción de los músculos de la cara. Ej:
abdomen agudo.
38) FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los pómulos, palidez del resto del
cuerpo. Ej: síndrome febril agudo.
4- DECUBITOS:
E l decúbito que adopta un enfermo puede ser el que adopta por su propia
voluntad o aquel que adopta por su propia voluntad o aquel que adopta para
sentir alivio o mejoría en dependencia de la afección o patología que
presente. Dentro de ellos tenemos:
39)PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el que las fuerzas externas lo
coloquen (gravedad), por encontrarse faltos de fuerza o inconscientes. El
paciente yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la cama o a
otro lado. Se observa en la posición que lo coloquen en el lecho, siempre que
este no contraríe la acción de la gravedad. Ej: pacientes con debilidad
muscular y apatías mentales, hemorragias cerebrales, fiebre tifoidea,
grandes hemorragias, shock traumáticos o quirúrgicos, atrofias musculares,
enfermedad de oppenheim, estados de coma, parálisis extensa o marcada
hipotonía muscular, tabes, miotonía congénita, etc.
40)ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el paciente adopta una posición
indiferente por lo que no ofrece interés semiológico.
41)ACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel que el paciente adopta por
necesidad y es importante por la orientación diagnóstica que nos da. Estos se
encuentran principalmente en las e4nfermedades que se acompañan de
disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares, retracciones tendinosas,
trastornos articulares, etc. Dentro de ellas tenemos:
a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la espalda. Se acompañar de flexión de
los miembros inferiores según el sitio de la lesión. Ej: en procesos
abdominales agudos como la apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc.
b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el vientre. Ej: cólicos abdominales
(saturnismo), epigastralgias por úlceras de la pared posterior del estómago,
lesiones de la columna vertebral (mal de Pott), hemorroides, etc.
c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO : acostado sobre uno de sus costados,
condicionado por el dolor, la diseña y la tos con expectoración de estos
pacientes. Ej: en neumonías, pleuritis, derrames pleurales, neumotórax,
pioneumotórax, grandes tumores pulmonares, hidroneumotórax, cavernas
pulmonares, bronquiectasias, hipertrofias cardíacas, dilataciones cardíacas.
d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados, semisentados o de pie, descansan
sobre varias almohadas para mantener la posición erecta. En casos graves se
inclinan hacia delante, apoyándose sobre un plano resistente a través de sus
manos o codos. En ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el
cuerpo hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, afectaciones
pulmonares graves, crisis agudas de asma, etc.
e)SIGNO DEL ALMOHADÓN: se colocan una almohada sobre los muslos
recostándose a ella y permaneciendo sentados. Ej: grandes derrames
pericárdicos, cardiomegalias, etc.
f)PLEGARIA MAHOMETANA O GENUPECTORAL: el paciente se coloca de
rodilla en la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la cama, apoyado
sobre las manos y los codos, permitiendo la proyección del corazón y el
pericardio hacia delante lo que facilita la descongestión del pulmón. Ej:
derrames pericárdicos y cardiomegalias.
g)OPISTOTONOS:el paciente descansa sobre los talones y la cabeza. El
tronco arqueado hacia arriba, el dorso es cóncavo hacia el plano de la cama y
entre ellos se puede pasar la mano. Ej: enfermedades del sistema nervioso
central, envenenamiento con estricnina, tétanos, rabia, histeria, epilepsia,
meningitis.
h)EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado delante, con la cara hacia abajo,
descansando sobre la frente y los pies. Ej: envenenamiento por estricnina y
tétanos en bola.
i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta curvaturas laterales arqueado sobre
un costado, contracturas unilaterales. Ej: raramente en tétanos; se ve en
afecciones de la columna vertebral y la pleura. Esta presenta una variante
que es : GATILLO EN ESCOPETA: paciente en decúbito lateral, con ligera
extensión de la nuca, marcada aducción y flexión de los muslos sobre el
abdomen y de las piernas sobre los muslos. Ej: meningitis tuberculosa, por
contracturas musculares debido a irritación cortical.
j)ORTOTONOS: la totalidad de los músculos se encuentran en contractura,
tanto los flexores como los extensores, el cuerpo forma un bloque recto y
rígido que puede levantarse en una pieza por los talones o por la nuca. Ej:
intoxicación por estricnina, tétanos.
5-ACTITUDES DE PIE:
Las actitudes o maneras de estar de pie son muy variables de un paciente a
otro, presentando diferentes características que son de gran valor
diagnóstico. Estas pueden ser:
42)SOMATOCONSTITUCIONALES, NORMALES O FISIOLOGICAS: son aquellas
que nos reflejan el tipo constitucional del individuo en su aspecto
somatotemperamental. Son resultado del tono y postura que en estado
normal presenta el sistema ligamentoso-muscular, lo que depende del auto
tono de los tejidos, controlados por el sistema nervioso (vegetativo y de
relación). Representan la modalidad somática y temperamental del individuo.
Aquí encontramos:
a)TIPO ESTENICO: presenta buen tono del sistema ligamentoso-muscular.
Actitud que da impresión de aplomo ductilidad y energía al mismo tiempo. Ej:
deportistas y hombres de armas.
b)TIPO ASTENICO: hay un déficit constitucional de regulación en el tono
ligamentoso-muscular, impresión de abandono. Flaccidez en los diversos
segmentos corporales como: la cabeza no se sostiene con aplomo, los brazos
caen péndulos a los lados del tronco, hombros un poco cargados hacia
delante, el tronco y las piernas presentan una ligera flexión. Ej: los hombres
sedentarios.
43)ACTITUDES PATOLÓGICAS: son aquellas que están determinadas por las
consecuencias funcionales que puedan producir algunas enfermedades.
Generalmente se acompañan de dolor, afecciones óseas y/o articulares,
musculares o del sistema nervioso central. Entre ellas encontramos:
a)ACTITUD DE DOLOR ABDOMINAL: flexión del tronco hacia delante.
Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.: enfermedades gástricas o
intestinales.
b)ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN LA CADERA: el cuerpo se inclina hacia
el lado doloroso, flexión del miembro inferior correspondiente al lado
doloroso. Descenso del hombro del lado doloroso. Ej.: enfermedades
lumbares y afecciones de la cadera.
c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco flexionado hacia el lado afectado.
Se aplica con frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin de aliviar el
dolor al disminuir por ese medio la expansión torácica respiratoria. Ej.:
neumonías, pleuresías, neuralgia intercostal.
d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros caídos. Miembro superior en flexión
(dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo
sobre el brazo) y en aducción (pegado al tronco); y el miembro inferior en
extensión (parece más largo). El pie en aducción y rotación interna. Ej.:
accidentes vasculares encefálicos.
c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: paciente fijo, como
soldado con la cabeza y el tronco ligeramente flexionado hacia delante como
en actitud de saludar, además presenta temblor en reposo (signo de cuenta
monedas). Enfermedad y síndrome de parkinson.
d) ACTITUD DE TENOR: marcada depresión lumbar en forma de silla de
montar. Extensión del tronco hacia atrás. Aumento de la base de
sustentación (pies separados). Se acompaña de latero pulsión, antero pulsión
y retropulsión del tronco. Ej.: enfermedad miopática primaria.
6-PIEL:
44)Para realizar el examen físico de la piel es necesario desnudar
completamente al paciente y observarlo en presencia de una iluminación,
preferiblemente natural o luz de Wood para evitar cambios y alteración en la
coloración de la piel (palidez, rubicundez, cianosis, íctero, melanodermias,
acromias, vitiligo, albinismo, así como hemorragias cutáneas). Debemos decir
si la piel es propia de su edad, raza y sexo; además hay que especificar el
estado de humedad de la misma (hiperhidrosis, bromohidrosis,
cromohidrosis, uridrosis, anhidrosis o normal) y circulación colateral. Por
último hay que valorar y detallar la presencia de lesiones primarias,
secundarias y combinadas, describiendo en ellas: color, tamaño,
configuración, número, superficie, bordes, relieve y distribución.
LESIONES PRIMARIAS:
a)MANCHAS O MACULAS: alteraciones circunscritas del color de la piel, de
tamaño variable, sin elevación o depresión ni otra modificación de
consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas; exantemas
morbiformes o escariatiniformes, entema simple, deformado, localizado,
generalizado, marginado, circinado, anular o persistente; cianosis; nevos y
angiomas; equimosis y víbices). También pueden ser pigmentarias (efélides o
pecas, cloasma, melanodermia, léprides, pitiriasis, leucomelanodermias o
vitiligo y hematógenas por depósitos de hemosiderina).
b)PAPULAS: pequeña elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida,
resolutiva, que al desaparecer no deja cicatriz; de tamaño, forma, color y
superficie variable.
c) RONCHA O HABON: elevación circunscrita o en placa, de color Rosado o
blanco anémico, de aparición brusca y duración fugaz (generalmente menos
de 72 horas), reducible a la presión y que generalmente se acompaña de
prurito. El edema angioneurótico es una variedad, donde hay toma más
profunda del tejido celular subcutáneo, habitualmente en las zonas laxas y
donde casi siempre falta el prurito
d) NÓDULOS O TUBERCULOS: elevación dérmica o hipodérmica, sólida o
semisólida, circunscrita, de forma, color y tamaño variable, que hace relieve,
de evolución lenta, no resolutiva, que puede pasar por diferentes períodos
(formación y crecimiento, reblandecimiento, supuración y ulceración, fibrosis
y cicatrización). Una variedad frecuente es el Goma que es una lesión similar
pero mayor, más profunda y con marcada tendencia al reblandecimiento y
ulceración.
e)TUMOR: neoformación de etiología desconocida, con tendencia a persistir
o crecer indefinidamente, con aspecto, volumen y consistencia variable.
f)VESÍCULAS: pequeñas elevaciones circunscritas de la epidermis, que
contiene líquido claro, con una arquitectura multilocular al inicio, asientan
sobre una base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde su
revestimiento con facilidad y se observa un área desnuda o erosiva.
Generalmente no deja cicatriz.
g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS: elevación circunscrita de la piel, de
contenido líquido, habitualmente de mayor tamaño que las vesículas, con
una arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se cubre de costras,
aunque puede desecarse; al asentarse en la mucosa se comporta igual que la
vesícula, el color del líquido puede variar desde purulento hasta hemorrágico.
h)PUSTULAS: elevación circunscrita de la piel cuyo contenido es pus, puede
tomar los folículos poli sebáceos, siempre es una indicación de infección.
Puede formarse primariamente o secundariamente por la infección de una
vesícula –ampolla.
LESIONES SECUNDARIAS:
i) ESCAMAS: son láminas de variable grosor, secas o grasas, que se
desprenden de la capa córnea de la epidermis y a las que deben realizarse la
palpación y el rascado metódico para describir sus características.
j)COSTRAS: son cúmulos o estratos de serosidad, pus o sangre desecado con
detritus celulares, de consistencia más o menos sólida, de color variable en
dependencia del fluido que las origina y cuya importancia radica en que
ocultan las lesiones subyacentes, razón por la cual deben ser desprendidas y
bien examinadas.
k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: dentro de estas tenemos:
*FISURAS O GRIETAS: son desgarros lineales, en lugares donde la piel ha
perdido la elasticidad, pueden dejar cicatrices, generalmente afectan la
semimucosa, son dolorosas, húmedas y a veces purulentas, se cubren de
costras por el reposo.
*EXCORACIONES: lesiones generalmente traumáticas (por roce o rascado),
en las que hay pérdidas superficial de sustancias, no dejan cicatrices, pueden
dejar como secuelas, lesiones hipo o hipercrómicas, pueden ser irregulares o
lineales.
*EXULCERACIONES: son aquellas úlceras superficiales que no dejan
cicatrices.
*ULCERAS: pérdidas de sustancias casi siempre crónicas, de forma
redondeada, puede ser terebrantes cuando tiene tendencia a profundizar,
tagedénica cuando la progresión es excesiva en sentido horizontal o
serpiginosa si crece en un sentido a medida que se va cerrando por el otro,
pueden ser de fondo limpio o séptico, de bordes, color, secreción y
sensibilidad variable.
l) VEGETACIONES: son excrecencias cutáneas o mucosas, en forma filiforme o
de coliflor, pedunculadas, de tamaño variable, de superficie húmeda, blanda
al tacto y de fácil sangramiento si asientan en las mucosas pero más secas,
ásperas y verrugosas si asientan en la piel.
m) ESCARAS O ESFÁCELOS: son zonas necrosadas de la piel, compactas y
negruscas, que tienden a ser eliminadas de parte traumatizadas o
mortificadas, insensibles, de temperatura más baja que la normal y de bordes
bien limitados.
n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas resultantes de la reparación de
las lesiones que interesan al tejido dérmico, pueden ser planas o
hipertróficas, prominentes y duras (queloides), el color varía desde el normal,
rosado hasta acrómico o hipocrómico. Generalmente hay ausencia de los
folículos pilosebáceos.
o)LIQUENIFICACIONES: es una modificación crónica, consistente en aumento
del grosor y cambios en la estructura de la piel con exageración del
cuadriculado normal e hiperpigmentación, la causa fundamental es el
rascado fuerte.
p)ATROFIAS: son lesiones constituidas por la disminución del espesor y la
consistencia (poiquilodermia), hay sensación de oquedad al tacto.
q)ESCLEROSIS: es una condensación de los elementos cutáneos que da lugar
a una mayor consistencia de la piel, con menos deslizamientos entre sus
capas, y a veces, adherencias a planos profundos, el grosor puede o no estar
aumentado, hay cambios en la coloración de la piel.
7- MUCOSAS:
45)debemos decir si son húmedas o secas. También si son hipercoloreadas,
normocoloreadas o hipocoloreadas.
8-FANERAS:
Está representada por los pelos y las uñas (anexos de la piel) y tienen gran
importancia semiológica.
46)PELO: hay que describir sus características con respecto a su edad, raza y
sexo. Evaluar en la cabeza, ceja, pestaña, barba, bigote, axilas, pubis y resto
del cuerpo. La evaluación será teniendo en cuenta: cantidad (mucho o poco),
distribución (por cada zona), implantación (buena o pobre), aspecto
(quebradizo, lacio, crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamaño (corto o
largo), color (natural, teñido o canoso), espesor y humedad (húmedo, seco o
normal)
47)uñas: hay que describir sus características con respecto a la forma,
aspecto, resistencia, crecimiento y color de acuerdo a la edad, sexo y tipo
constitucional. Dentro de estas tenemos:
uñas NORMALES: crecen más o menos 0.5 mm/semanas. Color rosado,
superficie liza, consistencia elástica, lúnulas blanquecinas ocupando 1/5 de
sus superficies.
uñas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1 ó 2 mm del borde distal, donde
hay una zona de color rosado normal. La lúnula puede estar oscurecida,
aunque esta característica se describió en la cirrosis hepática. Ej.:
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, tuberculosis pulmonar, artritis
reumatoidea.
uñas DE LINDSAY: la mitad proximal es blancuzca, mientras que la porción
distal es roja, rosada o parda. La banda distal comprende del 20% al 60% de
la uña ej.: insuficiencia renal crónica.
uñas CON LINEAS DE MEES: son bandas blandas transversales paralelas a la
lúnula, que ocurre en la uña en la misma posición relativa en cada dedo.
Pueden ser sencillas o múltiples. Ej .:intoxicación con arsénico o talio,
insuficiencia renal aguda o crónica, lepra, malaria, psoriasis, insuficiencia
cardiaca, pelagra, neumonías, infarto cardiaco, sicklemia, enfermedad de
hodgkin, fiebles infecciosas.
UñAS CON LINEAS DE MUEHRCKE: son dos bandas blancas transversales
paralelas a la lúnula. Ej: hipoalbuminemia menor de 2.2 g%. Puede verse
asociado a uñas blancas opacas como las de terry y las de lindsay.
UñAS CON LINEAS DE BEAU: Son muescas transversales paralelas a la lúnula
que ocurren en cada uña en la misma posición relativa. Ej.: posterior a
infecciones graves o de un período severo de enfermedades.
UñAS EN VIDRIO DE RELOJ: son convexas, sin el ángulo menor de l80 grados
que normalmente forman el plano de la uña y el que pasa por la cara dorsal
de la falange ungueal. Ej.:cáncer de pulmón, bronquiectacias, bronquitis
crónicas, abscesos de pulmón, cardiopatías congénitas con cianosis y
endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, tumores del sistema digestivo,
poliposis intestinal.
UñAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN CUCHARAS: son las uñas cóncavas,
y junto con las uñas aplanadas (platoniquias) aparecen en: anemias y uso de
jabones fuertes o detergentes.
PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o engrosamiento ungueal. Ej.: tabes y
polineuritis.
ONICOGRIFOSIS: son las uñas encorvadas en forma de gancho.
ONICORREXIS: son las uñas engrosadas y frágiles. Ej.: insuficiencia arterial de
miembros inferiores.
UñAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las uñas comidas por el propio paciente.
Ej.: estado de ansiedad y tensiones
9- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:.
El tejido celular subcutáneo puede estar INFILTRADO por:
Edema: retención de líquido o plasma intersticial por encima del valor normal
en el espacio intersticial o intercelular.
Mixedema: retención de una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide
en el espacio intersticial o intercelular.
Enfisema subcutáneo: retención de aire o gas en el espacio intersticial o
intercelular.
También puede que el tejido celular subcutáneo no se encuentre invadido
por lo anteriormente planteado y es a lo que llamamos NO INFILTRADO.
Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten es necesario hacerle
una buena caracterización y descripción para facilitar de esta forma un buen
diagnóstico en el paciente.
48) EDEMA: pude ser generalizado (anasarca), localizado (párpados, cara,
escroto, prepucio, región sacra, lumbar o glútea, en los pies,. Los maleolos,
tibia) o cavitarios ( hidrotórax, hidropericardio, hidroartrosis, ascitis).
También podemos encontrarlo en el parénquima visceral (cerebral,
pulmonar, laringeo, etc).
INSPECCION:
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
Alteraciones morfológicas de la región edematosa (huellas o marcas de
prendas de vestir en la piel). Deformidades o aumento de volumen de la
región edematosa (borramiento de salientes óseos o depresiones entre
ellos).
Color de la piel: Roja (edema rubicundo ). Azul o violáceo (edema cianótico)
Blanco (edema blanco). Bronceado (edema bronceado).
Aspecto especial de la piel de la región edematosa: Fina, lisa, tensa y
brillante(edema reciente). Gruesa, rugosa, infestada, con eczemas y hasta
ulceraciones, ampollas, fisuras (edema crónico). Al haber desaparecido el
mismo, la piel se puede mostrar con estrías, seca, fina, con pliegues y
escamas (piel cuarteada o craquele).
PALPACION,
La haremos buscando:
Temperatura frio, caliente
Sensibilidad doloroso, no doloroso, o acompañado de prurito.
Consistencia: BLANDO O DURO.
Humedad: Húmedo o seco.
Cazo o godet: Es la peculiar depresión esférica que deja el dedo al comprimir
la zona inflamada sobre un plano óseo (región maleolar, cara interna de la
tibia, región sacra). Si este esta ausente se pellizca un pliegue cutáneo de
regiones simétricas del cuerpo y se observa que la zona edematosa esta
aumentada de grosor.
49)MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay sequedad y escamación de la
piel, fragilidad y escasez de pelos sobre todo en las pestañas o cejas.
50)ENFISEMA SUBCUTÁNEO: se identifica clínicamente por los cambios
morfológicos que vemos a la inspección y por la crepitación característica
que se percibe al parparlo.
10- PANICULO ADIPOSO:
51) A la inspección y palpación debemos ver y comprobar sí el panículo
adiposo esta:
a)Conservado
b) Aumentado.
c) disminuido.
11-PESO:
Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y expresar el peso en Kg. si la
pesa tiene el peso expresado en libras, este se convertirá en kg. A través de
la formula siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2
12-TALLA:
53) Se coloca al paciente sin zapatos y de espalda a la cinta métrica. Se
expresa en cm. La longitud del paciente.
13-TEMPERATURA:
54) Se toma durante + 3 ó 5 minutos con un termómetro de mínima (grados
cercios) en la región axilar aunque en ocasiones se indica en cavidad bucal o
en el recto, y otros plantean que se puede medir en el resto de los pliegues
articulares (no es confiable). No debemos medirla al levantarnos de la cama,
posterior a la ingestión de alimentos, ni luego de darnos baños de agua fría o
caliente ya que es erróneo el valor. Si el termómetro fuera de máxima
(grados f) se debe convertir a grados c a través de la formula siguiente: Temp.
grados c= Temp. grados f- 32por 59
14- SOMA:
Se le realizan movimientos al paciente en todas las articulaciones para
valorar si los realiza sin dificultad. Ver el examen físico del sistema
osteomuscular.
REGIONAL
15-CABEZA:
La forma y las proporciones de la cabeza varían según el tipo constitucional,
la raza, la edad y el sexo. Esta comprende el cráneo y la cara:
56)CRANEO: ver si hay desproporción con el cuerpo (macrocefalia
microcefalia). Ver si hay hundimiento, tumoración, abultamiento. Ver
secuelas de accidentes, intervenciones quirúrgicas. Ver simetría de la cabeza.
57)CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones, aumento de volumen,
surcos, trotismos, cicatrices, fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentón
simetría de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos, implantación de las
cejas, párpados, pestañas, pupilas, color de los ojos. Nariz, su simetría, si hay
desviaciones del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su implantación,
simetría y anormalidades. Boca cerrada simétrica o anormal, lugar hacia
donde se encuentra la desviación. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de
los arcos ciliares, de la mandíbula (prognatismo).
16-CUELLO:
El cuello para su exploración se divide en 3 regiones las cuales se denominan:
REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el hueso hioides, por debajo
de la orquilla del esternón y por ambos lados los bordes anteriores de los
músculos esternocleidomastoideo.
INSPECCION:
58) Se debe buscar en la misma las características de la piel, la presencia de
trayectos fistulosos, cicatrices quirúrgicas, nódulos que levantan la piel,
aumento difuso de la glándula tiroides, tumoraciones en la línea media
(tiroides aberrantes) o a ambos lados de la misma (quiste branquial),
ingurgitación de las venas yugulares, movimientos del cartílago tiroideo
durante la deglución, resalto laringotraqueal al ordenar el enfermo.
PALPACIÓN:
59)Mediante la misma se precisa la localización de tumores, quiste, fístulas,
se realiza la palpación de la glándula tiroides mediante las siguientes
maniobras, las que ponen de manifiesto el tamaño aproximado de la
glándula, la superficie lisa o lobulada, la sensibilidad, temperatura de la piel
que la cubre, caliente (tirotoxicosis) o fría (mixedema), presencia o no de
soplos, palpables o thrill (aneurisma).
60)MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico por detrás del paciente y
rodeando el cuello con ambas manos, se mantienen los pulgares en la nuca y
los 4 dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado.
61)MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente al paciente, el pulgar
de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo tiroideo del lado opuesto, en
busca de nódulos.
62)MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lóbulos laterales se coloca el
pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la traquea superior,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo tiroideo de ese lado
se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a la otra mano. Esta
maniobra se completa con la deglución.
63) MANIOBRA DE MARAñON: al levantar los brazos y echar la cabeza hacia
atrás se exagera la diseña y la congestión de la cara, porque se estrecha el
orificio superior del tórax. Esto se realiza si hay sospecha de un boceo
endotorácico por existir circulación venosa superior. Su valor se debe a que
estos signos faltan en las demás tumoraciones mediastínicas.
64) MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las siguientes:
con cinta métrica: para la circunferencia de la base del cuello.
Con un compás: para el diámetro antero posterior de la base del cuello.
REGION LATERAL: se subdivide para su estudio en otras 2 regiones:
REGION CAROTIDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus límites los
constituyen los bordes anterior y posterior de los músculos
esternocleidomastoideos.
INSPECCION :
65) se debe buscar las características de la piel la cual es muy movible,
trotismo y tono muscular del esternocleidomastoideo, ingurgitación yugular,
latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del corpúsculo carotideo),
adenopatías, etc.
PALPACIÓN:
66) palpar el tono del esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones
pulsátiles o no, adenopatías de la cadena carotidea y de la cadena del nervio
espinal, palpación del pulso carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en
ambos lados y compararlos.
AUSCULTACIÓN:
67) se debe auscultar el área de la arteria carótida para valorar la presencia
de soplos a ese nivel (aneurisma).
REGION SUPRACLAVICULAR: sus límites son por delante el borde posterior
del músculo esternocleidomastoideo, por detrás el borde anterior del
músculo trapecio y por debajo el tercio medio de la clavícula.
INSPECCION:
68) se deben describir las características de la piel, si aparecen latidos visibles
de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular, adenopatías aisladas
(ganglio de trolsier – virchow presente en el cáncer gástrico).
PALPACIÓN:
69) se debe tratar de percibir los latidos de la arteria subclavia y ver su
ritmo, localizar adenopatías y precisar sus características.
REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente a la regio de la nuca.
INPECCION:
70) describir las características de la piel, el tono y trotismo de los músculos
paravertebrales, formación de forúnculos, ántrax, etc.
PALPACIÓN:
Permite corroborar los datos obtenidos por la inspección.
AUSCULTACIÓN:
71) ver si hay soplos en la cara lateral del cuello y en la fosa supraclavicular.
17-TORAX:
INSPECCION:
Al realizarla debemos tener en cuenta:
estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas,
etc.
Estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral,
edema, tumoraciones, emplema pulsátil, atrofia de los músculos, etc.
Configuración: constituye el aspecto mas importante y para su mejor estudio
lo clasificamos en:
72) tórax normal: su forma o configuración torácica depende de la columna
vertebral, el esternón y las costillas. Normalmente es simétrico y esta en
relación con el tipo constitucional o biotipo (normo líneo, brevilíneo o
longilineo ) del paciente. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular.
Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes con sus respectivos
elementos:
parte posterior : fosa supraclavicular, fosa infraclavicular, región intercostal,
región mamelonar.
Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por encima de la espina de la
escápula y que va desde la línea vertebral hasta la escapular.
Zona escapular externa: que continua la anterior hasta la línea axilar
posterior.
Zona inferior: situada por debajo de la línea que pasa por debajo del
omoplato y que se llama base.
Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima de una línea
horizontal que pasa por el mamelón.
Zona inferior o subaxilar.
73) tórax patológico: Dentro de estas encontramos:
TÍSICO, PARALÍTICO, PLANO O EN EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro
antero posterior reducido y el vertical aumentado. Clavículas salientes en
astas de toros. Costillas visibles y oblicuas. Escápulas haladas. Fosas
claviculares hundidas. Angulo epigástrico agudo. Hombros estrechos. Cuello
largo. Ej.: Atrofias musculares torácicas, tuberculosis pulmonar,
enfermedades que llevan a la caquexia.
ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro
antero posterior aumentado mas que el vertical, aunque este también esta
aumentado. Clavículas horizontales y elevadas. Fosa supra e infraclaviculares
abombadas. Salientes infraclaviculares muy marcados. Espacios intercostales
ensanchados y abombados. Angulo epigástrico obtuso. Ej.: Enfisema
pulmonar.
RAQUÍTICO, EN QUILLA O PECTUS GALLINACEUM: Diámetro antero
posterior alargado y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones
esternocostales (rosario costal o raquítico). Esternón hacia delante y con
depresiones en la región central. Depresión transversal desde la base del
apéndice xifoides hasta la región infra-axilar (surco harrison). Ej.: Raquitismo ,
tos ferina , obstáculos en las vías aéreas inferiores en niños.
CONOIDEO O ENSANCHADO: tórax en forma de cono con base hacia abajo y
vértice hacia arriba. Ej.: Enfermedades abdominales que aumentan la porción
del vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia).
74)Deformidades torácica unilaterales:
DILATACIÓN HEMITORACICA: Aumento de la hemicircunsferencia de ese
hemitórax elevado. Columna vertebral con convexidad hacia la dilatación. Ej.:
Distensión de la cavidad pleural (pleuresía, neumotórax, piotóorax,
hidrotórax, tumores pleurales). Aumento del parénquima pulmonar (tumores
pulmonares, neumonías masivas, enfisema unilateral).
RETRACCIÓN HEMITORACICA: Diámetros estrechados. Espacios intercostales
estrechados ( en tejas ). Hombros descendidos. Columna vertebral con
cavidad hacia la retracción. Desviación del mamelón hacia la línea media. Ej.:
Sínfisis pleural extensa y total por pleuresía, atelectasia pulmonar, fibrotórax
tuberculoso.
75)Deformidades torácicas localizadas o circunscritas:
a) ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial. Tumores pulmonares,
pleuresías enquistadas, tumores pleurales, empiemas de necesidad.
b) DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la sínfisis pleural limitada, en
fibrosis pleurales sobre todo tuberculosas, tumores pulmonares que
provocan atelectasias.
76) Movimientos respiratorios: Aquí hay que considerar 4 aspectos
fundamentales:
a) Tipo respiratorio: Normal.
Anormal: Por exageración
Por inversión
Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de ciclos respiratorios que
tenga el paciente en un período de un minuto. De acuerdo a su valor
podemos encontrar:
Valor normal.................. 16 a 20 por minutos.
Bradipnea ..................... menos de l6 por minutos.
Polipnea o taquipnea .... más de 20 por minutos.
RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las
diseñas inspiratorias y espiratorias, así como las arritmias de Cheyne-Stokes,
biot y kussmaul.
*DISEÑA INSPIRATORIA: Inspiración difícil, lenta, incompleta e inversión
del tiempo respiratorio. Empleo de músculos accesorios de la respiración.
Tronco hacia atrás por contracción de los extensores vertebrales. ortopnea
en grado máximo de esta respiración. Los 2 síntomas mas importantes que
acompañan a la diseña son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser
supraesternal, infraesternal, supraclavicular, infraclavicular, intercostal o
subcostal).
*DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria que impide la salida del
aire del pulmón. En esta diseña es necesario emplear los músculos accesorios
de la espiración ( los de la pared abdominal, triangular del esternón, serrato
menor posteroinferior y cuadrados de los lomos). Hay gran ansiedad y
cianosis, y para aliviarse, realiza la compresión del tórax con las manos para
vaciar el pulmón del aire que contiene.
*RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES: Sucesión periódica de fases de apnea e
hipernea. Sorprende generalmente al paciente despierto y durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, aparentando estar muerto,
descartando solamente este criterio por la presencia del pulso y la
auscultación de los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De inmovilidad
respiratoria, esta se reanuda pero de manera irregular, iniciándose
respiraciones superficiales y sucesión lenta, que progresivamente van
aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran
amplitud, para volver a decrecer paulatinamente, tornándose al final casi
imperceptible, y continuar con otro periodo de apnea similar al anterior. La
duración total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 min. Ej.: coma urémico,
intoxicación opiacea, hemorragias cerebro meníngeas, meningitis,
insuficiencia cardiaca, coma barbitúrico.
*RESPIRACIÓN DE BIOT: todas las respiraciones que suceden al periodo de
apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que existan los crescendos y
decrescendos característicos de la respiración de cheyne-stokes. Ej.:
meningitis, tumores y hemorragias cerebrales.
*RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL O GRAN RESPIRACIÓN: inspiración profunda y
ruidosa seguida de una pausa, después viene una espiración corta, a veces
con quejido (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa respiratoria y
de nuevo la inspiración ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabético.
d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar normal, disminuida, aumentada o
abolida, en ambos hemitórax o en uno solo y se comprueba por la maniobra
de vértice-base.
PALPACIÓN:
Aquí valoramos:
*Estado de la piel: se comprueban las siguientes alteraciones: desaparición
de la cianosis por compresión, descamación de la pitiriasis, presencia de
cicatrices, fístulas, erupciones.
*Partes blandas: exploración del TCS y músculos, adelgazamiento y
circulación colateral, edema, enfisema subcutáneo, empiema de necesidad,
ganglios linfáticos, contracturas, atrofias, etc.
*Sensibilidad y elasticidad torácica:
sensibilidad: dolor provocado.
Dolor espontáneo.
Elasticidad: Explica las diferencias que existen en
La expancibidad torácica de los diferentes grupos
Etáreos:
En los niños es mayor .
En adultos es un intermedio entre niños y
ancianos.
En ancianos es menor.
La exancibidad torácica se comprueba a través de la maniobra siguiente:
77) MANIOBRA DE VÉRTICE-BASE: esta maniobra se realiza para comprobar
la expancibidad torácica y se explora en ambos planos de las siguientes
maneras:
Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulación condrocostal y el
resto de los dedos horizontales dirigidos hacia fuera hasta la línea axilar
media.
Plano posterior: Pulgares a nivel del ángulo inferior de la escápula y los
demás dedos en igual posición.
Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a través de:
78) VIBRACIONES VOCALES : mandamos al paciente a decir 33 y vamos
descendiendo la mano para sentirla en todo el campo pulmonar. Lo
realizamos con la palma de la mano bien firme en ambos hemitórax en sus
planos anterior y posterior, y por último comparamos. nota: las vibraciones
vocales no vuelan ni nadan, solo corren bien.. pueden estar conservadas,
aumentadas, disminuidas o abolidas. Se debe esperar también la presencia
de fremitos pleurales y bronquiales.
PERCUSIÓN:
79) La percusión se realiza en toda el área pulmonar, en la cara anterior,
lateral y posterior, después se realiza nuevamente pero comparando cada
zona: Esta percusión se realiza fuera de los planos óseos y pueden
encontrarse timpanismo normal, hipertinpanismo, matidez o submatidez.
AUSCULTACIÓN:
80) La auscultación se realiza en todo el campo pulmonar y luego se va
comparando cada zona. Mediante la misma valoramos y comprobamos la
presencia de:
Soplo glótico laringotraqueal.
Murmullo vesicular.
Soplos pulmonares: Tubarios . consiste en que el paciente se ponga las manos en la cintura y contraiga
Cavitario o cavernoso.
Antorico.
Ruidos adventicios: Extrapulmonares: Roces o frémitos pleurales.
Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos.
Sibilantes.
Estertores húmedos: Crepitantes.
Subcrepitantes.
A continuación se explica en que consiste en cada uno:
Soplo glótico laringotraqueal: Se ausculta por debajo del cartílago cricoides,
es un ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, de tono, mejor audible en la
espiración, que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo
la lengua en la bóveda palatina.
Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec: De poca intensidad,
tono grave, dura toda la inspiración y la primera parte de la espiración. Puede
estar aumentado, disminuido, abolido o normal en dependencia de las
variaciones en su intensidad. Puede ser normal o rudo, áspero o seco en
dependencia de las variaciones en el timbre.
Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre mayor que el soplo
glótico; aparece cuando hay sustitución del parénquima pulmonar ( mal
conductor por tejido denso) y uniforme (buen conductor).
Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere timbre hueco en el
interior de una cavidad, que actúa como cámara de resonancia.
Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre metálico en el interior de
una gran cavidad aereada o de un neumotórax.
Roces o frotes pleurales: Aparece en patologías de la pleura tanto visceral
como parietal.
Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles y cambiantes.
Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la
espiración. Pueden originar fremitos bronquiales. Se modifican o
desaparecen con la respiración, la tos o la expectoración. Son provocados por
el paso del aire por los estrechamientos de la luz de los bronquios de
mediano y grueso calibre, ya sea por edema de la mucosa, por secreciones,
por compresiones extrínsecas o por obstrucciones intrínsecas.
Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un agujero. Son menos
movibles cambiantes que los roncos. Aparecen en ambos tiempos
respiratorios, fundamentalmente en la espiración. En ocasiones pueden
originar fremitos bronquiales . se modifican por la tos y la respiración,
pudiendo desaparecer por la expectoración. A veces son percibidos por el
propio paciente. Aparecen por el paso del aire por el estrechamiento de la luz
de los bronquios finos, ya sea por secreciones, por espasmo muscular o por
edema de la mucosa.
Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se produce al soplar un
recipiente con agua. Pueden ser gruesos, medianos y finos, estos últimos se
confunden con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes. Aparecen en
ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración.
generalmente no dan sensación palpatoria. Pueden aparecer y desaparecer
por la tos y la expectoración. Son ocasionados por el estallido de burbujas de
aire en las secreciones de la luz bronquial o por el choque de las secreciones
con la corriente de aire.
Estertores crepitantes: Semejan a la crepitación de la sal, de un papel o de
los caballos al frotarlos. Aparecen y desaparecen en ocasiones, pero siempre
en el mismo sitio. No son movibles. Se oyen solo en inspiración,
generalmente en su mitad final. No dan sensación palpatoria. No se
modifican por la respiración, la tos o la expectoración. Son ocasionados por el
choque de la columna de aire en el interior del alveolo, por el
desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la pared alveolar,
inclusión de trasudados o desplegamiento de las paredes alveolares
colapsadas (estertores de desplegamiento).
18- EXAMEN DE LAS MAMAS:
INSPECCION:
81) Es necesario realizar un examen minucioso de las mamas por todos sus
cuadrantes, señalando y describiendo todo lo que observemos
anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la paciente sentada frente al
médico, con el tronco desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a
ambos del tórax y observamos volumen, forma y simetría de las mamas,
aspecto y altura del pezón, pezones supernumerarios, retracciones,
presencia o no de ulceraciones, evidencia de alguna secreción y sus
características (serosa, serohemática, hemática, lechosa y purulenta),
coloración de la piel, eminencias y depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura
es uniforme o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones vasculares
(circulación colateral). Se puede emplear una maniobra de ayuda que
enérgicamente los pectorales.
PALPACIÓN:
82) deben palparse ambos senos, comenzando por el que no tiene
aparentemente ninguna alteración. Apoyar la palma de la mano sobre el
órgano (mama), y hacer presión contra la pared del tórax e imprimir un
movimiento rotatorio que permite destacar cualquier nódulo contenido en el
parénquima. Se debe palpar con la yema de los dedos delicadamente
comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de las manecillas del
reloj. Posteriormente palpar la areola y el pezón. En caso de existir
retracciones de la piel se debe pellizcar para ver si existen adherencias a
planos profundos o se acentúa la piel de naranja. Por último se palpan los
glanglios linfáticos:
supraclaviculares.
Infraclaviculares.
Subpectorales.
Centrales.
Escapulares.
Del hiato semilunar.
19- ABDOMEN:
INSPECCION:
83) Ver si es plano, excavado, globuloso, si sigue los movimientos
respiratorios, si tiene circulación colateral, cicatrices, abultamientos, analizar
si existen alteraciones de volumen como aumento de tamaño (hernia
umbilical o tumor), si este es azulado (signo de cullen en la hemorragia
intraperitoneal ), si existe desviamiento o borramiento del mismo. Además se
debe investigar la presencia de eretismo cardiovascular y también de
hiperperistalsis.
PALPACIÓN:
84)se realiza para valorar si es suave, depresible, contracturado
voluntariamente o involuntariamente, doloroso, o si hay tumoración o
visceromegalia. Se realiza primero superficialmente para valorar los músculos
del abdomen y secundariamente profundo para valorar las vísceras. Puede
ser monomanual o bimanual y se realiza comenzando por fosa iliaca
izquierda y describiendo una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario
se comienza por el lado contrario al dolor. Aquí palpamos las regiones
inguinales y umbilical para valorar la presencia de hernias, posteriormente
mandamos al paciente a incorporarse de la posición de supino y según se va
incorporando le vamos palpando la línea media intaumbilical en busca de
diastasis de los músculos rectos abdominales. Debemos diferenciar una
tumoración intrabdominal de una tumoración parietal o intramural, en que la
primera desaparece cuando el paciente levanta la cabeza y contrae los
músculos abdominales, en tanto que la segunda se continúa palpando a
pesar de esta maniobra. Se debe precisar si el abdomen es renitente
(sensación de líquido o gas a tensión ) o fluctuante (sensación palpatoria de
líquido o pus a poca tensión). Si está presente el SIGNO DEL TEMPANO, que
consiste en tumoraciones o visceromegalia con sensación de flotación al
comprimirlas y luego soltarlas. También se debe palpar en busca de eretismo
de la aorta abdominal. Los métodos bimanuales más utilizados son :
85)METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el abdomen con una mano
a una distancia no mayor de 10 cm. De la zona que se quiere explorar con la
otra mano.
86)MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS: consiste en deprimir el
abdomen con una mano superpuesta sobre la otra para vencer cierta
resistencia, aunque en realidad sólo se palpa con la mano de abajo.
*nota: las maniobras para lograr la palpación de los órganos abdominales se
describen más adelante en el examen físico por aparato o sistema a que
corresponde cada órgano.
PERCUSIÓN:
87) tiene menos importancia que la palpación. Se realiza en igual sentido que
la palpación con el enfermo en decúbito supino y por excepción en otras
posiciones. Mediante esta identificamos los diferentes sonidos abdominales
(matidez, submatidez y timpanismo) intabdominales. La técnica utilizada es la
de Gerhardt o digitodigital.
AUSCULTACIÓN:
88) Se describe en el examen físico del aparato digestivo.(#163)
POR SISTEMAS Y APARATOS
20-SISTEMA OSTEO-MIO – ARTICULAR:
Al realizar este examen debemos tener en cuenta el biotipo (#1-3), la marcha
(34-18), la fascie (#19-38) y al actitud (#42-43).
EXPLORACIÓN DE LOS HUESOS:
INSPECCION:
89) Lo que más llama la atención es la presencia de deformidades de algunos
de los segmentos o porciones óseas. Conjuntamente observamos si hay
tumefacción o edema de las partes blandas, cambios de coloración cutánea y
la actitud. Se observará la postura, altura de las cinturas escapulares y
pelvianas (en busca de asimetrías). Aumento o disminución de la cifosis
dorsal (convexidad posterior), así como aplanamiento de la concavidad o
acentuación de la lordosis lumbar (concavidad posterior). Seguidamente
notaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
escápulas hace mayor prominencia que las otra, si la columna vertebral
mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si
es más marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocamos
al paciente de perfilyobservamos las incurvaciones normales de la columna
las cuales son : lordosis cervical, cifosis dorsal o torácica, lordosis lumbary
cifosis sacra.
PALPACIÓN:
90) La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. En ella comprobaremos el
dolor provocado, que puede ser difuso o exquisito en un punto dado.
También comprobaremos la existencia de deformidades, aumento de
volumen, difuso o localizado, disminución de volumen o depresiones óseas.
Al tratar de mover un segmento de un miembro o cualquier otra parte del
hueso, podemos encontrar movilidad anormal o crepitación, lo que
constituye un signo inequívoco de fracturas. Por último medimos
cuidadosamente las líneas axilares de las extremidades: la del miembro
superior se extiende desde la tuberosidad mayor del húmero hasta la apófisis
astiloides del radio; la del miembro inferior se extiende desde el trocanter
mayor del fémur hasta el maleolo interno de la tibia. En la comparación entre
ellas notaremos si hay diferencias o no en la longitud de los huesos que
conforman las extremidades.
PERCUSIÓN:
91) La percusión se debe realizar directamente sobre el hueso sin auxiliarse
del dedo plesímetro, fundamentalmente se percuten las costillas, los
procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La percusión directa sobre el
olécranon, siguiendo el eje longitudinal del miembro, provoca dolor en la
región del húmero en caso de que exista alguna fractura.
EXPLORACION DE LOS MUSCULOS:
INSPECCION:
92) Se observará primero el volumen muscular, si hay hipertrofia, atrofia o
tumoraciones localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteración muscular es localizada o generalizada, simétrica o
no. Igualmente se observará la forma y los movimientos activos de los
múculos.
PALPACIÓN:
93) Notaremos ante todo si es dolorosa y después su consistencia.
Seguidamente procedemos a la exploración de la movilidad pasiva,
advirtiendo si hay flaccidez o espasticidad, más adelante se valorará la fuerza
muscular segmentaria. Por último medimos para corroborar el aumento o
disminución de volumen observado en la inspección. Para ello tomamos un
punto de referencia ósea y una distancia igual del mismo en ambas
extremidades, determinando su circunferencia y así veremos si está
aumentada o disminuida.
EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES:
INSPECCION:
94) Se observará en conjunto y por separado, analizando si hay aumento de
volumen, pérdida de las depresiones normales, atrofia de los músculos
pariarticulares, nódulos. Además se observará la forma, tamaño, postura,
grado de extensión, flexión o desviación articular, características de la
marcha y características se la piel en las zonas articulares. Por último hay que
ver las extremidades y constatar alteraciones como várices, microvárices, ver
los espacios interdigitales, las uñas, lesiones, simetría y proporcionalidad,
constitución muscular, cicatrices, si realizan los movimientos articulares
(todo esto es común para los miembros superiores e inferiores).
PALPACIÓN:
95) notaremos si hay aumento o disminución de la temperatura. Después
comprobaremos si hay alteraciones de las partes óseas o blandas cercanas a
las articulación. Posteriormente se realizan movimientos de flexión,
extensión, abducción, rotación externa, rotación interna y circunducción para
determinar limitación de los movimientos y la estabilidad articular de cada
articulación. Para una mayor comprensión se explica el examen (exploración)
de cada articulación por separado.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO:
96) Se debe identificar deformidades típicas como el hombro en charretera,
el signo del hachazo, la elevación mantenida del miembro con imposibilidad
para hacerlo descender (luxación inferior). Se deben palpar los puntos de
referencia anatómicos como son: clavícula, acrómion, apófisis caracoidea,
cabeza humeral, espina de la escápula, puntas de la escápula y contornos
musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular.
ARTICULACIÓN DEL CODO:
97) Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son:
epitróclea, epicóndilo, olécranon, cabeza del radio y contornos
musculares.cuando el codo está flexionado en un ángulo de 90 grados, el
olécranon, la epitróclea y el epicóndilo forman un triángulo isósceles
denominado triángulo de Nelaton o de Huéter, si el codo está extendido
estas mismas estructuras conforman una línea horizontal denominada línea
de Malgaingne. Se debe comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA:
98) Se deben identificar deformidades típicas como mano en dorso de
tenedor y mano en bayoneta (fractura de Colles), mano en azadón (fractura
de smith). Se deben palpar los puntos de referencia anatómicas como son:
apófisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e hipotenar, tabaquera
anatómica y los contornos de los tendones y músculos. Se debe comprobar la
estabilidad articular.
ARTICULACIÓN DE LA MANO:
99) Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son:
contornos óseos, articulares, tendinosos y musculares, pliegues cutáneos
palmares. Se debe comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIÓN DE LA CADERA:
100)se deben palpar los puntos de referencias anatómicos como son: espina
iliaca anterosuperior, pliegues glúteos, relieves musculares y trocánter
mayor. Se emplean pruebas especiales como:
101)PRUEBA DE THOMAS: paciente en decúbito supino sobre una superficie
dura. Se flexiona el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo del lado
sano para corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en aducción). Hay
contractura en flexión de la cadera afectada con flexión del muslo mayor de
30 grados del lado afectado que indica positividad.
102)PRUEBE DE “FABERE”PATRICK: paciente en decúbito supino con flexión
del muslo sobre la pelvis, abducción y rotación externa que se hace cruzando
la pierna de modo que el maleolo del peroné quede un poco más arriba de la
rótula del otro lado. Es positiva si hay dolor en la articulación coxofemoral.
103)PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en posición monopédica
(apoyado en un solo pie) sobre el lado afectado. Se observa que la pelvis del
lado sano bascula hacia ese lado al ser los músculos abductores y glúteos
incapaces de fijarla..
ARICULACION DE LA RODILLA:
104) Se debe palpar los puntos de referencia anatómicos como son: cóndilos
femorales y tibiales, pafela, tuberosidad anterior de la tibia, tendón del
cuadriceps femoral, tendón rotuliano y losa poplítea. Para ello se emplean
pruebas especiales como:
105) PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decúbito supino, se coloca una
mano en la interlínea articular y otra en la región supramaleolar del miembro
al explorar. Se realizan movimientos de rotación externa y abducción
(menisco interno) o rotación interna y aducción (menisco externo), los cuales
se repiten varias veces en 3 posiciones diferentes: pierna y músculos
flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla flexionada a 90 grados
y rodilla extendida. Indica lesión de los meniscos si se aprecia un chasquido o
resalto doloroso en la mano que palpa la interlínea articular.
106) PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE PESO: Paciente en
bipedestación con el pie fijo en el piso, apoyado sobre el que se desea
explorar, si se desea explorar el menisco externo la pierna se coloca en
rotación interna y se flexiona la rodilla con discreta aducción de la pierna,
para el menisco interno se realiza lo contrario. Indica lesión del menisco si
hay chasquido o dolor articular.
107) PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON ROTACIÓN: Se indica realizar
una cuclilla profunda, luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en
rotación externa e interna alternadamente. Indica lesión de menisco si hay
dolor o imposibilidad para ejecutar la acción.
108) PRUEBA DE APLEY: Paciente en decúbito ventral con las rodillas
flexionadas a 90 grados, se empuja hacia abajo la pierna y el pie en tanto se
rota hacia adentro o hacia fuera (en dependencia del menisco que se desee
explorar). Indica lesión de los mismos su hay dolor o chasquido típico.
109) PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se busca dolor con la rodilla
extendida, en abducción forzada para el menisco externo y aducción forzada
para el menisco interno.
110) PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla
extendida, por presión en hiperextensión de la misma.
111) PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla en máxima
flexión forzada.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
112) PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O ABDUCCION FORZADA: Paciente en
decúbito supino se lleva la rodilla en valgus o abducción forzada: primero en
exención donde si es positiva indica lesión de los ligamentos cruzados y del
compartimiento articular, y luego en flexión de 30 grados donde si es positiva
indica lesión del plano capsuloligamentoso interno.
113) PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION FORZADA: Es inversa a la
prueba anterior, donde si es positiva en flexión de 30 grados. Indica desgarro
del ligamento lateral externo o ruptura del músculo poplíteo.
114) PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en decúbito supino, caderas
flexionadas a 45 grados y las rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la
pelvis a la mesa, en tanto se colocan las manos detrás de la parte proximal de
la tibia y se aplica una fuerza firme hacia delante. Es positiva si hay
desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos
cruzados.
115) PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se coloca en la misma
posición anterior, pero la fuerza aplicada sobre el extremo proximal de la
tibia hacia atrás. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la tibia e
indica ruptura de los ligamentos cruzados.
116) PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR DE SLOCUM: Paciente en
posición similar a las anteriores, pero colocando la tibia primero en rotación
externa de 15 grados y luego en rotación interna de 30 grados, aplicando en
ambos casos una fuerza firme hacia delante sobre el extremo proximal de la
tibia. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de
los ligamentos cruzados.
117) PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decúbito supino, rodilla en flexión
de l0 a l5 grados, el pie y el pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia
delante al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica lesión de los
ligamentos cruzados. Es una variante de las pruebas de los cajones para
aquellos pacientes que no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados.
118) PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIÓN EXTERNA: Paciente en
decúbito supino, se levantan simultáneamente ambos miembros por el
primer dedo del pie. Es positiva si hay subluxación de la rodilla con
recurvatum y rotación externa e indica lesión de los ligamentos cruzados o de
la cápsula posterior.
119) PRUEBA DE ROTACIÓN EN FLEXION: Esta se inicia desde la posición final
de la prueba anterior, se flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se
reduzca la subluxación, se puede aplicar además una fuerza ligera en valgus y
hacia delante.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE:
120) Se debe identificar las deformidades más frecuentes:
PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el interior.
PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el exterior.
PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los arcos plantares
longitudinales y transversos.
PIE Plano: pérdida de los arcos plantares, longitudinales y transverso.
PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el talón.
PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta..
COMBINACIONES: Pie varoequino y pie calcáneovalgus.
HALLUX VALGUS: Desviación del dedo gordo del pie hacia fuera con
desviación del primer metatarsiano hacia la línea media o cara interna
(juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy apretados, punteras finas y
en descenso de la bóveda plantar de antigua fecha.
GENUS VALGUS: Las rodillas están desviadas hacia la línea media.
GENUS VARUS: Las rodillas están desviadas hacia afuera .
121) Se deben palpar los puntos de referencias anatómicos como son:
Maleolo, tibia y peroneo .
Relieves tendinosos.
Los 3 puntos de apoyo plantares o trípode de haller (tuberosidad del
calcáneo, cabeza de primer y quinto metatarsianos.
122) Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar el retropié en supinación,
mientras que con la otra mano se estabiliza la región supramaleolar, con el
tobillo en tres posiciones; en flexión dorsal, en ángulo recto y en flexión
plantar. Si es positiva indica lesión del ligamento lateral externo.
PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se estabiliza con una mano la región
supramaleolar y con la otra se imprimen movimientos laterales o retropié. En
caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia un desplazamiento
del astrágalo dentro de ella.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL TOBILLO: con el tobillo en posición de
equino de 10 grados, se le aplica al talón una fuerza hacia delante. Si es
positiva hay un desplazamiento del astrágalo e indica lesión del ligamento
lateral externo.
ARTICULACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
Se deben identificar las deformidades típicas en los planos antero posterior y
lateral, las cuales fueron comentadas en la inspección de las articulaciones.
Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: apófisis
espinosa, puntas u espinas de las escápulas, espinas iliacas, sínfisis del pubis,
costillas, pliegues interglúteos, cara interna de los brazos y los relieves
musculares. Se emplean pruebas especiales como:
a)PRUEBA DE COMPRESIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: aplicación de
una fuerza sobre la cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en
diferentes posiciones como flexión, extensión, rotación e inclinación lateral.
Es positiva si refiere dolor en la región cervical.
PRUEBA DE TRACCIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: se realiza una
maniobra en sentido opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la
tracción vertical se confirma la lesión anterior.
PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que se flexione hacia delante y
se toque la punta de los pies. Se considera positiva si el mismo flexiona las
rodillas y se provoca dolor si intentamos corregir dicha posición.
PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o en una silla. Se le realiza
flexión de la cabeza para provocar dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor.
PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o en una silla, se le realiza
flexión de la cabeza y se levantan ambas piernas alternativamente. Si refiere
dolor lumbar es positiva.
PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las piernas extendidas de espalda
al examinador, se indica que se flexione hacia delante y se toque los pies.
Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan estas en extensión
una a una y producen dolor que puede ser lumbosacro, sacro ilíaco o por
trastornos glúteos. Se fundamentan en la movilización lumbosacra y en la
distensión del ciático al efectuar la prueba. El dolor es lumbar.
PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la región lumbosacra con el puño cerrado,
habrá dolor en el lado afectado.
PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se le indica que extienda
ambos miembros inferiores a la vez. Si hay citalgia es incapaz de hacerlo.
PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa, se le ordena cruzar
alternativamente las piernas y flexionar el tronco, manteniendo los brazos
cruzados por delante del tórax. Si hay dolor es positivo de lumbalgia.
PRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decúbito supino, se le coloca una
mano al nivel de la región lumbosacra y la otra debajo de los talones, se
elevan ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que
normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay dolor antes de que la
mano sienta que se mueva la articulación lumbosacra, la patología es la
articulación sacro ilíaca. Si hay dolor después de sentirse mover la
articulación lumbosacra, entonces la patología es a ese nivel.
PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decúbito supino con las rodillas en
extensión. Tratamos de flexionar el miembro inferior sobre el tronco (flexión
del muslo sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo cual distiende el
ciático, considerándose positiva si hay dolor e indica citalgia.
PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decúbito supino, le realizamos la prueba
de lassegue y cuando aparece el dolor se disminuye el ángulo ligeramente
hasta que desaparezca la sensación dolorosa, se realiza dorsiflexión del pie y
es positiva si reaparece la sensación dolorosa. Esta maniobra corrobora la de
lassegue.
PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado. Se lleva en flexión pasiva
la cabeza contra el esternón con las piernas en extensión. Es positiva si hay
dolor lumbar e indica citalgia radicular.
PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en decúbito supino o de pie sin
almohada, se coloca una mano sobre el esternón y la otra en el occipucio,
entonces lenta y progresivamente se va forzando la flexión de la cabeza
contra el esternón. Esta posición tira del ligamento vertebral posterior y del
interespinoso hasta que llega a la vértebra lesionada donde produce dolor
ese nivel.
PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decúbito supino con miembro inferior
en ángulo de 90 grados, se realiza flexión de cadera y rodilla, abducción y
rotación externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del fémur
contra la parte anterior de la cápsula y causa dolor. Es positiva en la lesión de
la coxofemoral, sacro iliaca o espasmo del psoas iliaco.
PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decúbito supino en el borde de la mesa,
con sus manos sujeta la rodilla flexionada contra el abdomen, esa actitud
mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la mesa, el otro
miembro se hiperextiende fuera de la mesa. Es positiva cuando hay dolor a la
movilización de la articulación sacro iliaca.
PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la prueba anterior, pero el
paciente se coloca en decúbito lateral, y se hiperextiende la pierna máas
alejada del plano de la mesa.
PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA REGION GLUTEA: paciente en decúbito
prono, se flexiona la pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el talón
toque los glúteos, lo que moviliza la columna lumbar. Es positiva si el dolor es
a nivel de la articulación lumbosacra.
PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a
90 grados, se toma por los tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay
dolor lumbar e indica lesión a ese nivel.
PRUEBA DE OBER: paciente en decúbito lateral, la pierna de abajo flexionada
y la de arriba también, la cual se lleva a abducción máxima, luego se extiende
la rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se considera negativa. Si la
pierna se mantiene un tiempo en esa posición por contractura o retracción
del músculo tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo palpar
con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha contractura.
PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES: se le indica al paciente que se
pare en punta de pies y se deja caer sobre los talones con las rodillas
extendidas. En pacientes poco adoloridos se les indica que realice un
pequeño salto y que caigan sobre los talones con las rodillas extendidas. Es
positiva si hay dolor lumbosacro o irradiado a todo el miembro inferior
(citalgia).
PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO: se le indica al paciente que
realice una marcha con pasos largos, lo que produce caída del pie sobre los
talones con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor lumbosacro.
PRUEBA DE COMPRESIÓN DE LAS CRESTAS ILIACAS: se comprimen
lateralmente ambas crestas iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de
pelvis se produce dolor.
PRUEBA DE DISTRACCIÓN DE LA PELVIS: se aplica una fuerza sobre ambas
crestas iliacas tratando de abrirlas. Si hay lesión de la pelvis se produce dolor.
PRUEBA DE ALTERACIÓN: el paciente parado sobre sus pies, se le indica que
realice movimientos laterales a derecha e izquierda para determinar
limitación en ese sentido.
PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado al que se le indica que rote
la cabeza hacia el lado afectado y hacia arriba,, mientras realiza una
inspiración profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso radial. La
ausencia o alteración del pulso indica obstrucción de la arteria subclavia.
21- SISTEMA RESPIRATORIO.
EXPLORACIÓN DE LA NARIZ, FOSAS NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS.
INSPECCION.
124) Se deben localizar traumatismos, deformaciones congénitas o del
desarrollo, alteraciones, trayectos fistulosos, presencia de los pliegues
nasogeniano y nasolabial, parálisis o paresias del VII par craneal,
desplazamientos del lóbulo de la nariz, flaccidez de las alas nasales, aleteo
nasal, secreciones nasales y sus características .
PALPACIÓN.
125) Se debe buscar información sobre el revestimiento cutaneomuscular y
óseo de la región de la pirámide nasal y las paredes de los senos accesibles
(frontal y maxilar), buscar fracturas, inflamaciones, crepitaciones,
hundimiento y sensibilidades de la zona.
RINOSCOPIA ANTERIOR.
126) Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al médico, auxiliado
por una fuente de luz y un espéculo nasal, en ocasiones basta con deprimir la
punta de la nariz para aumentar el diámetro de los orificios narinarios, se
deben buscar en la misma desviaciones del tabique, tumoraciones del
tabique (hematomas, abscesos, etc), áreas sangrantes, si hay secreciones y el
lugar de origen de las mismas. En casos de dudas se debe consultar con un
especialista en 0torrinolaringología.
RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO NASOFARINGEO, DIAFONOSCOPIA,
PUNCION Y CARACTERIZACION DE LOS SENOS PARANASALES.
127) Estos medios de diagnostico si no se saben realizar bien deben ser
hechos por el especialista en otorrinolaringología.
EXPLORACION DE LA LARINGE.
INSPECCION.
128) Mediante la misma se pueden constatar adenopatías, tiraje
supraexternar, trayectos fistulosos, cicatrices cervicales, circulación colateral,
tumoraciones, diseña inspiratoria, etc.
PALPACIÓN.
129) Se debe investigar en la movilidad normal de la laringe, fijación por
adherencias patológicas, efisema subcutáneo, fracturas cartilaginosas, dolor,
se comprueba el craqueo laríngeo o Signo de Moure tomando el cartílago
tiroideo con los dedos índices y pulgar rechazándolos contra la columna
vertebral y simultáneamente imprimiéndole movimientos laterales, este
signo no se escucha si hay edema de la pared posterior de la laringe, se debe
localizar además si existe pulsación laríngea, etc.
LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA.
130) Si no se saben realizar correctamente, deben ser utilizadas solo por el
especialista en otorrinolaringología.
EXPLORACION DEL TORAX.
Ver Examen Físico Regional completo (No. 72-80).
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
INSPECCION.
131) ESTATICA. Se observará el estado nutricional, la coloración de los
abonbamientos y depresiones de la región del precordio, deformidades
relacionadas como cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos
hipocráticos o en palillos de tambor, uñas en vidrio de reloj, se deben buscar
además masas pulsátiles, anomalías de partes blandas como ginecomastia,
politelia o pezones supernumerarios, circulación venosa colateral, dilatación
de las arterias superficiales, etc.
132) DINAMICA: Observamos el choque de la punta , su situación normal es
en V espacio intercostal izquierdo en los adultos IV espacio intercostal
izquierdo en los niños y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos,
todos sobre la línea media clavicular, aunque puede sufrir variaciones
fisiológicas de acuerdo a la constitución, la presión intraabdominal y la
posición del paciente. Además debemos buscar la presencia visible o no del
latido epigástrico, latidos de las arterias del cuello, latido de la arteria
pulmonar en el ll espacio intercostal izquierdo, latidos de los ll-lll espacios
intercostales derechos por aneurisma de la aorta ascendente, etc.
PALPACIÓN:
133) Se realiza aplicando la mano en forma plana, abarcando primero el
precordio y la punta después la región xifoidea y sus cercanías, y por último
la base a ambos lados del esternón, colocando la mano transversalmente y
palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los
lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos y sobre todo para
localizar su extensión se palpa posteriormente con la yema de los dedos. Esto
debe realizarse con el paciente en diferentes posiciones como: sentado, en
decúbito lateral izquierdo R(posición de Pachón), sentado con ligera
inclinación a la izquierda. Mediante la palpación podemos constatar.
Sensibilidad dolorosa de la región precordial.
Choque de la punta el cual es mejor palpable en la posición de Pachón ,
donde puede llegar hasta la línea axilar anterior o media.
Vibraciones valvulares sistólicas o diastólicas.
Thrill (manifestación táctil del soplo cardíaco), el cual puede ser sistólico,
diastólico o sistodiastólico.
Ritmo de galope diastólico.
Roce o frémito pericárdico.
Pulsos periféricos (ver sistema arterial periférico).
AUSCULTACIÓN;
134) Se realiza en toda la región precordial, en la base del cuello, por encima
de la orquilla del esternón, por encima de la clavícula y en la región
epigástrica, especialmente la región comprendida por debajo del borde
costal izquierdo cerca del apéndice xifoides y en las regiones axilares, por
último se realiza en los 5 focos de auscultación, en el siguiente orden
a)TRICUSPIDEO: Porción interior del esternón, aproximadamente a la altura
de la V articulación condroesternal izquierda.
b) MITRAL: Exactamente en la punta del corazón donde se visualiza y palpa el
latido del choque de la punta. En caso de que este estuviera ausente, se
busca el foco en el V espacio intercostal izquierdo sobre la línea media
clavicular.
c) PULMONAR: En el 11 espacio intercostal izquierdo, al lado del borde
izquierdo del esternón.
d) AORTICO: En el espacio intercostal derecho, al lado del borde derecho del
esternón.
ACCESORIO O DE ERB: línea imaginaria desde el foco aórtico hasta el mitral
donde se corta con el borde izquierdo del esternón. Debajo del foco
pulmonar.
Mediante la misma podemos identificar los siguientes elementos:
f)los ruidos cardíacos y sus modificaciones en cuanto a su intensidad, el
timbre y el ritmo (bradicardia, taquicardia y arritmias).
desdoblamiento de los ruidos cardíacos.
Chasquidos valvulares sistólicos y diastólicos.
Ritmo de galope o ritmo a 3 tiempos, excepcionalmente a 4.
Frotes o soplos pericárdicos, los cuales se auscultan en el precordio, cerca de
la base del corazón, no se modifican, no se irradian, aumentan su intensidad
al inclinar el cuerpo hacia delante, por expiración forzada o al hacer presión
con el estetoscopio.
Soplos extracardíacos como:
*rumor venoso de las venas del cuello.
*soplo en la glándula tiroides.
*soplos epigástricos.
*soplos arteriales por compresión de las mismas, generalmente las de gran
calibre (doble soplo crural de Durozlez).
l) soplos cardíacos y sus características:
*intensidad: esta consta de 6 grados:
I/VI: muy débil, generalmente no es audible.
II/VI: débil, es algo más audible que el primero (soplo del internista).
III/VI: moderado, es bien audible (soplo del estudiante).
IV/VI: intenso, es muy audible, es posible auscultarlo con el estetoscopio
apoyado sobre el dorso de la mano; se puede acompañar de thrill.
V/VI: muy intenso, constituye un gran soplo y siempre produce thrill, es
posible auscultarlo con el estetoscopio apoyado sobre el puño cerrado.
VI/VI: de intensidad máxima, se puede auscultar alejando el estetoscopio de
la pared costal y en ocasiones sin necesidad del mismo.
*tono: este puede variar desde tonos graves hasta tonos agudos.
*timbre: puede tener sus variaciones y originar algunos tipos característicos
como suave o aspirativo, rasposo o áspero, en quimbarda o metálico, etc.
*momento del ciclo cardíaco en que se produce: sistólico, diastólico,
sistodiastólico.
*duración: esta presenta una clasificación teniendo en cuenta la duración:
Holosistólico u holodiastólico: cuando dura todo el período de
sístole o diástole.
Merosistólico o merodiastólico: cuando es audible en parte de la
sístole o diástole.
Protosistólico o protodiastólico: es audible al
inicio de cada tiempo.
Telesistólico o telediastólico: es audible al final de
cada tiempo.
*Foco donde se escuchan con mayor intensidad: de la punta o apexianos.
De la base.
Del apéndice xifoides.
Del mesocordio.
De algún foco específico.
*Irradiación o propagación: hacia el hueco axilar generalmente los soplos de
la punta.
Hacia el cuello generalmente los soplos de la base.
Hacia el epigastrio generalmente los soplos de la punta.
Hacia otros lugares más específicos.
*Si sufren modificaciones por los cambios de posición, por la respiración o
por el esfuerzo físico.
23. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
INSPECCION:
135) observamos las características que presenta la piel del paciente:
Cambios de coloración: rubicundez, cianosis, palidez.
Cambios sudorales: hiperhidrosis, anhidrosis.
Cambios tróficos: uñas, vellos, edema.
Lesiones: manchas rosadas, cicatrices, flictenas, gangrena.
Extravasaciones: hemorragias: hematomas, petequias, púrpuras
hemorrágicas, equímosis, etc.
Epidermofitosis: de cualquier tipo.
Nódulos.
Circulación colateral.
PALPACION:
136)la haremos para comprobar:
Tirantez de la piel, adelgazamiento del tejido celular subcutáneo.
Nódulos.
Flebitis.
Frialdad o calor. Simétrico, bilateral, unilateral, áreas locales o diseminadas.
Adenopatías. Ver examen físico del sistema hemolinfopoyético.
EXPLORACION DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO:
137) Aquí solamente tomamos los pulsos para valorar y comparar su
frecuencia, ritmo y amplitud. En cuanto al primer parámetro tenemos:
Bradicardia extrema o severa: menos de 30 por minuto.
Bradicardia moderada: 30 –50 por minuto.
Bradicardia leve: entre 50 –60 por minuto.
Pulso normal: entre 60 – 90 por minuto.
Taquicardia leve: entre 90 – 100 por minuto.
Taquicardia moderada: entre 100 – 130 por minuto.
Taquicardia extrema o severa: menos de 170 por minutos.
En cuanto a los 2 restantes parámetros tenemos que el pulso tiene múltiples
variantes como:
Pulso céler: cuando este es de gran amplitud pero de poca duración.
Pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero más duradero.
Pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud, apenas perceptible.
Entre los pulsos que debemos localizar tenemos:
Pulso temporal: en la región de la sien, por encima del arco cigomático.
Pulso carotídeo: en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
por debajo del ángulo de la mandíbula.
Pulso humeral o braquial: en la cara anterior del tercio medio del brazo,
entre los músculos bíceps braquial y braquial.
Pulso radial: por delante o sobre el proceso estiloide del radio.
Pulso cubital: en el tercio distal del antebrazo, en el surco ulnar.
Pulso femoral: en el pliegue inguinal, por debajo del ligamento inguinal. Si es
saltón generalmente indica una persistencia del conducto arterioso; si está
disminuido o débil puede ser por coartación de la aorta o por cualquier
cuadro de hipovolemia.
Pulso poplíteo: en el hueco poplíteo por fuera del tendón del músculo
homónimo.
Pulso tibial posterior: en la cara posterior del maleolo tibial, donde se
arquea la arteria tibial.
Pulso pedio: en el dorso del pie, en el ángulo que forma la intersección de
los tendones extensores de los primeros y segundos dedos.
Además es necesario investigar la Tensión Arterial, la cual debe ser medida
sistólica y diastólica en los 4 miembros. Generalmente nos guiamos por los
valores que arroja la medición de la misma en el miembro superior derecho,
considerando los valores del miembro superior izquierdo con 10 cifras menos
y los valores de ambos miembros inferiores con 10 cifras más elevadas.
Atendiendo a sus valores numéricos, tenemos
CLASIFICACION T. A. SISTOLICA T. A. DIASTOLICA
Normal más de 130 menos de 85
Normal alta 130 – 139 85 – 89
Hipertensión
*estadio I (discreta) 140 – 159 90 – 99
*estadio II (moderada) 160 – 179 100 – 109
*estadio III (severa) 180 – 209 110 – 119
*estadio IV (muy severa) menos de 6 = 210 menos de 6 =120
EXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO PERIFERICO:
DETRMINACION DE VARICES PRIMARIAS POR DEBILIDAD DE LA PARED
VENOSA O POR INSUFICIENCIAS VALVULARES:
138) PRUEBA DE RIVLIN: Paciente acostado, elevar la extremidad por encima
de la horizontal para vaciar de sangre el sistema venoso periférico y ordenar
al paciente ponerse de pie y anotar el tiempo que demoran las venas en
llenarse. El resultado será:
*Si demoran más de 30 segundos son várices por debilidad de la pared
vascular.
*Si demoran menos de 30 segundos son várices por insuficiencia vascular.
EXPLORACION DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA:
139) PRUEBA DE ADAMS: colocar el pulpejo de los dedos índice y medio a 2
cm. Por debajo de la arcada crural y a 1 cm. Por dentro del latido de la arteria
femoral. Mandar al paciente a toser para aumentar la presión
intraabdominal. Es positivo si se percibe un thrill.
DETERMINACION DE UNA INSUFICIENCIA DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA
INTERNA O DE LAS VENAS COMUNICANTES:
140) PRUEBA DE TRENDELENBURG: Paciente en decúbito supino. Se eleva la
extremidad afectada hasta que las venas se encuentren vacías (se puede
completar con la exploración manual), luego se coloca una ligadura en la raíz
del muslo y se ordena al paciente pararse. El resultado puede ser:
Nula : Al retirarse la compresión no se observa compresión y las venas
varicosas se llenan desde el pie hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60
segundos.
positiva : Al retirar la compresión las venas calapsadas se llenan bruscamente
desde arriba abajo por insuficiencia del arco de la safena interna.
Doble:Las venas calapsadas se llenan antes de retirar la compresión y
aumentan al retirar la misma por insuficiencia del callado de safena interna y
de las comunicantes .
Negativa: Las venas calapsadas se llenan al retirar la compresión; pero luego
de retirada no se modifica él llene venoso El callado es suficientes pero las
venas comunicantes son insuficientes.
LOCALIZACION DE LAS VENAS COMUNICANTES INSUFICIENTES:
141) PRUEBA DE TRENDELENBURG FRACCIONADAS: Pacientes en Decúbito
supino y luego de vaciar las venas, aplicar dos o tres ligaduras a distintos
niveles del miembro se ordena al paciente pararse y se observan cuales
segmentos venosos se llenan, ya que las insuficiencias de las venas
comunicantes se observan por la ingurgitacion de las venas al ponerse de pie
el paciente.
142)PRUEBA DE OSCHNER Y MAHORNER: Previo vaciamiento venoso se
coloca una banda elástica en la raíz del miembro y se ordena al paciente
caminar. El resultado puede ser:
Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema venoso profundo es
permiable, las venas varicosas permanecen colapsada.
Si las venas comunicantes son insuficientes las venas valicasas se ingurgitaran
con el esfuerzo de la marcha.
Si vamos descendiendo la ligadura llegara un punto por debajo del cual la
vena permanecería colapsada, ya que la comunicante PRUEBA DE PRATT: Se
hace vaciamiento venoso por medio de la elevación de la extremidad y
aplicación de un vendaje elástico hasta la parte media del muslo, se realiza
también compresión elástica en la raíz del muslo. Con el paciente de pie, se
retira desde arriba hacia abajo conservando la ligadura del muslo. El punto
de localización de la vena comunicante insuficiente se conocerá por el llene
brusco de algún paquete varicoso al retirar una de las vueltas del vendaje
elástico.
DETERMINACION DE LA CORRESPONDENCIA DE LA INSUFICIENCIA
VALVULAR CON LA SAFENA INTERNA O LA SAFENA EXTERNA:
144) PRUEBA DE HAYERDALE-ANDERSON: Con la pierna elevada se coloca un
torniquete de goma bien alto alrededor del muslo, o los dedos del
examinador son
aplicados a nivel del cayado de la safena interna en el sitio de su
desembocadura en la femoral, al mismo tiempo, la vena safena externa es
ocluida por presión digital en el punto en que ella desemboca en la vena
polítea, entonces, se invita al paciente a ponerse de pie con las citadas
mantenidas. El resultado puede ser:
*Si las venas varicosas son el resultado de una insuficiencia de las venas
comunicantes, estas se llenarán a pesar de la oclusión aplicada en las venas
safena interna y externa y externa.
Si las venas varicosas permanecen vacias, entonces el defecto se encuentra
en una o en ambas de las venas superficiales.
El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presión aplicada, si es que esta
se hizo con los dedos) es retirado y entonces podemos concluir.
*Si las venas varicosas aun permanecen vacias, la vena safena interna es
suficiente.
Si las venas varicosas se llenan, la vena safena interna es la fuente del flujo
retrógrado de la sangre.
Si las venas varicosas permanecen después de quitar el torniquete, pero se
llenan inmediatamente después de quitar la presión aplicada a la vena
safena externa, solo este último vaso es el insuficiente.
INFORMACION ACERCA DE LA PERMEABILIDAD O NO DEL SISTEMA VENOSO
PROFUNDO:
145) PRUEBA DE PERTHES: Estando el paciente de pie, se le coloca una
compresión elástica en el muslo (de manera que interrumpa la circulación
venosa superficial y no la profunda) y se le ordena que camine. Si los
paquetes varicosos se deprimen, se puede concluir que :
El sistema venoso profundo es permeable.
Las venas comunicantes son suficientes.
Las dilataciones varicosas del sistema venoso superficial no
cumplen una función útil, por lo tanto su resección o ligadura será de
beneficio para la circulación venosa del miembro.
146) PRUEBA DE OSCHNER: Se vacian las venas por elevación, se coloca un
vendaje elástico desde el pie hasta el muslo y se le ordena el paciente
caminar durante l5 ó 30 minutos. El resultado puede ser:
*Si aparecen dolores y calambres en las piernas, existe
obstrucción del sistema venoso profundo. Las superficiales no podrán ser
resecadas, ya que ellas cumplen una función supletoria.
Si el paciente experimenta molestias o, por el contrario, se alivia, el sistema
venoso profundo estará permeable y deberán ser tratadas las varices
superficiales.
DETERMINACION DE LA TROMBOSIS DE LAS VENAS PROFUNDAS DE LA
PIERNA:
147) SIGNO DE HOMANS: Consiste en levantar la pierna del paciente con
una mano y realizar la dorsiflexión forzada del pie. Si las venas profundas del
compartimiento posterior de la pierna están trombosadas, las estructuras
vecinas presionarán los nervios inmediatos produciendo un dolor localizado.
148) SIGNO DE NEUHOFF. Manteniendo al paciente acostado en la cama,
apoyado sobre los talones, flexionadas las rodillas y relajados los músculos de
la pierna, la comprobación de un empastamiento, infiltración o sensibilidad
al nivel de los gemelos, es considerada como un signo positivo de trombosis
venosa. Este hallazgo puede existir en la trombosis venosa cuando el signo de
Homans es negativo.
149) SIGNO DE ROSENTHAL. Se realiza una extensión pasiva del pie a 45
grados o menos, y si ello no provoca dolor entonces se hace la flexión plantar
de los dedos, si el signo es positivo s4e debe pensar en una trombosis de la
vena tibial anterior
EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO PERIFERICO:.
Se debe explorar la presencia de linfangitis, celulitis o edemas, además de
todo el exámen del bazo y los ganglios (No. 184-191).
24- SISTEMADIGESTIVO
EXPLORACION DE LOS LABIOS:
151)LABIOS: Ver si hay aumento de volumen y la causa, acromegalia,
traumatismo ,picadura de insectos, acné, queilitis actíinica, tumoraciones,
chancro, leporinou otras deformidades, cicatrices, queloides coloración
(cianosis, ribicundez, manchas hiperpigmentadas.), placas, erupciones
labiales, etc.
EXPLORACION DE LAS COMISURAS LABIALES:
COMISURAS LABIALES: 0bservar si hay perieches (boquera o quelliquis
angular), si están agrietados (rajados), si son simétricos si hay desviaciones,
etc.
EXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL
CAVIDAD BUCAL: Esta constituida por la mucosa yucal, la lengua con todas
sus variedades, los dientes, la encía, el paladar, las glándulas salivales y la
orataringe:
MUCOSA YUGAL: Observar si hay presencia de estomatitis, aftas, manchas
de koplink, muget, coloración, gingivitis, etc.
LENGUA: Al realizar el examen físico de la lengua debemos decir sus
características (normoglosia, macroglosia o leucoplasia) y de ser la misma
patológica. Especificar el tipo.
NORMOGLOSIA: Es la lengua normal.
MACROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamaño superior al normal. Ej.
Cretinismo Hipotiroideo,Mixedema,Acromegalia, Amiloidosis Primaria,
Carcinoma lingual.
MICROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamaño inferior al normal.
LEUCOPLASIA: Es la presencia de una placa prominente, nacarada, de color
blanquecino. Se ve en pacientes con hábitos de tabaquismo y alcoholismo,
así como también en la sífilis y ciertos tumores malignos.
SABURRAL: Es la acumulación de las papilas filiformes las células epiteliales,
las bacterias y las partículas alimenticias Esta saburra es blanca o amarilla, a
veces muy marcada (lengua sucia). Ej.Ayunos patológicos, inmovilidad de la
lengua, procesos dispépticos con hipoclorhidria, éstasis, constipación y
retroperistasis digestiva.:
GEOGRAFICA, GLOSITIS EXFOLIATIVA MARGINADA O DE MERKEL: En esta
las papilas filiformes desaparecen y hay proliferación e hipertrofia zonal de
las papilas fungiformes, estas alteraciones forman áreas blanquecinas que
alternan con otras rojizas, en zonas romboidales o circulares. Estas cambian
de aspecto y lugar de un dia para otro y evolucionan asintomáticas y
benignamente. Ej: Intoxicaciones crónicas, Gastroenteritis crónicas,
Discinesias biliares.
ESCROTAL, FISURAL O CEREBRIFORME: Su forma semeja a una hoja o la piel
del escroto y enocasiones alas circunvoluciones del cerebro. Posee un surco
profundo central y múltiples surcos oblicuos o transversales al interior. Es
congénita, asintomática y benigna. Los restos de alimentos acumulados en
los surcos pueden originar glositis.
NEGRA PILOSA O MELANOGLOSIA: Presenta la base (porción posterior) muy
oscura, casi negra y revestida de pelo fino o cerdas bien identificables. Hay
hipertrofia de las papilas filiformes, que se vuelven largas y pigmentadas y
sufren una transformación córnea. Su evolución es caprichosa y a veces
después de muchos años, se produce la caída de grandes placas lo que
resulta en una cura espontanea Ej. En acciones continuadas de agentes
irritativos crónicos sobre las papilas como colorantes, dentífricos o ciertos
hongos (Aspergillus Niger)
SECA O TOSTADA: Se debe a laxerostomía y forma parte junto a la sequedad
de la mucosa yugal y de las encías del Síndrome de Deshidratación. Comienza
en el centro y va extendiéndose a toda la superficie en los extremos.
DESCAMADA O INFRAMACION LINGUAL DESCAMATIVA SUPERFICIAL: La
lengua aparece lisa, carnosa, con los salientes de las papilas fungiformes más
marcados, es roja como irritada. Es común a muchos procesos infecciosos. Ej:
Fiebre Tifoidea, Shiguelosis, Necrosis Hepática.
GLOSITIS MEDIA ROMBICA: Se caracteriza por presentar en el dorso de la
lengua una placa de forma romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo,
de color rojo ligeramente mamemolada y lisa por la pérdida de las papilas. Es
una anomalía congénita observada casi exclusivamente en los hombres, no
tiene significación semiológica.
MAGENTA: La lengua es de color púrpura. Presenta las papilas fungiformes
tumefactas y se acompaña de quellosis. Ej: Procesos carenciales y
avitaminosis (vit. B12 o Ciaconobalamina)
PELAGROSA: Al principio la lengua se torna roja escariata, seca, lisa y
dolorosa debido a la inflamación de las papilas. Ej. Carencia de Acido
Nicotínico
BARNIZADA O GLOSITIS DE HUNTER: Es una lengua depapilada, edematosa,
brillante y lisa Ej: Anemia Perniciosa.
PAGEL: La lengua es roja, lisa, brillante como barnizada. Ej.: Cinosis Hepática.
APAPILOSIS, AREATA (HENNING): La lengua presenta pequeñas erosiones de
forma ovalada y color rojo, que están situadas en la parte posterior al nivel
de la línea media, y que se deben a la desaparición de las papilas
queratinizadas. Ej. Ulcera Gastroduodena.
DIENTES: Ver si hay sepsis oral, si faltan piezas si están cariadas, obturadas,
colocación de los dientes, anomalías dentarias (dientes de Hutchinson),
prótesis dental, etc.
ENCIAS.: Ver si hay gingivitis, estomalías, manchas, inflamación.
PALADAR: Ver si hay tumoraciones, si es hendido u ojival y la coloración que
tiene
GLANDULAS SALIVALES: Ver si presentan tumoraciones, hipertrofias,
abcesos, siaforrea, xerostomía, hemosialemesis u otra alteración.
OROFARINGE: Paciente sentado erecto, la orofaringe puede ser visible sin
ayuda de ningún instrumento o es necesario utilizar un depresor de lengua,
el cual se apoya sobre la parte anterior de la lengua, sin tocar la V lingual. Se
ordena al paciente emitir la letra A .Se examina el arco del velo del paladar, la
úvula si es simétrica, sise moviliza, su coloración, tumoraciones, los arcos
palatinos, los pilares anterior y posterior, las amígdalas o tonsllas palatinasa,
buscando hipertrofia, atrofia, supuraciones y sus características criptas,
ulceraciones, vesículas, pseudomenbranas, tumoraciones , abcesos
periamigdalinos) no se recomienda la expresión de las amigdalias para evitar
las diseminaciones infecciosas si se sospecha una sepsis amigdalina.
EXPLORACION DEL ABDOMEN:
ABDOMEN: Ver examen físico regional (No.83-88)
ABDOMEN COMO CONTINENTE: Ver examen físico regional (No. 83-88)
ABDOMEN COMO CONTENIDO: Apreciar si existe visceromegalia y describir
sus características como son: borde superior e inferior, tamaño, superficie,
sensibilidad dolorosa, etc., Además debemos localizar diferentes puntos que
reflejan patologías dolorosas del abdomen. Con esta finalidad empleamos
diferentes maniobras y puntos que se explican mas adelante:
AUSCULTACION:
Se ausculta comenzando por la fosa ilíaca izquierda y siguiendo el recorrido
inverso del colon hasta la fosa ilíaca derecha,
EXPLORACION DEL HIGADO:
MANIOBRA MONOMANUAL: Paciente en decúbito supino, Se palpa con la
mano derecha desde el ombligo hasta el hipocondrio derecho, tratando de
palpar el hígado por debajo del reborde costal derecho, fundamentalmente
en la inspiración
MANIOBRA BIMANUAL DE MATHIEU: Paciente en decúbito supino. Se
procede como si el médico se fuera a palpar su propio hígado con los dedos
índice unidos en ángulos de 90 grados y profundizando por debajo del
reborde costal, comenzando por el ombligo.
MANIOBRA BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO: Consiste en el
manejo de ambas manos. La izquierda por detrás, sobre la región lumbar
derecha y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de
peloteo del hígado a través del riñón
MANIOBRA BIMANUAL DE GILBER: Consta de 2 tiempos: 1er tiempo: Explora
el borde anterior del hígado: consiste. En la captación de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con las manos hacia arriba y viceversa.
La mano derecha se coloca en ángulo de 90 grados con la izquierda,
tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el
borde superior del hígado, es de uso excepcional
MANIOBRA DE DEVOTO: Igual a la bimanual de Mathieu, pero con el
enfermo .de pie con la finalidad de proporcional el descenso del órgano y
hacer el método mas sensible .
MANIOBRA DE GLENARD (PALPACION DEL PULGAR): Consiste en colocar la
mano izquierda abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el
pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha
sobre la pared anterior, permite la exploración del borde del hígado.
PERCUSION:
DEL HIGADO: Se percute en los planos anterior, lateral y posterior con el
paciente en decúbito supino. El borde superior del hígado debe estar a nivel
del VI espacio intercostal derecho y la matidez hepática no debe sobrepasar
el reborde costal. Lo contrario indica hepatomegalia o ptosis hepática. La
diferencia entre ellos radica en que en ambas patologías el reborde hepático
es palpable por debajo del reborde costal pero en una hepatomegalia el
borde superior del hígado se encuentra bien posicionado en tanto que en
una ptosis hepática, el borde superior se encuentra por debajo del VI espacio
inrtercostal derecho.
EXPLORACION DE LA VESICULA BILIAR:
171- PUNTO CISTICO: Situado en la intersección entre el borde externo del
músculo recto abdominal derecho y el reborde costal correspondiente.
172- MANIOBRA DE PRON: Con los 2 dedos pulgares formando ángulo recto
a nivel del punto cístico, inspirando el paciente, le hacemos presión hacia
adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la maniobra de Murphy.
173- MANIOBRA DE MURPHY: Introducir a modo de gancho los dedos de la
mano derecha debajo del reborde costal a la altura del punto cístico. Si hay
dolor se considera positiva.
EXPLORACION PARA CONSTATAR LIQUIDO EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
174- MANIOBRA DE TARRAL: Se realiza percutiendo 2 ó 3 papirotazos con el
pulpejo de los dedos de la mano derecha, golpeando uno de los flancos y
palpando el otro lado para percibir la oleada del líquido ascítico libre en la
cavidad peritoneal. Un auxiliar debe comprimir el abdomen al nivel de la
línea alba para evitar la transmisión de la onda adiposa. Si se percibe es
positiva de ascitis
.EXPLORACION DE LOS PUNTOS DOLOROSO ABDOMINAL:
175- MORRIS: Punto situado más o menos a 2 o 3 cm del ombligo sobre una
línea imaginaria trazada desde el ombligo hasta la espina iliaca
anterosuperior derecha. Si a la presión provoca dolor es positiva.
176- MONRO: Punto situado en la intersección de la línea imaginaria del
ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha con el borde externo
del músculo recto abdominal derecho, o el punto medio entre los puntos de
Morris y McBurney. Si a la presión hay dolor es positiva.
177- McBURNEY: Punto medio en una línea imaginaria trazada desde el
ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha. Si hay dolor a la
presión positiva.
178- LANZ: Punto situado sobre la línea billiaca donde se cortan los dos
tercios izquierdos con el un tercio derecho de dicha línea. Si a la presión hay
dolor se considera positiva.
179)PANCREATICO DE DESJARDINS: Punto ubicado a 6 cms del ombligo
sobre una línea que une este con la axila derecha. Corresponde a la
desembocadura del conducto Wirsung en el duodeno.
EXPLORACION DE LAS ASAS INTESTINALES:
180) MANIOBRA DE ROWSING: Con los nudillos de los dedos hacer presión a
partir de la fosa ilíaca izquierda siguiendo el sentido inverso del colon. Si hay
dolor en fosa ilíaca derecha es positiva.
181) MANIOBRA DE BLUMBERG: Ejercer presión con la mano en la fosa ilíaca
derecha y soltarla bruscamente. Si provoca dolor tanto a la presión como a la
descompresión, se considera positiva.
EXPLORACION DEL ANO Y DEL RECTO:
182) ANO: Buscamos visualmente la presencia de hemorroides externa,
tumoraciones, fístula, estrechamiento de la luz, fisuras, sangramiento,
huellas de rascado u otras lesiones.
183) TACTO RECTAL: El paciente en decúbito supino con las piernas
flexionadas sobre los muslos y los muslos sobre la pelvis, se introduce el dedo
índice en el ano para explorar las paredes del recto con fines diagnósticos.
Buscamos hemorroides tumoraciones, fístulas, hemorroides trombosadas,
estrechamiento de la luz, sangramiento y otras lesiones.
25- SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
EXPLORACION DEL BAZO:
INSPECCION:
184) Mediante la misma observamos las zonas de hipocondrio y flanco
izquierdo, así como la región periumbilical en busca de abultamientos que
cruzan oblicuamente el abdomen. Se debe buscar además las características
de la piel en dichas regiones, la presencia de hematomas y otros trastornos
hemorrágicos
PALPACION:
185) Nos permite conocer distintas características del bazo como son: forma,
sensibilidad, superficie, movilidad, localización, consistencia, peloteo y
escotaduras. De acuerdo al aumento de tamaño del órgano (esplenomegalia)
encontramos diferentes grados:
Grado l: El bazo no es palpable, solo detectable por ultrasonido.
Grado ll: El bazo es discretamente palpable.
Grado 111: El bazo es palpable hasta la zona media del área que se rxtiende
desde el reborde costal izquierdo hasta el ombligo.
Grado IV: El bazo es palpable hasta la región del ombligo.
Grado V: El bazo es palpable mas allá del ombligo, incluso puede ser
detectado hasta en la fosa ilíaca derecha.
Las maniobras más utilizadas son:
186) PALPACION EN DECUBITO SUPINO: El medico se coloca a la derecha del
paciente. Con la mano izquierda atrae la pared costal hacia el y con la
derecha va palpando, comenzando desde debajo del reborde costal
izquierdo.
187) PALPACION EN POSICION DE SCHUSTER: Paciente en decúbito lateral
derecho de la cintura para abajo, y de la cintura para arriba en una posición
intermedia entre el decúbito supino y el decúbito lateral derecho, puede
estar apoyado sobre varias almohadas. El pie derecho extendido totalmente
y al pie izquierdo en triple flexión (pie sobre la pierna, pierna sobre el muslo
y muslo sobre la pelvis). Las manos deben descansar sobre el pecho y por
ninguna razón deben extenderse. En esta posición y mandando al paciente a
respiral, se realiza la palpación de manera similar ala palpación del decúbito
supino.
188) MANIOBRA DE ENGANCHE: Con el paciente en posición de Schuster, el
médico se coloca a la izquierda del paciente y con los dedos índices unidos en
ángulo de 90 grados comenzando a explorar desde el ombligo hasta debajo
del reborde costal izquierdo.
PERCUSION:
189) Colocamos al paciente en decúbito lateral derecho. Debe percutirse
entre las líneas axilares media y posterior, de arriba hacia abajo y con mucha
suavidad. entre las costillas VIII y IX se obtiene la matidez de la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores. A partir de este punto se sigue
una línea descendente paralela al curso de las costillas hasta encontrar un
timpanismo que delimita su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la
matidez no debe sobrepasar la línea axilar anterior o la línea costoarticular y
por debajo debe distar verticalmente unos 5 cms de esta. Si la matidez del
bazo mide mas de 7 cms de altura en la dirección del eje del cuerpo, se
considera una esplenomegalia.
EXPLORACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS:
INSPECCION:
190) Observar si hay aumento de volumen u otra alteración en la cabeza,
cuello, axilas, miembros superiores e inferiores que es donde se localizan las
adenopatias. Debemos localizar además la presencia de lesiones cutáneas ,
fístulas, etc.
PALPACION:
191) Se realiza para señalar localización, consistencia, movilidad, sensibilidad
y distribución de las adenopatías o adenomegalias, conocer si se encuentran
aisladas o agrupadas (en paquetes). Los ganglios que mas comúnmente se
exploran son:
EN LA CABEZA:
OCCIPITALES O DE LA NUCA: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados
y frente al médico, se localizan en la región occipital por detrás del proceso
mastoideo del hueso temporal.
RETROAURICULARES: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de
frente al médico se localizan por detrás del pabellón auricular.
PRE-AURICULARES O PAROTIDEOS: Con el paciente sentado, la cabeza a 90
grados y de frente al médico, se localizan por delante del pabellón auricular.
SUBMANDIVULARES: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de
frente al médico, se localizan en el ángulo mandibular por dentro de la rama
horizontal de la mandíbula.
SUBMENTONIANOS: Con el paciente sentado, la cabeza a 90grados y de
frente al médico, se localizan por dentro de la región del mentón.
EN EL CUELLO:
CADENA CAROTIDEA: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados, se
lateraliza la misma para relajar el músculo esternocleidomastoideo según el
lado que se quiera explorar, se localiza en todo el recorrido de la arteria
carótida externa, en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
CADENA DEL NERVIO ESPINAL: Con el paciente sentado, la cabeza a 90
grados, se lateraliza la misma para relajar el músculo esternocleidomastoideo
segúnel lado que se quiere explorar, y se localiza en el borde posterior de
dicho músculo.
SUPRACLAVICULARES: El paciente sentado y el médico a su espalda, se
localizan en la fosa supraclavicular.
INFRACLAVICULARES: Con el paciente sentado de frente al médico se
localizan por debajo de la clavícula.
EN LAS AXILAS:
J) ANTERIORES O SUBPECTORALES: Paciente sentado frente al médico, se le
indica colocar la mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se
introduce por debajo del músculo pectoral, donde localizaremos las
adenopatías.
CENTRALES: El paciente se sienta mirando al frente, se le indica colocar la
mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se le introduce la
mano en el hueco de la axila donde localizamos las adenopatías.
POSTERIORES O ESCAPULARES: El paciente se sienta mirando al frente y se le
indica colocar la mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza. El
médico se coloca por detrás del paciente y lleva su mano a la axila y la
introduce por debajo del músculo dorsal ancho hasta localizar las
adenopatías.
MIEMBRO SUPERIOR:
COSTOCORACOIDEAS: Paciente parado o sentado frente al médico. Se palpa
en la región del proceso coracoideo de la escápula hasta localizarla.
EPITROCLEARES: Paciente parado o sentado frente al médico y se palpa
alrededor de los cóndilos humerales hasta localizarlas.
DEL HIATO SEMILUNAR: El paciente parado o sentado descansando su brazo
sobre el brazo del médico, palpando este último con su otra mano el brazo
del paciente en la cara inferior de su tercio proximal hasta localizar las
adenopatías.
MIEMBRO INFERIOR:
INGUINALES O FEMORALES: Paciente acostado en decúbito supino, se palpa
por debajo de la arcada crural, por fuera del latido de la alteria femoral, hasta
localizarlas.
POPLITEOS: Paciente acostado en decúbito supino, se le orienta flexionar la
rodilla a 90 grados y se palpa en la fosa poplitea tratando de localizar las
adenopatías.
26- SISTEMA RENAL:
INSPECCION:
Observamos si hay presencia de tumoraciones o abultamientos en uno o
ambos lados del abdomen (hipocondrios, flancos y fosas lumbares).
PALPACION:
Mediante la misma tratamos de localizar cualquier aumento de tamaño del
riñón (nefromegalia) o mala ubicación del mismo (ectopia). Las maniobras
mas usadas son:
192) MANIOBRA BIMANUAL DE GUYON: Paciente en decúbito supino. Si se
explora el riñón derecho el médico se coloca a la derecha del paciente. Se
coloca la mano izquierda en la fosa lumbar derecha y se hace presión
constante hacia arriba, y con la mano derecha paralela a la línea alba se palpa
tratando de localizar el riñón sin aflojar la presión de la mano izquierda. Si se
explora el riñón izquierdo el médico se coloca a la izquierda del paciente y se
realizan las mismas operaciones, pero cambiando también las posiciones de
las manos.
193) MANIUOBRA DE PELOTEO DE GUYON: Paciente en decúbito supino. Si
se explora el riñón derecho se coloca el médico a la derecha del paciente.
Coloca la mano izquierda en la fosa lumbar y se hacen movimientos
intermitentes tratando de pelotear el riñón. Los movimientos se realizan a
expensas de las articulaciones metacarpofalángicas. La mano derecha se
coloca paralela a la línea alba en el flanco derecho, haciendo ligera presión
hacia abajo tratando de sentir el peloteo del riñón. Si se explora el riñón
izquierdo, el médico se coloca a la izquierda del paciente y cambia la posición
de las manos.
194)MANIOBRA DE PINZAMIENTO DE GLENARD: Paciente en decúbito
supino. Si se explora el riñón derecho se coloca el médico a la derecha del
paciente y si se explora el izquierdo se coloca a la izquierda y se invierten las
manos. Consta de tres etapas: 1ra etapa acecho: Para el riñón derecho se
coloca la mano izquierda en forma de pinza con el dedo medio por debajo del
arco costal en la fosa lumbar y el dedo grueso por delante. Se desplaza la
mano derecha desde el ombligo hasta el hipocondrio derecho. 2da etapa
captura: Se ordena al paciente inspirar fuertemente y se empuja el riñón
hasta pinzarlo con la mano izquierda. 3ra etapa escape: Se libera el riñón de
la pinza aunque a veces esto ocurre con la inspiración.
195) MANIOBRA DE GOELET: El paciente de pie con la pierna que
corresponde al riñón que se va a palpar apoyada sobre una silla. Se realiza la
maniobra bimanual de Guyón (# 192)
196) PUNTOS PIELORRENOURETERALES: Se dividen en anteriores y
posteriores, dentro de ellos tenemos los siguientes:
PUNTOS PIELORRENOURETERALES:
PUNTO COSTO-VERTEBRAL: Se busca en el ángulo que forma el borde
inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Puede ser doloroso o no.
PUNTO COSTO-MUSCULAR:Se explora en la unión del borde inferior de la
costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Puede ser
doloroso o no.
PUNTOS PIELORRENOURETERALES ANTWRIORES:
PUNTO SUPERIOR: Se busca a la altura de la línea umbilical, en su
intersección con el borde exterior del músculo recto anterior. Puede ser
doloroso o no.
PUNTO MEDIO: Se busca en la intersección de la línea biliaca con el borde
externo del músculo recto abdominal. Puede ser doloroso o no.
PUNTO INFERIOR: Corresponde a la entrada del uréter en la vejiga. Se
explora mediante el tacto rectal en el hombre y el vaginal en la mujer.
Puede ser doloroso o no.
197) TACTO RECTAL: El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas
flexionadas sobre los muslos y estos sobre la pelvis. Se introduce el dedo
índice en el ano para explorar la próstata con fines diagnósticos. Esta se
encuentra situada en la pelvis, inmediatamente por debajo de la vejiga, por
detrás de la sínfisis y entre los bordes internos de los músculos elevadores
del ano. Al tactarla debemos tener en cuenta algunas características:
TAMAÑO: Presenta 3 cm transversalmente, 2.5 cm verticalmente y 2 cm
anteroposteriormente. Puede estar normal, aumentada o disminuida.
SUPERFICIE: regular (normal o hiperplasia benigna prostática.) e irregular
(Adenocarcinoma Prostático).
CONSISTENCIA: Músculo en reposo (normal), blanda (prostatitis), músculo
contraído firme fibroelástica (hiperplasia Benigna Prostática) y dura o pétrea
(Adenocarcinoma Prostático).
MOVILIDAD: Móvil (normal o Hiperplasia Benigna Prostática) o fija
(Adenocarcinoma Prostático).
SENSIBILIDAD: No dolorosa (normal, Hiperplasia Benigna Prostática o
Adenocarcinoma Prostático) o dolorosa (Prostatitis Aguda).
PORCINES PALPABLES: Lóbulo posterior en ocasiones (mayor frecuencia de
cáncer de próstata) y 2 lóbulos laterales con un surco central que los
delimita, siendo esto último lo más frecuente al tacto.
PERCUSION:
198) puño PERCUSION: Paciente sentado y reclinado hacia delante. Se coloca
una mano abierta en fosa lumbar y se golpea con la otra cerrada en forma de
puño. Puede ser doloroso o no.
AUSCULTACION:
199) el paciente se coloca en decúbito lateral con los muslos flexionados
sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en un
ambiente silencioso se buscan soplos de las arterias renales.
27-SISTEMA GENITAL:
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO (GINECOLOGICO)
200) POSICION GINECOLOGICA: Se coloca a la paciente en decúbito supino,
con los glúteos en el borde de la mesa y los pies en ambos estribos, sobre
soportes que pueden desplazarse con facilidad. Debe cubrirse a la paciente
con sábanas adecuadas.
EXPLORACION DE LA VULVA:
INSPECCION:
201) Se debe inspeccionar la región abdominal antes que todo (ver examen
físico del abdomen # 160-l63). Se debe realizar la inspección de la vulva
valorando:
a)su volumen.
b)Su coloración.
c)Sus variaciones en la forma (claurosis, atrofias).
d)Sus cambios tegumentarios.
e)La presencia de sangramientos y sus características (color de la sangre,
intensidad, momento en que ocurren, modo de terminación, síntomas
acompañantes, etc.
f)presencia de leucorrea y sus características (blanca, grumosa, adherente,
pruriginosa, con lesiones de rascado que al desprenderse deja una superficie
erosionada como se observa en la Candidiasis o amarillo-verdosa, fluida,
espumosa, acuosa, mucupurulenta con sensación de ardor o prurito como se
observa en la trichomoniasis o francamente purulenta, fétida, pruriginosa,
con escozor y disuria como se observa en la blenorragia o gonorrea o con
características de una inspección inespecífica.).
g)Valore la presencia de otras secreciones como la similar al ´´agua de lavado
de carne´´ (neoplasia cervicouterina) .
h)Analice la presencia de vellos y valorar su implantación, características,
abundancia o no, etc.
i)Examinar los labios, su grosor, consistencia, humedad, inflamaciones de las
glándulas de Bartholin y de Skene.
j)Explorar la presencia o no del himen con sus características.
k)Indicar a la paciente que puje y valorar la presencia de prolapsos genitales
(prolapso uterino, cistooele, rectocele).
l)Examinar el meato urinario en busca de anormalidades (estenosis,
carúnculas), así como el clítoris, su tamaño y otras deformidades.
EXPLORACION DEL PERINE:
202)Se inspecciona la región perineal, elasticidad, integridad, continencia o
resistencia, características de la piel de dicha zona y de la de los muslos.

EXPLORACION DE LA VAGINA Y EL CUELLO UTRINO:
203)COLOCACION DEL ESPECULO: Se realiza el examen con espéculo de
Graves (el mas común), el que debe ser colocado de la siguiente manera:
a)Los dedos de la mano izquierda, pulgar e índice, separan los labios para
exponer el infroito y con la mano derecha se empuña el espéculo, el cual se
introduce sin lubricar, manteniendo su hendidura en correspondencia con la
hendidura vulvar o ligeramente oblicuo, haciendo tracción del periné hacia
atrás con la otra mano.
b)luego de franqueado el infroito vaginal se realiza un doble movimiento de
penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj, se
introduce hasta el fondo de la vagina y después se abren las valvas y se fija
mediante la tuerca reguladora.
c)Cuando se desee explorar la paredes vaginales anterior y posterior, basta
con rotar el espéculo cerrado y abrirlo en posición lateral (en ángulo de 90
grados con respecto a la posición normal).
d)Mediante esta maniobra podemos apreciar al elasticidad y longitud de la
vagina, la presencia o no de cuerpos extraños, las características del cuello
uterino, de los procesos cervicales, de los fondos de saco vaginales anterior y
posterior, las características del contenido vaginal, la sensibilidad de la zona
a, la presencia de lesiones variadas (ectropeon, leucoplasis, huevos de
naboth, erosiones, fisuras, etc.).
EXPLORACION DEL CUERPO UTERINO, LAS TROMPAS UTERINAS Y LOS
OVARIOS:
Esta se realiza a través de:
204) TACTO VAGINAL: Se realiza con los dedos pulgar e índice de la mano
menos hábil separando los labios mayores y menores en tanto que se
introduce 1 ó 2 dedos de la mano enguantada en la vagina. La mano opuesta
se coloca sobre el abdomen, permitiendo apresar entre ellas y los dos dedos
que tactan, las distintas estructuras de los genitales internos. Mediante esta
simple maniobra podemos apreciar:
a)amplitud, longitud, elasticidad, temperatura, sensibilidad y estado de las
paredes de la vagina.
b)Volumen, forma, posición, consistencia, superficie, movilidad y sensibilidad
del cuello uterino. El cuello uterino en condiciones normales puede ser
variable en cuanto a su volumen, su posición es entre las 2 espinas ciáticas;
su orientación está dada por el eje del canal cervical, generalmente hacia el
cóccix; su consistencia es firme y elástica, es móvil en todas las direcciones y
su superficie es lisa, convexa e indolora.
c)Tamaño, forma, consistencia y movilidad del cuerpo uterino.
d)Aumentos de tamaño de uno o ambos ovarios o trompas, presencia o no
de tumoraciones, sensibilidad en la zona explorada.
e)informaciones de los fondos de sacos como dolor, presencia de masas
sólidas o renitentes, etc.
205)TACTO RECTAL: Se utiliza cuando hay procesos localizados en el fondo
de Douglas, en la cara posterior del útero y en los parametrios laterales y
posterior. Es el medio lógico a emplear en las mujeres vírgenes.
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL MASCULINO (ANDROLOGICO):
EXPLORACION DEL PENE:
INPECCION:
206) Se debe evaluar la presencia de cambios de coloración, tumoraciones,
lesiones equimóticas, prepucio redundante, fimosis o parafimosis, cicatrices,
úlceras activas, secreciones del meato urinario (epispadia o hipospadia),
incurvación del glande (cordeé), costras y estenosis de dicho meato.
PALPACION:
207)Se pueden destacar placas induradas (enfermedad de Peyronie),
tumoraciones, timosis, empastamientos y aumento de la sensibilidad en las
regiones de los cuerpos cavernosos. Se debe palpar la uretra esponjosa en
busca de tumoraciones, induraciones, etc.
EXPLORACION DE LOS ESCROTOS, TESTíCULOS Y EPIDIDIMOS:
INSPECION:
208)Se buscan alteraciones de al bolsa escrotal (escroto bífido, inserción
anómala del rafe medio escrotal), aumentos de volumen, enrojecimientos,
trayectos fistulosos, etc.
PALPACION:
209)Debe realizarse con sumo cuidado y con ambas manos. En los escrotos
deben analizarse lesiones de apariencia infecciosa, inflamatoria o tumoral;
edemas, aumentos de volumen y tumefacciones quísticas que imposibilitan
la palpación del testículo (hidroceles). En el testículo deben localizarse
tumoraciones, ausencia de los testículos (criptorquidia, ectopia o agenesia),
si hay atrofia testicular, además de confirmarse las características normales
como son: consistencia elástica, superficie lisa, algo doloroso. El epidídimo se
palpa en la parte posterosuperior del testículo; se deben delimitar sus partes
(cabeza, cuello y cola); localizar aumentos de volumen, precisar si hay dolor
que puede aumentar con la elevación de al bolsa escrotal (torsión del
testículo y del cordón espermático) o disminuir (epididimitis u
orquiepidimitis).
28- SISTEMA NERVIOSO:
EXPLORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
210)Debemos conocer el nivel de consistencia que presenta el paciente:
a)CONSCIENTE: Es cuando existe una relación adecuada entre el medio
interno y el medio externo del paciente.
b)SOMNOLIENTO: Es un estado de entorpecimiento de la conducta con
disminución de al actividad en al que se pierde parte del contenido de al
conciencia y hay una tendencia excesiva a dormir.
C)ESTUPUROSO: es un estado en que los pacientes responden cuando se
estimula enérgicamente, pero regresan de inmediato a ese estado tan pronto
como se suprimen los estímulos externos.
d)DELIRANTES: Es un estado de confusión mental y excitación motora, que
puede alternar con el estupor.
e)COMATOSO: Este estado puede cursar por 5 estadios:
Grado 1: El paciente puede ser despertado por breves períodos de tiempos
con estímulos enérgicos y es capaz de tener repuestas motoras y verbales
simples.
Grado ll: Es un coma llamado también ligero, en el que el paciente no puede
ser despertado con estímulos dolorosos, pero puede responder con un
quejido y hacer movimientos de evitación.
Grado 111: Los estímulos intensos fallan al producir respuestas o lo llevan a
posturas de descerebración (extensión y pronación de las extremidades
superiores).
Grado IV: El paciente está fláccido y apneico , todas las funciones están
abolidas. Responde de manera refleja al introducir agua fría en uno de sus
oídos desviando la cara hacia el otro lado. Todavía se conserva aunque pobre
el reflejo fotomotor.
Grado V: Aquí hay muerte cerebral, todas las funciones cerebrales se han
perdido y se han hecho irreversibles. Hay pérdida de reflejo fotomotor, solo
se conservan algunos reflejos espinales locales (coma sobrepasado o de
passe). La sobrevida del paciente solo se mantiene mientras se aplican las
técnicas de reanimación.
EXPLORACION DE LA UBICACIÓN:
211) Se valoran tres parámetros fundamentales:
Tiempo: ¿Qué día es hoy, qué hora es, en qué año estamos, etc?.
Espacio: ¿Dónde tú estás, qué lugar es este?.
Persona: ¿Cómo te llamas, cuándo naciste, qué sexo tienes, etc?.
EXPLORACION DE LAS FACIES:
Ver examen físico general. (#19-38)
EXPLORACION DE LA MARCHA:
Ver examen físico general. (# 4-18)
EXPLORACION DE LA ACTITUD:Ver examen físico general. (# 42-43)
EXPLORACION DE LOS DECUBITOS:
Ver examen físico general (# 39-41)
EXPLORACION DE LA MEMORIA:
212) Se tiene en cuenta 2 tipos de memoria:
*Retrógrada o de vocación: Si recuerda el pasado, sus años de infancia .
*Anterógrada o de fijación: Se trata de que el paciente recuerde cosas
pasadas pero relativamente iguales, o sea de varios días precedentes al
examen físico que se practica.
EXPLORACION DEL TROFISMO:
213)Se inspeccionan, palpan y miden todas las masas musculares
comparándose con las del lado opuesto. Podemos encontrar eutrofismo,
hipertrofia o atrofia de las masas musculares.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PROFUNDOS U OSTEOTENDONOSOS:
EN LA CABEZA:
214)ORBICULAR DE LOS PARPADOS: Percutimos la arcada superior o la raíz
de la nariz, estando el paciente con los párpados entornados, se produce la
contracción del músculo orbicular de los párpados y por lo tanto la oclusión
palpebral bilateral. Puede estar normal, disminuido o abolida.
215)MENTONIANO: El paciente permanece con la boca semiabierta y en esa
posición se percute con el martillo directamente en el mentón o se coloca el
dedo índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior
bien apoyado contra la mandíbula y se percute sobre el. También se puede
introducir u depresor de lengua en la boca apoyándose en al arcada dentaria
inferior y percutir sobre el. La respuesta es al elevación de la mandíbula.
Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO SUPERIOR:
216)BICIPITAL: apoyamos el pulgar sobre el tendón del bíceps braquial del
paciente manteniendo el antebrazo de este en semiflexión y semisupinación,
entonces percutimos sobre el pulgar. Se obtiene la flexión del antebrazo
sobre el brazo. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
217)TRICIPITAL: con una mano se toma el brazo a nivel del codo. Se coloca el
antebrazo en ángulo recto con el brazo. Se percute el tendón del tríceps y la
respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal,
aumentada, disminuido o abolido.
218)OLECRANEANO: con una mano se toma el antebrazo a nivel del codo, se
coloca el antebrazo en ángulo recto con el brazo y se percute el olécranon. La
respuesta es la flexión de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
219)SUPINADOR ALRGO O ESTILORADIAL: Se coloca el miembro superior
con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por
el borde cubital del antebrazo sobre la palma de al mano del médico,
entonces se percute la apófisis estiloides del radio. La respuesta principal es
al flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y
flexión de los dedos. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
220)CUBITO PRONADOR: con el miembro superior en igual posición a la
señalada en el estilorradial, percutimos la apófisis estiloides del cúbito. La
respuesta es la pronación. Esta reflejo casi siempre es débil pero pudiera
estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO INFERIOR:
221)MEDIOPUBIANO: Se coloca al paciente en decúbito dorsal con los
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute sobre al sínfisis
púbica. La respuesta es doble: una superior que consiste en la contracción de
los músculos abdominales y otra inferior que es al aproximación de ambos
muslos por la contracción de los músculos abductores. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
222)ROTILIANO O PATEALR: Al paciente acostado en decúbito supino se le
levantan los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco
poplíteo, se consigue una discreta flexión de la pierna sobre el muslo
quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano y al respuesta es
la extensión de la pierna. otra forma de conseguirlo es el paciente con los
pies péndulos, se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La
respuesta es la extensión de la pierna para ambos casos. Puede estar normal,
aumentada, disminuida o abolida.
223)MANIOBRA DE JENDRASSIK: no constituye un reflejo como tal sino una
forma alternativa para obtener el reflejo anterior. El paciente se debe colocar
sentado, con las pierna s cruzadas, si es posible, con las manos unidas en
forma de garras tirando en ambas direcciones como si quisiera conocer en
cual de ellas tiene mayor fuerza y con la mirada desviada del sitio donde se
encuentra el médico el cual mientras tanto percute el tendón rotuliano. A
menudo se obtiene así el reflejo que antes no se lograba.
224)AQUILEANO: se explora de diferentes maneras:
a)El paciente sentado con los miembros colgando sobre el borde de la cama
o la silla se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute
el tendón de aquiles.
b)El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de una silla, se lleva
ligeramente hacia delante, la planta del pie y se percute sobre el tendón de
Aquiles.
El paciente acostado, se le coloca pasivamente la pierna del miembro a
explorar sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando su
maleolo externo sobre el tercio proximal del borde anterior de la tibia del
otro lado y con una mano se toma la planta del pie y se lleva en ligera flexión,
en tanto que con la otra mano se percute el tendón de Aquiles.
La respuesta es la extensión del pie para cada una de las formas descritas.
Puede estar normal. Aumentada disminuido o abolido.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS:
225)CORNEANO O CONJUNTIVAL: Introducimos la punta de un pañuelo o
algodón lateralmente desde fuera del campo visual del paciente para
suprimir el reflejo defensivo. La respuesta será la contracción del músculo
orbicular de los párpados. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
226)FARINGEO: Al excitar el velo del paladar o al pared posterior de la
faringe con un hisopo o depresor se produce una contracción de los
músculos constrictores de la faringe, acompañado de náuseas u tos. Puede
estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
227)CUTANEOABDOMINAL: No se explora en pacientes obesos o de paredes
fláccidas. El paciente debe estar en decúbito dorsal y con los miembros
inferiores ligeramente flexionados. Se le excita la zona abdominal con un
alfiler, llave o dedo. Se realiza en 3 zonas diferentes:
a)SUPERIOR O HEPIGASTRIACA: Se excita suave y rápidamente la pared
abdominal de adentro hacia fuera o viceversa, siguiendo una línea paralela al
reborde costal.
b)MEDIO U OMBILICAL: Se excita en forma horizontal la pared abdominal
partiendo del ombligo hacia fuera y viceversa.
c)INFERIOR O HIPOGASTRICO: Se excita la pared abdominal sobre una línea
paralela, por encima de la línea inguinal, puede ser de adentro hacia fuera y
viceversa.
La respuesta en los tres casos es una contracción de los músculos
abdominales, retracción hacia el mismo lado de la línea alba y retracción del
ombligo igualmente homolateral, pueden estar normales, aumentadas,
disminuidas o abolidas.
228)CREMASTERINO: Excitando la cara interna de los muslos en su parte
superior o comprimiendo al masa de los abductores, se contrae el cremáster,
produciendo elevación de los testículos en el hombre y contracción de los
labios mayores en al mujer. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
229)CUTANEO PLANTAR: Se excita con un lápiz u otro objeto, la planta del
pie en su borde externo, medio o interno con mucha, ligera o escasa presión
según el caso, para provocar la flexión plantar de los dedos que se considera
el reflejo normal. Si se produce la extensión del primer dedo y al flexión de
los demás, o bien se abren en abanico, estamos ante un signo de Babinski, el
cual es generalmente patológico e indica lesión de la vía piramidal.
230) SUCEDANEOS DE BABINSKI:
OPPENNHEIM: Presionando con el índice y el pulgar la cara interna de la tibia
de arriba hacia abajo. Si hay extensión del primer dedo se considera un signo
de Babinski positivo.
SCHAEFFEER: Comprimir el tendón de Aquiles. Si hay extensión del primer
dedo se considera, signo de Babinski positivo.
GORDON: Comprimir las masas musculares de las pantorrillas. Si hay
extensión del primer dedo se considera un signo de Babinski positivo.
EXPLORACION DEL CLONUS:
231) CLONUS DEL PIE: Indicamos al paciente que flexione la pierna sobre el
muslo y la hacemos descansar sobre nuestro antebrazo, tomamos a plena
mano el pie por su cara plantar y realizamos una flexión forzada pasiva del
mismo, manteniendolo en esa posición, entonces se inicia una serie de
sacudidas rítmicas. El clonus patológico con frecuencia es inagotable y se
termina con la extensión pasiva del primer dedo y generalmente indica lesión
de la vía piramidal. El clunus no patológico se agota pronto.
232) CLONUS DE LA ROTULA: Con el miembro en extensión se toma la rótula
entre los dedos índice y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento
rápido hacia abajo, como si con ella se quisiera tocar bruscamente el pie,
manteniéndola en esa posición, en caso positivo se produce el Clonus. Se
observa en los mismos casos que el Clonus del pie.
EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR:
233) RESISTENCIA DE LOS MUSCULOS A MOVIMIENTOS PASIVOS: Le
pedimos al paciente que trate de mantener la mayor relajación muscular
posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ellas todas y
cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos
especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco y de
la cabeza. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
234) PRUEBA DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS: Con el paciente de pie, le
giramos el cuerpo al paciente por el tronco para que los brazos oscilen. Si un
brazo lo hace más amplio que el otro es porque está afectado.
EXPLORACION DE LA MOTILIDAD:
235)MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: se le pide al enfermo que realice con
todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que
correspondan a cada una de las articulaciones para valorar si los realiza
normalmente. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida.
236)MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA: Se observa si el paciente presenta
algún movimiento involuntario como temblores, tic, corea, atetosis, balismo,
etc.
237)MOTILIDAD PASIVA: Le realizamos diferentes movimientos para valorar
si los puede realizar, (es lo mismo que la resistencia de los músculos a los
movimientos pasivos explorados en el tono muscular #233.
238)FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Le damos las 2 manos al paciente y
le pedimos que nos la apriete fuertemente para comprobar su fuerza,
además le orientamos que realice otros movimientos de fuerza con otras
partes del cuerpo para lo cual nos oponemos. De esta manera comprobamos
si la FMS está normal, aumentad, disminuida o abolida.
239)RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (BARRE
SUPERIOR): Se colocan las palmas de las manos una frente ala otra y se
indica que abran los dedos. El miembro parético cerrará rápidamente los
dedos.
240)RESISTENCUA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (BARRE
INFERIOR): El paciente en decúbito ventral y las piernas formando un ángulo
de 45 grados con el muslo, le indicamos que ambos no se toquen entre sí. Si
uno de los miembros está parético caerá antes que el otro lenta o
bruscamente hasta alcanzar el plano de la cama y se considera positiva.
241)RESISTENCIA DE LA MUSCULAR SEGMENTARIA (MINGAZZINI
SUPERIOR): Paciente con ambos miembros superiores extendidos con cara
ventral hacia arriba. Es necesario que el paciente mantenga los ojos cerrados.
Si hay un déficit piramidal descenderá en el orden siguiente: las manos, el
antebrazo y por último todo el miembro.
242)RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (MINGAZZINI
INFERIOR): le orientamos al paciente que se coloque en posición
ginecológica. Si existe un déficit piramidal de los miembros, estos
descenderán rápidamente.
EXPLORACION DE LA PRAXIA:
243)TRANSITIVA: Se le da un objeto (peine, fósforo, lápiz) y se indica que
realice la acción correspondiente. Si no lo logra se dice que hay apraxia
transitiva.
244)INTRANSITIVA: Se le indica que realice la acción pero sin el objeto. Si no
puede se dice que hay apraxia intransitiva.
245)IMITATIVA: yo realizo diferentes acciones y le oriento al paciente que
trate de imitar lo que yo hago. Si no lo puede hacer se dice que hay apraxia
imitativa.
Si no realiza ninguna de las tres se dice que hay apraxia total.
EXPLORACION DE LA TAXIA:
Se explora teniendo en cuenta 2 parámetros:
COORDINACION ESTATICA:
246)ROMBERG SIMPLE: Paciente parado con los dos pies unidos como un
militar en firme. Con los ojos abiertos le decimos que eleve las manos en
forma de cruz. Después le indicamos que cierre los ojos para valorar el
Romberg simple, que será positivo si el cuerpo oscila y tiende a caer
separando el paciente los pies para mantener el equilibrio para no caerse. Si
el tronco oscila pero el paciente no cae ni pierde el equilibrio sin aumentar la
base de sustentación se considera negativa.
247)ROMBERG SENSIBILIZADO: Paciente parado con un pie delante del otro
o elevando la pierna hasta la altura de al rodilla contraria (4 invertido) y se le
indica cerrar los ojos. es positivo si el cuerpo oscila y tiende a caerse. Esto se
realiza primero con los ojos abiertos y después cerrados. No debe realizarse
en personas de edad avanzada.
COORDINACION DINAMICA:
248)DEDO-DEDO: Tocar la punta del pulgar con la punta de los otros dedos
sucesiva y rápidamente. Con los ojos abiertos y después cerrados. Si no lo
logra es positiva.
249)INDICE-INDICE: El paciente con los ojos abiertos trata de unir sus dedos
índices en sus puntas. Luego se realiza con los ojos cerrados. Si no lo logra
hacer y la desviación es siempre hacia el mismo lado se indica que es
positiva.
250)INDICE-NARIZ: Se le indica al paciente que toque la punta de su nariz con
el dedo índice. Con los ojos abiertos y después cerrados. Si no lo logra es
positiva.
251)TALON-RODILLA: Colocado el enfermo en decúbito dorsa, se le indica
tocar su rodilla con el talón del pie opuesto. Con los ojos abiertos y después
cerrados. Si no lo logra es positiva.
252)PRUEBA DE LAS MARIONETAS: Al paciente sentado se le ordena que
golpee sucesivamente sus manos contra los muslos. Alternando la palma y el
dorso en cada golpe. Si no lo logra es positiva.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:
253)SENSIBILIDAD TACTIL: Pasamos el dedo y las manos por diferentes
partes del cuerpo para valorar si el paciente los sienta y reconoce. Pude estar
normal, aumentada, disminuida o abolida.
254) SENSIBILIDAD TERMICA: Pasamos un algodón o tubo de ensallo con
agua fría y después caliente para valorar si el paciente reconoce los cambios
de temperatura. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida.
255) SENSIBILIDAD DOLOROA: Pinchamos alpaciente cuidadosamente con
una aguja para ver si responde a los estímulos dolorosos. Puede estar
normal, aumentada, disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA:
256) BARESTESIA: Mandamos al paciente a cerrar los ojos y le apretamos con
diferente intensidad en diferentes lugares simultaneamente para que nos
refiera donde hay mas presión. Puede estar normal, aumentada, disminuida
o abolida.
257) BAROPNOSIA: El paciente con los ojos cerrados, le damos diferentes
pesos simultaneamente para que compare cual es mayor. Puede estar
normal, aumentada, disminuida i abolida.
258) PALESTESIS: Colocamos el diapasón activado en diferentes zonas óseas
del paciente para ver si reconoce las vibraciones. Puede estar normal,
aumentada,disminuida o abolida.
259) BATIESTESIA: Al paciente con los ojos cerrados lo giramos para
cualquier lugar para que nos refiera su ubicación con respecto a nosotros y
las de sus partes del cuerpo. Se realiza fundamentalmente con el dedo pulgar
de las manos y los pies. Nos debe además imitar dicha posición con el dedo
del lado opuesto. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida.
260) ESTEROGNOSIA: Al paciente con los ojos cerrados le damos objetos
para que los identifique (forma, tamaño, consistencia y como tal de que se
trata). Puede estar normal, aumenta, disminuida o abolida.
261) DOLOROSA PROFUNDA: Comprimir con nuestras manos algún tendón
del paciente, así como las mamas, testículos, globo ocular, tráquea, etc para
ver si nos refiere dolor. Puede estar normal, aumentada, disminuida o
abolida.
EXPLORACION DE LAESFERA MENINGEA:
162) RIGIDEZ DE NUCA: Se pasa la mano por debajo de la cabeza del paciente
y se trata de levantar el cuerpo por este punto de apoyo, normalmente la
cabeza se flexiona bajo la presión de lasmanos. Si existe rigidez la cabeza
queda enextensión y el paciente manifiesta dolor, considerándose pósitiva.
263) SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente acostado se le hace flexionar
el cuerpo con la mano sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobvra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el
muslo. Se apoya entonces la mano sobre el muslo para tratar de obtener la
extensión de los muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
264) SIGNO DE KERNING INFERIOR: El paciente acostado en decúbito supino.
Se le va levantando lentamente un miembro inferior (en flexión sobre la
cadera) y cuando se levanta a cierta altura se produce una flexión en la
rodilla que se hace invencible y a veces dolorosa, considerándose positivo.
265) SIGNO DE BRUDZINSISK DE LA NUCA: Se fija una mano en el pecho del
paciente para impedir que se levante, mientras que la otra trata de flexionar
la cabeza provocando que los miembros inferiores se flexionen en la rodilla y
la cadera. Si ocurre es positivo.
266) REFLEJO CONTRALATERAL: Se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis y se observa que el miembro opuesto reproduce el mismo
movimiento. Si ocurre es positivo.
267) MANIOBRA DE LEWINSON: Se le orienta alpaciente que se toque el
pecho con el mentóbn. Es positiva cuabndo no puede realizarlo normalmente
y necesita abril la boca para lograrlo.
268) SIGNO DE ARNOSA: El paciente acostado no puede incorporarse en la
cama si no se apoya con los miembros superiores. Cuando esto sucede se
observa el signo de Trípode, que no es más que el paciente apoyado sobre 3
zonas: manos, pies y región glútea.
EXPLORACION DELOS PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL # 1: NERVIO OLFATORIO
269) RECEPCION DE OLORES:Exploramos cada fosa nasal por separado,
ocluyendo el dado opuesto de laboca cerrada, colocamos debajo de cada
fosa nasal diferentes olores conocidos para que los identifique. No usar
olores irritantes. El paciente no debe tener catarro nasal u otra afección nasal
que impida o altere la circulación del aire por ella. Se considera positiva si: no
siete los olores por una fosa nasal (arosmia unilateral) No siente los olores
por las 2 fosas nasales (anósmia bilateral). Si disminuye el olfato (hipósmia).
Confusión de olores (parósmia). Siente olores inexistentes (alusinaciones
olfatorias).
PAR CRANEAL # 2: NERVIO OPTICO
270) AGUDEZA VISUAL: Utilizamos la tabla de Snelle de 20 pies de distancia.
Generalmente utilizamos la visión a cuenta dedos. Si ve los dedos tiene visión
cuenta dedos. Si los ve borroso es visión de bultos. Si no responde a esos
estímulos se lleva a un cuarto oscuro y se le alumbra directamente a los ojos
por separados, si no ve la claridad se dice que hay amaurosis, anopsia o
ceguera.
271) PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA: Me coloco frente al paciente y ambos
cerramos los ojos que quedan de frente, acto seguido coloco un objeto en el
campo visual del ojo explorado (abierto), para comprobar su campo visual
con respecto al nuestro. Le vamos alejando y acercando el objeto y la mirada
del paciente y la mia deben permanecer fijas.
272) VISION DE COLORES: Se le muestran diferentes colores para ver si los
identifican.
273) FONDO DE OJO: Antes de realizarlo es necesario conocer que cuando
se examina el ojo derecho del enfermo, el médico empleará su mano y ojo
derecho colocandose a la derecha del paciente y viceversa. El paciente debe
mirar a un punto de fijación a lo lejos o infinito, por encima del hombro del
médico para eliminar la acomodación del ojo.
a)Papila, disco o cabeza del nervio óptico:
*Forma: irregularmente circular u ovalada.
*Tamaño: correspone a un diámetro de 1.5 mm.
*Color: rosado claro.
*Bordes: bien definidos.
*Superficie: plana o ligeramente excavada.
b)Mácula lútea o fóyea: esta es la parte más importante del fondo de ojo.
*Situación: a poco menos de 2 diámetros papilares del borde temporal
superior, en la línea de división directa. Ocupa exactamente el polo superior
del ojo.
*Vasos: no tiene.
*Color: algo más oscuro que el resto del fondo de ojo.
*Centro: un punto brillante.
c)Vasos (arteriolas y venas): las ramas de las arterias y venas centrales de la
retina se dividen al llegar a la papila en superiores e inferiores, a su vez, en
temporal y nasal y pequeños vasos terminales.
*Color: las arteriolas son de color rojo claro y las venas rojo oscuro.
*Calibre: las arteriolas son dos tercios menores que el de las venas.
*Reflejos: las arteriolas son brillantes a todo lo largo de ellas.
d) Retina: Comprende el estudio del resto del fondo de ojo.
*Color: Transparente.
*Coloración de fondo: Depende de los vasos coroideos, según los pigmentos
retinianos y coroideos. De acuerdo con las características personales pueden
ser: Rojo anaranjado (rubios), rojo ladrillo (menores), atígrado (albino y
escasos o sin pigmentos retinianos y coroídeos.
Existen variaciones fisiológicas dentro de las cuales tenemos:
Fibras de Miellria: Son zonas blanquecinas que se extienden hasta cierta
distancia de la papila y terminan en forma de pincel o de penachos.
Zona mojada: lustre, brillante de la retina a lo largo de los vasos, que cambia
de posición al rotar el oftalmoscopio.
Pseudoneuritis: es la presencia de la papila con borde indefinido, puede estar
ligeramente elevada.
PARES CRANEALES #S
III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.(EXTRINSECO)
IV: NERVIO PATETICO O TROCLEAR (EXTRINSECO)
VI: MOTOR OCULAR EXTERNO (EXTRINSECO).
274)ABERTURAS PAPEBRALES: Valoramos si son de la misma amplitud.
275)PTOSIS PALPEBRAL: Valoramos si uno o ambos párpados están
descendidos.
276)GLOBOS OCULARES:Valoramos si son simétricos o si hay desviación de
algunos de ellos hacia arriba, abajo, adentro o afuera. Fijamos la cabeza con
una mano, le pedimos al paciente que siga con la visat un dedo que
movemos frente a sus ojos en dirección horizontal de derecha a izquierda y
viceversa hasta las posiciones extremas, después en sentido vertical de abajo
hacia arriba y viceversa. Después continuamos con las direcciones que
corespondan con los movimientos imprimidos por los músculos extrínsecos al
globo ocular. Terminamos esta exploración con un movimiento del dedo en
dirección circular para imprimir el globo un movimiento rotatorio. También
podemos ver al realizar esta maniobra si hay nistagmo normalmente:
a)III par...arriba y afuera, arriba y adentro, adentro y abajo y adentro.
b)IV par...abajo y afuera.
C)V par... afuera.
Cuando existe una parálisis nos encontramos que:
d)III par...vemos una ptosis palpebral, el globo ocular se desvía hacia fuera
tironeado por el recto externo. Al nosotros elevar el párpado hay
imposibilidad de realizar movimientos oculares como: arriba, abajo y
adentro, se ve dilatación pupilar y ausencia del reflejo de luz y acomodación.
e)IV...el ojo se desvía más arriba de lo normal, desviado hacia dentro, no
puede dirigir el ojo abajo y afuera, apareciendo diplopia cuando se intente.
f)VI... el ojo se desvia hacia adentro y si se trata de llevar afuera aparece
diplopia.
PAR CRANEAL # III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (INTRINSECO).
277) PUPILAS: Ver si son normales, midriáticas, mióticas, anisocoria,
anisodiscoria, además si son céntricas o excéntricas.
278) REFLEJOS FOTOMOTORES: Dirigimos un haz luminoso de intensidad,
sobre las pupilas para ver si se cierran. Si no lo hace está ausente.
279) REFLEJO DE ACOMODACION Y CONVERGENCIA: Al poner un objeto a
distancia para que lo observe, la pupila debe dilatarse, al colocar el objeto
bien cerca la pupila debe contraerse y los globos oculares convergen hacia el
objeto. Si ocurre lo contrario o no hay cambio, está ausente.
280) REFLEJO CONCENSUAL: Colocamos un carton o la mano de forma tal
que se divida la cara en una mitad derecha e izquierda para impedir que la
luz alcance el ojo que estamos explorando. Al incidir un haz de luz sobre una
pupila debe existir la misma respuesta en la otra (cerrarse). Lo contrario es
patológico y se considera el reflejo ausente.
PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO. (SENSITIVO)
281) TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA: Igual a la descrita anteriormente en la
sensibilidad superficial (# 253-255), pero la exploración es en la cara
solamente.
282) CORNEAL: Introducimos la punta de un pañuelo o algodón en el ángulo
externo del ojo y debe pestañear. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
283) CONJUNTIVAL: Introducimos un algodón u objeto en la conjuntiva del
ojo y el paciente tiende a cerrar el ojo por presentar molestias. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
284) MANDIBULAR O MENTONIANO: Ver reflejos profundos u
osteotendinosos (# 215).
285) ESTORNUTATORIO: Con la punta de un algodón, pluma u otro objeto
pequeño y fino introducimos este en la nariz y estimulamos la zona para
provocar estornudo. Puede estar normal, aumentado,disminuido o abolido.
PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO (MOTOR).
286) PORCION MOTORA: Palpamos los músculos maseteros mientras le
ordenamos al paciente que apriete fuertemente sus dientes, lo que nos
permite percibir el endurecimiento de las masas musculares por la
contracción de las mismas. Otra forma: Pedimos al paciente que abra su
boca, mientras con una mano nos oponemos a ello. Será positivo al palpar
con la mano libre yver que el masetero no se contrae, no se endurece y del
lado sano ocurre lo contrario, además, si la presión que oponemos al
movimiento del maxilar inferior lo permite, al pedir al paciente que abra la
boca poco a poco, veremos que el maxilar inferior se desvia hacia el lado
afectado.
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL. (SENSITIVO)
287) GUSTO DOS TERCIOS ANTERIOR DE LA LENGUA: Se toman hisopos
algodonados y en forma sucesiva (enjuagándose entre degustación y
degustación) se humedece cada uno de estos sectores con los cuatro sabores
primarios (dulce, salado, ácido y amargo). Primero en una mitad de la lengua
y despues en la otra. Colocamos en un papel el nombre de los cuatro sabores
para evitar que el paciente cierre la boca al decir el sabor que siente y en
este caso señala con el dedo. Se considera positivo si hay pérdida del gusto
(aeugesia), disminución del gusto (hipoeugesia), y confunde los sabores
(paraeugesias).
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.(MOTOR)
288)COMISURAS LABIALES: Observamos si hay desviación de la comisura
labial o si hay salida de un hilo de saliva por una de las comisuras labiales
(signo de roger).
289)FACIAL SUPERIOR: Ordenamos que arrugue la frente, que frunza el ceño,
que cierre fuertemente los ojos, que se ria, que enseñe los dientes y que
silbe y proyecte los labios hacia delante, en contra de la presión de los dedos
del examinador. Al llenar de aire la boca y pronunciar ambas mejillas, se
puede notar como presionándolas se produce un escape de aire por un lado.
290) FACIAL INFERIOR (MANIOBRA DE PIERRE – MARIE – FOI): Hacer presión
firme sobre la parte posterior del ángulo de la mandíbula de los pacientes
estupurosos o en coma. Si se desvian las comisuras labiales es positiva.
PAR CRANEAL # VIII: NERVIO AUDITIVO. (RAMA COCLEAR)
291)OTOSCOPIA: Le corresponde hacerla al otorrinolaringologo.
292)PRUEBA DE LA VOZ: Primeramente la hacemos en un oído y despues en
el otro. Le ocluimos el oído al paciente y le hablamos en voz baja a cierta
distancia la cual iremos hacercando hasta que nos oiga (voz cuchicheada).
293)PRUEBA DEL RELOJ: Si no oye la voz cochucheada le hacercamos al oído
un reloj y si percibe el ruido de la maquinaria de un reloj, este se va alejando
para determinar la distancia a que deja de oirlo y comparar después con el
otro.
294)PRUEBA DEL DIAPASON: Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y
se procede igual que con el reloj.
295)PRUEBA DE WEBER: Si no oye el diapasón este se hace vibrar de nuevo
pero colocandose en el vértice del cráneo. Esta explora la vía ósea contra la
áerea. Normalmente debe oirlo en ambos oídos y posteriormente dejar de
oirlo por la vía ósea y al colocarlo cerca del conducto auditivo externo
continuar oyéndolo (Weber indiferente o positivo). Si el paciente presenta
hipoacusia de conducción lo edcuchará mejor por el oído afectado
(lateralización de Weber al oído afectado). Si hay lesión del oído interno que
afecte la percepción del sonido, el Weber se lateraliza al oído sano o menos 306)ESTRELLA DE BABINSKI: Le vendamos los ojos al paciente y le
afectado y es como se informa. orientamos dar 10 pasos hacia delante y 10 pasos hacia atrás varias veces
296)PRUEBA DE RINNE: Hacemos vibrar un diapasón y lo colocamos sobre la susesivamante. Si es positiva se irá desviando de la línea inicial siempre en el
apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando. Advirtiendole al mismo sentido siguiendo los radios de una estrella y pudiendo terminar al
paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos colocamos el marcha de espalda a la dirección en que comenzó.
diapasón frente al conducto auditivo externo. Normalmente debe oirse por 307)ROMBERG: ver taxia (coordinación estática).
vía aérea el doble del tiempo que se escucho por vía ósea, pues la 308)PRUEBAS CALORICAS Y ROTATORIAS: Las hace el otorrinolaringólogo.
conducción aérea es mayor que la ósea (Rinne positivo). Si ocurre lo PAR CRANEAL #IX: NERVIO GLSOFARINGEO.
contrario es Rinne negativo. Si lo oye breve tiempo por abas vías se informa 309)GUSTO UN TERCIO POSTERIOR DE LA LENGUA: Es igual a la de los dos
Rinne positivo patológico. Esta prueba explora la vía ósea contra la aérea. tercios anteriores de la lengua (#287). Además aplicamos un acorriente
297)PRUEBA DE SCHWWABACH: Se coloca el diapasón sobre la apófisis galvánica de 0.25-0.50 mm el la lengua lo cual debe dar u sabor ácido. Puede
mastoidea y se mide el tiempo durante el cual el paciente escucha el sonido. estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
Estose realiza en ambos mastoides. Normalmente debe ser de 18 segundos.
Si es menor se dice que está acortada por daño nervioso. Ej. : hpiacusia
perceptiva, si es mayor se dice que está alrgada por daño del oído medio. Ej.:
hipoapusia conductiva. Sandra Carolina Roa Páez
298)PRUEB DE BONNIER O DE LA VIA OSEA DISTANTE: Se coloca al paciente
el diapasón vibrando en zona ósea distante del oído (rótula, olécranon) en
busca de la persepción nítida del sonido del diapasón. Normaqlmente no
debe percibir el sonido (Bonnier negativo), tampoco se percibe en las
hipoapusias perseptivas. Esta vibración solo se percibe en las hipoapusias de
con ducción intensas por el refuerzo de la vía ósea (Bonnier positivo), vía
ósea alejada o paracusia alejada de Bonnier.
299)PRUEBA DE GELLE: Al paciente se le apoya el diapasón vibrando en la
mastoides y se insufia aire apresión sobre la membrana timpánica (presión
centrípeta) con el espéculo de slegel o la pera de goma de Politzer. Si hay
movilidad de la cadena de huesecillos el tímpano aumenta la imperancia al
máximo y disminuye la percepción de la vibración, esto es lo que ocurre
normalmente y también se presenta en ciertas hipoapusias de percepción
(Gelle que modifica). Si hay aquilosis estapediovestibular, o sea otoescierosis
la audición no se modifica (Gelle que no modifica).
300)PRUEBA DE BING: Se hace vibrar el diapasón y se apoya en la mastoides.
Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el diapasón, se obtura el
conducto auditivo externo presionando con un dedo el trago sobre dicho
conducto. Normalmente o cuando hay hipoapusia de percepción se vuelve a
oir el sonido del diapasón (Bing positivo). Si no se percibe el sonido del
diapasón es porque existe hipoapusia de conducción (Bing negativo). Esta
prueba explora la vía ósea absoluta contra la vía ósea realtiva. Normalmente
la absoluta es mayor que la relativa.
301)PRUEBA DE LEWIS BING FEDERICI: Se hace vibrar el diapasón y se apoya
en la mastoides. Cuando deja de ser percibido el sonido se optura el
conducto auditivo externo apoyando el diapasón vibrando sobre el trago y
este a su vez sobre dicho conducto. Normalmente la vía cartilaginosa se oye
mejor que al vía ósea, ocurriendo también asíen las hipoapusias perceptivas
(Lewis positivo). Cuando hay hipoapusia de conducción se oye mejor la vía
ósea que la vía cartilaginosa. Esta prueba compara la audición por vía ósea
con percepción cartilaginosa a través del trago.
302)PRUEBA DE RUNGE: Acostamos al paciente en decúbito lateral contrario
al oído que vamos a explorar, se hace vibrar el diapasón y se apoya en al
mastiodes. Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el diapasón,
se echa agua tibia en el conducto auditivo externo. Normalmente o cuando
hay hipoacusia de percepción al llenar el conductoauditivo externo se vuelve
a oir el sonido del diapasón (Runge modifica). Si no se percibe el sonido del
diapasón al llenar dicho conducto es porque existe hipoacusia de conducción
(Runge no modifica).

PAR CRANEAL #VIII: NERVIO AUDITIVO. (rama vestibular)

303)NISTALGMO: Observamos si espontaneamente o al realizar la visión
horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento
espontaneo caracterizado por una fase lenta y otra rápida. A veces se explora
fijando la cabeza del enfermo con una mano y piodiendole que siga con su
vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30cm de
distancia.
304)INDICE DE BARANY: Se le pide al enfermo que con su brazo extendido
toque con su dedo índice el del observador que se ha situado a la distancia
del largo de un brazo. Una vez que ha realizado lo anterior se le pide que baje
los brazos y que con los ojos cerrados vuelva a realizarlo (el observador debe
permanecer en la misma posición). Normalmente debe realizarlo. Si no lo
hace la prueba se considera positiva.
305)MARCHA: Normalmente debe ser recta. Si es de tipo zigzagueante
desviándose hacia uno y otro lugar es positiva.